Inmovilidad Geriatria Bien

INMOVILIDAD EN EL ADULTO MAYOR

Introduccin La inmovilidad es una entidad sindromtica que deteriora de manera significativa la calidad de vida de los adultos mayores. Obedece a diversas etiologas y cursa con sntomas y signos asociados a la disminucin de la capacidad motriz del adulto mayor. Estas alteraciones darn a su vez cuenta de otras patologas que continuarn con el deterioro de la calidad de vida del paciente, es por esto que dicha condicin debe ser siempre estudiada a fin de hallar etiologas y factores corregibles y asimismo debe ser tratada como un problema mdico relevante en la atencin del paciente mayor. Las formas de presentacin de este sndrome son variadas segn la causa subyacente. Existen pacientes que estando en condiciones de movilidad total caen en inmovilidad abruptamente como es el caso de aquellos que sufren accidentes vasculares enceflicos o traumatismos incapacitantes. Otros muestran deterioro progresivo ya sea desde una situacin de movilidad total o parcial por alguna enfermedad crnica como es el caso de la osteoartrosis, las enfermedades neoplsicas, la insuficiencia cardaca y respiratoria o la enfermedad de Parkinson. Y algunos cursan con fenmenos episdicos que ceden totalmente como en las enfermedades autoinmunes o neuropatas de origen hidroelectroltico o episodios que van disminuyendo progresivamente la capacidad motriz como las cadas a repeticin o las hospitalizaciones frecuentes sin apoyo quinsico especializado. En las personas ancianas depende de la interaccin entre factores propios de cada individuo, como la habilidad y destreza motoras, la capacidad cognitiva y sensorio-perceptiva, el grado de salud o autoconfianza, y los recursos ambientales y personales externos (los meramente fsicos o arquitectnicos y los vinculados a actitudes de familiares y cuidadores).

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INMOVILIDAD La capacidad de movilizacin es un indicador del nivel de salud del anciano y de su calidad de vida, ya que determina su grado de independencia. El anciano inmovilizado es considerado un paciente de alto riesgo para la aparicin de complicaciones mdicas, dependiente en las actividades bsicas de la vida diaria y candidato a la institucionalizacin. El inmovilismo se puede definir como la disminucin de la capacidad para desempear actividades de la vida diaria por deterioro de las funciones motoras. El sndrome de inmovilidad o desacondicionamiento es un problema geritrico caracterizado por una reduccin marcada de la tolerancia al ejercicio (respuesta taquicardizante, hipertensin arterial, disnea), progresiva debilidad muscular y, en casos extremos, prdida de los automatismos y reflejos posturales que imposibilitan la deambulacin. Se puede distinguir: -Inmovilidad Relativa, en la que el anciano lleva una vida sedentaria pero es capaz de movilizarse con menor o mayor independencia, e -Inmovilidad Absoluta que implica el encamamiento crnico, estando muy limitada la variabilidad postural. El riesgo de la inmovilidad relativa es el encamamiento mientras que la inmovilidad absoluta es un factor de riesgo de institucionalizacin, de morbimortalidad y aparicin del sndrome del cuidador. Este cuadro clnico es generalmente multifactorial, potencialmente reversible y, a distintos niveles, prevenible. Fisiologa del envejecimiento en relacin a la inmovilidad

Con el envejecimiento se produce una limitacin en las actividades desarrolladas de forma fisiolgica por los sistemas del organismo y que pueden hacer al anciano ms sensible a factores externos. As, pues, estos cambios tambin se vern potenciados en el anciano inmovilizado. A nivel del sistema cardiovascular disminuye el gasto cardiaco, la fraccin de eyeccin y la distensibilidad del ventrculo izquierdo. Referente al sistema respiratorio disminuye la capacidad vital y la presin de O2, adems de alterarse el reflejo tusgeno junto con la funcin ciliar. En el sistema musculoesqueltico se observa disminucin de la fuerza muscular, puede existir osteoporosis y marcha senil. Por ltimo, a nivel del sistema2


nervioso cabe destacar la alteracin del sistema propioceptivo y los reflejos de correccin. Sistemas afectados principalmente Sistema cardiovascular: hipotensin ortosttica. Disminucin de la tolerancia al ejercicio. Reduccin del volumen circulante y de la reserva funcional. Trombosis venosa profunda y tromboembolismos. Sistema respiratorio: disminucin de la capacidad vital. Aumento produccin de moco. Disminucin movilidad ciliar. Menor reflejo tusgeno. Atelectasias. Neumonas por aspiracin. Sistema musculoesqueltico: debilidad muscular. Atrofia por desuso. Contracturas, rigidez y deformidad articular. Osteoporosis por inmovilizacin. Tendencia a las fracturas. Retracciones tendinosas. Posturas viciosas. Sistema nervioso: deprivacin sensorial. Mayor deterioro cognitivo. Alteracin del equilibrio y la coordinacin. Trastornos de la atencin y falta de motivacin. Sistema digestivo: prdida de apetito. Trastornos de la deglucin y enlentecimiento digestivo. Tendencia al reflujo gastroesofgico. Estreimiento e impactacin fetal. Sistema genitourinario: retencin, incontinencia, clculos. Infecciones urinarias. Alteraciones metablicas y hormonales: balances minerales negativos (N, Ca, S, P, Mg, K, Na). Mayor resistencia a la insulina. Elevacin de la parathormona. Deficiencias inmunolgicas y alteracin de su respuesta. Piel: reas cutneas dolorosas y eritematosas. Maceracin y atrofia. lceras por presin. Constituyen la principal complicacin de la inmovilidad.

