INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL SECRETARIA ... - tesis.ipn.mx
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INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
SECRETARIA DE INVESTIGACIÓN Y POSGRADO
CENTRO DE INVESTIGACIONES ECONÓMICAS ADMINISTRATIVAS Y SOCIALES
PROPUESTA METODOLÓGICA PARA FORTALECER LA CALIDAD DE VIDA EN
LAS PACIENTES CON MUCOSITIS ORAL SECUNDARIA A QUIMIOTERAPIA
POR CÁNCER DE MAMA
T E S I S
QUE PARA OBTENER EL GRADO DE
MAESTRÍA EN CIENCIAS EN METODOLOGÍA DE LA CIENCIA
PRESENTA:
ALEJANDRA SOSA GÓMEZ
DIRECTORA DE TESIS:
DRA. ALMA ALICIA BENÍTEZ PÉREZ
CIUDAD DE MÉXICO, AGOSTO DE 2019
AGRADECIMIENTOS
Al Instituto Politécnico Nacional y al Centro de Investigaciones Económicas,
Administrativas y Sociales (CIECAS) por brindar estudios con reconocimiento en el
Padrón Nacional de Posgrados de Calidad (PNPC) del Consejo Nacional de
Ciencia y Tecnología (CONACYT) para formar investigadores comprometidos con
la sociedad.
A mi directora de Tesis: Dra. Alma Alicia Benítez Pérez por su confianza y
compromiso en el trabajo, por compartir sus conocimientos, el acompañamiento y
guía en todo el proceso de formación profesional.
A los integrantes de mi comité de tesis: Dra. Patricia Rivera García, Dr. Onofre
Rojo Asenjo y Dr. Luis Mauricio Rodríguez Salazar; así como a la Dra. Norma
Patricia Maldonado Reynoso por su compromiso en la revisión crítica del presente
trabajo y por su apoyo académico.
A mis profesores de la Maestría por fortalecer académicamente el trabajo.
DEDICATORIA
A la vida espiritual y material que me permite estar en el tiempo y espacio con un
propósito.
A mis padres y hermanos, por enseñarme el valor de la familia y la educación.
A mi esposo, por su apoyo incondicional y acompañarme en esta grata
experiencia de mi formación profesional.
A mis hijos Fernando y Ángel, por ser los maestros de la felicidad, el amor
incondicional y la motivación.
Y sobre todo, a mi alma gemela, mi hermana Lupita, que ahora vuela libre en el
cielo, navega en el mar, toca las estrellas, y desde cualquier lugar y recuerdo nos
encontramos.
i
Contenido
ÍNDICE DE TABLAS CCCCCCCCCCCCCCCCCCCC iii
ÍNDICE DE FIGURAS CCCCCCCCCCCCCCCCC.. CC.. iv
SIGLAS Y ABREVIATURAS CCCCCCCCCCCCCCCCC.. v
GLOSARIO CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC.. vii
RESUMEN CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC.. xiii
Abstract CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC.. xiv
Introducción CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC 1
CAPÍTULO 1. La calidad de vida ante la quimioterapia CCCCCC.. 5
1.1 La calidad de vida CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC. 6
1.2 Calidad de vida relacionada a la salud CCCCCCCCCCCC. 10
1.3 Aspectos históricos en el manejo terapéutico del cáncer de mama C 16
1.4 Efectos secundarios con la quimioterapia CCCCCCCCCCCC... 22
1.4.1 Manifestaciones clínicas CCCCCCCCCCCCCCCCCCC 26
1.5 Las teorías y los métodos en el cáncer de mama y la odontología C. 28
Capítulo 2. Metodologías para el análisis de la calidad de vida relacionada
a la salud bucal de las pacientes con mucositis oral CCCCCCCCCC 31
2.1 La hermenéutica en la medicina CCCCCCCCCCCCCCCC 32
2.1.1 El circulo hermenéutico desde la medicina CCCCCCCCCC. 38
ii
2.1.2 La hermenéutica en el tema de calidad de vida CCCCCCCCCC. 40
2. 2 La Medicina Basada en la Evidencia (MBE). Revisiones sistemáticas C. 43
2.3 La interrelación entre la Hermenéutica y la Medicina Basada en la
Evidencia (MBE)CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC. 49
Capítulo 3. Propuesta metodológica para fortalecer la calidad de vida en
las pacientes con mucositis oralCCCCCCCCCCCCCCCCCC.. 52
3.1 Diseño de estudioCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC 55
3.2 Perfil de Impacto de la calidad de vida en las pacientes con mucositis oral 56
3.3 Exploración intraoral sistematizada y diagnóstico CCCCCCCCCC. 61
3.4 Evaluación de la mucositis oral (Criterios OMS) CCCCCCCCCC.. 66
3. 5. Algoritmo para mejorar la CVRS Caso mucositis oral CCCCCCC.. 68
3.5.1 Plan de atención preventivo CCCCCCCCCCCCCCCC.. 69
3.5.1.1 Antes de la quimioterapia CCCCCCCCCCCCCCCCCCC.. 70
3.5.1.2 Durante la quimioterapia CCCCCCCCCCCCCCCCCCC.. 82
3.5.1.3 Después de la quimioterapia CCCCCCCCCCCCCCCC.. 87
3.5.2 Plan de atención emergente CCCCCCCCCCCCCCCC.. 87
3.5.2.1 Durante la quimioterapia CCCCCCCCCCCCCCCCCCC.. 88
CONCLUSIONES CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC.. 91
BIBLIOGRAFIA CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC.. 96
iii
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1: Clasificación de mucositis, de acuerdo al Instituto
Nacional de Cáncer (NCI), 2006CCCCCCCCCCCCCCCCCC.. 27
Tabla 2: Niveles de evidenciaCCCCCCCCCCCCCCCCCCC... 30
Tabla 3: Características generales del tema a investigarCCCCCCCC. 44
Tabla 4: Criterios para cada categoría de lineamientosCCCCCCCCC 45
Tabla 5: Guías de práctica clínica MASCC / ISOO para la mucositis oral.
