8/6/2019 Injerto de Tejido Conectivo

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Injerto de tejido conectivo

Ani Soler Gomis*Federico Hernndez-Alfaro **Antoni Monner Diguez **

Eduard Ferrs Padrs***

* Alumna del Mster de Implantologa Oral: Ciruga y Prtesis

** Coordinador del Master de Implantologa Oral: Ciruga y Prtesis

***Tutor del Mster de Implantologa Oral: Ciruga y Prtesis

Universitat Internacional de CatalunyaBarcelona,Espaa

Paciente de 38 aos de edad, acudi a la clnica dental de la Universitat Internacional deCatalunya con la intencin de colocarse un implante para reponer la pieza 24. Segn el protocolode la universidad, durante la primera visita se le realizaron fotos extraorales de frente y en sonrisa,as como de sus perfiles para estudiar sus proporciones faciales.

Se realiz la toma de impresiones con alginato superior e inferior, y el posterior montaje enarticulador. Tras estudiar los modelos se determin la altura protsica disponible para reponer lapieza ausente, y la distancia mesio-distal (de punto de contacto a punto de contacto), observandoque disponamos de 5mm y 7mm respectivamente.(Figura 1).

Fig.1.Altura protsica disponible para reponer la pieza ausente era de 5mm, y ladistancia mesio-distal de 7mm.

Fue realizada una ortopantomografa inicial de rutina, para observar la anatoma y descartarcualquier patologa.

Para calcular la altura sea disponible para el implante y evitar someter a la paciente a unatomografa axial computarizada, realizamos una radiografa periapical con una gutapercha de 15mmunida a la superficie de la placa radiogrfica. Tras el revelado se mide la longitud radiogrfica de lagutapercha para valorar si ha existido distorsin.

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En este caso, la longitud radiogrfica de la gutapercha era de 15mm, por lo tanto no habadistorsin. As que disponamos de 13mm hasta la cortical exterior del seno.(Fig.2)

Fig.2.Tras el revelado de la radiografa periapical con una gutapercha de 15mm unida aella, medimos la longitud radiogrfica de la gutapercha para valorar si ha existido

distorsin.

Para calcular la anchura de cresta sea disponible y del mismo modo evitar someter a la paciente auna tomografa axial computarizada, realizamos la tcnica de mapping. Esta tcnica consiste en lafabricacin de una plancha de termovaco sobre el modelo de escayola, la cual perforamos con uncondensador de endodoncia de calibre 30 marcando las perforaciones con un rotuladorpermanente. Posicionamosla plancha en la boca de la paciente ymedimos el grosor de enca enestas perforaciones utilizando el condensador de endodoncia con tope de silicona. Posteriormente,realizamos un duplicado delmodelo ylo cortamos en sentido sagitala nivel de la zona edntula. Acontinuacin, transportamoslasmedidas que hemos obtenido en bocaalmodelo de escayolarecortado, de manera que podemos dibujar el contorno de la cresta sea en elmodelo. De estemodo determinamosla cantidad de hueso disponible para reponer elpremolar ausente, que en estecaso es de 5mm de anchura en laparte ms coronaly 7mm en laparte msapical.

Al realizar la exploracin intraoral, observamosuna concavidad vestibular importante debido alareabsorcin de la cortical sea externa. Informamos alapaciente de este defecto y junto con elladecidimos realizar durante la ciruga de colocacin del implante,un injerto de tejido conectivoobtenido de paladar paraaumentar el volumen vestibular ymejorar el contorno esttico delimplante. Es importante destacar que el injerto se realizabasimplemente por motivos estticos,yaque tras realizar elmapping habamos observado que laanchura sea de la que disponamos eraadecuadaparala colocacin del implante.

Se citalapaciente parala cirugayseguimos elprotocolo profilctico de launiversidadadministrando alapaciente 2g de amoxicilinauna horaantes de la intervencin.

Inyectamos 2 carpules de articana 40% + 1 mg de epinefrina con tcnicaanestsica infitrativa ypalatina. Realizamos incisin sulcular a nivel del 23 y 25 yuna incisin crestal en el tramo edntulo.Con laayuda de un periostotomo despegamosun colgajo de espesor total. Continuamos con elfresado convencionalparala colocacin de un implante de 3,75 x 12mm. (Fig.3)

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Fig.3.Realizamos un colgajo de espesor total para la colocacin de un implante de 3,75x 12mm.

Tras colocar el implante pasamosa realizar el injerto de tejido conectivo.

El injerto de tejido conectivo esun procedimiento habitualpara tratar defectosmucogingivales,recesionesgingivales o depresiones vestibulares. En este caso se tratpara cubrir el defectovestibular.

