INMUNOHEMATOLOGÍA EN EL EMBARAZO ......en 1er embarazo No sensibilización previa PATOGENIA DE LA...
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INMUNOHEMATOLOGÍA EN EL EMBARAZO
Sergio Jiménez López R4 de Bioquímica Clínica
Isoinmunización Rh
GENERALIDADESGENERALIDADESEn la membrana celular de los hematíes existen diferentes proteínas, las cuales son las responsables de los distintos tipos de sangre.
Existen principalmente dos tipos de proteínas que determinan el tipo de sangre: A y B, cuya presencia o ausencia dan lugar a 4 grupos sanguíneos: A, B, AB y 0.
El Rh es otra proteína que se encuentra en la superficie de los hematíes de la mayoría de la población (85%).
Otro tipo de moléculas presentes en la membrana de los hematíes dan lugar a diversos sistemas sanguíneos: Lewis, Duffy, Kell, Kidd, etc.
En personas de diferentes tipos de sangre (Incompatibilidad sanguínea) estas moléculas actúan como antígenos.
Importancia del tipaje de la sangre en las transfusiones sanguíneas y los trasplantes
Los anticuerpos presentes en el plasma humano reaccionan contra estos antígenos, provocando la aglutinación de los hematíes y su posterior destrucción.
Generalidades
La herencia de los Ags que constituyen los sistemas sanguíneos está estrechamente ligada.
En el sistema AB0, los genes que determinan los fenotipos A (A1 y A2) y B se encuentran en el cromosoma 9(expresión mendeliana codominante). Los que carecen de estos genes corresponden al fenotipo 0
TIPIFICACITIPIFICACIÓÓN MOLECULAR DEL N MOLECULAR DEL SISTEMA AB0 Y SISTEMA AB0 Y RhRh
Es necesaria la existencia de la sustancia H para la expresión de los genes A y B. Los individuos que carecen del gen H pertenecen al raro fenotipo de Bombay
El antígeno D es el más inmunógeno y determina a las personas Rh(+)
Tipificación molecular del sistema AB0 y Rh
En el sistema Rh (>50 Ags) se contemplan 5 Agsdeterminantes de la mayoría de los fenotipos: D,C,c,E,e
Son codificados por 2 genes localizados en el cromosoma 1: RhD (AgD) y RhCE (Ag C/c y E/e)
Algunos individuos Rh(+) presentan una expresión débil del Ag D: defecto cuantitativo (D débil) o incompleto (D parcial)
Grupo sanguíneo A B AB 0En la membrana
En la membrana
En el plasma
En el plasma
Factor Rh
Antígeno A
Antígeno B
Antígeno A y B
No antígenos
Anti-AAnti-B No anticuerpos
Anti-A Anti-B
Rh (+) Rh (-)
Antígeno Rh(D) No antígeno
No anticuerpo Anti-Rh(D)
INCOMPATIBILIDAD SANGUINCOMPATIBILIDAD SANGUÍÍNEA NEA MATERNOFETALMATERNOFETAL
Condición que se desarrolla cuando existe una diferencia en el tipo de sangre de la mujer embarazada y el del feto.
El feto hereda un Ag del padre, no presente en la madre.
Proceso por el cual la madre desarrolla Acs en respuesta al contacto con el Ag presente en el feto.
ISOINMUNIZACIISOINMUNIZACIÓÓN MATERNOFETALN MATERNOFETAL
El problema surge cuando estos Acs (tipo IgG) pasan al feto y destruyen los hematíes fetales.