Recomendaciones y sugerenciasCCCCCCCCCCCCCCCCCC. 45
Tabla 6: Guías de práctica clínica MASCC / ISOO para la mucositis oral.
Tratamientos y Niveles de evidenciaCCCCCCCCCCCCCCCCC. 46
Tabla 7. Primer momento correspondiente a la etapa destructiva en la
hermenéuticaCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC.. 50
Tabla 8. Dimensiones del perfil de impacto en salud oralCCCCCCCC.. 58
Tabla 9. Instrumentos para evaluar la calidad de vida de vida en mucositis oral
CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC 60
Tabla 10. Dimensiones y contribución hermenéuticaCCCCCCCCCC.. 76
Tabla 11. Guías de práctica clínica MASCC / ISOO para la mucositis oral.
Tratamiento recomendado y nivel de evidenciaCCCCCCCCCCCCC. 86
Tabla 12. Manejo en caso de trombocitopeniaCCCCCCCCCCCCC.. 89
iv
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1: Evolución del concepto de calidad de vida por décadasCCCCC 9
Figura 2. El desarrollo de caminos de la ciencia física de acuerdo a KuhnC 18
Figura 3. Exploración intraoral. LabiosCCCCCCCCCCCCCCCC.. 63
Figura 4. Exploración intraoral. Región posterior CCCCCCCCCCCC 63
Figura 5. Exploración intraoral. Encía, mucosa alveolar y frenillo labial CC. 63
Figura 6. Examen intraoral. Piso de la bocaCCCCCCCCCCCCCC. 64
Figura 7. Examen intraoral. LenguaCCCCCCCCCCCCCCCCC.. 65
Figura 8. Exploración intraoral. Paladar duro y blandoCCCCCCCCC.. 65
Figura 9. Propuesta metodológica para mejorar la calidad de vida relacionada a la
salud bucal. Plan de atención preventivoCCCCCCCCCCCCCCC.. 75
Figura 10: Factores locales que influyen en la severidad de la mucositisCC. 84
Figura 11. Medidas de higiene bucal durante la quimioterapiaCCCCCCC 85
Figura 12. Evolución de las lesiones presentes en la mucositis oralCCCC.. 86
v
SIGLAS Y ACRÓNIMOS
AIs Inhibidores de Aromatasa
CEPAL Comisión Económica para América Latina y el Caribe
ChIMES Children´s International Mucositis Evaluation Scale
CMF Ciclofosfamida-Metotrexate-Fluoruracilo
CV Calidad de vida
CVRSB Calidad de Vida Relacionada a la Salud Bucal
DNA Deoxyribonucleic acid
DOC Detección Oportuna de Cáncer
DOI Digital Object Identifier
ESMO European Society for Medical Oncology
EORTC C30 European Organization for Research and Treatment of Cancer
FUCAM Fundación para y contra el cáncer de mama
GUNA Gingivitis Ulceronecrotizante Aguda
HER-2 Human Epidermal growth factor Receptor-type 2
ICD International Classification Diseases
INCaN Instituto Nacional de Cancerología
ISOO International Society of Oral Oncology
KGF-1 Keratinocyte Growth Factor-1
L-PAM Mostaza de L-Fenilalanina
MASCC Multinational Association of Supportive Care in Cancer
vi
MBE Medicina Basada en Evidencia
MO Mucositis Oral
NCI National Institute of Cancer
NCI-CTC National Cancer Institute Common Toxicity Criteria
NSABP National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Proyect
OBE Odontología Basada en Evidencia
OHIP-14 Oral Health Impact Profile-14
OHQoL Oral Health Related Quality-of-Life
OIDP Oral Impacts on Daily Performances
OMS Organización Mundial para la Salud
OQLQ Osteoporosis Quality of Life Questionnaire
PTA Polimixina, Trobamicina, Anfotericina B
QLQ-30 Quality-of-Life Questionnaire-30
QLQ-STO22 Quality-of-Life Questionnaire disease-specific module 22
RTOG Radiation Therapy Oncology Group
TTP Tiotepa
VEB Virus de Epstein Barr
VHS Virus de Herpes Simple
vii
GLOSARIO
Absceso: Acumulación de pus en la cavidad de un tejido formada por la propia desintegración de este. Los microorganismos causantes de la formación de pus pueden llegar al tejido a través de una herida o de la circulación sistémica.
Adinamia: Ausencia o pérdida de fuerzas
Anomalías craneofaciales: Malformación o deformidad, especialmente congénita en la región del cráneo y la cara
Aparato estomatognático: Unidad morfofuncional, que integra y coordina aquellas estructuras óseas, musculares, nerviosas, dentales y glandulares, que se organizan alrededor de las articulaciones cráneo-témporo-mandibulares, dento-alveolares y dento-dentales (oclusión), con el objeto de llevar a cabo las funciones iniciales de la digestión (la masticación, la salivación, la degustación, la degradación inicial de los hidratos de carbono y la deglución). También se integra y coordina funciones tales como la respiración, el bostezo, el suspiro, la tos, el estornudo, la expectoración y el vómito. Participa en la modulación fonética de la expresión oral, en la gesticulación bucofacial, en la expresión estético-facial con la sonrisa o risa y en el beso como expresión afectiva
Atrofia epitelial: Disminución del volumen y peso del tejido epitelial
Calidad de vida: Es un indicador multidimensional del bienestar, donde el individuo realiza una percepción y valoración sobre su propia vida. Comprende el bienestar físico, psicológico, social, material, espiritual, etc. La evaluación de la calidad de vida resulta de una variedad de factores que incluye: las experiencias y expectativas de los individuos, el contexto cultural, su sistema de valores, factores sociales y ambientales; así como sus interacciones. Además es un aspecto que cambia con el tiempo. La calidad de vida posee tanto aspectos objetivos como subjetivos
Calidad de vida relacionada a la salud bucal: Se refiere al impacto que la salud o enfermedad bucal tiene en las actividades diarias de los individuos, en su bienestar o calidad de vida
Cáncer: Tumor maligno en general y especialmente el formado por células epiteliales
viii
Cáncer bucal: Término general utilizado para cualquier tumor maligno localizado en la cavidad oral (labios, lengua, revestimiento de los carrillos o mejillas, el piso de la boca, las encías y el paladar)
Caries dental: Disolución y desintegración del esmalte y dentina y putrefacción de la pulpa en último grado por la acción de bacterias productoras de ácidos. Se supone la intervención de un factor trófico (falta o exceso de flúor)
Citocina: Término genérico que se utiliza para designar a las moléculas solubles que intervienen en las interacciones intercelulares
Citotóxico: Inductor de la destrucción de células
Colutorio: Es una preparación líquida que puede tener función antiséptica, astringente, calmante, antibiótica, antifúngica y antiinflamatoria
Conversación: Acción y efecto de hablar familiarmente una o varias personas con otra u otras.
