inoculacion

SÁNCHEZ ET. AL. / ACCIÓN PSICOLÓGICA 1 (2002) 71-80 71

Resumen

Presentamos aquí una muestra de la eficaciade la psicoterapia en el tratamiento de trastor-nos psicosomáticos.

El paciente, estudiante de veintiún años,presentaba una activación fisiológica excesivaque le llevaba a ir al baño con cierta urgencia yfrecuencia. Unido a esto, se daba un miedonotable a llamar la atención al ir al aseo e, inclu-so, a no llegar a tiempo. Estaba faltando a clasesy renunciando a salir con amigos, de viaje, etc.,con el consiguiente deterioro de su vida acadé-mica y social. Asimismo, llevaba dos años entratamiento farmacológico.

Además de los síntomas del Síndrome deIntestino Irritable, se detectaron problemas deansiedad situacional y social y desánimo.

Realizamos un Entrenamiento en Inocula-ción de Estrés con los objetivos: (1) mejorarafrontamiento situacional, (2) reducir activaciónfisiológica y (3) controlar conductas anticipato-rias en la evacuación; todos ellos alcanzados.

Resultados que se mantenían tras un segui-miento de nueve meses.

Palabras clave: Síndrome de Intestino Irri-table, Psicosomático, Entrenamiento en Inocu-lación de Estrés, Afrontamiento, Generalización.

Abstract

In this paper an example of the psychotherapyefficacy in the treatment of psychosomaticdisorders is exposed.

The patient, a twenty-one aged student, showedan excessive physiological arousal that madehim go to the bathroom urgently and frequently.In addition, he was really afraid of calling theothers’ attention or even not arriving in time.He failed to attend to class, to go out withfriends, etc., what was breaking his academic,social life. Furthermore, he had been underpharmacological treatment for two years.

Besides the Irritable Bowel Syndrome, situatio-nal, social anxiety and low mood were found.

Stress Inoculation Training was carried out toreach the following aims: (1) to improve situa-tional coping, (2) to reduce physiological arou-sal, and (3) to control anticipatory behavioursin the evacuation; all of them reached.

These results were maintained after a ninemonth follow up.

Key Words: Irritable Bowel Syndrome, Psy-chosomatic, Stress Inoculation training,Coping, generalization.

ENTRENAMIENTO EN INOCULACIÓN DE ESTRÉS ENUN SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE. CASO ÚNICO

STRESS INOCULATION TRAINING IN IRRITABLEBOWEL SYNDROME

VÍCTOR M. SÁNCHEZ MORAL, MARÍA ISABEL COMECHE, BLANCA MAS HESSE

Servicio de Psicología Aplicada. Facultad de Psicología. UNED

Recibido 18-10-01 Aceptado 03-12-01

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Introducción

«El “Síndrome de Intestino Irritable” (SII)puede considerarse un trastorno funcional diges-tivo y clínicamente consiste en una combinaciónvariable de síntomas gastrointestinales crónicosrecurrentes que aparecen sin causas estructura-les metabólicas o infecciosas identificables.»(Corney y Stanton, 1990; Moreno-Romo, Botellay Bixquert, 1996). Esta definición, aparentemen-te imprecisa, nos parece más que convenientepara introducirnos en el estudio de un trastornoinespecífico, esto es, cuyos síntomas podríandarse en otras diversas enfermedades y que portanto nos hace pensar que estamos ante un tras-torno psicosomático y no orgánico propiamentedicho (ver Cuadro 1). De hecho, son muchos losautores que han encontrado importantes correla-ciones entre la sintomatología del SII y factorespsicológicos y sociales (Whitehead y Schuster,1985; Corney y Stanton, 1990; Moreno-Romo ycols., 1996). Parece pues, que los pacientes conSII tienden a desarrollar una serie de conductasrelacionadas con sus síntomas en los diversos sis-temas de respuesta, no sólo el fisiológico sino,por supuesto, el cognitivo y también el motor(Drossman, 1994; Dalton y Drossman, 1998;Fowlie, Esatwood y Ford, 1992).