Epidemiologa

La inmovilidad aumenta con la edad El 18% de > de 65 aos tienen problemas para moverse sin ayuda y a partir de 75 aos ms del 50% tienen problemas para salir de casa, de los que un 20% quedan confinados en su domicilio. Para comprender la importancia del deterioro funcional severo que supone la inmovilizacin baste decir que el 50% de los ancianos que se inmovilizan de forma aguda fallecen en un plazo de 6 meses.3


Etiologa

Las principales causas de inmovilidad en el adulto mayor son la falta de fuerza o debilidad, la rigidez, el dolor, alteraciones del equilibrio y problemas psicolgicos. La debilidad puede deberse a desuso de la musculatura, mal nutricin, alteraciones de electrolitos, anemia, desrdenes neurolgicos o miopatas. La causa ms comn de rigidez es la osteoartritis; pero el parkinsonismo, la artritis reumatoide, gota y pseudogota tambin ocurren en este grupo etreo. La Polimalgia Reumtica no debe ser pasada por alto en pacientes con rigidez y dolor, particularmente si la cintura plvica y hombros estn afectados y existen sntomas sistmicos asociados. El dolor ya sea del hueso (por ej.: osteoporosis, osteomalacia, enfermedad de Paget, cncer metastsico, trauma), articulaciones (por ej.: osteoartritis, artritis reumatoide, gota), bursa o musculo (por ej.: Polimialgia reumtica, claudicacin intermitente o pseudoclaudicacin), pueden inmovilizar al paciente. La alteracin del equilibrio y temor a las cadas son de las mayores causas de inmovilidad. El desequilibrio puede ser el resultado de debilidad general, causas neurolgicas (ej.:prdida de reflejos posturales, neuropata perifrica, debida a diabetes, alcohol o mal nutricin; anormalidades vestibulococleares), ansiedad, hipotensin ortosttica o hipotensin postprandial, o drogas (ej.: Diurticos, hipertensivos, neurolpticos, y antidepresivos) o puede ocurrir siguiendo a un prolongado reposo en cama. Condiciones psicolgicas como ansiedad severa, depresin, o catatonia pueden producir o contribuir a la inmovilizacin. Tambin es destacable que la condicin de postracin puede tener algunos aspectos gananciales para ciertos pacientes, como es el hecho de ser ms atendidos y contar con apoyos econmicos extras. CAUSAS DE INMOVILIDAD EN LOS PACIENTES ANCIANOS. - Sistema msculo-esqueltico. Disminucin de masa y fuerza muscular, disminucin de la velocidad de contraccin muscular, marcha senil. Se observa atrofia muscular de predominio en msculos flexores y en EEII (extremidades inferiores), disminuye la masa sea predisponiendo a la aparicin de osteoporosis por desuso y aparecen contracturas musculares y osificaciones heterotpicas de predominio en zonas proximales articulares.4


Las articulaciones ms afectadas por la inmovilidad son el tobillo (desarrollo de pie equino) y cadera (flexo). - Sistema nervioso. Disminucin de la sensibilidad propioceptiva y vibratoria, enlentecimiento de los reflejos posturales. Disminuye la coordinacin y aparece inestabilidad en bipedestacin. Tambin puede existir deprivacin sensorial, depresin y aislamiento social. - Sistema cardiovascular. Disminucin de la reserva para el ejercicio por disminucin del gasto cardaco y de la fraccin de eyeccin, disminucin de la frecuencia cardaca mxima, disminucin de la capacidad aerbica o disminucin de la distensibilidad del ventrculo izquierdo. - Sistema respiratorio. Disminucin de la elasticidad de la pared torcica y pulmonar con disminucin del CRF y del VR, disminucin de la CV, CVF y del VEMS y disminucin de la PO2. Alteracin del reflejo tusgeno y de la funcin ciliar. Se observa desaturacin y riesgo de aparicin deatelectasias y neumonas. -Sistema digestivo Disminuye gastroesofgico y estreimiento. el apetito, puede existir reflujo