Crioterapia: Denominación que recibe la terapia basada en el uso de temperaturas bajas para el desarrollo de un tratamiento. Consiste en aplicar frío sobre el cuerpo para lograr un determinado efecto
Deglución: Paso del contenido de la boca al estómago a través de la faringe y del esófago
Diálogo: Plática entre dos o más personas, que alternativamente manifiestan sus ideas o afectos
Diseminación: Es el transporte de células neoplásica a sitio distantes, puede ser por vía linfática o hematógena
Disgeusia: Alteración en el sentido del gusto
Disfagia: Dificultad para realizar la deglución. Es un trastorno que puede estar provocado por múltiples causas
DNA: Ácido nucleico que se encuentra en el núcleo de las células y es el principal constituyente del material genético de los seres humanos
Endodóntico: Relativo al tratamiento que se realiza en odontología y consiste en la extirpación de la pulpa dental y el posterior relleno y sellado de la cavidad pulpar con material de relleno inerte
Enfermedades crónico degenerativas: Son aquellas enfermedades que van degradando física y/o mentalmente a quien las padecen, provocan un
ix
desequilibrio y afectan a los órganos y los tejidos. Están relacionadas con los estilos de vida y con el envejecimiento de la población
Enfermedad periodontal: Conjunto de trastornos funcionales o de lesiones anatómicas, que expresan la reacción del organismo al ataque de un agente morboso en la membrana periodontal o tejidos de soporte de los órganos dentarios
Enfermedad injerto contra huésped: Complicación médica común en determinados alotrasplantes (trasplante de una persona a otra, genéticamente diferentes) de tejidos. Se asocia principalmente al trasplante de médula ósea
Enfermedad concomitante: Enfermedad que ocurre durante el mismo periodo de tiempo que otra
Eritema: Enrojecimiento difuso o en manchas de la piel, producido por la congestión de los capilares, que desaparece momentáneamente por la presión
Erosión: Destrucción o ulceración lenta y progresiva de un tejido por fricción, compresión o por la acción de una sustancia corrosiva
Factor de crecimiento hematopoyético: Sustancia semejante a las hormonas, ayudan a la médula ósea a producir nuevas células sanguíneas
Factor de crecimiento queratinocítico: Sustancia natural que estimula el crecimiento de células epiteliales en la piel y de las que revisten la superficie de la boca, el estómago y los intestinos. Una forma de crecimiento queratinocítico producido en el laboratorio es el factor de crecimiento queratinocítico humano recombinante
Fonación: Emisión de sonidos por medio de las cuerdas vocales
Gingivitis ulceronecrotizante aguda (GUNA): Es una enfermedad inflamatoria, dolorosa y destructiva que puede afectar tanto la encía marginal como la papilar y con menor frecuencia la encía adherida
Hormonoterapia: Tratamiento médico de algunas enfermedades que se fundamenta en el empleo de hormonas
Infecciones fúngicas: Infecciones causadas por hongos, también llamadas micóticas
x
Infusión: Introducción terapéutica de un líquido, especialmente de una solución salina, en una vena, valiéndose de la acción de la gravedad
Leucoplaquia vellosa: Es una enfermedad de las mucosas, se observa en personas VIH positivas. Se presenta como placas blancas en los bordes laterales de la lengua o en carrillos con apariencia acanalada o pilosa
Lumpectomía: Es una técnica quirúrgica para la resección de una masa tumoral o de un tumor localizado, es una mastectomía parcial, dado que se extirpa parte del tejido mamario
Macrófago: Célula fagocítica cuya función principal es eliminar partículas reconocidas como ajenas o antígenos
Maloclusión: Se refiere a toda desviación de contacto fisiológicamente aceptable entre los arcos dentales opuestos
Mastectomía: Ablación de la mama o de una porción de la glándula mamaria
Masticación: Trituración y división de los alimentos valiéndose de los dientes, lengua, labios y carrillos
Metástasis: Aparición de uno o más focos morbosos secundarios a otro primitivo, con o sin desaparición de éste, en regiones o partes no contiguas al punto de evolución del foco primitivo. Son implantes tumorales que no guardan continuidad con el tumor primario
Mucosa bucal: Membrana o túnica que cubre la cavidad bucal
Mucositis: Daño producido en mucosa bucal causada por la toxicidad de los fármacos utilizados en la quimioterapia, inicia con eritema y continúa con úlceras que se incrementan en número y tamaño.
