INMUNOADSORCIÓN EN PACIENTES PEDIÁTRICOS CON MIOCARDIOPATÍA

DILATADA

UNIDAD DE NEFROLOGÍA INFANTIL H.G.U. GREGORIO MARAÑON

MADRID

Autores:

Muñoz Benito, Javier Huerta Montealegre, Pilar

Rodríguez Venegas, María Gracia Cervantes Gómez del Pulgar, María Esther

Bautista Hernández, Alfonsa

Servicio Nefrología Infantil HGUGM

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INTRODUCCIÓN

La miocardiopatía dilatada (MCD) es una enfermedad del miocardio, caracterizada por la dilatación ventricular y disminución progresiva de la función contráctil del miocardio. En estos pacientes se han descrito alteraciones en la inmunidad humoral y celular. Los anticuerpos contra proteínas cardiacas, en especial los β1 y β2, desempeñan un papel activo en la patogenia de la MCD y pueden contribuir a la disfunción cardiaca. Por esto, la eliminación de dichos anticuerpos por inmunoadsorción (IA) puede inducir una mejora hemodinámica del paciente, mejorando la función ventricular izquierda.

La inmunoadsorción es una técnica de aféresis con plasmaseparación que consiste en la adsorción selectiva de ciertas Inmunoglobulinas del plasma, que al pasar a través de unas columnas con propiedades adsortivas quedan retenidas, especialmente la IgG, permitiendo así, la reinfusión del resto del plasma al paciente. Es un procedimiento totalmente cerrado, evitando por ello la administración de compuestos extraños al organismo, con todas las ventajas que eso supone.

La inmunoadsorción en MCD es una técnica que se viene utilizando en pacientes adultos con buenos resultados, pero en pediatría no aparece nada descrito en la bibliografía.

OBJETIVO

Mostrar nuestra experiencia en el uso de la inmunoadsorción en pacientes con MCD así como los aspectos técnicos y clínicos más relevantes del procedimiento

INMUNOADSORCIÓN CON COLUMNAS THERASORB

Es una técnica que elimina selectivamente sustancias patógenas del plasma, mediante su adsorción por anticuerpos policlonales ya sea inmunoglobulinas humanas o lipoproteínas LDL dependiendo del tipo de anticuerpo contenido en la columna.

Para la realización de ésta terapia, el material específico necesario es:

§ Unidad de aféresis Life 18: monitor para la realización de distintos tipos de aféresis, que nos permite la utilización de sistemas y flujos adaptados para niños. El volumen extracorpóreo del monitor es de 100 ml.

§ Columnas Ig Flex, que contienen 45 cc de sefarosa con anticuerpos policlonales de procedencia ovina frente a inmunoglobulinas humanas, suspendidas en una solución salina al 0,9%. Se precisan dos columnas para cada paciente. Su periodo de validez es de 10 tratamientos o 60 días.

§ Son capaces de eliminar todas las subclases de IgG por igual, y reducir en menor cantidad las IgM, IgA e IgE y los inmunocomplejos circulantes. La eficacia en la MCD, se basa en la capacidad del sistema de eliminar los anticuerpos antireceptor β1 y β2- adrenérgico ( IgG subclase 3).

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Disco separador de plasma, es un filtro de fibra hueca compuesto por diferentes polímeros. Está formado por un disco central de aluminio y unas membranas permeables. Al girar el disco central propulsa hacia el exterior el plasma, que es conducido a la columna.

§ Set de tubos y filtros de

partículas : es el sistema de líneas donde se encuentran los segmentos de las 18 bombas del monitor, con todas sus conexiones y sensores de presión. El uso de filtros de 5 micras, colocados a la entrada y salida de cada columna, es obligatorio para proporcionar seguridad al paciente.

§ Líquidos de irrigación y regeneración de las columnas: Glicina: solución con valor de pH de 2,8, utilizado para regenerar las columnas. PBS: solución con tampón fosfato, que sirve para neutralizar la solución ácida de la glicina. Cloruro sódico al 0,9 %: para irrigar el sistema y las columnas. PBS AZIDA: utilizado para la preservación de cada columna hasta la siguiente sesión.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

Para la realización de esta técnica, se requiere un catéter de doble luz con una vía de entrada y otra de salida, que nos permita un flujo adecuado y constante.

Una vez comprobada la vía de acceso, se conecta al paciente al set de tubos.

