INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL ESCUELA SUPERIOR DE...
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INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA
SECCIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN
“NIVEL DE CONOCIMIENTO SOBRE EL MANEJO DE LA EMERGENCIA
HIPERTENSIVA POR EL PERSONAL MEDICO DEL SERVICIO DE
URGENCIAS ADULTOS DEL H.G.R. No 25”.
TESIS QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE
ESPECIALIDAD EN URGENCIAS MÉDICO QUIRÚRGICAS
PRESENTA
FERNANDO ALFONSO LÓPEZ CLEMENTE
DIRECTORES DE TESIS
M. en C.PÍNDARO RAMÓN ÁLVAREZ GRAVE
Esp. RAFAEL ALEJANDRO CHAVARRÍA ISLAS
México, D. F. Enero 2010
4
INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA
“NIVEL DE CONOCIMIENTO SOBRE EL MANEJO DE LA EMERGENCIA
HIPERTENSIVA POR EL PERSONAL MEDICO DEL SERVICIO DE
URGENCIAS ADULTOS DEL H.G.R. No 25”
Este trabajo se realizó en la Sección de Estudios de Posgrado e Investigación de la Escuela
Superior de Medicina del Instituto Politécnico Nacional y en el Hospital General Regional
N 25 IMSS Zaragoza bajo la dirección del Medico especialista en medicina de urgencias
Dr. Rafael Alejandro Chavarría Islas y la codirección del M. en C. Píndaro Ramón Álvarez
Grave y deriva del proyecto de investigación, registrado en el hospital mencionado y
aceptado por el comité de investigación.
5
ÍNDICE
Pág.
Acta de revisión……………………………………………………………………….……..2
Acta de Cesión de derechos…………………………………………………………………3
Título………………………………………………………….……………………………..4
Índice…………… ……………………………………..……………………………………5
Glosario……….……………………………………………………………………………..6
Relación de tablas y gráficos……….………………………………………………………..7
Resumen…………………….……………………………………………………………….8
Summary…………………………………………………………………………………….9
Introducción……...………………………………………………………………...………10
Antecedentes……………………………………………………………………………….12
Justificación…………...……………………………………………………………………18
Objetivos………………………………………………………..………………………….19
Materiales y métodos...………………...…………………………………………………..20
Resultados……………………………………...…………………………………………..22
Discusión……………………………………………..………………………………….…27
Conclusiones……………………………………...………………………………………..29
Bibliografía………………………………………….……………………………………..30
Anexos……………………………………......…………………………………………….32
6
GLOSARIO
Hipertensión arterial: Se considera cuando las cifras de la tensión arterial sistémica
sobrepasan los valores establecidos por las normas aceptadas de 139/ 89mmhg.
Emergencia hipertensiva: Se considera cuando las cifras de tensión arterial sistémica
sobrepasan los valores normales así como los límites de autorregulación fisiológicas,
ocasionando daño a órgano blanco
Órgano blanco: Se considera aquellos órganos afectados por fracaso de la
autorregulación, comprometiendo así su funcionamiento y que pone en peligro la vida
como corazón, cerebro, pulmón, riñones.
Edema agudo pulmonar: Situación clínica grave que es ocasionada por incremento de la
tensión arterial por diferencias de presiones con compromiso en la ventilación alveolar con
ocupación de líquido.
Disnea. Se considera como la sensación subjetiva de falta de aire
Evento vascular cerebral hemorrágico: Situación clínica grave que es ocasionada por
incremento de la tensión arterial por diferencias de presiones con daño al parénquima
cerebral con ruptura de vasos sanguíneos.
Infarto agudo al miocardio: Situación clínica grave que es ocasionada por incremento de
la tensión arterial media con isquemia del tejido miocárdio con daño celular.
7
RELACIÓN DE TABLAS Y GRÁFICAS
Pág.
Tabla 1: Distribución de médicos de acuerdo a calificación obtenida……………….....…23
Tabla 2: Resultado global del Nivel de Conocimiento……………………………...……..24
Tabla 3: Calificaciones obtenidas por indicador y turno……………………………….…24
Tabla 4: Análisis de las diferencias entre los turnos ………………………………………25
Tabla 5 Medianas de las calificaciones globales por especialidad………………………... 25
Tabla 6: Comparación de las medianas obtenidas en los diferentes indicadores del
instrumento sobre conocimiento del manejo de la Crisis hipertensiva…………………….26
Gráfico 1: Distribución de médicos por turno…………….………………………………..26
Grafico 2: Distribución de médicos por especialidad…………………………………..….26
8
RESUMEN
Introducción: La Hipertensión arterial es una entidad patología en la población
Mexicana, al menos del 1-2 % los hipertensos padecerán en algún momento de su vida
emergencia hipertensiva que pone en peligro la vida y sobre todo de no manejarla
adecuadamente de acuerdo a los órganos afectados incrementa las probabilidades de
morbimortalidad, el objetivo fue determinar el grado de conocimiento del personal que
labora en el servicio de urgencias del HGR 25. Material y métodos: Se realizó el estudio
en el HGR 25 del IMSS se aplicó cuestionario formulado a médicos que laboran urgencias
tomado en cuenta la especialidad, turno y años de especialista con un total de 54 médicos.