Neutrófilos: También denominados polimorfonucleares neutrófilos, constituyen la mayoría de los leucocitos circulantes
Neutropenia: Es la disminución en grados variables del número de neutrófilos en la sangre circulante
Odontalgia: Dolor de dientes o molares, por afección de la pulpa o de la membrana periodontal, a consecuencia de caries, infección o traumatismo
Osteomielitis: Infección bacteriana supurada del hueso. En sentido literal, significa inflamación de las paredes de la cavidad medular en parte o todo el tejido óseo
xi
Osteonecrosis: Muerte del hueso en masa
Septicemia: Enfermedad infecciosa caracterizada por la presencia de microbios y
toxinas en la sangre circulante. En el primer caso recibe el nombre de
bacteremia; en el segundo, de toxemia; si la infección es producida por
absorción y productos de la putrefacción se califica como sapremia, y
cuando obedece a la presencia de microbios piógenos es conocida como
piemia
Placa dento-bacteriana: Material heterogéneo acumulado compuesto por restos
de alimentos, saliva y microbios, adherido a la superficie de los dientes o es
espacio gingival, tiene consistencia blanda, de color amarillento
Queratosis por fricción: Lesión de la mucosa bucal a causa de la agresión de un
agente externo por lo cual se produce queratina
Quimioterapia: Tratamiento con medicamentos para interrumpir la formación de
células cancerosas, mediante su destrucción o al impedir su multiplicación.
Las vías de administración son oral, por inyección, por infusión o sobre la
piel, según el tipo de cáncer y el estadio en que se encuentra
Reepitelizar: Regeneración del epitelio, sucede desde las primeras horas tras la
lesión
Región oroesofágica: Zona anatómica comprendida entre la cavidad bucal y el
esófago
Región orofaríngea: Zona anatómica comprendida entre la cavidad bucal y la
faringe
Región tonsilar: Zona anatómica comprendida entre los pilares anterior y
posterior del velo del paladar, se extiende por abajo hacia el borde de la
lengua y a la pared lateral de la faringe
Supresión de la médula ósea: Consiste en eliminar o bloquear la producción de
las funciones de la médula ósea
xii
Terapia sistémica: Se denomina terapia adyuvante al tratamiento administrado
además de la cirugía y comprende: la radioterapia, quimioterapia,
hormonoterapia y la terapia dirigida
Tratamiento de conductos: También llamada endodoncia, es un tratamiento que consiste en extraer la pulpa del diente y el posterior relleno y sellado de la cavidad pulpar con material de relleno inerte
Trombocitopenia: Disminución del número de plaquetas de la sangre, por debajo
de aproximadamente 150 000 mm3
Úlcera: Pérdida de sustancia superficial y transitoria, que no suele dejar cicatriz
Xerostomía: Sequedad de la boca por disminuir la secreción salival
xiii
RESUMEN
El presente trabajo establece una propuesta metodológica con la finalidad
de brindar apoyo, incorporar al paciente a su entorno social, mejorar la calidad de
vida y evitar el abandono de la quimioterapia por la gravedad de la mucositis oral.
La mucositis oral es uno de los efectos secundarios de la quimioterapia en
las pacientes con cáncer de mama, aunque los nuevos grupos de fármacos cada
vez son más eficaces para el manejo del cáncer, las combinaciones generan
mayor toxicidad y por tanto agresión a la mucosa oral; ante la imprescindible
quimioterapia, los elementos metodológicos para el diseño de la propuesta,
provienen del estudio exploratorio descriptivo y de la hermenéutica filosófica desde
la mirada de Gadamer, en favor a mejorar la comunicación en la relación médico-
paciente, donde el objetivo es el acompañamiento integral del paciente, así como
la incorporación de la figura del odontólogo antes, durante y después de la
quimioterapia bajo una praxis en la Medicina basada en la evidencia.
Durante la indagación, solo autores como Taichman y colaboradores (2018)
publicaron trabajos relacionados a la salud oral, conducta y comunicación con
pacientes que presentaron cáncer de mama, así como el impacto con diferentes
tratamientos, lo cual hace necesario publicar los casos reportados de mucositis
oral de los pacientes que reciben quimioterapia desde una visión holística donde
se incluyan otras dimensiones como la psicológica y la social, además; la figura
del odontólogo debe incorporarse al equipo interdisciplinario, debido a que el
manejo odontológico en la mucositis oral y la quimioterapia en cáncer de mama,
siguen siendo temas aislados.
Palabras clave: Calidad de vida, mucositis oral, cáncer de mama, odontología
basada en evidencia.
xiv
ABSTRACT
The present work establishes a methodological proposal with the purpose
of providing support, incorporating the patient into their social environment,
improving the quality of life and avoiding the abandonment of chemotherapy due to
the severity of oral mucositis.
Oral mucositis is one of the side effects of chemotherapy in patients with
breast cancer, although the new groups of drugs are increasingly more effective for
cancer management, the combinations generate greater toxicity and therefore
aggression to the oral mucosa; before the essential chemotherapy, the
methodological elements for the design of the proposal, come from the descriptive
exploratory study and the philosophical hermeneutics from Gadamer's perspective,
in favor to improve the communication in the doctor-patient relationship, where the
objective is the accompaniment integral of the patient, as well as the incorporation
of the figure of the dentist before, during and after the chemotherapy under a
praxis in the Medicine based on the evidence.
During the investigation, only authors such as Taichman and collaborators
(2018) published works related to oral health, behavior and communication with
patients who presented breast cancer, as well as the impact with different
treatments, which makes it necessary to publish the reported cases of mucositis
oral of patients receiving chemotherapy from a holistic view that includes other
dimensions such as psychological and social, in addition; the figure of the dentist
must be incorporated into the interdisciplinary team, because the dental
management in oral mucositis and chemotherapy in breast cancer are still isolated
issues.
Key words: Quality of life, oral mucositis, breast cancer, evidence-based dentistry.
1
INTRODUCCIÓN
La Organización Mundial de la Salud (OMS) (2003) define la salud bucal
como el bienestar físico, psicológico y social en relación con el estado dental, así
como su vinculación con los tejidos duros y blandos de la cavidad bucal. La
relación salud bucal y calidad de vida bajo reconocimiento de la OMS (1993), es
definida como:
La percepción que tiene el individuo del grado de disfrute con respecto a su
dentición, así como con los tejidos duros y blandos de la cavidad bucal en el
desempeño de las actividades diarias, [C] dentro del contenido
sociocultural. (De la Fuente, 2010, p. 84).