-Sistema genitourinario Se favorece la aparicin de clculos, incontinencia urinaria funcional e ITU (infeccin del tracto urinario). -Sistema endocrino Puede haber hiperglucemia por resistencia a insulina. -Piel Aparicin de lceras por presin. CAUSAS COMUNES QUE CONTRIBUYEN A LA INMOVILIDAD Patologas conducentes a trastornos fsicos: Musculoesquelticas: - Osteoartrosis extremidades inferiores - Fracturas extremidades inferiores - Artritis inflamatorias - Enfermedad muscular primaria o debilidad muscular por hipotiroidismo - Trastornos dolorosos de los pies (onicolisis, hiperqueratosis, hallux valgus, etc.). - Polimialgia reumtica. Neurolgicas:5


- Enfermedad de Parkinson - Neuropata perifrica - Deficiencia de vitamina B 12 - Espondilosis cervical - Estenosis espinal - Demencia - Hidrocefalia normotensiva Cardiovasculares: - Insuficiencia cardaca congestiva - Enfermedad coronaria (ej.: angina de pecho) - Vasculopata perifrica - Miocardiopata hipertrfica Pulmonares: - Enfermedad pulmonar obstructiva crnica - Enfermedad pulmonar restrictiva Otras: - Ceguera - Enfermedad sistmica grave - Caquexia - Diabetes Alteraciones fisiolgicas asociadas al envejecimiento: Sensoriales: - Disminucin sensibilidad propioceptiva y parestesia - Tiempo de reaccin lento - Disminucin de los reflejos correctores Motoras: - Prdida de masa muscular - Disminucin de las contracciones voluntarias mximas Cardiovasculares: - Alteraciones de los barorreceptores - Disminucin de la capacidad aerbica mxima Factores psicolgicos: - Depresin, desesperanza - Desamparo - Temor a las lesiones - Falta de motivacin6


- Ganancias secundarias por la discapacidad Causas ambientales y iatrognicas: - Inmovilidad forzada - Obstculos fsicos (escaleras, luz insuficiente, piso resbaladizo, etc.) - Falta de apoyo social Factores predisponentes Existen mltiples factores que favorecen la inmovilidad en el anciano que pueden dividirse en intrnsecos (cambios relacionados con el envejecimiento y patologa de cada persona) y extrnsecos. Tablas 1 y 2.

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FACTOREA AMBIENTALES: Barreras arquitectnicas: obstculos fsicos tanto en el domicilio como en el exterior. Inexistencia de elementos de ayuda (bastones, andadores, pasamanos,..)

FACTORES SOCIALES. Soledad. Falta de apoyo social.

COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA INMOVILIDAD. Tras una inmovilidad prolongada se producen cambios en los diferentes rganos y sistemas que tienden, adems, a perpetuar el sndrome. Los sistemas afectados con mayor relevancia son el sistema cardiovascular y el msculo-esqueltico, aunque se afectan la mayora de los sistemas orgnicos. Su repercusin en el pronstico del anciano inmovilizado puede ser ms relevante que la propia enfermedad subyacente, pudiendo aparecer incluso tras cortos perodos de encamamiento.

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Las principales complicaciones, agrupadas por dimensiones en el anciano inmovilizado son: Complicaciones orgnicas: Atrofia de la musculatura. Contracturas y anquilosis articulares. lceras por decbito. Trombosis venosa profunda. Tromboembolismo pulmonar. Estreimiento e impactacin fetal. Incontinencia esfinteriana. Deprivacin sensorial. Las complicaciones cardiorrespiratorias son menos frecuentes que las musculoesquelticas pero comprometen en mayor medida la vida del paciente. Complicaciones psicolgicas: Trastornos depresivos. Delirium. Sndrome de la incapacidad aprendida (comportamiento regresivo psicomotor). Miedo a caer. Complicaciones sociales: Aislamiento social. Incapacitacin en el autocuidado. Institucionalizacin.

VALORACIN CLNICA DEL PACIENTE INMVIL Es fundamental realizar una historia clnica detallada, debiendo recurrir frecuentemente a familiares y cuidadores para completar datos. Deben incluirse los apartados siguientes: 1. Situacin basal. Se debe determinar el tipo y la frecuencia con que el sujeto realizaba habitualmente el ejercicio fsico, incluyendo todas las actividades de la vida diaria, subir escaleras, coger peso o realizacin de gimnasia, footing, montar en bicicleta, etc. 2. Forma de aparicin y grado de inmovilidad. Debe indagarse desde cuando est inmovilizado y la repercusin sobre las actividades bsicas e instrumentales de la vida diaria y sobre las recreativas. Debemos analizar: Las actividades instrumentales de la vida diaria, que son las que determinan si un sujeto puede ser capaz de vivir de forma totalmente independiente en la comunidad. Se pueden valorar por distintas escalas, siendo la ms recomendable por su facilidad y validez la Escala de Lawton. Las actividades bsicas de la vida diaria (o de autocuidado), que se hallan muy relacionadas con la movilidad, ya que precisan de la misma para su realizacin. Es de eleccin la Escala de Barthel, por presentar una buena sensibilidad a los cambios que se producen en estos enfermos. 3. Historia farmacolgica. Hay que registrar los motivos de prescripcin, duracin, dosis, etc. Esto es especialmente importante para determinados9


