FICHA DE INSCRIPCIONDEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DEL DEPORTE, LA RECREACIN, LA ACTIVIDAD FSICA Y EL APROVECHAMIENTO DEL TIEMPO LIBRE-COLDEPORTESDIRECCIN DE FOMENTO Y DESARROLLOGRUPO INTERNO DE ACTIVIDAD FSICAPROGRAMA NACIONAL DE HBITOS Y ESTILOS DE VIDA SALUDABLESISTEMA NACIONAL DE MONITOREO SNMFICHA DE INSCRIPCIN1. DATOS DE IDENTIFICACIN.

NOMBRES:APELLIDOS:SEXO:FM

FECHA DE NACIMIENTO:TIPO DE DOCUMENTO:CCCETINMERO DE DOCUMENTO:

FECHA DE LA INSCRIPCIN:DEPARTAMENTO:MUNICIPIO:

TIPO DE OCUPACIN:TIPO DE AFILIACIN A SALUD:CONTRISUBNO AFI

TIPO DE POBLACIN:INDGENAAFRORAIZALDESPLREINSERDESMLGBTIDISCEMBA

NOMBRE DEL MONITOR HEVS:NOMBRE DEL GRUPO REGULAR:

2. DATOS DE CONTACTO.

TELFONO CELULAR:TELFONO FIJO:CORREO ELECTRNICO:

DIRECCIN DOMICILIARIA:ZONA:URBANARURALCP

ACUDIENTE EN CASO DE SER MENOR EDAD:PERMITE QUE LE CONTACTEMOS:TELFONOCELULAREMAILDOMICILIOFACEBOOK

DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DEL DEPORTE, LA RECREACIN, LA ACTIVIDAD FSICA Y EL APROVECHAMIENTO DEL TIEMPO LIBRE-COLDEPORTESDIRECCIN DE FOMENTO Y DESARROLLOGRUPO INTERNO DE ACTIVIDAD FSICAPROGRAMA NACIONAL DE HBITOS Y ESTILOS DE VIDA SALUDABLESISTEMA NACIONAL DE MONITOREOFICHA DE INSCRIPCIN1. DATOS DE IDENTIFICACIN.

NOMBRES:APELLIDOS:SEXO:FM

FECHA DE NACIMIENTO:TIPO DE DOCUMENTO:CCCETINUMERO DE DOCUMENTO:

FECHA DE LA INSCRIPCIN:DEPARTAMENTO:MUNICIPIO:

TIPO DE OCUPACIN:TIPO DE AFILIACIN A SALUD:CONTRISUBNO AFI

TIPO DE POBLACIN:INDGENAAFRORAIZALDESPLREINSERDESMLGBTIDISCEMBA

NOMBRE DEL MONITOR HEVS:NOMBRE DEL GRUPO REGULAR:

2. DATOS DE CONTACTO.

TELFONO CELULAR:TELFONO FIJO:CORREO ELECTRNICO:

DIRECCIN DOMICILIARIA: ZONA:URBANARURALCP

ACUDIENTE EN CASO DE SER MENOR EDAD:PERMITE QUE LE CONTACTEMOS:TELFONOCELULAREMAILDOMICILIOFACEBOOK

INSTRUCTIVO FICHA INSCRIPCIONDEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DEL DEPORTE, LA RECREACIN, LA ACTIVIDAD FSICA Y EL APROVECHAMIENTO DEL TIEMPO LIBRE-COLDEPORTESDIRECCIN DE FOMENTO Y DESARROLLOGRUPO INTERNO DE ACTIVIDAD FSICAPROGRAMA NACIONAL DE HBITOS Y ESTILOS DE VIDA SALUDABLESISTEMA NACIONAL DE MONITOREOINSTRUCTIVO PARA LA FICHA DE INSCRIPCINLa presente ficha tiene el propsito de recepcionar los datos generales de los usuarios de los Grupos Regulares atendidos por el Programa Nacional de Hbitos y Estilos de Vida Saludable en el Pas, para lo cual es necesario diligenciarlo A MANO en letra legible, por el mismo monitor HEVS, para que la informacin consignada sea veraz y clara de entender.Si el usuario no tiene toda la informacin, ya sea por su edad o por memoria, no convierta este formato en una barrera para que el usuario acceda al Grupo Regular, deje pendiente la informacin y asegrese de diligenciarla antes de acabar el periodo mensual.No se deben presentar tachones, enmendaduras o deterioro del documento.1. DATOS DE IDENTIFICACIN.NOMBRES:Se consigna el dato de acuerdo al documento de identidad, se escribe en LETRA MAYSCULA SOSTENIDA.APELLIDOS:Se consigna el dato de acuerdo al documento de identidad. se escribe en LETRA MAYSCULA SOSTENIDA.SEXO: F: Femenino, M: Masculino. Marque con una (x) a lo que corresponda.FECHA DE NACIMIENTO: Se consigna el dato de acuerdo al documento de identidad. DA - MES - AO, ejemplo: 23-11-1978TIPO DE DOCUMENTO:CC: Cdula de Ciudadana, CE: Cedula de Extranjera, TI: Tarjeta de Identidad, marque con una (x) a lo que corresponda.NMERO DE DOCUMENTO:Se consigna el dato de acuerdo al documento de identidad.Si es un nio sin identificacin poner el nmero de cdula materna seguida de guion y luego el consecutivo de nacimiento.FECHA DE INSCRIPCIN:Corresponde a la fecha en la que el usuario se inscribe en el Grupo Regular. DA - MES - AO, ejemplo: 12-03-2015DEPARTAMENTO:Departamento donde se desarrolla el Programa HEVS, se escribe en LETRA MAYSCULA SOSTENIDA.MUNICIPIO: Municipio donde se desarrolla el Programa HEVS, se escribe en LETRA MAYSCULA SOSTENIDA.TIPO DE OCUPACIN:Registre la ocupacin del usuario: Empleado pblico, Carpintero, Profesor, la que manifieste el usuario.Si es menor de edad escriba: Menor de edad.Si es ama de casa escriba: Ama de Casa.Si es desempleado escrbalo como tal.Se escribe en LETRA MAYSCULA SOSTENIDA.TIPO DE AFILIACIN:CONTRI: Contributivo, SUB: Vinculado NO AFI: No Afiliado, marque con una (x) a lo que corresponda.TIPO DE POBLACIN:Marque todas las que correspondan de las siguientes categoras: INDGENA, AFRO: Afrocolombiano, RAIZAL, DESPL: En situacin de desplazamiento, REINSER: Reinsertado, DESM: Desmovilizado, LGTBI: Lesbianas, Gay, Bisexuales, Transgeneristas, Intersexuales, DISCA: Discapacitado, EMBA Embarazada.Si no marca alguna se asumir como Otros.Marque con una (x) a lo que corresponda.NOMBRE DEL MONITOR HEVS:Nombre completo del monitor HEVS que atiende a ese usuario, se escribe en LETRA MAYSCULA SOSTENIDA.NOMBRE DEL GRUPO REGULAR:Nombre del Grupo Regular al cual se integro el usuario, se escribe en LETRA MAYSCULA SOSTENIDA.2. DATOS DE CONTACTO.TELFONO CELULAR:Escriba los diez (10) dgitos del nmero al que corresponde la lnea de telefona celular.TELFONO FIJO: Escriba el nmero de telfono ya sea el de domicilio o el del trabajo.CORREO ELECTRNICO: Escriba el correo electrnico diferenciando las extensiones, ejemplo: yahoo.com, yahoo.es, yahoo.com.mx, hotmail.com, gmail.com, verifquelo para que en el momento de enviar informacin de inters al usuario este no rebote.DIRECCIN DE DOMICILIO: Escriba la direccin completa: calle, carrera, interior, apartamento, en ocasiones la direccin hace referencia a seas o sitios cercanos escriba esa informacin, ejemplo: CARRERA 26 No. 33-25 EDIFICIO COOPER, TORRE 3, APARTAMENTO 801, se escribe en LETRA MAYSCULA SOSTENIDA.ZONA:Corresponde a la zona donde vive el usuario: URBANA, RURAL, CP: Centro Poblado, Corregimiento, marque con una (x) a lo que corresponda.ACUDIENTE EN CASO DE SER MENOR DE EDAD: Registre el nombre del acudiente si es menor de edad (entre parntesis ponga el parentesco -Madre-Padre-Abuelo-Hermano), se escribe en LETRA MAYSCULA SOSTENIDA.PERMITE QUE LE CONTACTEMOS:Esta pregunta es para que el usuario permita que lo contactemos para darle informacin o buscarle en caso de inasistencia. Marque con una (X) sobre el modo de contacto que autoriz el usuario.

FICHA DE EVALUACION

DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DEL DEPORTE, LA RECREACIN, LA ACTIVIDAD FSICA Y EL APROVECHAMIENTO DEL TIEMPO LIBRE-COLDEPORTESDIRECCIN DE FOMENTO Y DESARROLLOGRUPO INTERNO DE ACTIVIDAD FSICAPROGRAMA NACIONAL DE HBITOS Y ESTILOS DE VIDA SALUDABLESISTEMA NACIONAL DE MONITOREOFICHA DE EVALUACIN

1. DATOS BASE.

NOMBRES:APELLIDOS:

TIPO DE DOCUMENTO:CCCENMERO DE DOCUMENTO:GRUPO REGULAR:

FECHA DE LA EVALUACIN:DDMMAAAADEPARTAMENTO:MUNICIPIO:

NOMBRE DEL MONITOR HEVS:

2. ANTECEDENTES PERSONALES.

1. En una semana tpica, cuntos das practica usted actividad fsica de intensidad moderada en su tiempo libre?

2. En uno de esos das en los que practica actividad fsica de intensidad moderada, cunto tiempo suele dedicar a esas actividades?.