Los programas terapéuticos aplicados eneste tipo de trastornos habrán de ser, por lo tan-to, multimodales. Así, se han utilizado paquetesde configuración heterogénea formados poruna combinación de técnicas procedentes de losenfoques de diversos autores como Ellis (1962),Susen (1978) y Whitehead y Schuster (1985).Nosotros hemos aplicado un plan de tratamien-to basado en el programa conocido como«Entrenamiento en Inoculación de Estrés»(EIE) que Meichenbaum estructuró en 1985sobre una concepción terapéutica que él mismopresentara junto con Cameron ya en 1972, en elque de una manera más o menos secuencial (verCuadro 2) se va avanzando con los pacientes enla mejora de la comprensión de sus vivencias yel afrontamiento de las situaciones estresantes,así como de su sintomatología y esquemas men-tales y emocionales. Se trata de un método dedemostrada eficacia clínica en problemas gas-trointestinales (Bennett y Wilkinson, 1985;Lynch y Zamble, 1989), como es el caso de SIIque nos ocupa y que pasamos a exponer.

Sintomatología recurrente o continuada durante almenos 3 meses:

1. Dolor abdominal que mejora con la defecacióno se asocia a cambios en la frecuencia o con-sistencia de las deposiciones.

2. Alteraciones en la defecación, al menos en un25% de las veces, de 2 o más de los siguien-tes síntomas:a) alteración en la frecuencia de las deposi-

ciones,b) alteración en la consistencia (dura, pasto-

sa/líquida),c) alteración en la evacuación (con dificultad,

sensación de evacuación incompleta),c) distensión abdominal.

La evaluación también incluye un examen médi-co que pueda descartar otras alteraciones delintestino (prue-bas de laboratorio, estudios deimagen, etc.).

ENTRENAMIENTO EN INOCULACIÓNDE ESTRÉS

Secuencia del Programa:

1. Fase de Conceptualización.2. Adquisición de Habilidades y fase de ensayo.3. Fase de Aplicaciones y Consolidación.

Cuadro 1. Criterios diagnósticos para el Síndromede Intestino Irritable (Drossman y cols, 1994).

Cuadro 2. Estructura de un programade Entrenamiento en Inoculación de Estrés

(Meichenbaum, 1985)

Método

Sujeto, motivo de consulta e historia delproblema

El cliente es un varón de 21 años, soltero,estudiante universitario. Llega a nuestra consul-ta con una alta preocupación por la activaciónfisiológica que tiene en situaciones como estaren clase, viajar en autobús y otras que referimosmás adelante como resultados de la evaluación,que le lleva a tener que ir al cuarto de baño conrelativa urgencia para evacuar. Tiene miedo de


no llegar a tiempo, así como de llamar la aten-ción al levantarse y salir para ir al WC. Esto leestá llevando a faltar a clases y a renunciar asalir con los amigos, etc., con la consiguientepreocupación por el deterioro de su actividadacadémica y social.

Él procura aguantar, aunque no mucho,pues a medida que pasa el tiempo se le hacemás irresistible y cuando va suele tener dia-rrea. Ahora bien, una vez que va al WC sueletener que volver cada 15 minutos, pues lo habi-tual es que aunque defeque siga persistiendo lasensación de tener más ganas. Y siempre cuan-do va a salir de su casa, va antes al baño comomínimo un par de veces y, en ocasiones, estan-do ya en la calle se da la vuelta y regresa paravolver al WC.

Refiere que cuando se pone nervioso (porejemplo, tomando apuntes en clase) empieza asentir taquicardia, sudor, falta de aire y moles-tias gástricas (gases, ruidos intestinales), queterminan en la necesidad de evacuar perentoria-mente. Tiene miedo de que esto le pase en situa-ciones o lugares donde no disponga de aseos odel tiempo suficiente para ir, lo que le lleva adiario a una rumiación anticipatoria de estassituaciones de riesgo y a no ir a ningún sitioantes de asegurarse de lo que va a tardar y de siva o poder tener acceso a un WC.