Sistema Lewis
> 43 antígenos potenciales de
producir EH
Antígeno D del sistema Rh
Sistema AB0
Otros con importancia
clínica
- incomp muy frecuente- sin significación clínica- IgM no atraviesa placenta- Ag Lewis no desarrollado en feto
Severidad de la ISMFgrado de incompatibilidad
factor responsable
(AB0, Rh, otros)
causa más común de isoinmunizaciónincomp maternofetal más severa gran poder antigénico
- Kell - Duffy - Kidd
(casos atípicos)incomp maternofetal más frecuente (66%)
enf benigna (anemia leve)Acs naturales anti-A y anti-B tipo IgMmadres grupo 0 y fetos A o B
poca especificidad antigénica AB0
- anteparto (sobre todo 3er trimestre)
- en el parto (más común)
3. Procedimientos obstétricos: b.corial, amniocentesis, funiculocentesis, extracmanual de placenta, etc
2. Procesos patológicos: aborto, emb ectópico, abruptioo traumatismo abdominal
4. Transfusión sang incompatible: rara vez
CAUSAS DE ISOINMUNIZACICAUSAS DE ISOINMUNIZACIÓÓN N MATERNAMATERNA
1. Transfusionesfetomaternas
INCOMPATIBILIDAD INCOMPATIBILIDAD RhRh
Se presenta cuando la madre Rh(-) y el padre Rh (+) conciben un feto Rh (+)
Padre homocigoto (D,D)
Padre heterocigoto (D)
100%Hijos Rh (+)
50%
Los eritrocitos fetales acceden al torrente sanguíneo materno
El sistema inmune materno trata las células fetales como sustancias extrañas, y forma Acs anti-Rh(D)
IgMPm: no pasan barrera placentaria
Feto no afectado en 1er embarazo
No sensibilización previa
PATOGENIA DE LA EHPPATOGENIA DE LA EHP
(V>0.5 ml aumenta el riesgo de sensibilización)dependen dosis transf desde el feto
Embarazo posterior con feto Rh(+)Sensibilización
precoz
síntesis de IgG (menor Pm)
atraviesan la barrera placentaria (fund >16º semana de gestación)
reacción contra los Ag Rh(D) y destrucción de eritrocitos fetales Enfermedad
Hemolítica Perinatal
Patogenia de la EHP
EHP
muerte fetal y aborto en el 2º
trimestre
Anemia IctericiaHidropesía fetal
Kernícterus
Destrucción masiva de hematíes fetales (anemia grave)
- insuf. cardiaca fetal
-inflam corporal total
-colapso circulatorio
¡¡Gran riesgo de muerte
intrauterina!!
Después del parto
Ictericia severa (hepatomegalia)
(depósitos de Bilirrubina en el cerebro)
-convulsiones
-daño cerebral
-sordera
-muerte (10%)
Expresión clínica variabledistintos grados de
enfermedad hemolítica
Hb Bilirrubina
Destrucción de los glóbulos rojos
Patogenia de la EHP
¿¿CCÓÓMO SE DIAGNOSTICA LA MO SE DIAGNOSTICA LA ENFERMEDADENFERMEDAD RhRh??
1º Identif de la isoinmunización materna
Detección Ac maternos
Base del diag de sensib
Métodos de aglutinación inmunológica
Test de Coombs indirecto:
Test de Coombs directo:
detecta Acs antieritrocitariosen el suero materno (Acs anti-Rh(D) en emb Rh(-))
detecta Acs pegados a la membrana de los hematíes fetales
¿Cómo se diagnostica la enfermedad por Rh?
2º Anamnesis materna
-La enfermedad se agrava en embarazos sucesivos.
-Embarazos previos de bebé Rh (+).
-Antecedentes de previas sensibilizaciones.
3º Evaluación fetal
-Identificar de forma anticipada la presencia de una EH antenatal severa que requiera de tratamiento in útero.