Resultados: De acuerdo a la especialidad, con 34 médicos de la de urgencias medico
quirúrgicas (66%), 7 medicina familiar (14%), 4 medicina interna (8%), 4 cirugía general
(8) y 2 médicos generales (2%). Con un grado de conocimiento mayor por parte del turno
vespertino, de la especialidad de urgencias y médicos menores de 5 años de especialista
Conclusiones: Hay un nivel de conocimiento sobre el manejo de la crisis hipertensiva alto
por el personal medico sobre todo por la especialidad de UMQ no así en la de medicina
familiar, Debe ponerse énfasis en mejorar el conocimiento en especial hacia el mecanismo
de acción de los fármacos , ya que su nivel de conocimiento acerca del mecanismo de
acción es bajo, con relación al tiempo como especialista conocen el fármaco indicado para
cada evento sin embargo con regular conocimiento sobre la dosis.
Palabras clave: Hipertensión arterial, Emergencia hipertensiva, Órgano blanco, dosis,
mecanismo de acción, Especialidad medica.
9
SUMMARY
Background: Hypertension is a disease entity in the Mexican population, at least 1-2% of
hypertensive patients suffer at some point in their lives hypertensive emergency that
threatens life and especially not handle it properly according to the organs affected greatly
increases the odds of mortality, the goal was to determine the degree of knowledge of staff
working in the emergency department HGR 25. Methods: We conducted the study in the
HGR 25 IMSS survey questionnaire was applied to emergency physicians who work took
into account the specialty, and years of specialist shift a total of 54 doctors. Results:
According to the specialty, with 34 doctors in the medical surgical emergency (66%), 7
family medicine (14%), 4 internal medicine (8%), 4 General Surgery (8) and 2 general
practitioners (2 %). With a greater degree of knowledge by the afternoon shift, specialty
medical emergency and under 5 years of specialist. Conclusions: There is a level of
knowledge about the management of hypertensive crisis high on the medical staff
especially the specialty of emergency medical surgical not in the family practice,
emphasis should be placed on improving knowledge especially to the mechanism of action
of drugs, because their level of knowledge about the mechanism of action is low in relation
to time as specialist knowledge of the drug for the right event, however, with knowledge of
the regular dose.
Keywords: Hypertension, Hypertensive Emergency, white body, dosage, mechanism of
action, medical specialty
10
INTRODUCCION
Los pacientes hipertensos que ingresan al servicio de urgencias con hipertensión grave
requiere una evaluación rápida para establecer la posibilidad de urgencia hipertensiva
mayor (emergencia) o urgencia hipertensiva menor (urgencia) así como el manejo
adecuado para cada órgano blanco, depende de la experiencia y el grado de conocimiento
de cada medico para indicar el fármaco adecuado a dosis establecidas para cada paciente y
órgano afectado.
El término crisis hipertensiva se refiere a un síndrome con dos características principales:
aumento agudo, casi siempre grave, de la presión arterial y riesgo alto de complicaciones
que ponen en peligro la vida del paciente. Es un problema clínico de relativa frecuencia por
la alta prevalecía de hipertensión crónica en nuestro medio.¹ debido a la mayor
disponibilidad de antihipertensivos cada vez más eficaces para el tratamiento y control de la
hipertensión crónica, no más del 1 o 2% de todos los hipertensos adultos cursarán con una
crisis hipertensiva en algún momento de su evolución. ² En México, de todos los
hipertensos detectados en la encuesta nacional de salud 2000, 61% desconocía que padecía
la enfermedad y, en ellos, puede pasar mucho tiempo antes del diagnóstico, colocándolos
en mayor riesgo de sufrir una crisis hipertensiva. 3
Incluso, algunos se enterarán que son
hipertensos cuando aparezca el síndrome de manera aguda. Existe gran confusión entre los
clínicos cuando se enfrentan verdaderamente a una crisis hipertensiva, la mayoría piensa
que el valor muy alto de la presión arterial es lo que hace el diagnóstico; sin embargo, el
determinante más importante es el deterioro agudo y concomitante de la función de los
órganos blanco (cerebro, corazón, riñón, etc.) 4 aunado al aumento de la presión arterial. El
11
valor absoluto de la presión arterial en sí mismo no es tan importante, ya que incluso
aumentos modestos pero muy agudos, pueden desencadenar daño crítico a los órganos
blancos en personas previamente normotensas (preeclampsia o glomerulonefritis aguda) o
con una enfermedad concomitante (disección aórtica o infarto agudo del miocardio).5
12
ANTECEDENTES
Cuando un paciente con hipertensión arterial grave se presenta en el servicio de urgencias
de un hospital debe evaluarse de inmediato para reconocer rápidamente el tipo de crisis