Para estimar la calidad de vida acorde a la salud bucal es recomendable utilizar
instrumentos que permitan dejar a un lado la subjetividad en la valoración de
ciertos factores influenciados por la personalidad del individuo, el entorno donde
vive y su desarrollo, es decir; enmarcar la calidad de vida con un enfoque
metodológico para identificar objetivamente el impacto que ésta tiene sobre la
salud bucal, como señala De la Fuente (2010), algunos de los componentes de la
calidad de vida no pueden ser observados de forma directa por lo cual se han
desarrollado diversos cuestionarios divididos en dimensiones, con preguntas que
valoran la percepción psicosocial personal de cada individuo, las cuales son
herramientas adicionales al tradicional enfoque de las evaluaciones físicas.
Los aspectos biológicos en el campo de la investigación odontológica han
sido el foco de estudio, en tanto que los aspectos subjetivos han recibido poca
atención, por ello se propone que la salud bucal debe conformar uno de los
componentes de la calidad de vida.
La presente tesis de maestría, expone elementos que contribuyen a mejorar
la calidad de vida en las pacientes con quimioterapia por cáncer de mama, donde
la mucositis oral representa uno de los efectos secundarios por toxicidad, y la
participación del odontólogo se integra al trabajo interdisciplinario la cual es
fundamental en la propuesta metodológica, cuyo eje transversal es la
2
hermenéutica filosófica por lo cual se explica y plantea como un importante
recurso en favor a mejorar la relación médico-paciente y al acompañamiento de
las pacientes durante la quimioterapia.
Con base en lo expuesto previamente, es necesario integrar los factores
relacionados a la calidad de vida desde la concepción del individuo como un ser
biológico, psicológico y social, por lo que surge la pregunta de investigación: ¿Cuál
es la metodología para fortalecer la calidad de vida oral en las pacientes que
presentan mucositis oral, secundaria a la quimioterapia por cáncer de mama? El
presente trabajo de investigación busca dar respuesta a dicha pregunta, para ello
se establece el objetivo general: Diseñar una propuesta metodológica a través de
la hermenéutica y la medicina basada en evidencia que permita fortalecer la
calidad de vida relacionada a la salud bucal en las pacientes que presentan
mucositis oral, secundaria a la quimioterapia por cáncer de mama, debido al
deterioro físico gradual que produce el impacto en las dimensiones social y
psicológica. Para lograr el objetivo general se plantearon los siguientes objetivos
específicos:
• Describir los efectos de la quimioterapia sobre la mucosa bucal (mucositis
oral) y su impacto en la calidad de vida de las pacientes con cáncer de
mama.
• Exponer las herramientas metodológicas que permiten evaluar la calidad de
vida relacionada a la salud bucal (se contemplan la hermenéutica filosófica
y la medicina basada en la evidencia para llevar una práctica médica ética).
• Determinar la importancia del Perfil de Impacto de Salud Oral (OHIP-14) en
las pacientes con mucositis oral secundaria a la quimioterapia por cáncer
de mama.
La hermenéutica filosófica propuesta por Gadamer (1993), versa sobre la
reflexión filosófica, donde comprender es estar a la altura de algo, es sentir la
experiencia de verdad, es decir; una relación es diferente a otra y cada
experiencia de investigación es única. La fusión de horizontes es un acto de
escucha, apertura y acercamiento en su comprensión, aun cuando existan
3
posturas diferentes, o bien ante la posibilidad de una diferencia en el uso del
lenguaje. En este sentido, es posible adoptar la hermenéutica de Gadamer
cuando se afirma que cada sesión terapéutica con un paciente es única, así que
es posible abordar temas de salud, el cuidado de los pacientes, el diagnóstico y el
diálogo terapéutico. Es trascendente en la medida que permite al profesional de la
salud un acercamiento estrecho con los pacientes para la comprensión del
padecimiento, donde el diálogo terapéutico no solo se basa en la intersubjetividad
humana, sino también en el diálogo lingüístico necesario para la mutua
comprensión.
La metodología de investigación en el presente trabajo también concilia el
quehacer hermenéutico en la implementación de la medicina basada en evidencia,
con la extensión de la odontología basada en evidencia, partiendo de la fase
analítica de las fuentes documentales (Rillo, 2006), con el objeto de proponer
adecuadas opciones para mejorar la calidad de vida de acuerdo a la integración
de la información de manera juiciosa según los niveles de evidencia científica.
El presente trabajo está estructurado en 3 capítulos; en el capítulo 1 se presentan
los antecedentes de la calidad de vida, iniciando con la evolución del concepto de
Calidad de Vida (CV) y la generación del concepto Calidad de Vida relacionada a
la Salud Bucal (CVRSB), también se relata la existencia de algunos instrumentos
disponibles capaces de medir el impacto funcional y psicosocial de las
enfermedades bucales sobre la CV de las personas. Se enfatiza en abordar las
mediciones de salud oral y enfermedad bajo una visión holística, con inclusión de
los indicadores socio-dentales y su aplicación en estudios epidemiológicos y
programas preventivos.
En el capítulo 2 se establece la contribución de la hermenéutica en el tema de la
calidad de vida: caso mucositis oral, inicia con las definiciones y clasificación de la
hermenéutica, para después plantear su aplicación en el tema de la calidad de
vida y mucositis oral, así como también se describen los elementos que conforman
el círculo hermenéutico (comprensión, interpretación y aplicación) en el tema
planteado. Además se hace referencia al uso de la Práctica Clínica Basada en
4
Evidencia (Medicina Basada en Evidencia), con el propósito de mejorar la práctica
clínica y ofrecer un enfoque de atención por medio de la integración juiciosa de la
información disponible y con ello ofrecer al paciente las mejores opciones para
favorecer su condición de salud.