En cuanto a la historia y evolución del pro-blema, nos cuenta que ya desde pequeño teníala costumbre de ir al baño antes de salir decasa, para no tener que hacerlo fuera, yrecuerda que «siempre» tenían que esperarle yle echaban «bronquillas» y le llamaban«cagón» y cosas así, sus padres y también sushermanos. Esto, sin embargo, no recordabaque le hubiera causado mayor problema. Fueun día, estando en clase, hace un par de añoscuando empezó a sentirse nervioso y tuvo quesalir corriendo al baño. Pasó mucha vergüen-za y no se atrevió a regresar al aula. En ade-lante, empezó a sentir mucha ansiedad antesde entrar en esa clase en concreto y empezó aevitarla. Poco a poco fue sintiendo lo mismoantes de entrar en el resto de las clases y final-mente generalizó el miedo a otras situacionesen las que, o no tuviese un WC cerca, o elhecho de ir tuviese que ser «llamando la aten-

ción». Y así fue temiendo y evitando ir al cine,ir en autobús, etc.

Al cabo de unos meses del primer incidenteen clase decidió contar el problema en su casa.Fue al médico, quien le dijo que lo suyo era psi-cológico y le mandó al Psiquiatra y éste le pres-cribió Sertralina (antidepresivo inhibidor de larecaptación de serotonina, ISRS), 200 mgrepartidos en dos tomas al día, medicación queseguía tomando en el momento de llegar a nues-tra consulta, dos años después.

Sin embargo, lejos de solucionarse, la cues-tión se fue agravando con repercusiones comollegar a dejar los estudios, dejar de viajar y nosalir con los amigos si va a desplazare más alláde donde le daría tiempo a ir a su casa rápida-mente, que llegó a ser el único sitio donde eracapaz de hacer sus necesidades. Todo ello, ade-más, le ha llevado a un importante deterioro desu autoestima, no sólo por haber tenido querenunciar a muchos de sus objetivos e ilusiones,sino también por tener la sensación de «quedarmal por hacer a los demás tener que esperarle,etc.», con la consiguiente mella en su estado deánimo. El peor momento fue hace un año, cuan-do llegó a dejar los estudios. No obstante, en laactualidad ha vuelto a matricularse en variasasignaturas. Decisión ésta que tomó a la vez quela de venir a psicoterapia.

Evaluación

Instrumentos

Además de la Entrevista de Evaluación, rea-lizada a lo largo de las tres primeras sesiones, seutilizaron los siguientes instrumentos de eva-luación:

– Cuestionario sintomático SCL-90 R(Derogatis, 1983).

– Hojas de Auto-registro (AO/AR) confec-cionadas ex profeso para la elaboraciónde un Análisis Funcional del problema/s.

Estos mismos instrumentos fueron los utili-zados para valorar los progresos a lo largo deltratamiento (ver Cuadro 5).


Motivación y Recursos del cliente

La motivación era considerablemente bue-na. El cliente esperaba encontrar soluciones alproblema, pues quería poder estudiar unacarrera sin tener que estar faltando a clase, etc.

Además, vivía en las afueras lo que le hacíatener que desplazarse en autobús a diario y estolo presentó como otro de los principales moti-vos para querer solucionarlo. Otros incentivosimportantes eran la expectativa de poder dejarla medicación a medio plazo y recuperar unacierta normalidad en sus relaciones.

Problemas detectados

En el apartado anterior presentábamos elcaso describiendo las características de la/s con-ducta/s problema/s, así como sus principalesdeterminantes. Pasamos aquí a enumerarsucintamente los problemas detectados y quefueron objeto de tratamiento:

– Ansiedad situacional (en clase, autobu-ses, etc. y siempre que no hubiese un WC

cerca), con componentes de ansiedadsocial y miedo anticipatorio, lo que lo lle-va a conductas de evitación de lugares,actividades y personas.

– Conductas comprobatorias en exceso(relacionadas con la evacuación).

– Desánimo.

Los Cuadros 3 y 4 muestran con más detallela descripción topográfica y funcional del pro-blema/s respectivamente.


Decisión terapéutica

Objetivos

Tras la evaluación se acordaron con el clien-te los siguientes objetivos:

– Mejorar el afrontamiento de las situacio-nes problemáticas.

– Reducir la activación fisiológica ante lasmismas.