hipertensiva y la adecuada prescripción terapéutica para prevenir la progresión de daño
orgánico, las secuelas incapacitantes o la muerte del enfermo.6
Por tradición se han descrito dos síndromes clínicos de crisis hipertensiva: emergencia
hipertensiva y urgencia hipertensiva. Según el diccionario del español usual en México, el
término emergencia significa: 1) acontecimiento o situación imprevista y peligrosa, grave o
dañina y 2) salir a la superficie o hacerse visible algo que estaba oculto. El vocablo
urgencia describe: 1) condición que necesita atención o solución inmediata, y 2) tener prisa
por algo.7
Es probable que en este sentido se haya producido una confusión entre los clínicos, quienes
pueden considerar que ambos estados son prácticamente lo mismo y, por lo tanto, se tratan
igual. Sin embargo, como se explicará, aunque en los dos síndromes existe aumento
importante de la presión arterial, el tratamiento y pronóstico son diferentes. Aquí nos
mencionaremos a urgencia hipertensiva mayor para referirnos a la emergencia y urgencia
hipertensiva menor para el caso de la urgencia. Estos conceptos los propuso el II consenso
nacional de hipertensión arterial. 8 Definiciones urgencia hipertensiva mayor (emergencia
hipertensiva) en este trastorno existe aumento agudo de la presión arterial acompañado de
daño orgánico en evolución, esencialmente en los riñones, el cerebro, el corazón, los ojos y
el sistema vascular.9 después de realizar el diagnóstico de una genuina urgencia
hipertensiva mayor debe hospitalizarse al paciente en la unidad de terapia intensiva para
administrar el antihipertensivo por vía intravenosa y reducir la presión arterial en los
13
siguientes minutos a valores que no produzcan mayor daño. El objetivo inicial del
tratamiento de la hipertensión no es lograr una presión arterial normal sino alcanzar una
reducción progresiva y controlada para minimizar el riesgo de hipoperfusión cerebral,
coronaria y renal.10
En estos pacientes se recomienda que la reducción inicial en la presión
arterial no sea mayor del 20 al 25% por debajo de los valores pretratamiento o
aproximadamente la diastólica entre 100 y 110 mmhg en los primeros 30 a 60 minutos. Es
conveniente destacar que la definición de urgencia hipertensiva mayor no incluye,
explícitamente, cifras absolutas de presión arterial, a pesar de que muchos pacientes tendrán
presión sistólica que excede los 200 mmhg y/o diastólica por arriba de los 130 mmhg. 11
Sin embargo, también puede haber enfermos con un aumento de la presión arterial
modesto; por ejemplo, una mujer normotensa que durante el embarazo padezca el síndrome
de preeclampsia eclampsia o el de un joven con glomerulonefritis aguda en quienes una
presión arterial de 170/110 mmhg provocaría daño a un órgano blanco, lo que constituiría
una genuina urgencia hipertensiva. 12
Es de suma importancia buscar situaciones
secundarias como causa de hipertensión. Es decir, prácticamente cualquier padecimiento
que produzca hipertensión arterial puede provocar una crisis hipertensiva. Se ha observado
que, dependiendo de la rapidez con que se dé el cambio en la presión arterial, se determina
la probabilidad de que aparezca el síndrome hipertensivo.
Urgencia hipertensiva menor (urgencia hipertensiva) en este síndrome existe aumento
agudo o crónico de la presión arterial, pero no se relaciona con daño agudo a un órgano
blanco. Los pacientes suelen sufrir cefalea intensa y signos de ansiedad, algunos tienen
náuseas, pero la exploración bien realizada descarta la posibilidad de encefalopatía
hipertensiva. El clínico cuidadoso no se confundirá cuando evalúe al paciente que lo único
14
que tiene es hipertensión grave o cursa por la etapa III (PA igual o mayor de 180/110
mmhg) 13
La autorregulación del flujo sanguíneo es un proceso que mantiene la irrigación a los
órganos vitales (cerebro, corazón y riñones), a pesar de las grandes variaciones en la
presión arterial sistémica. De manera particular, el flujo sanguíneo al cerebro se regula
dentro de límites muy estrechos, aún cuando existan variaciones importantes en la presión
sistémica; es decir, el flujo sanguíneo cerebral se mantiene en sujetos normotensos con
presión arterial media tan baja como 60 mmhg y tan alta como 120 mmhg.14
Cuando la
presión arterial media aumenta hay vasoconstricción arterial compensatoria para limitar la
hiperperfusión cerebral; sin embargo, cuando la presión arterial media alcanza los 180
mmhg esta autorregulación se detiene y sobreviene la vasodilatación cerebral, y el
consecuente edema cerebral o encefalopatía. Además, resulta interesante que personas
previamente normotensas manifiesten signos de encefalopatía con presiones arteriales
agudas de 160/100 mmhg, mientras que en pacientes con hipertensión arterial crónica no
evolucione hasta que la presión arterial rebase los 220/110 mmhg (PAM 150-160 mmhg).