frmacos que pueden alterar la movilidad, como los antihipertensivos, los psicofrmacos (neurolpticos, benzodiacepinas, antidepresivos) y los antihistamnicos. Se ha de realizar una cuidadosa evaluacin del potencial de riesgo/beneficio para su mantenimiento o no. Es una buena norma a seguir que el frmaco que no es indispensable debe ser retirado. 4. Detectar factores de riesgo para la inmovilidad. Es necesario evaluar la presencia de patologa crnica, estado mental, visin y audicin, estado nutricional, historia previa de cadas, antecedentes de fracturas, enfermedad aguda reciente, cambio de domicilio o antecedentes de ingresos hospitalarios recientes. 5. Analizar los factores psicosociales. Hay que valorar la edad, estado civil, nivel educativo, nivel socioeconmico, entorno social y familiar, ya que estos factores pueden condicionar o agravar un problema de movilidad. El conocimiento de los recursos sociales (relaciones sociofamiliares, grado de apoyo social formal e informal) se puede conseguir mediante escalas de valoracin como el OARS. 6. Evaluar las condiciones ambientales. Debemos determinar la presencia de barreras arquitectnicas en el acceso a la vivienda, iluminacin, caractersticas del suelo, obstculos en los lugares de paso y situacin del bao y la cocina como lugares ms problemticos. En este aspecto es fundamental la realizacin de la visita domiciliaria. EXPLORACIN GENERAL La exploracin de los pacientes con inmovilidad debe ser exhaustiva, prestando especial atencin a los sistemas cardiorrespiratorio, msculoesqueltico y nervioso 1. Cardiorrespiratoria. Descartar ortostatismo y alteraciones del volumen intravascular. Valorar respuesta hipertensiva al ejercicio, grado de ejercicio que provoca disnea o angina y posible claudicacin intermitente. 2. Musculoesqueltica. Rango de movilidad activa y pasiva (especialmente extensin de cadera y rodilla y dorsiflexin de tobillo); fuerza muscular (sobre todo cudriceps y glteos -bipedestacin- y trceps, deltoides y pectorales. Valorar en decbito, contra gravedad y contrarresistencia. 3. Neurolgica. Explorar tono, reflejos posturales y sensibilidad (superficial, profunda y esterognsica).

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4. Piel. Buscar lceras por presin incipientes y zonas de fragilidad que requieran proteccin. 5. Evaluacin podolgica. Valorar estado de la piel, vascularizacin, anejos (uas), deformidades y zonas dolorosas. Tipo de calzado utilizado (suela, fijacin, altura del tacn). 6. Evaluacin sensorial. Vista y odo, sensibilidad superficial y profunda y conservacin del esquema corporal. 7. Evaluacin mental. Incluir aspectos cognitivos y afectivos, pues influyen en la motivacin. Evaluacin cognitiva. Evaluar la memoria inmediata y a corto plazo, el cumplimiento de mltiples rdenes (en tres fases), la atencin y concentracin. Est especialmente indicado el Mini-examen cognitivo. Evaluacin afectiva. Detectar presencia de ansiedad o depresin. Para esta ltima se puede utilizar la Geriatric Depression Scale (Escala de Depresin Geritrica). EXPLORACIN DE LOS NIVELES DE MOVILIDAD Para valorar la movilidad del paciente, este debe llevar su calzado y vestido habituales y usar los dispositivos de ayuda (bastones, andador) que emplee normalmente. A ser posible, se realizar la valoracin en el medio en que se desenvuelva de forma habitual. La exploracin de la movilidad comprende: Cambios posturales y transferencias. Se examinar la movilidad en la cama, capacidad de girar y de incorporarse a la posicin de sentado. A continuacin se evaluar la realizacin de las transferencias de la cama a la silla, al bao, etc. Debe reflejarse si el paciente realiza los cambios posturales y las transferencias de manera independiente, con vigilancia, con escasa ayuda o con importante ayuda. Evaluacin de la marcha y del equilibrio. Su valoracin requiere instrumentos especficos de medida, siendo recomendables a nivel de atencin primaria dos escalas por su rapidez y fiabilidad. - Test de levntate y anda cronometrado ("Timed Up and Go test"). Consiste en hacer que el sujeto se levante se siente. Este test predice la capacidad de un sujeto para movilizarse de forma autnoma y es sensible a los cambios funcionales que sufre a lo largo del tiempo.11