CONTROL DEL EMBARAZO EN EL CONTROL DEL EMBARAZO EN EL LABORATORIOLABORATORIO
• Primera visita (1er trimestre)
• Todas las embarazadas
Grupo Sanguíneo (GS) y Rh(D)Escrutinio de Ac irregulares (EAI)
• Pruebas:
IDENTIFICACIIDENTIFICACIÓÓN DE LA N DE LA ISOINMUNIZACIISOINMUNIZACIÓÓN MATERNAN MATERNA
GS y Rh: descartar la presencia de D débil (Du)
Repetir pruebas entre 24-34 sems(mín dos veces)
+ -Identificar el Ace investigar si se asocia a EH
Panel de células
EAI: mediante el Test de Coombs indirecto
Si es D débil + Embarazada considerada Rh(-)
Panel de células: permite diferenciar Ac IgG e IgM
• IgM: no atraviesan b. placentaria No EHP
• IgG: atraviesan b. placentaria Riesgo EHP
Identif de la isoinm materna
Pruebas adicionales
Título de anticuerpos maternos
Técnica de Coombs indirecto
Títulos ≥1/16: posible afectación fetal
Positividad transitoria de Ig anti-D profiláctica
1. Si madre Rh(-): estudio fenotipo eritrocitario del padre
Heterocigoto
muestra de sangre fetal por cordocentesis
Determinar Rh fetal
genotipado Rh(D) en células de LA
estudio ADN fetal a partir de plasma
materno
Pruebas adicionales
Identif de la isoinm materna
¡¡No invasivo!!
2. Si feto Rh(+): identificación y título de Ac materno
3. Evaluación del estado fetal (si es preciso)
Pruebas adicionales
Identif de la isoinm materna
- Mensual: ≤ 28 sem
- Cada 2 sems: >28 sem
EVALUACIEVALUACIÓÓN DE LA SEVERIDAD N DE LA SEVERIDAD DE ENFERMEDAD FETALDE ENFERMEDAD FETAL
El problema clave es la anemia y debe evaluarse por:
¿Otros procedimientos diagnósticos?
- Amniocentesis
- Cordocentesis
- Historia de embarazos previos- Títulos de Acs maternos- Evolución ecográfica
Proced invasivos: riesgo de sensibilización por HTP
Evaluación de la severidad de enf fetal
Ecografía fetal
Permite detectar el agrandamiento de órganos o la acumulación de líquido en el feto.
Amniocentesis
Determinar la cantidad de BIL en LA, como medida indirecta del grado de hemólisis.
Cordocentesis
Método de elección para evaluar el grado de anemia fetal.
Utilidad diagnóstica y para el tto transfusional.
PRUEBAS DE LABORATORIO PRUEBAS DE LABORATORIO POSTPOST--PARTOPARTO
B) Control del RN (a todos los neonatos): muestra de sangre de cordón
-Grupo AB0-Ag D (descartando D débil)-EAI: mediante la prueba de CI
-Grupo AB0-Ag D-Coombs directo (CD)-Hto y Hb-Bilirrubina
A) Control de la madre (a todas las mujeres):
TRATAMIENTO DE LA TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD ENFERMEDAD RhRh
• Objetivos:
disminuir título de Acs maternos
mejorar la anemia fetal
evitar complicaciones de EHP (hídrops)
alcanzar madurez fetal para inducir el parto
Tratamiento de la enfermedad Rh
1. Tratamiento materno
-Disminución de Acs maternos
-Inmunoglobulinas endovenosas
-Plasmaféresis
2. Transfusión intrauterina
- Tratamiento de elección para anemia fetal grave
- Se realiza mediante cordocentesis
- Transferencia de sangre fresca 0 Rh(-)
PROFILAXIS DE LA PROFILAXIS DE LA ISOINMUNIZACIISOINMUNIZACIÓÓN RHN RH
Administración de Ig anti-D humana en gestantes Rh(-) no sensibilizadas
¿En qué situaciones?
1. Dentro de las 72 h siguientes al parto de un feto Rh(+).
2. A las 28 sems de gestación, si el padre es Rh(+).
3. Durante la 1ª mitad del embarazo si: aborto (esp o ind),emb ectópico o metrorragia.
4. En todas las exploraciones con riesgo de HTP : b.corion, amnio, funiculocentesis, etc