Los pacientes hipertensos crónicos, así como los ancianos, desplazan su curva de
autorregulación a la derecha, o sea, presión arterial media más alta, y cualquier reducción
más intensa del 20 al 25% de la presión arterial media inicial; en caso de una crisis
hipertensiva puede ocasionar hipoperfusión cerebral con secuelas importantes.
Fisiopatología de la crisis hipertensiva
No está muy claro cuáles son los factores iniciadores de las crisis hipertensivas, pero un
aumento rápido de la presión arterial, aunado a mayor resistencia vascular, pudiera ser la
alteración inicial, incluso los casos de hipovolemia moderada pueden provocarla. De
cualquier manera, la función endotelial se altera con el incremento de la liberación de
15
vasoconstrictores que han demostrado ser tóxicos para la pared de los vasos, como la
angiotensina II y la norepinefrina.15
Durante el aumento inicial de la presión arterial, el
endotelio intenta compensar los cambios en la resistencia vascular mediante la liberación de
sustancias vasodilatadoras, como el óxido nítrico; pero a medida que la hipertensión es
sostenida o grave, esta respuesta compensadora deja de funcionar, lo que ocasiona una
elevación adicional de la presión arterial y daño endotelial; y entonces se desencadena un
círculo vicioso de insuficiencia homeostática con incremento progresivo de la resistencia
vascular y disfunción endotelial mayor. Se desconoce el mecanismo celular exacto que
ocasiona la pérdida de la función endotelial, pero existe una gran cantidad de sustancias
proinflamatorias, algunas de las más importantes son: citocinas, proteína quimiotáctica de
monocitos, concentraciones altas de calcio en el citosol de las células endoteliales,
liberación de endotelina 1 y moléculas de adhesión endotelial. Estas últimas, entre las que
se incluyen la selectina-p, selectina-e y molécula de adhesión intracelular 1, promueven la
inflamación local y la pérdida adicional de la función del endotelio. Por último, estos
cambios incrementan la permeabilidad endotelial con inhibición de la actividad fibrinolítica
local y la activación de la cascada de la coagulación. La agregación plaquetaria y su
desgranulación sobre el endotelio dañado promueven más inflamación, trombosis y
vasoconstricción.16
Evaluación clínica
La historia clínica breve, pero completa, determinará la naturaleza, gravedad y tratamiento
subsiguiente del síndrome hipertensivo. La clave de un tratamiento exitoso en un paciente
con presión arterial muy grave dependerá, en gran medida, de diferenciar apropiadamente
entre urgencia hipertensiva mayor de una menor. Las formas clínicas más comunes de
urgencia hipertensiva mayor son:
16
• Encefalopatía hipertensiva
• Hipertensión con síndromes cerebrovasculares agudos (hemorragia cerebral,
subaracnoidea o infarto)
• Hipertensión con síndromes coronarios agudos (angina, infarto agudo del miocardio),
insuficiencia cardiaca o edema pulmonar
• Hipertensión con disección de la aorta
• Hipertensión con retinopatía hipertensiva grave (hipertensión maligna)
• Hipertensión con preeclampsia grave
• Hipertensión con eclampsia
El interrogatorio al paciente o sus familiares deberá incluir detalles de la duración y
gravedad de la hipertensión preexistente, así como del daño a órganos blanco, en particular
renal y cerebrovascular. Además, detalles del tratamiento antihipertensivo, el grado de
control alcanzado, así como los nombres de los medicamentos acostumbrados o sustancias
ilícitas, como cocaína o anfetaminas. Deberá investigarse sobre síntomas específicos de
daño a un órgano blanco en el momento, los que podrían incluir dolor de tórax (angina,
infarto o disección de la aorta), disnea (edema pulmonar, insuficiencia cardiaca) y síntomas
neurológicos, convulsiones o trastornos de la conciencia (encefalopatía hipertensiva).17
El examen físico también debe incluir la búsqueda de datos que sugieran daño a un órgano
blanco. Con el examen del fondo del ojo puede distinguirse la urgencia hipertensiva menor
de la mayor (hemorragias, exudados o el papiledema indicarían la última). La ingurgitación
yugular, los estertores, un tercer ruido o galope indicarían insuficiencia cardiaca. El examen
neurológico debe valorar el nivel de conciencia, los signos de irritación meníngea, campos
visuales y signos focales de afectación cerebral, como paresias o plejías. Es necesario
determinar si existen datos clínicos que sugieran depleción de volumen, ya que una
17
proporción importante de pacientes con crisis hipertensiva se observan en esta situación y
pueden complicarse más cuando se restringen los líquidos. Las pacientes embarazadas
pueden cursar con síndrome de preeclampsia-eclampsia con diferentes grados de gravedad.