La sangre sale del paciente impulsada por una bomba de rodillos y llega al separador. De aquí el plasma es impulsado hacia la primera columna donde la sustancia a eliminar se une a los anticuerpos contenidos en la misma, retornando el plasma tratado junto a la fracción celular hacia el paciente. Cuando la primera columna queda saturada, comienza a regenerarse para quedar preparada para el siguiente ciclo, iniciándose con la segunda columna el mismo proceso .Se considera un ciclo la saturación de cada columna con este volumen de plasma.

El número de ciclos programados para cada sesión, depende del volumen de plasma a tratar.

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En cada sesión, se trata entre 1,5 o 2 veces el volumen plasmático total del paciente.

El título de anticuerpos se reduce un 50% cuando se trata un volumen plasmático, y un 75% cuando se tratan dos volúmenes.

La duración de la sesión depende del volumen de plasma a tratar y de los flujos de sangre y plasma que podamos obtener.

Para la realización de la técnica se requieren unas medidas de anticoagulación óptimas, que deben estar adaptadas a cada paciente. El objetivo es la prolongación del tiempo parcial de tromboplastina (PTT) 2,5-3 veces por encima del valor normal en el sistema (el paciente debe mantener unos valores de coagulación normales). En nuestro caso realizamos una anticoagulación regional con Dextrosa Cítrica (ACD-A) al 3%, en una proporción 1:30 del flujo sanguíneo de manera continua.

En pediatría, es preciso equilibrar la hipocalcemia producida por el ACD-A, mediante la administración de una perfusión continua de calcio intravenoso en la línea del retorno del paciente, desde el inicio de la sesión. Para ajustar las dosis, se precisa monitorización de Ca2+ y factores de coagulación, antes, durante y después de cada sesión.

CUIDADOS DE ENFERMERIA

Como en todas las técnicas extracorpóreas, y en este caso además, al ser una terapia que produce inmunosupresión en el paciente, es fundamental que en cualquier manipulación de los materiales, se extremen las medidas de asepsia.

§ Preparación de la técnica, comprobando la caducidad e integridad de los envoltorios, la identificación de las columnas del paciente y la preparación de la solución de gluconato cálcico.

§ Preparación del monitor, identificar la terapia con la tarjeta chip del paciente, realizar el montaje del circuito de acuerdo a las pautas del monitor y continuar con el cebado e irrigación del sistema y de las columnas.

§ Preparación del paciente Una vez comprobada la historia clínica y explicada la técnica al paciente y/o familia, anotar parámetros antropométricos y constantes vitales. Comprobar permeabilidad de la vía de acceso, extraer analítica basal y conectar al sistema extracorpóreo, siguiendo las medidas de higiene y esterilidad establecidas en la unidad.

§ Cuidados durante la sesión: Conectado el paciente, establecer las pautas del tratamiento programado y registrar cada treinta minutos y siempre que se precise, los parámetros de estabilidad hemodinámica. Comprobar que el flujo de extracción de sangre, flujo de plasma, y presiones se mantienen estables, y vigilar y registrar cualquier incidencia que se presente durante la sesión.

§ Cuidados durante la desconexión Una vez alcanzado el volumen de plasma a tratar y completado el número de ciclos, extracción de la analítica y proceder a la reinfusión de sangre y plasma al paciente, manteniendo la perfusión de calcio durante el retorno. Desconectar al paciente, lavar y sellar el catéter, y registrar las constantes vitales.

§ Regenerar, agitar y conservar las columnas en frío.

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COMPLICACIONES Existe una baja tasa de complicaciones en la inmunoadsorción, aunque como en cualquier técnica extracorpórea puede aparecer: hipotensión, taquicardia, alteraciones de la coagulación, reacciones anafilácticas, hipocalcemia, hemólisis,

Las complicaciones surgidas en nuestra experiencia han sido todas a nivel de circuito: roturas de separador de plasma, problemas en la irrigación de las columnas, problemas de flujo de sangre por malfuncionamiento del catéter, obstrucción de filtros de partículas. En ningún caso aparecieron complicaciones a nivel del paciente. CASOS CLINICOS

Caso 1: Niño de 7 meses de edad, con un peso de 6.300Kg. Diagnosticado de MCD por bloqueo AV. Portador de marcapasos AV. Portador de catéter temporal de doble luz en vía yugular interna izquierda. En el momento de inicio de la terapia(abril de 2011), se encontraba ingresado en UCI con inestabilidad hemodinámica, edema agudo de pulmón y en tratamiento con drogas vasoactivas. Se realizaron 3 sesiones de IA con una respuesta de negativización de anticuerpos anti β-adrenérgicos, y reducción de titulo de IgG. No se realizaron más ciclos, debido a empeoramiento de la función cardiaca, entrando en lista de trasplante urgente y realizándose trasplante cardiaco al mes siguiente.