– Controlar las conductas anticipatoriasen la evacuación.

– Reducir y, si fuera posible, retirar lamedicación (en colaboración con su psi-quiatra de referencia).

Estrategias de intervención

Se planteó el caso como un trastorno psico-somático propiciado por un defectuoso afronta-miento de determinadas situaciones sociales,sobre la base de un inadecuado aprendizaje enla conducta de evacuación. Según esto, se pro-puso al cliente un Programa de Tratamiento

En lo que se refiere a recursos, hemos podi-do contar con una buena disposición a partirdel convencimiento del cliente de lo psicológicode su problema, lo que al final redundó en unaexcelente adherencia al tratamiento. También

hay que decir que el cliente ya había puesto enmarcha algunas estrategias para abordar el pro-blema, unas más adecuadas que otras, pero quenos sirvieron como punto de partida en el traba-jo con los recursos de afrontamiento.

consistente en un Entrenamiento en Inocula-ción de Estrés (EIE).

Procedimiento

El diseño de la intervención se realizó sobrela estructura tipo de un EIE (ver Cuadro 2) y sedividió en las siguientes fases o apartados (queobviamente se solapan en múltiples aspectos yocasiones): (1) instrucción sobre el problema yreconceptualización; (2) adquisición y entrena-miento de habilidades, que podríamos descom-poner a su vez en tres, (2.1) manejo de ansiedad:entrenamiento en respiración/relajación, (2.2)reestructuración cognitiva y de estilos de afron-tamiento y (2.3) trabajo en imaginación y ensa-yo cognitivo-conductual; y (3) exposición gra-duada y prevención de recaídas. El EIE se com-pletó con biblioterapia en diferentes momentosdel proceso.

El tratamiento se llevó a cabo a lo largo de19 sesiones (incluidas las de evaluación), las 12primeras con periodicidad semanal, otras 6quincenales y una más al cabo de un mes. Laduración total fue de 7 meses. En la Tabla 1podemos ver como se distribuyó el trabajo tera-péutico. Vemos a continuación el desarrollo delas diferentes fases del programa.

La fase de reconceptualización del estrésparte ya desde la primera sesión de evaluaciónen la que además de algunas explicacionessobre los pros y contras de algunas de las estra-tegias actuales del cliente se le enseña observa-ción y valoración de las situaciones (primaria) yde sus recursos (secundaria) y de su actuación.Se le instruye, además, para su mejor compre-sión en conceptos como adquisición y manteni-miento de un problema, los componentes de laansiedad y sus manifestaciones, entre otros.Esta fase se extiende básicamente a lo largo delas 6 o 7 primeras sesiones. No obstante, elenfoque psicoeducativo está presente todo a lolargo del tratamiento. Como complemento se leproporcionó la lectura del libro «El estrés: nue-vas técnicas para su control» (Labrador, 1996).

Ya desde recién iniciada la fase anterior seponen secuencialmente a disposición del cliente

estrategias de afrontamiento alternativo y se leproponen tareas para su asimilación. Estamosen la segunda parte del EIE, la de adquisición yentrenamiento de habilidades. Una vez hacomprendido lo básico y se ha iniciado en elmanejo de algunos recursos (lo que facilita laconfianza y la cooperación), se le plantea laestructuración de esta parte del programa conla construcción de una Jerarquía de SituacionesEstresantes (JES), lo que posibilitará más ade-lante la aplicación de las nuevas estrategias deafrontamiento en una exposición graduada y loque es casi más importante, servirá para que elcliente autoevalúe sus progresos.