- Escala de Tinetti. Tiene la ventaja de evaluar no solo la marcha sino tambin el equilibrio. La evaluacin de la marcha es especialmente compleja puesto que hay que considerar los "cambios normales" asociados a la edad: pasos cortos, menor velocidad, aumento de la base de sustentacin, EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS La prctica de estas exploraciones se decidir de forma individual segn la historia clnica y la exploracin fsica: radiografa de trax, serie radiogrfica sea, anlisis hematolgicos y bioqumicos, hormonas tiroideas, ECG, valoracin oftalmolgica, otolgica, podolgica, etc Riesgos y contraindicaciones de la movilizacin Los riesgos dependern de la intensidad y la duracin de los ejercicios incluyendo: cansancio extremo, HTA (hipertensin arterial), muerte sbita, IAM (infarto agudo al miocardio). Las contraindicaciones sern: deterioro severo del equilibrio o debilidad muscular extrema (frecuentes, por ejemplo, en pacientes con demencias en fases avanzadas), fases agudas de artritis, dolor no controlado con la movilizacin, falta absoluta de motivacin del enfermo y riesgo de agravar la patologa subyacente. Hay que tener en cuenta que pretender forzar la sedestacin a toda costa no previene la inmovilizacin y, al contrario, puede provocar efectos indeseables como empeorar la clnica depresiva en pacientes con ausencia de motivacin y favorecer patrones incorrectos de movilizacin y miedos en pacientes con ACV, por ejemplo. En enfermos en fase terminal tampoco se debe forzar la movilizacin en contra de su voluntad. CUIDADOS GENERALES DEL ANCIANO INMOVILIZADO Prevencin de los problemas cutneos. La aparicin de lceras por presin es una de las complicaciones ms graves en el paciente inmovilizado. Para valorar su riesgo se puede utilizar la Escala de Norton. Las actividades preventivas a realizar son: 1.- CAMBIOS POSTURALES. Deben seguir una rotacin determinada, respetando siempre la misma postura y la alineacin corporal. Realizar los cambios cuidadosamente, sin arrastrar al paciente, evitando las fuerzas de cizallamiento y friccin. Repartir el peso del cuerpo por igual a fin de evitar dolores musculares por contracturas de compensacin.

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En pacientes acostados deben hacerse cada 1-2 horas, para minimizar los efectos de la presin continuada sobre las prominencias seas. En pacientes sentados se realizarn cada 10 minutos, levantando al mismo durante 10 minutos, para evitar la aparicin de lceras por presin a nivel sacro. 2. HIGIENE. Con agua y jabn neutro, y con esponja suave, seguida de un buen aclarado y secado perfecto (especialmente los pliegues). La cama y/o silla estarn limpias, secas y sin ningn objeto extrao (migas de pan,..). Las sbanas deben ser suaves y no formar arrugas. La habitacin bien ventilada y a temperatura adecuada. 3. MASAJE. Activar la circulacin, favorece la relajacin muscular, estimula la sensibilidad y facilita la relacin. Tambin ayuda a mantener el esquema corporal. Debe realizarse suavemente, moviendo con delicadeza la piel y el tejido celular subcutneo mediante movimientos circulares amplios (amasado), o pellizcando y soltando nuevamente con los dedos el plano muscular. Se puede utilizar una crema hidratante. 4. ALMOHADILLADO. En las zonas de mayor presin como codo, rodilla, sacro, trocnteres, escpulas, etc. 5. APORTE DE LQUIDOS Y ALIMENTOS. Evitar dficits proteicos. Recomendar una ingesta de 1-1,5 litros de agua al da. Es conveniente un aporte de vitamina C (1 gr. al da en lceras ya establecidas) y de Zn (15 mg/da) en la dieta. Prevencin de complicaciones msculo-esquelticas. Debemos prestar atencin a la postura y a la alineacin corporal, as como la realizacin de movimientos precoces mediante ejercicios activos o pasivos, segn la situacin del paciente. Prevencin de complicaciones cardiovasculares. Debemos controlar la presin arterial y la frecuencia cardaca en busca de alteraciones del ritmo, as como evitar embolismos pulmonares y flebitis. Prevencin de complicaciones respiratorias. El mucosidades es un problema a prevenir. Para ello: estancamiento de

En pacientes encamados se aconseja mantener la cabeza de la cama elevada, realizar fisioterapia respiratoria, informar al paciente que debe realizar inspiraciones profundas, toser y expectorar; en ocasiones ser conveniente el uso de aerosoles y se aconseja beber abundante lquido para fluidificar las secreciones y favorecer su expulsin.13