Se toma el injerto de la zonapalatina entre canino yprimer molar. No debemos extendernosmsall de esta zonapara evitar daar elpaquete vasculonervioso del nervio palatino anterior.

Esta zonaproporcionasuficiente tejido donante y reduce el riesgo de invasin de las estructurasneurovascularesasociadas.

Existen algunas zonaspalatinas que no pueden proporcionar un tejido conjuntivo donanteadecuado debido alaformaanatmica delpaladar (si esmuy estrecho), o aun espesorinsuficiente del tejido blando. Por tanto,antes de realizar esta tcnica debemosmedir con unasondala zona dadora,la cual debe ser de 3mm como mnimo. En el caso de que no se cumplanestos requisitos, no podramos realizar la tcnica de injerto de tejido conectivo,ya que lapredictibilidad se vera comprometida, con mayor riesgo de necrosisy descamacin del tejidopalatino contiguo,lo que comportaun postoperatorio ms doloroso.

Como consideraciones clnicas, debemossaber que elgrosor delpaladar estformado por epitelio,tejido conectivo y tejido adiposo,aunque no conocemoslaproporcin de cadauno de ellos. Unavez obtenido el injerto, es importante eliminar cuidadosamente el tejido adiposo con un bisturparaevitar posibles reabsorciones de tejido.

Por elmismo motivo, debemosadvertir alpaciente que en ocasiones es necesario realizar unsegundo injerto durante lasegundafase quirrgica.

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Existen diferentes tcnicasparala obtencin del injerto. En el caso que presentamos, elprimerpaso es realizar una incisin horizontal en lamucosapalatina hasta contactar con el hueso a 2-3mm delmargen gingival de lospremolares. Para ello debemos orientar el bisturperpendicular alhueso.(Fig.4)

Fig.4.Se realiza una incisin horizontal en la mucosa palatina hasta contactar con elhueso a 2-3mm del margen gingival de los premolares. Para ello debemos orientar el

bistur perpendicular al hueso.

Posteriormente,y con el bisturparalelo al hueso realizamos dos incisionesparalelas entre s,laprimerapor encima delperiostio,ylasegundapor debajo del epitelio, delimitando el tejidoconectivo. Parapoder liberar el injerto deberemos realizar tres incisionesms:una de base delinjerto ylas otras dospor mesialy distal del injerto.(Fig.5)

Fig.5.Dos incisiones paralelas entre s, la primera por encima del periostio, y la segundapor debajo del epitelio, delimitando el tejido conectivo. Para poder liberar el injertodeberemos realizar tres incisiones ms: una de base del injerto y las otras dos por

mesial y distal del injerto.

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Con unaspinzasatraumticas removemos el injerto ylo colocamos en unagasa estril impregnadade suero fisiolgico. El injerto de tejido conjuntivo se cortaamodo de ventanalateralalamismamedida que ellecho receptor.

Una vez eliminado el tejido adiposo con el bistur,lo reposicionamos en ellecho receptor con unas

pinzasatraumticas.

Fig.6. Reposicin del injerto de la zona receptora

Elrea donante se puede suturar con puntossimples, o en X como se realiz en este caso, con

seda 4/0,afin de cerrar la incisin horizontal,la cual esla nica visible.

En la zona receptora, el injerto de tejido conectivo ofrece variaciones en la tcnica quirrgica,

segn el tipo de diseccin,pudiendo ser supraperistico,si la diseccin del bolsillo esa espesor

parcial; o subperistico que consistir en la diseccin del bolsillo a espesor total.

La diferencia entre ambos radica en si el injerto recibe vascularizacin nicamente del colgajo, o del

colgajo y delperiostio. En el caso que presentamos,la irrigacin fue subperistica,ya que se

realiz durante la cirugaparala colocacin del implante yse habalevantado un colgajo a espesor

total.

Suturamosla zona receptora con el injerto yaposicionado con puntossimplesyseda 4/0.

Como ventajas de esta tcnicapodemos citar:

Tcnicapoco invasiva

Procedimiento efectivo:ganancia considerable de volumen tisular

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Esttica:uniformidad en cuanto al color

Ausencia de cicatrices: no incisionesliberadoras,slo existe una incisin horizontal.

Cicatrizacin por 1 intencin tanto en la regin donante como receptora

Aunque tambin hayunaserie de desventajas como son:

Cantidad de tejido en la zona donante a veces es insuficiente

Son necesarias dos zonas quirrgicas

La dificultad quirrgicamoderada,ya que no existe una visin directa

Para concluir,sealar que la tcnica de injerto de tejido conectivo esun procedimiento efectivo

paraganar volumen vestibular cuando disponemos de suficiente anchuraseapara colocar el

implante y nicamente pretendemosmejorar la estticaperiimplantaria.

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