En tales casos, algunos de los siguientes signos y síntomas sugieren mayor gravedad:
trastornos visuales, cefalea intensa, convulsiones, trastornos de la conciencia, dolor en el
hipocondrio derecho, insuficiencia cardiaca u oliguria.18
Hasta el momento no se ha
publicado ningún estudio que demuestre cual o cuales son las causas de por que no se lleva
a cabo el manejo establecido por guías o normas en la institución, tampoco en nuestro
hospital, por lo tanto no existe estudios semejantes o relacionados con la problemática
mencionada en este estudio. Los medicamentos hasta el momento aprobados para la
emergencia hipertensiva por las guías indica la administración IV para cada órgano blanco
afectado a continuación se muestra la tabla en donde se especifican dosis para cada
patología 19
18
JUSTIFICACION
Cuando un paciente acude al servicio de urgencias con hipertensión grave requiere una
evaluación rápida para establecer la posibilidad de urgencia hipertensiva mayor
(emergencia) o urgencia hipertensiva menor (urgencia) así como el manejo adecuado para
cada órgano blanco, hasta el momento, no se ha publicado ningún estudio que demuestre
cual o cuales son las causas de por que no se lleva a cabo el manejo establecido por guías o
normas en la institución, tampoco en nuestro hospital, por lo tanto no existe estudios
semejantes o relacionados con la problemática mencionada, de ahí el interés por la
realización del presente estudio ya que consideramos que un mejor conocimiento sobre esta
patología en cuanto a su tratamiento repercutirá en una mejor atención del paciente.
19
OBJETIVO GENERAL
1.-Determinar el nivel de conocimiento sobre el tratamiento adecuado (fármacos indicados
para la emergencia hipertensiva a cada uno de los órganos blanco afectados) en el personal
medico del servicio de urgencias
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
1. Conocer el grado de conocimiento de la emergencia hipertensiva por las distintas
especialidades en el servicio de urgencias.
2. Conocer el grado de conocimiento de la emergencia hipertensiva de acuerdo al
tiempo de antigüedad como especialista.
3. Conocer el grado de conocimiento de la emergencia hipertensiva de acuerdo al
turno que labora en el servicio de urgencias.
20
MATERIALES Y METODOS
Estudio Prospectivo, transversal descriptivo en el IMSS 25 en el servicio de urgencias el
cual es un hospital de tercer nivel, durante el periodo Marzo 2009 Febrero de 2010.
Localizado en la zona oriente de la ciudad de México y cuya área de influencia abarca la
delegación Iztapalápa , municipios de Nezahualcoyotl y Chimalhuacan, es un hospital de
referencia de segundo nivel para las UMF No 35, 75, 78, 120 y los hospitales No 53 los
Reyes, No 71 en Chalco y No 69 en Texcoco, comprenden los municipios de los Reyes la
Paz, Chalco, Texcoco, Ayotla, Ixtapaluca, Tlalmanalco y Amecameca. Los pacientes
acuden al servicio de urgencias en forma espontánea procedente de su domicilio,
trasladados por paramédicos y referidos de las unidades de medicina familiar
Durante el periodo de estudio comprendido de noviembre del 2009 a marzo del 2010 se
entrevistaron 50 médicos del servicio de urgencias, con un total de 20 médicos adscritos al
turno matutino; 18 en el turno vespertino; 14 médicos en el turno nocturno y 2 médicos
móviles. Se aplicó una cuestionario de estudio a todo el personal medico y el propio medico
fue el encargado del llenado del formulario.
Se incluyo a todos los médicos adscritos de los tres turnos del servicio de urgencias adultos
del HGR No 25. que quisieron participar, y que respondieron el 100% del instrumento de
recolección. Se excluyó a los Médicos adscritos que no aceptaron participar el estudio. Y a
los Médicos adscritos que no asistieron el día de la aplicación del instrumento. (Por estar
de incapacidad, vacaciones, etc.)
La prueba estadística que se utilizó fue la Prueba Kuder-Richardson para consistencia
interna del instrumento. En virtud de que las variables no cumplían con los criterios de
21
normalidad, se optó por emplear estadística no paramétrica, que incluirá Prueba U de
Mann Whitney: para comparación entre diferentes especialidades, turnos, e indicadores.
Prueba de Kruskal-Wallis: para comparaciones de diferentes especialidades, turnos,
antigüedad e indicadores.