En el capítulo 3 se presenta el diseño de la propuesta metodológica con
integración de los elementos que mejoran la calidad de vida en las pacientes con
mucositis oral por quimioterapia en cáncer de mama. Se presenta el diseño de la
metodología propuesta donde se detalla sus fases, se expone el impacto sobre la
calidad de vida en las pacientes que presentan la mucositis oral, se comparan
diferentes instrumentos de medición y se muestran los tratamientos tanto
paliativos como preventivos de acuerdo a las guías de consenso internacional de
acuerdo a la medicina basada en la evidencia, bajo el marco de la hermenéutica
filosófica a favor de establecer un canal de comunicación que favorece la relación
odontólogo – paciente.
5
Capítulo 1. La Calidad de Vida ante la quimioterapia
En éste capítulo se expone como punto de partida la evolución del concepto
de Calidad de Vida (CV) y la generación del concepto Calidad de Vida relacionada
a la Salud Bucal (CVRSB), también se menciona la existencia de algunos
instrumentos disponibles para medir el impacto funcional y psicosocial de las
enfermedades bucales sobre la CV de las personas.
Se establece que la CV, además de comprender una representación
subjetiva de la sensación de bienestar, es multidimensional e incluye tanto
dimensiones positivas como negativas (Meller, 2008). Se considera la importancia
de las mediciones de salud oral y enfermedad, bajo una visión holística donde se
incluyan los indicadores socio-dentales, aplicados en trabajos epidemiológicos así
como en la evaluación de los programas preventivos.
Los programas preventivos, campañas de salud y tratamientos se
fundamentan en el vinculado proceso de comunicación médico - paciente, de ésta
manera se establece prioritario concebir al paciente como un ser biológico,
psicológico y social, y desde esa mirada llevar a cabo la evaluación integral de la
salud bucal.
La salud bucal forma parte de la salud general y es esencial para la Calidad
de Vida (CV). Todos los individuos deben disponer de una condición de salud
bucal que les permita hablar, masticar, reconocer el sabor de los alimentos,
sonreír, vivir libres de dolor e incomodidad y relacionarse con otras personas sin
apremio. Los indicadores clínicos bucales utilizados en la clínica odontológica han
sido tradicionalmente restringidos a personas con síntomas tales como dolor,
incomodidad y alteraciones estéticas Todavía no es una práctica común, para el
diagnóstico y plan de tratamiento, analizar el impacto que estos indicadores tienen
en la vida de las personas.
Referente a los pacientes que son diagnosticados con cáncer de mama y
reciben quimioterapia, el alto impacto en la calidad de vida se debe a la presencia
de mucositis oral (MO), la cual representa un efecto adverso relacionado a dicha
6
terapia. Los costos en el cuidado de la salud y la influencia en la dosis del
tratamiento pueden sumar al importante deterioro en la calidad de vida de los
pacientes.
La MO representa una complicación en los pacientes que reciben radio y/o
quimioterapia; su importancia se debe en parte a la falta de estudios que evalúen
la calidad de vida de los pacientes, por lo que actualmente no existe claridad en
ésta. Además, los casos severos provocan la interrupción o modificación de los
tratamientos, condición que afecta directamente las funciones del aparato
masticatorio tales como limitación en la fonación, deglución y disgeusia; los
síntomas relacionados a sensación de quemazón, tos, aspiración e interrupción
del sueño. También incrementa el riesgo de infección y septicemia.
En éstos casos, los pacientes aumentan el consumo de analgésicos
narcóticos e incrementan tanto el número de hospitalizaciones como tiempo de
hospitalización, donde el aporte nutricional es invasivo, de tal manera que ésta
condición impacta en diferentes actividades habituales de los pacientes (ámbito
laboral, social, familiar, psicológico entre otros).
Seiler (2014), en su artículo sobre el manejo de la MO en pacientes con
cáncer de mama concluye que es obligatorio educar a los pacientes y sus
familiares sobre los primeros signos y síntomas de la MO para intervenir con el
apoyo inicial. Sin embargo el conocimiento y manejo de la MO forman parte de la
formación del Odontólogo quien debe proporcionar atención oportuna en los
pacientes con MO bajo una metodología que sea basada en la evidencia, en el
uso de guías clínicas avaladas por un consenso médico o a través de las
revisiones sistemáticas que unifiquen criterios válidos de estudios científicos.
1.1 Calidad de vida
El concepto de calidad de vida se ha modificado a través del tiempo, sujeto
al análisis y cuestionamientos desde diferentes disciplinas. La calidad de vida, es
una construcción histórica y cultural de valores, con variables de tiempo y espacio,
7
cambiante ante los alcances de desarrollo en cada época y sociedad (Espinosa,
1999).
Los antecedentes se remontan a los griegos, donde según Epicuro (341-
240 a. C), se relacionaba con la satisfacción de necesidades, estado de felicidad
deseado por todos, sin que existiera una definición clara.
La calidad de vida en su concepto multidisciplinario es estudiada desde la
medicina, la filosofía, economía, ética, sociología, política y medio ambiente
(Cardona, 2005). Para la medicina comprende la relación con la salud
psicosomática, la fisiología, la sintomatología o la ausencia de la enfermedad,
mientras que en el plano filosófico se asocia a la felicidad o la buena vida, en la
economía, se relaciona con la utilidad del ingreso o de los bienes y servicios, la
inclusión del individuo en la esfera social para la sociología y en la política, la
calidad de vida es considerada como un fin que ha de alcanzar para sus
ciudadanos no más allá de un mediano plazo; y los ambientalistas, la vinculan con
las condiciones ambientales en que vive, crece, se reproduce y muere un
individuo.
Desde la ética, a partir de los años noventa se reconocen tres contextos y
significados (Lukomski, 2000): descriptivo, evaluativo y prescriptivo. El descriptivo,
como un acto de razón, el contexto evaluativo o normativo hace referencia a lo
que se debe hacer; por su parte en el contexto prescriptivo o moral, se confiere
una ética rigurosa a la calidad de vida donde se permite diferenciar lo bueno de lo
malo, lo que se debe hacer de lo que no, según Dereck Parfit “Lo que hace que
una vida sea mejor” (Brock, 1998).