558

349233

0

200

400

600

1  sesión 2  sesión 3  sesión

IgG  mg/dl

Caso  1

IgG  (  mg/  dl)

Durante todas las sesiones se mantuvo estable hemodinámicamente y las complicaciones fueron de tipo técnico a nivel del circuito y del acceso vascular:

§ Coagulación del sistema por malfuncionamiento del catéter al finalizar la tercera sesión.

§ Rotura de bolsa de glicina § Problemas de flujo de sangre.

Caso 2: Niña de 5 años de edad. Peso 15 Kg, con diagnóstico de MCD secundaria a parvovirus B 19. Anticuerpos β- adrenérgicos positivos. Portadora de catéter temporal de doble luz de 7 Fr en subclavia izquierda. Se realizaron 2 ciclos de IA de 3 sesiones/ciclo consiguiendo una negativización de anticuerpos y reducción del título de IgGs. La última sesión fue en octubre de 2012.

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1280

881

472

1020

385242

0

500

1000

1500

sesión  1 sesión  2 sesión  3

IgG  mg/dl

Caso  2

ciclo  1

ciclo  2

Hemodinámicamente se mantuvo estable en todas las sesiones, y las complicaciones observadas fueron:

§ Rotura de separador en una sesión, en dos ocasiones, que produjo hemólisis y obligó a finalizar la sesión prematuramente.

§ Problemas de flujo por mala permeabilidad de la vía de acceso en dos sesiones. § Obstrucción de los filtros de partículas.

Caso 3: Niña de 17 meses de edad, Al iniciar la terapia tenía un peso de 10,400 Kg. Diagnosticada de bloqueo AV congénito y MCD de ventrículo izquierdo de etiología autoinmune con disfunción ventricular izquierda importante. Portadora de marcapasos. El primer ciclo se realizó a través de vía temporal de doble luz de 7 Fr en vena subclavia izquierda, que fue reemplazado por catéter Permcath tunelizado de 8 Fr en vena yugular interna derecha. Se realizaron 9 ciclos con una media de 2-3 sesiones/ciclo. En todos los ciclos se negativizaron los anticuerpos anti β-adrenérgicos La última sesión se le realizó en Octubre de 2012

865

491

311

0

200

400

600

800

1000

1 2 3

IgG  mg/dl

SESIONES  

Caso  3

IgGx/̄sesión

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En la segunda sesión del primer ciclo tuvo pico febril al inicio de la sesión. Se extraen hemocultivos diferenciales (positivos a estafilococo aureus).Tras finalizar la sesión se deja sellado catéter con alteplasa+vancomicina. Control microbiológico de columnas negativo. Posteriormente precisa cambio de catéter para la realización de siguientes ciclos.

En los ciclos posteriores, no hubo cambios hemodinámicos, con buena tolerancia al tratamiento. Como complicaciones de la técnica, las incidencias fueron:

§ En una sesión, hubo que hacer regeneración manual de las columnas § Cambio de separador en dos sesiones § Cambio de filtros de partículas en cuatro ocasiones § Hemólisis por defectos del separador en una sesión.

CONCLUSIONES

- En los tres casos se consiguió el descenso de Inmunoglobulinas por encima del 30% al final de cada ciclo y la negativización de anticuerpos anti β-adrenérgicos.

- En todos los casos, hubo buena tolerancia, no apreciándose alteraciones hemodinámicas durante las sesiones.

- Las incidencias que se presentaron fueron debidas a complicaciones en el circuito. - En pacientes pediátricos, incluso en lactantes, es una técnica viable, por el reducido

volumen extracorpóreo, y no precisar flujos sanguíneos elevados. - Cuando existen buenos accesos vasculares y se manipulan correctamente, se consiguen

realizar con éxito las sesiones de inmunoadsorción. - Dado que es una técnica compleja, debe ser realizada por personal de enfermería

entrenado, con preparación y experiencia en técnicas de depuración extracorpórea. BIBLIOGRAFÍA

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