22
RESULTADOS
El instrumento para la medición del conocimiento sobre el manejo de la crisis hipertensiva,
quedo constituido por un total de 4 casos clínicos con 5 ítems para el indicador de
indicaciones, 3 para el de dosis y 2 para el de mecanismo de acción obteniéndose por la
prueba de semiparticiòn de mitades un índice de confiabilidad del 0.95
La población participante quedo integrada por 50 médicos del servicio de urgencias
adultos del hospital general regional No 25 adscritos a los turnos matutino, vespertino y
nocturno.(Grafico 1) siendo eliminados 4 por encontrarse de vacaciones o incapacidad.
En la tabla 1 se observa la distribución de cada turno conforme a la escala de
medición del conocimiento sobre el manejo de la crisis hipertensiva donde 4 médicos se
ubican en el nivel bajo, 15 en el nivel medio y 31 en la categoría alta.
En la distribución global (Tabla 2) se observa una distribución en el nivel alto para
dos turnos (vespertino y nocturno) y medio solo para el matutino con un rango de 3 a 10 y
una mediana de 7
Al evaluar los resultados por cada indicador en forma global observamos que existe
diferencia significativa solo en los indicadores de indicación y mecanismo de acción,
siendo los estos indicadores los de mayor calificación para lo tres turnos y solo el de dosis
el de menor para los tres turnos. (Tabla 3). Al compararse las diferencias entre cada grupo
solo existe diferencia significativa en los tres indicadores para el grupo matutino vs
nocturno... (Tabla 4).
Al dividir a la población participante por especialidad, esta queda conformada por
34 médicos de la especialidad de urgencias medico quirúrgicas (66%), 7 de medicina
23
familiar (14%), 4 de medicina interna (8%), 4 de cirugía general (8) y 2 médicos generales
(2%). (Grafico 2).
En la distribución global por especialidad se observa para la especialidad de
urgencias una mediana de 4 para el indicador de indicación, 2 para dosis y 2 para
mecanismo de acción, medicina interna 3 para indicación, 2.5 para dosis y 1 para
mecanismo de acción, cirugía general 3 para indicación 0 para dosis y 1 para mecanismo de
acción, medicina familiar 2 para indicación 2 para dosis y 0 para mecanismo de acción y
para médicos generales 2 para indicación 0 para dosis y 1 mecanismo de acción, con
diferencia estadística significativa para los 3 indicadores y grupos de especialidades.( Tabla
6)
Tabla 1: Distribución de médicos de acuerdo a calificación en la escala de conocimiento del
manejo de la Crisis Hipertensiva
Fuente: Cuestionario CMCH (cuestionario de manejo de crisis hipertensiva)
MANEJO
CRISIS
HIPERTENSIVA
MAT
N=20
VESP
N=17
NOC
N=13
Total
N=50
Alta
6.68 a 10
9 14 8 31
Medio
3.34 a 6.67
10 2 3 15
Baja
0 a 3.33
1 1 2 4
24
Tabla 2: Resultado global del Nivel de Conocimiento del manejo de la Crisis Hipertensiva
Fuente: Cuestionario CMCH (cuestionario de manejo de crisis hipertensiva)
Tabla 3: Calificaciones obtenidas por indicador y turno
Fuente: Cuestionario CMCH (cuestionario de manejo de crisis hipertensiva)
TURNO
Mat
(n=20)
Vesp
(n=17)
Noct
(n=13)
P* Todos
Mediana
Rango
6
3 a 8
7.5
3 a 9
7
3 a 10
.0001 7
3 a 10
Manejo Crisis
Hipertensiva
Medio Alto Alto Alto
Mat
(n=20)
Vesp
(n=17)
Noct
(13)
INDICADOR Mediana
Rango
Mediana
Rango
Mediana
Rango
P*
Indicación 3
2 a 5
4
2 a 5
4
2 a 5
.071
Dosis 2
0 a 3
2
0 a 3
2
0 a 3
.152
Mecanismo de Acción 1
0 a 2
1.5
1 a 2
1.5
0 a 2
.015
25
Tabla 4: Análisis de las diferencias entre los turnos por indicador en cuanto al nivel de
conocimiento del manejo de la crisis hipertensiva con la prueba U de Mann Whitney
INDICADOR
Mat vs Noct Vesp vs Noct Mat vs Vesp
Indicación .221 .536 .028
Dosis .842 .385 .042
Mecanismo de Acción .181 .320 .013
Fuente: Cuestionario CMCH (cuestionario de manejo de crisis hipertensiva)
Tabla 5: Medianas de las calificaciones globales sobre conocimiento del manejo de la
Crisis Hipertensiva por especialidad.
Especialidad
N
Mediana
Urgencias 34 8
Medicina interna 4 6
Medicina Familiar 7 4
Cirugía 4 4
Medicina General 2 3
Total 50
p ≤ 0.05 .0001
Fuente: Cuestionario CMCH (cuestionario de manejo de crisis hipertensiva)
26
Tabla 6: Comparación de las medianas obtenidas en los diferentes indicadores del
instrumento sobre conocimiento del manejo de la Crisis hipertensiva
Indicador
Especialidad (n)
Indicaciones Dosis Mecanismo
Urgencias 4 2 2
Medicina interna 3 2.5 1
Medicina Familiar 2 2 0
Cirugía 3 0 1
Medicina General 2 0 1
p .051 .003 .442
Fuente: Cuestionario CMCH (cuestionario de manejo de crisis hipertensiva)
Grafico 1: Distribución de médicos por turno.