En la filosofía se distinguen las teorías del bien para las personas: la
hedonista, la de la satisfacción de las preferencias, la de los ideales de una buena
vida. La teoría hedonista considera que el placer, felicidad y disfrute permiten una
buena vida en la medida en que producen una buena experiencia. La teoría de la
satisfacción de preferencias o deseos consiste en la satisfacción de los deseos o
preferencias entendidas como estados de situaciones tomados como objetos, y la
8
teoría sobre los ideales de una buena vida o del bien consiste en la realización de
ideales específicos explícitamente normativos, en ésta teoría se contempla la
medida en que la felicidad y/o satisfacción de preferencias sirven al bien de una
persona (Brock, 1998).
Después de la segunda guerra mundial el concepto de calidad de vida,
surge como una derivación de los desajustes socioeconómicos donde se hace
necesaria la idea del estado de bienestar, el reordenamiento geopolítico y la
reinstauración del orden internacional (Teorías del desarrollo económico y social
keinesianas). La calidad de vida como ideal social y económico representado
como crecimiento tras el resultado de consumir y acumular (Rueda, et al., 2001).
La economía mide la calidad de vida con el ingreso per cápita, el nivel de
vida y las condiciones de vida (Cardona, 2005). En los años ochenta donde a
través de la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL) se
plantearon diversas interpretaciones, sobresaliendo la idea de una relación directa
del crecimiento económico y el mejoramiento de la calidad de vida de la población.
Por otro lado, desde la salud pública y la ética médica el concepto de
calidad de vida hacía referencia a los criterios para decidir sobre la conveniencia
de tratamientos, es decir; si estaban basados en la sintomatología, manejo, costos
o bien se trataba de realizar pruebas en pacientes, sobre todo en aquellos casos
de enfermos terminales (Cardona, 2005).
Existen varias definiciones propuestas de calidad de vida que tratan de
integrar los diferentes contextos donde se desarrollan los individuos, actualmente
incorpora tres ramas de las ciencias: economía, medicina y ciencias sociales, cada
una ha promovido el desarrollo de un punto de vista distinto (Cummins, 2004). En
la figura 1, se exponen por décadas los diferentes rasgos del concepto de CV.
9
Figura 1. Evolución del concepto de calidad de vida por décadas. Elaboración propia (2018), con datos obtenidos de Ardila (2003, p. 162-164).
En la más reciente definición los aspectos subjetivos son la intimidad, la
expresión emocional, la seguridad percibida, la productividad personal y la salud
percibida, mientras que los aspectos objetivos la calidad de vida incluye: bienestar
material relaciones armónicas con el ambiente, relaciones armónicas con la
comunidad, salud objetivamente considerada, aquí la salud percibida y la salud
objetiva están separadas, ya que podemos sentirnos saludables y no estarlo, o
estarlo (salud objetiva) y no sentirse saludables.
En éste tema de salud, el concepto apunta hacia el proceso salud-
enfermedad, donde los factores determinantes y condicionantes incluyen aspectos
económicos, socioculturales, estilos de vida, experiencia personal; se evalúa el
impacto físico y psicosocial de las enfermedades, disfunciones e incapacidades
para conocer mejor al paciente y su tratamiento; por lo tanto en la salud pública, la
1980
•Levy y Anderson, la CV es una medida compuesta de bienestar físico,
mental y social, tal como la percibe cada individuo y cada grupo, y de
felicidad, satisfacción y recompensa.
•Szalai, la CV es la evaluación subjetiva del carácter bueno o satisfactorio
de la vida como un todo.
1990
•Celia y Tulsky, la CV es la apreciación que el paciente hace de su vida y la
satisfacción con su nivel actual de funcionamiento comparado con el que
percibe como posible o ideal.
•Chaturvedi, la CV es la sensación subjetiva de bienestar del individuo.
•Quintero , afirma el carácter multidimensional del bienestar material y
espiritual del hombre en un marco social y cultural determinado en la CV.
2000
•Ardila, la CV es un estado de satisfacción general, derivado de la
realización de las potencialidades de la persona. Posee aspectos
subjetivos y aspectos objetivos.
•Es una sensación subjetiva de bienestar físico, psicológico y social.
• Aspectos subjetivos la intimidad, la expresión emocional, la seguridad
percibida, la productividad personal y la salud objetiva.
• Aspectos objetivos el bienestar material, las relaciones armónicas con el
ambiente físico y social y con la comunidad, y la salud objetivamente
percibida.
10
calidad de vida forma parte de una evaluación de la eficacia, eficiencia e impacto
en ciertos programas comunitarios (Fleury, 2004).
1.2 Calidad de vida relacionada a la salud (CVRS)
Según Vinaccia (2013) existe una diferencia sutil entre los conceptos de
calidad de vida (CV) y calidad de vida relacionada a la salud (CVRS), es decir; la
CV enfatiza en aspectos psico-sociales (cuantitativos o cualitativos) del bienestar
social y del bienestar subjetivo general, mientras que la CVRS otorga importancia
a la evaluación que realiza el individuo referente a las limitaciones en las áreas
biológicas, psicológicas y sociales ante determinada enfermedad o accidente.
Cabe mencionar, que la percepción de la CV que tiene una persona comprende
aspectos objetivos y subjetivos.
Los aspectos objetivos son vivienda, trabajo, nivel económico, ingreso,
tiempo libre, ambiente físico y ecológico, educación y sistema educativo entre
otros. Los subjetivos son la percepción del propio bienestar psicológico y del
funcionamiento físico y social, la percepción subjetiva individual de la propia
existencia, la satisfacción de las metas de cada persona, la autoevaluación del
desarrollo del individuo en su propio sistema de valores y en distintas áreas de la
vida tales como: familia, trabajo, amistad, sexualidad, salud, entre otros, y la
estima global de sí mismo (Rueda, et al., 2001)
Una realidad presente es la necesidad elaborar indicadores que evalúen las
diferentes formas de enfermar y morir de la población, esto trae como resultado la
integración de otras disciplinas para lograr una mejor comprensión del fenómeno,
más que la construcción del concepto de CVRS. De ésta manera, surge la
International Society for Quality of Life Research, encargada de publicar
investigaciones científicas relacionadas con la salud, desde diferentes áreas.