3. En una semana tpica cuntas "porciones" de fruta consume en el da?.

4. En una semana tpica cuntas porciones de verduras consume en el da?.

5. Durante los ltimos 7 das, cuantos das hubo alguien en su casa que fum en su presencia?

6.Durante los ltimos 30 das, usted fum o prob un cigarrillo?SiNo

7.Usted le adiciona sal a la comida antes de probarla?.SiNo

8.Durante los ltimos 30 das cuando consumi bebidas alcohlicas, aproximadamente cuantos tragos bebi en promedio ?.

3. MORBILIDAD REPORTADA.

1. Dira que su estado de salud es:ExcelenteMuy buenoBuenoRegularMalo

2.Alguna vez le ha dicho un mdico, una enfermera u otro profesional de la salud que tiene presin arterial alta (o hipertensin)?.SiNo

3.Alguna vez le ha dicho un medico u otro profesional de la salud que su nivel de glucosa o azcar en la sangre es alto?.SiNo

4.Su medico le ha informado que tiene alguna condicin mdica que pueda empeorarse con la actividad fsica?SiNo

5.Esta tomando medicamentos para controlar la presin arterial alta?SiNo

6.Esta tomando medicamentos para la diabetes o el azcar alta en la sangre?SiNo

7. Otra enfermedad?SiNo8.Si su respuesta es afirmativa mencione Cul?

4. MEDICIONES DIRECTAS.

PESO:En KilogramosTALLA:En MetrosPERMETRO DE CINTURAEn cm

FIRMA DEL USUARIO

INSTRUCTIVO FICHA EVALUACIONDEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DEL DEPORTE, LA RECREACIN, LA ACTIVIDAD FSICA Y EL APROVECHAMIENTO DEL TIEMPO LIBRE-COLDEPORTESDIRECCIN DE FOMENTO Y DESARROLLOGRUPO INTERNO DE ACTIVIDAD FSICAPROGRAMA NACIONAL DE HBITOS Y ESTILOS DE VIDA SALUDABLESISTEMA NACIONAL DE MONITOREOINSTRUCTIVO PARA LA FICHA DE EVALUACINLa presente ficha tiene el propsito de recepcionar los datos para realizar el anlisis de los antecedentes personales, morbilidad reportada y mediciones directas de los usuarios, por el Programa Nacional de Hbitos y Estilos de Vida Saludable HEVS en el pas, para lo cual es necesario diligenciarlo A MANO en letra legible, por el mismo monitor HEVS, para que la informacin consignada sea veraz y clara de entender. La ficha se diligencia en la poblacin: Adulta Joven, Adulta y Persona Mayor nicamente.No se deben presentar tachones, enmendaduras o deterioro del documento.1. DATOS BASE.NOMBRES:Se registra el dato de acuerdo al documento de identidad, se escribe en LETRA MAYSCULA SOSTENIDA.APELLIDOS:Se consigna el dato de acuerdo al documento de identidad, se escribe en LETRA MAYSCULA SOSTENIDA.TIPO DE DOCUMENTO:CC: Cedula de Ciudadana, CE: Cedula de Extranjera, marque con una (x) a lo que corresponda.NMERO DE DOCUMENTO:Se consigna el dato de acuerdo al documento de identidad, escribirlo bien, en lo posible tomando el dato del documento original, si presenta alguna duda el usuario.FECHA DE EVALUACIN:Corresponde a la fecha en la que se realiza el diligenciamiento de este formato, se escribe de la siguiente manera: DA-MES-AO, ejemplo: 31-03-2015.DEPARTAMENTO:Departamento donde se desarrolla el Programa HEVS, se escribe en LETRA MAYSCULA SOSTENIDA.MUNICIPIO: Municipio donde se desarrolla el Programa HEVS, se escribe en LETRA MAYSCULA SOSTENIDA.NOMBRE DEL MONITOR HEVS:Nombre completo del monitor HEVS que atiende a ese usuario, se escribe en LETRA MAYSCULA SOSTENIDA.NOMBRE DEL GRUPO REGULAR:Nombre del Grupo Regular al cual pertenece el usuario, se escribe en LETRA MAYSCULA SOSTENIDA.2. ANTECEDENTES PERSONALES.PREGUNTA 1: RELACIONADA CON ACTIVIDAD FSICAEn una semana tpica, cuntos das practica usted actividad fsica de intensidad moderada en su tiempo libre?Contextualice al usuario con lo siguiente:Que se diferencie el tipo de actividad a las de: trabajo, transporte y tareas del hogar, SOLO LAS REALIZADAS EN SU TIEMPO LIBRE.Explique que es:Actividad fsica moderada: aquella que implica una ligera aceleracin de la respiracin y una percepcin leve del latido cardiaco. En este tipo de actividad la persona mantiene la comunicacin verbal sin problemas.Ejemplifique las actividades que corresponden a una intensidad moderada: Ejemplos: Trotar, entrenamiento con carga de peso, bailar, caminar a paso rpido (5,5km/h), desplazamiento lento en bicicleta (