Grafico 2: Distribución de médicos por especialidad.
27
DISCUSION
Conforme a lo revisado previamente en la literatura, la rápida atención de los pacientes que
se presentan con crisis hipertensiva a los servicios de urgencias redunda en una mejor
resolución de la agudización de su patología de base como es la hipertensión arterial, así
como disminución de las complicaciones secundarias a esta en especial cuando se trata de
una emergencia hipertensiva con lesión a órgano blanco. Por ello el adecuado conocimiento
de esta entidad nosológica por parte del médico adscrito al servicio de urgencias se vera
reflejado en la pronta atención del paciente, a su vez resulta interesante ver ante la
diversidad de especialistas adscritos al servicio de urgencias, si esto tendría alguna
influencia en el nivel de conocimiento sobre esta patología.
Es interesante observar en primera parte la alta participación dentro de la evaluación por
parte de los médicos adscrititos al servicio correspondiente a un 92% del total de la
plantilla, siendo sólo 4 los que se tuvieron que eliminar por encontrarse de vacaciones e
incapacidad. Los resultados arrojan un alto conocimiento en cuanto al manejo de la crisis
hipertensiva en especial en los turnos vespertino y nocturno siendo solo a un nivel medio en
el matutino por lo cual en general podemos considerar que existe un buen nivel de
28
conocimiento en cuanto al manejo de la crisis hipertensiva por parte del personal del
servicio de urgencias, en cuanto a los indicadores el de indicación es el que mejores
calificaciones arroja para los 3 turnos mientras el de menor resulta ser el de mecanismo de
acción, esto refleja que el personal tiene muy claro que medicamento utilizar dependiendo
la situación clínica particular en cuanto a daño a órgano blanco del paciente así como las
dosis a las que se debe de aplicar, sin embargo el conocimiento de cómo actúa este es bajo.
Al contrastar las diferentes especialidades, urgencias y medicina interna obtienen las
mas altas calificaciones no solo por grupo de especialidad si no también por indicadores,
una situación que se espera dado ser las especialidades que mas frecuentemente atienden
este tipo de patología, a diferencia de lo que seria cirugía general y medicina familiar, sin
embargo aun estas especialidades muestran rangos de calificación altos, quizás debido al
factor experiencia en cuanto al tiempo laborado en urgencias que determina formación
adicional hacia esta patología.
29
CONCLUSIONES
En nuestro estudio que se realizó podemos considerar que la atención de la emergencia
hipertensiva en el servicio de urgencias por las distintas especialidades existe diferencia
importante en donde la especialidad de medicina familiar y de cirugía quienes laboran en
este servicio, carecen de conocimientos importante para la atención adecuada no siendo el
caso para la especialidad de urgencias medico quirúrgicas y de medina interna, por otro
lado en forma general se cuenta con un nivel de conocimiento regular por parte de estas
especialidades para el mecanismo de acción y pobre para el resto de las especialidades , se
conoce adecuadamente cual es el medicamento de elección para cada órgano blanco, pero
no así la dosis adecuada ni el fármaco alternativo. Con relación al tiempo de especialista al
parecer los médicos recién egresados mantienen un mejor nivel de conocimiento con
relación a aquellos médicos que tienen mas de 10 años como especialista probablemente
por la literatura actualizada que leen, con lo anterior concluimos que
Existe un nivel de conocimiento sobre el manejo de la crisis hipertensiva alto por el
personal medico del servicio de urgencias.
30
Debe ponerse énfasis en mejorar el conocimiento en especial hacia el mecanismo de
acción de los fármacos utilizados, para ello será necesario estrategias de
adiestramiento en el servicio sobre esta patología.
Posteriores estudios deberán determinar la influencia de la antigüedad (años de
experiencia) en un mejor conocimiento al respecto de esta patología
BIBLIOGRAFIA
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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HOSPITAL REGIONAL N 25
INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS.
INSTRUCCIONES: MARQUE CON UNA “X” LA OPCION QUE CONSIDERE
CORRECTA DE LOS SIGUIENES CASOS CLINICOS.