En el caso de pacientes poco colaboradores o gravemente incapacitados podemos instaurar drenaje postural de forma precoz, cuya finalidad es la eliminacin pasiva de las secreciones del rea bronquial especfica mediante la colocacin del paciente en posturas en las que acte la gravedad. Para ser efectivas, estas posiciones deben mantenerse durante 20-30 minutos y repetirlas un mnimo de tres veces al da. Se puede utilizar tambin la percusin o clapping, que solo tiene efecto sobre las mucosidades organizadas en masa. La percusin debe ser suave teniendo en cuenta la osteoporosis y el dolor. Prevencin de las complicaciones gastrointestinales: - El estreimiento es un problema muy frecuente. Como norma general, la dieta debe ser suficiente, equilibrada, rica en fibras, variada, de fcil ingestin, digestin y absorcin. Adems debemos: - Revisar el estado de la boca (denticin, prtesis mal acopladas, etc.). - Potenciar la comida fuera de la cama y en compaa para prevenir la anorexia. - Incorporar al paciente encamado para evitar problemas de broncoaspiracin. - Favorecer un patrn horario de defecacin y preservar su intimidad. Prevencin de las complicaciones genitourinarias: El problema ms acuciante es la incontinencia, as como el vaciado vesical incompleto, pues favorecern las infecciones urinarias y la formacin de clculos. Es importante: - Mantener una adecuada posicin en la miccin y condiciones de intimidad. - Si existe vaciado incompleto recomendar contraer voluntariamente la pared abdominal o ejercer presin manual sobre ella. - En caso de incontinencia realizar ejercicios de entrenamiento del detrusor como los ejercicios de Kegel (empezar a orinar y dejar de hacerlo varias veces a lo largo de una evacuacin normal).

Prevencin de problemas psicolgicos: Debemos -Favorecer la expresin de los sentimientos y animar a compartir las emociones. -Mantener la motivacin planteando objetivos accesibles a corto y medio14


plazo. Favorecer las visitas y la conversacin con el anciano sobre su vida, su pasado y sus intereses. -Personalizar el entorno mediante objetos con significado (fotos, vestidos, otros objetos personales). APROXIMACIN PROGRESIVA A LA MOVILIZACIN Paciente encamado. Si la inmovilidad es total deben realizarse cambios posturales pasivos, como mnimo cada dos horas, asegurando que la postura sea correcta. Se iniciarn ejercicios para aumentar el rango de movilidad articular inicialmente pasivos. Las maniobras deben realizarse cuidadosamente sin tratar de vencer la espasticidad de forma enrgica ni provocar dolor. Es ms eficaz y segura la realizacin de una actividad suave y prolongada que movimientos vigorosos. El empleo adicional de calor sobre las articulaciones hace posible que el estiramiento sea mayor y se reduzca el dolor. En cuanto sea posible el paciente debe realizar ejercicios de movilizacin activa en la cama: girar hacia los lados y flexionar el tronco hacia delante. Hay que ayudar al paciente a sentarse en el borde de la cama peridicamente, con los pies apoyados en el suelo, aumentando el tiempo de sedestacin poco a poco, hasta que se mantenga el equilibrio sin ayuda y pueda estar sentado media hora tres veces al da. Sedestacion en silln . La transferencia de la cama a la silla se har estando el enfermo sentado en la cama, con los pies apoyados en el suelo, asir los brazos del silln e impulsar el cuerpo. Se debe aumentar progresivamente el tiempo que el paciente est sentado fuera de la cama a lo largo del da, comenzando por una hora dos veces al da. Es importante que mantenga una postura correcta (tronco erguido y cabeza alineada), si es preciso con la ayuda de almohadas, y que siga ejercitando la movilizacin de miembros. La elevacin de los pies sobre una banqueta ayudar a prevenir la aparicin de edemas. La sedestacin es el objetivo mnimo que se ha de conseguir en todo paciente, ya que al mantener la postura vertical del tronco se facilita la alimentacin y se evita la aspiracin. La sedestacin tiene adems un efecto psicolgico positivo.