Al mismo tiempo, se van entrenando patro-nes de afrontamiento para los diversos aspec-tos de las conductas problema. Así, para lofisiológico se enseñó respiración tranquilizantey relajación pasiva, trabajo que se apoyó conuna cinta grabada ex profeso con visualizacio-nes guiadas para la relajación vegetativa. Paramejorar los aspectos cognitivos se empleó eldebate socrático/empírico y se hizo reestructu-ración de diversas creencias irracionales(sobre autoimagen y evaluación ajena y sobrela evacuación intestinal), así como de algunasactitudes disfuncionales (dependencias perfec-cionistas y otras exigencias). Asimismo sepotenció el uso de autoinstrucciones centradasen la tarea y autorreforzantes. Y para las cues-tiones más propiamente comportamentales setrabajó la Prevención de Respuesta (para com-probaciones intestinales y también, al princi-pio, para no exponerse antes de tiempo y nodar lugar a pensamientos anticipatorios), laAsertividad (para ser capaz de decir «voy albaño» por ejemplo, sin sufrir vergüenza) y laPrueba de Realidad (autoobservaciones y auto-rregistros para comprobar avances y rechazartemores) como principales técnicas. Se realiza-ron ensayos en imaginación y «role playing» endiversas ocasiones para preparar las exposicio-nes in vivo. En esta fase y también en lasiguiente, buena parte del trabajo giró alrede-dor del equilibrio emocional como factor depeso para un buen afrontamiento y como metaen sí mismo. También este período se comple-mentó con Biblioterapia y el cliente trabajócon algunos capítulos del libro «Técnicas deautocontrol emocional» (Davis, Mckay y Eshel-man, 1988).



La fase de aplicación también tiene suarranque desde muy pronto en el EIE, pues se lepropone al cliente que ensaye por su cuenta lasnuevas formas de afrontamiento en situacionesde baja ansiedad. En cualquier caso, es a partirde la sesión 12 cuando se inicia el abordaje delas que están más arriba en la escala JES. Pre-viamente, se había efectuado, con motivo deuna revisión psiquiátrica, una revaluación delcaso (SCL-90 R incluido), lo que había puestode manifiesto los progresos del cliente, por loque se decidió alargar el período inter-sesionesa 15 días. Aprovechamos para decir aquí que lacoordinación entre psicólogo y psiquiatra fue eneste caso muy provechosa y a nuestros avancesse añadió la reducción de la dosis de Sertralinaa la mitad.

El resto del tratamiento consistió en ir opti-mizando el afrontamiento de las situacionesque antes temía y evitaba el cliente hasta llegara la normalización. Esto se consiguió con unproceso de generalización de los recursos, basa-do, una vez más, en la Psicoeducación, el Ensa-yo y algo fundamental para este fin, una actitudcada vez más optimista del cliente, lo que propi-ció unos progresos espontáneos a partir de unabuena puesta en práctica de la auto-observacióny demás recursos. La biblioterapia para apoyarel trabajo terapéutico a la hora de efectuarexposiciones in vivo consistió en la lectura«¡Atrévase a quedar en término medio! Alterna-tiva para superar el perfeccionismo» (Burns,1990). Y la última sesión se enfocó al manteni-miento de logros y prevención de recaídas con unejercicio de manejo de una hipotética situacióninesperada de alto estrés.

Finalmente, se realizó una sesión más deseguimiento a los 3 meses de haber sido dadode alta, en la que además de una revaluación(SCL 90 - R incluido), se llevó a cabo otro ejerci-cio de mantenimiento de logros y prevención derecaídas.

Resultados

Se consiguieron todos los objetivos plantea-dos para superar las conductas problema, asícomo el de la retirada absoluta de la medica-ción, además de aumentar la percepción decompetencia, con consecuencias de generaliza-ción del nuevo estilo de afrontamiento a múlti-ples situaciones. Veámoslo por orden.

En cuanto al primer objetivo, «Mejorar elafrontamiento de situaciones problemáticas», sevaloró con el cliente a partir de la Jerarquía deSituaciones Estresantes (JES) y de su percepciónde capacidad de recursos. Sobre esto último unafrase suya lo deja bastante claro; refiriéndose alas tareas de exposición asignadas para una delas últimas semanas dijo: «Ya no las vivo comoensayos, ahora simplemente vivo con naturali-dad, sin estar verificando cómo actúo». Y conrespecto a las variaciones medidas en la escalaJES, podemos resaltar que la única situación quepuntuaba por encima de 5 al final, era la de estaresperando para entrar en un examen, aclarandoel cliente que lo valoraba como una ansiedad queél encontraba normal y que además carecía delas molestias intestinales y temores que le traje-ron a consulta. Veamos algunos ejemplos de loscambios en esta variable dependiente:

Puntuación en Ansiedad del 0 al 10

PRE SESIÓN 12* SESIÓN 16

• «Saber de antemano que voy aencontrarme en un lugar,

• en el cual no voy a poder ir al servicioen caso de urgencia» 10 7 3

• «Antes de entrar a hacer un examen» 9 8 7• «Estar en el servicio y que entre alguien» 8.5 6 3• «Ir al servicio fuera de casa, estando solo» 7 6 2

* Sesión de Inicio de Exposición in vivo sistemática.