TURNO: MATUTINO__________ VESPERTINO_________ NOCTURNO_______
ESPECIALIDAD_______________ AÑOS DE ANTIGÜEDAD______________
Se trata de paciente masculino de 56 años de edad que ingreso al servicio de urgencias por
presentar datos de dolor en tórax anterior con descarga adrenergica, signo de levin
positivo, diaforético, con antecedente de ser hipertenso de larga evolución en control con
captopril 25 mg vo cada 24 hrs de forma irregular, últimos 4 días sin administrárselo, a su
ingreso con signos vitales de TA 220/ 130 , FC de 88 x min FR de 22 x min, 37ºC, se toma
trazo ECG con datos de desnivel positivo del segmento ST en cara anteroseptal, con lo
anterior usted integra DX de infarto al miocardio en evolución, emergencia hipertensiva.
1) Decide iniciar tratamiento para el SICA, además de la hipertensión, ¿cual seria el
medicamento de elección para la emergencia hipertensiva?
A) Nitroprusiato de sodio
B) Labetalol.
C) Esmolol
D) Nitroglicerina
E) Isosorbide
2) ¿Cual seria la dosis de este fármaco?
A) 0.5 - 10 mgc/Kg/min
B) 500mcg/Kg en 1 min posterior ; 50 – 100 mcg/Kg/min
C) 20 mg en 20 min 5 min posterior; 20 – 80 mg c/ 10 min.
D) 0.3 – 3mg/min
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E) 5 – 20 mcg./min posterior; 5 mcg- 100 mcg /min.
3) Cual es el medicamento alternativo:
A) Nitroprusiato de Sodio
B) Nicardipino
C) Isosrbide IV
D) Trimetafam
E) Fentolamina
Femenino de 26 años de edad que ingresa al servicio de choque por presentar datos de
dificultad respiratoria desde hace 1 hora la cual se ha incrementando hasta la ortopnea, con
antecedentes de cursar con enfermedad renal crónica en DPCA de hace 2 años, últimos
balances negativos; así como HAS de hace 1año con tratamiento con prazocin 1 mg VO
cada 12 hrs, con signos vitales de ingreso de TA de 180/120 mmhg FC de 100 min FR de
26 x min, diaforética saturando al 88%, usted diagnostica edema agudo pulmonar ,
secundario a emergencia hipertensiva
4) Decide iniciar tratamiento para el edema agudo pulmonar, además de la hipertensión,
¿cual seria el medicamento de elección para este tipo emergencia hipertensiva ?
A) Nitroprusiato de sodio
B) Labetalol.
C) Esmolol
D) Nitroglicerina
E) Isosorbide
5) ¿Cual seria la dosis de este fármaco?
A) 0.5 - 10 mgc/Kg/min
B) 500mcg/Kg en 1 min posterior ; 50 – 100 mcg/Kg/min
C) 20 mg en 20 min 5 min posterior; 20 – 80 mg c/ 10 min.
D) 0.3 – 3mg/min
E) 5 – 20 mcg./min posterior; 5 mcg- 100 mcg /min. c/ 5 min
6) Cual es el mecanismo de acción del fármaco?
A) Calcio-Antagonista
B) Betabloqueador selectivo
C) Bloqueador alfa 2 adrenergico
D) Vasodilatador arterial y venoso
E) Bloqueador ganglionar
7) Fármaco alternativo en caso de no tener disponible el de elección.
A) Nitroprusiato
B) Trimetofan
C) Nitroglicerina
D) Hidralazina
E) Isosorbide
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Masculino de 66 años de edad que acude al servicio de urgencias por presentar datos de
deterioro neurológico con disartria, dislalia, dificultad a la marcha, somnoliento con
palabras incomprensibles , antecedente de ser hipertenso de larga evolución así como
diabético en mal control refiere que un día previo inicio con somnolencia , a su ingreso con
vitales de TA 230/130 mmhg FC de 80 x min, FR de 20 x min, afebril, a la exploración
con mirada conjugada a la derecha, pupilas normoreflecticos, con disminución de la fuerza
de hemicuerpo izquierdo, con babinski y sucedáneos presentes, Glasgow de 10 puntos,
con lo anterior usted integra el Dx Pb EVC de tipo hemorrágico, emergencia
hipertensiva.
8) Decide iniciar tratamiento para el EVC, además de la hipertensión, ¿cual seria el
medicamento de elección para este tipo emergencia hipertensiva ?
A) Nitroprusiato de sodio
B) Labetalol.
C) Esmolol
D) Nitroglicerina
E) Isosorbide
9) ¿Cual seria la dosis de este fármaco?
A) 0.5 - 10 mgc/Kg/min
B) 500mcg/Kg en 1 min posterior ; 50 – 100 mcg/Kg/min
C) 20 mg en 5 min posterior; 20 – 80 mg c/ 10 min.
D) 0.3 – 3mg/min
E) 5 – 20 mcg./min posterior; 5 mcg- 100 mcg /min. c/ 5 min
10) Mecanismo de accion.
A) Bloqueador alfa 2 adrenérgico
B) Bloqueador alfa-1 selectivo y b no selectivo
C) Agonista periféricos de la dopamina
D) Bloqueante ganglionar
E) Vasodilatador arterial y venoso