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Bipedestacin. El paciente debe intentar levantarse y mantener la bipedestacin ayudado por dos personas o apoyndose en un andador situado enfrente. Debe mantener la posicin erecta sin flexionar caderas ni rodillas. En los primeros das es normal que el paciente refiera gran inestabilidad, lo cual no debe llevar al abandono del ejercicio, sino a un ajuste en la duracin del mismo. Se practicar el equilibrio con el apoyo sobre un solo pi y de forma alterna, con los pies en tndem. Deambulacin. Se debe practicar la deambulacin diaria, a paso lento pero con distancias crecientes, contrarrestando el miedo a caer hacia atrs y vigilando la aparicin de automatismos (por ejemplo el balanceo de brazos). Inicialmente se puede utilizar un andador, posteriormente un bastn o sin apoyo. Hay que vigilar la tolerancia cardiorrespiratoria. El objetivo es conseguir que el anciano sea capaz de deambular por su domicilio y realizar las AVD con el menor grado de ayuda posible. Mantenimiento. Debe adecuarse al grado de tolerancia fsica del paciente. El programa debe incluir ejercicios respiratorios, flexionar y extender los miembros, practicar levantarse-sentarse, dar paseos cortos varias veces al da, y si es posible, realizar algn tipo de gimnasia. El objetivo fundamental es reforzar los grupos musculares directamente implicados en asegurar la autonoma en las actividades de la vida diaria, sobre todo para la deambulacin. La coordinacin puede potenciarse con la realizacin seriada de un determinado ejercicio. Las manualidades son una buena alternativa. AYUDAS TCNICAS Y ADAPTACIONES EN EL HOGAR Elementos auxiliares para la movilizacin Aumentan la estabilidad de la marcha, incrementan la base de sustentacin, descargan parte del peso que soportan las extremidades inferiores, con lo que disminuye el dolor y proporcionan confianza y seguridad. Entre estos elementos destacan: El bastn, est justificado en casos de debilidad muscular de un miembro inferior, para aliviar dolores articulares secundarios a la marcha, ampliar la base de sustentacin si existe inestabilidad, compensar deformidades o16


como punto de referencia si existe deficiencia sensorial. Debe usarse en el brazo contralateral a la pierna afecta ya que as se produce un patrn de la marcha normal y se aumenta ms la base de sustentacin. La longitud del bastn debe corresponder a la altura entre el suelo y la apfisis estiloides del cbito, estando el paciente de pi con los brazos cados. Las muletas, que proporcionan mas sujecin, descarga y estabilidad. Se utilizan en casos de debilidad muscular en ambos miembros inferiores, incapacidad para apoyar uno de ellos, incapacidades de la mano y de la mueca o afeccin importante del equilibrio. Hay dos tipos fundamentales: las que se ajustan en el codo y las axilares. Las primeras son preferibles por ser ms ligeras, dan mayor autonoma (por ejemplo, al abrir puertas) y no producen complicaciones como la compresin del plexo braquial. El empleo de bastones o muletas aumenta el gasto de energa en la deambulacin hasta en un 60%, por lo que debe potenciarse la resistencia y la fuerza de extremidades y tronco. El andador, cuyo uso es recomendable tras perodos prolongados de inmovilidad con debilidad generalizada o si la marcha no es estable. Existen distintos tipos: de cuatro patas, con ruedas, etc. La eleccin depender de las caractersticas del enfermo; as los que tienen ruedas son preferibles si hay dolor en el hombro y en general producen una marcha ms rpida y suave aunque ms insegura. Adaptaciones en el hogar Son otra forma de mejorar la movilidad. Entre estas adaptaciones podemos citar: Escaleras: puede reducirse la altura intercalando peldaos intermedios, debe haber pasamanos a ambos lados y si es posible se emplearn rampas aunque evitando que la inclinacin sea excesiva. Puertas: se intentar que tengan la mxima altura y facilitar el mecanismo de apertura. Son tiles los mecanismos de cierre retardados para los individuos que se mueven con lentitud. Mobiliario: conviene que haya espacio amplio para la movilizacin; es til la colocacin de muebles en lugares estratgicos y bien anclados que permitan apoyarse, as como de pasamanos en los pasillos. Las sillas deben ser firmes, con altura adecuada que facilite el incorporarse, respaldo alto que supere la altura de la cabeza y con brazos, preferiblemente forrados, ya que se ejerce mucha fuerza con las manos al levantarse. La altura de la cama se ajustar para facilitar las transferencias.17


PREVENCION DEL INMOVILISMO La mejor medida preventiva es mantener el grado de movilidad. Diversos estudios coinciden en sealar el ejercicio y en general la actividad fsica, como principal factor para prevenir la inmovilidad. Los beneficios del ejercicio no disminuyen con la edad, as se produce un aumento de la capacidad cardiovascular, de la musculatura y de la densidad sea, disminuye la ansiedad, la hostilidad y los sntomas depresivos y favorece la socializacin. El anciano que lleva un tipo de vida autnoma y activa con la realizacin regular de ejercicio tiene disminuido estadsticamente su riesgo de mortalidad. Los mayores que han hecho ejercicio desde siempre envejecen mejor y presentan menor incapacidad funcional. Segn diversos estudios la poblacin que realiza menos ejercicio fsico son los ancianos muy mayores y de sexo femenino. Es necesario estimular al anciano a mantenerse activo y proponerle que acuda a clubes de ancianos o centros de da, si es posible. Adems es importante permitir al anciano que realice o participe todo lo que pueda en las actividades de la vida diaria y a su propio ritmo. Hay que evitar la sobreproteccin por parte del cuidador, haciendo por l las tareas "ms rpido y mejor" ya que as se acelera el grado de dependencia. PERSONAS EN RIESGO DE SNDROME DE INMOVILIDAD Hay dos grupos que debemos identificar: Anciano sedentario, que es aquel que no ha incorporado en su actividad de vida cotidiana un ejercicio fsico vigoroso, de clara repercusin en el consumo energtico. Anciano frgil (desde la perspectiva de la movilidad), que es aquel que ha limitado sus actividades extras, aunque mantiene un nivel adecuado para vivir en comunidad. Tiene una reserva funcional apenas suficiente y una fuerza, resistencia y flexibilidad muscular escasas. Suelen coexistir en l diversos sndromes geritricos