Discusión

Hemos visto un ejemplo de tratamiento des-de una perspectiva multimodal, ilustrativo de loque se puede conseguir en el área de los trastor-

nos psicosomáticos. Creemos que los buenosresultados de programas como el EIE se deben,sobre todo, a su estructuración sistemática y, ala vez, lo suficientemente flexible para adecuar-se en ritmo y cometidos a las diferencias indivi-

En cuanto al segundo objetivo, «Reducir laactivación fisiológica...», tenemos tres modosde verificación: (1) la experiencia subjetiva delcliente que ya desde 3 o 4 sesiones antes delfinal de la terapia venía manifestando su no-preocupación al respecto; (2) la desaparicióntotal de problemas como la flatulencia (gases,ruidos) y la urgencia por evacuar; y (3) la varia-ble frecuencia de visitas al WC, que al final erade una vez al día, cuando al principio eran múl-tiples, nunca menos de 2 (esto sólo algunos díasy si no iba a ningún sitio) (ver Cuadro 3).

Sobre el tercer objetivo, «Controlar lasconductas anticipatorias ante la evacuación»,en la misma línea del punto anterior tenemosque comentar que el cliente expresaba al finalsu total despreocupación, esto es, desaparecie-ron los pensamientos y temores anticipatoriosy las conductas comprobatorias (valga tambiénaquí el punto (3) de los resultados del 2.º objeti-vo). Desapareció, en fin, la planificación reite-rativa, cuasi obsesiva, que presentaba antes dela terapia.

Y en lo referente al cuarto objetivo, «Redu-cir, y si fuera posible, retirar la medicación», eléxito también ha sido completo. Tras la finaliza-ción de la psicoterapia, el cliente tuvo su revi-sión psiquiátrica, a la que acudió con nuestroinforme de alta y le fue retirada en su totalidadla prescripción de Sertralina, dándose por ter-minado todo tratamiento.

Por último, otros logros merecen ser desta-cados como resultado del trabajo terapéutico:un aumento importante de la confianza en símismo del cliente y una actitud optimista antelas nuevas situaciones que se dieren en el futuro.

Finalmente, otras medidas de la eficaciadel tratamiento son las obtenidas con el cuestio-nario SCL 90 –R (Cuadro 5).

Todos estos resultados se mantenían a lostres meses en que tuvo lugar una primera sesiónde seguimiento y también seis meses después,en que se realizó otro seguimiento, esta vez porteléfono, descartándose la necesidad de mássesiones presenciales.


duales. En el caso que hemos visto cabe desta-car cómo, al principio, el desorden psicofisioló-gico cursaba con una buena dosis de desánimo.El sujeto acusaba una afectación emocionalpropia de estados de indefensión (Seligman,1975). Y muy bien pudiera ser que el buen apro-vechamiento final del trabajo se haya debido alaumento progresivo de la estabilidad emocio-nal, siendo un verdadero punto de inflexión elmomento en que el sujeto comienza a ver resul-tados y a recuperar en parte la autoconfianza, olo que es lo mismo, a disminuir la sensación deindefensión.

A la vista de esto, hay un concepto queemerge como clave para la eficacia de este tipode programas: el autocontrol. De modo quepara finalizar, proponemos y nos proponemosuna línea de investigación sobre el peso devariables como control y autoeficacia percibi-dos (Rotter, 1966; Bandura, 1977) en el cursoy/o resultado de este tipo de intervenciones y enla prevalencia misma de los trastornos sobrelos que nos proponemos actuar. Vaya pues esteplanteamiento con la idea de que un mejorentendimiento redundará en una mejor aplica-ción clínica.

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