Inscripción socios

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R.NACIONAL-579858- CIF-G54112578 * Documentación que tenéis que aportar: 1-FOTOCOPIA DEL DNI. 1-FOTOGRAFÍA Y EL JUSTIFICANTE DEL INGRESO NOMBRE 1º APELLIDO 2º APELLIDO DIRECCION CODIGO POSTAL DNI TELEFONO EMAIL PENSIONISTA GRADO MINUSVALIA FIBROMIALGIA S.FATIGA CRONICA OTRAS INFORMES MEDICOS MEDICAMENTOS PARA TRATAMIENTOS TERAPEUTICOS CON APARATOS NOS TENEIS QUE INFORMAR SI SOIS: PORTADORES DE MARCAPASOS O CON VALVULAS CARDIACAS DOSIFICADOR DE MEDICAMENTO IMPLANTADO ZONA DE PROTESIS METÁLICA Y DONDE ZONA PELVICA –DIU INFECCIONES AGUDAS HEMORRAGIAS ACTIVAS O INTERNAS EN FASE AGUDA ZONA ULCERAS O LLAGAS ZONA ABDOMINAL SI HAY ULCERA GASTRODUODENAL ACTIVA EL TRONCO EN MUJERES EMBARAZADAS FIRMA ----------------- INSCRIPCION COMO SOCIO: Cuota anual 20€- COMO ENTIDAD O PERSONA TU VOLUNTAD Ingresos en *CAJA MURCIA: 0487-0462-92-2007000035 O EN LA SEDE C/ CONCORDIA Nº 9 [email protected] Pga.WEB:Asimepp.kuentame.com

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Impreso para la inscripción de nuevos socios de Asimepp Torrevieja...

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R.NACIONAL-579858- CIF-G54112578 * Documentación que tenéis que aportar:

1-FOTOCOPIA DEL DNI. 1-FOTOGRAFÍA Y EL JUSTIFICANTE DEL INGRESO

NOMBRE

1º APELLIDO

2º APELLIDO

DIRECCION

CODIGO POSTAL

DNI

TELEFONO

EMAIL

PENSIONISTA

GRADO MINUSVALIA

FIBROMIALGIA

S.FATIGA CRONICA

OTRAS

INFORMES MEDICOS

MEDICAMENTOS

PARA TRATAMIENTOS TERAPEUTICOS CON APARATOS NOS TENEIS QUE INFORMAR SI SOIS: PORTADORES DE MARCAPASOS O CON VALVULAS CARDIACAS DOSIFICADOR DE MEDICAMENTO IMPLANTADO ZONA DE PROTESIS METÁLICA Y DONDE ZONA PELVICA –DIU INFECCIONES AGUDAS HEMORRAGIAS ACTIVAS O INTERNAS EN FASE AGUDA ZONA ULCERAS O LLAGAS ZONA ABDOMINAL SI HAY ULCERA GASTRODUODENAL ACTIVA EL TRONCO EN MUJERES EMBARAZADAS FIRMA -----------------

INSCRIPCION COMO SOCIO:

Cuota anual 20€-

COMO ENTIDAD O PERSONA TU VOLUNTAD

Ingresos en *CAJA MURCIA: 0487-0462-92-2007000035 O EN LA SEDE C/ CONCORDIA Nº 9 [email protected] Pga.WEB:Asimepp.kuentame.com