El mdico de Atencin Primaria debe evaluar peridicamente las capacidades funcionales en estos dos grupos de ancianos, as como en aquellos que han sido recientemente dados de alta en un hospital.

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CARACTERSTICAS DE LAS SESIONES DE EJERCICIOS En ancianos sanos las sesiones de ejercicios deben incluir: Una fase de calentamiento con estiramientos musculares (de 3 a 5 minutos) y paseo de 5 a 10 minutos de duracin. Ejercicios de fortalecimiento (extensores de brazos, pesos y poleas, uso de escaleras y escalones) y coordinacin-equilibrio. Ejercicios de resistencia progresiva (saltos, carrera, etc). Terminar con un perodo de enfriamiento no superior a los 10 minutos, con ejercicios de estiramiento muscular y paseo ligero con velocidad decreciente.

En resumen, la actividad incluir trabajo de flexibilidad (estiramiento), fortalecimiento y coordinacin-equilibrio y en un segundo momento resistencia (capacidad aerbica). Es ms importante la continuidad en el ejercicio que la intensidad. Se recomienda iniciar el ejercicio dos o tres das a la semana hasta llegar hasta cinco, alternando la actividad fsica con situaciones de reposo. De igual manera el esfuerzo fsico se ir intensificando de manera progresiva.

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CONCLUSIONForzar en contra de la voluntad la movilizacin de un paciente no previene las complicaciones de esta y puede hacer que aparezcan nuevos problemas como una pobre colaboracin y cuadros depresivos. Resulta conveniente movilizar precozmente a un paciente encamado siempre y cuando su condicin fsica lo permita. Excepcionalmente la movilizacin puede estar contraindicada en : Deterioro severo del equilibrio o debilidad muscular extrema. Procesos artrticos severos agudos. Dolor incontrolable desencadenado por la movilizacin. Absoluta falta de motivacin del paciente. Ante el riesgo de agravar una patologa existente. Es pertinente realizar revisiones peridicas del estado funcional del anciano, motivarle para que se mantenga lo ms independiente posible, activo e integrado en su comunidad con participacin en las actividades que en ella se realizan. Las ltimas consecuencias de la inmovilidad son la prdida de la independencia y autonoma con sobrecarga para su familia y la decisin de institucionalizacin; afectando en forma significativa su calidad de vida con repercusiones sociales y sanitarias significativas. El manejo por parte de un equipo en forma interdisciplinaria permite una aproximacin integral a todas sus necesidades, especialmente en el caso de un anciano que cae o que se encuentra confinado en cama. Atencin a sus patologas crnicas, condicin cognitiva y mental; adems de conocimiento de su red de apoyo con los cuidadores adecuadamente entrenados va a tener un impacto positivo real. El tratamiento de estos pacientes incluye de intervenciones objetivas y razonables buscando la mejor calidad de vida, disminucin en la presentacin de complicaciones; en una combinacin de intervenciones farmacolgicas y de rehabilitacin. Por esto, la permanencia del paciente en su casa ha de ser nuestra prioridad, con una educacin constate a sus familiares. Tener presente que pequeas modificacin pueden tener un gran impacto en el cuidado y la independencia del paciente.

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*GLOSARIOPolaquiuria: es un sntoma urinario, componente del sndrome miccional, caracterizado por el aumento del nmero de micciones (frecuencia miccional) durante el da, que suelen ser de escasa cantidad y que refleja una irritacin o inflamacin del tracto urinario. Intolerancia ortosttica: subcategora de la disautonoma, que consiste en una disfuncin del sistema nervioso autnomo mientras un individuo est de pie. Tambin puede definirse como el desarrollo de sntomas estando en pie que se alivian al tumbarse o sentarse. Disautonoma: se refiere al grupo de trastornos provocados por un mal funcionamiento del sistema nervioso autnomo. Capacidad aerbica: se define como la capacidad del organismo (corazn, vasos sanguneos y pulmones) para funcionar eficientemente y llevar actividades sostenidas con poco esfuerzo, poca fatiga, y con una recuperacin rpida. Constipacin: Consiste en la eliminacin de heces mediante deposiciones escasas, difciles de expulsar o demasiado infrecuentes.

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Inmovilidad Geriatria Bien

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