A pesar de que hasta 1998 se identificaban 446 instrumentos para la
medición de la CV para diferentes padecimientos, solo el 15% presentaba una
definición del término y su enfoque se aborda desde cuatro áreas: definición
global, según sus componentes, focalizada o combinada. La definición global es
11
solo una medida genérica donde a través de los instrumentos para su medición,
centra su atención en la satisfacción con la vida, por lo tanto no incluye las
posibles dimensiones del constructo ni la operacionalización del concepto.
La definición basada en sus componentes, fracciona el concepto global en
dimensiones o componentes con la finalidad de operacionalizar el concepto. La
definición focalizada o específica estima componentes muy específicos asociados
a las habilidades y funcionalidades ligados con la salud y la enfermedad, mientras
que la más utilizada es la definición combinada ya que conjuga componentes y
especificidades, abarcando aspectos globales y sus diferentes dimensiones, hace
énfasis en la operacionalización permitiendo el desarrollo, validación de
conceptos, descripción de escalas valorativas y aplicación de modelos predictivos,
explicativos, análisis factoriales y multinivel (Fleury, 2004).
Por el carácter multidimensional de la CV, para valorarla, las tendencias
metodológicas han dado enfoques cualitativos y cuantitativos en la construcción
de instrumentos, indicadores y escalas a fin de incluir la mayor cantidad de las
dimensiones, sin embargo, se debe tener especial cuidado con el concepto o
significado de la CV que orienta el trabajo, elegir los instrumentos de medición, la
utilización de medidas que abarquen diversos aspectos de las personas y las
técnicas cualitativas y cuantitativas que abarquen la mayor cantidad de
información.
Con el fin de clarificar los significados y representaciones sociales del
concepto según diferentes culturas, y de la investigación cuantitativa, el análisis
factorial, la confiabilidad y validación de constructo y la validación discriminante, la
OMS desarrolló un proyecto multicéntrico en 15 ciudades de 14 países, con
pacientes de diversas patologías y población general. Así surgieron cuatro
grandes dimensiones: física (percepción sobre las condiciones físicas) psicológica
(percepción sobre condiciones afectivas y cognitivas), social (percepción sobre las
relaciones sociales), y ambiental (percepción sobre el ambiente en el que se vive)
(Fleury, 2004).
12
Pane, et al. (2006) describen las siguientes dimensiones: la dimensión
social se relaciona con la manera en que el sujeto interactúa con el medio: colegio,
amigos (relaciones con los pares, rechazo por los pares), familia (comunicación
familiar, cohesión familiar). La dimensión psicológica comprende información
sobre los sentimientos y las emociones positivas/negativas, la depresión, el
sufrimiento, la ansiedad y el estado de ánimo; la percepción de sí mismo, la
autoestima y la apariencia física; las adquisiciones cognitivas, la habilidad para
concentrarse, aprender y utilizar la memoria, las conductas en general o riesgos
en especial. La dimensión física, comprende la capacidad para realizar las
actividades físicas diarias; desplazamiento, destreza, deambulación y el cuidado
personal; los síntomas, como el dolor y el malestar; los sentimientos relacionados
con la percepción subjetiva de la salud física y las sensaciones físicas; la energía
y la vitalidad; así como la percepción general de la salud.
La salud bucal se define como el bienestar físico, psicológico y social en
relación con el estado dental, así como su vinculación con los tejidos duros y
blandos de la cavidad bucal (OMS, 2003). Por otro lado, la relación salud bucal y
CV bajo reconocimiento de la OMS (1993), es definida como:
La percepción que tiene el individuo del grado de disfrute con respecto a su
dentición, así como con los tejidos duros y blandos de la cavidad bucal en el
desempeño de las actividades diarias, [C] dentro del contenido
sociocultural. (De la Fuente, 2010, p. 84)
La calidad de vida acorde a la salud bucal se estima con los instrumentos
que permitan ser objetivos en la valoración de factores influenciados por la
personalidad del individuo, el entorno donde vive y su desarrollo, ello corresponde
a una serie de preguntas ordenadas y sistematizadas, en la dimensión física y
discapacidad, la OMS emplea los términos relacionados a la salud bucal en tres
grupos: deficiencia, discapacidad y minusvalía, que a continuación se enuncian:
13
Velarde (2002) cita:
a) Deficiencia, es la pérdida de la función psicológica, fisiológica o de una
estructura anatómica (en los niveles de órgano y función).
b) Discapacidad, es toda restricción (resultado de una deficiencia) de la
habilidad para desarrollar una actividad considerada normal para un
individuo y que se manifiesta por dificultad para caminar, hablar,
vestirse, o comprender.
c) Minusvalía, es la desventaja de una persona como resultado de una
deficiencia o discapacidad que impide el total desarrollo de su
funcionamiento normal (p. 351)
Por otro lado, De la Fuente, et al. (2010), señalan sobre las herramientas
adicionales al enfoque de las evaluaciones físicas, es decir; aquellos componentes
de la calidad de vida que no pueden ser observados de forma directa, y por tanto
requieren del uso de cuestionarios divididos en dimensiones, con preguntas que
valoran la percepción psicosocial personal de cada individuo.
En el campo de la investigación odontológica han sido el foco de estudio,
los aspectos biológicos, en tanto que los aspectos subjetivos han recibido poca
atención, éstos aspectos biológicos engloban solo las evaluaciones físicas, datos
como las deficiencias fisiológica y anatómica han sido de interés para la
investigación; principalmente, la investigación clínica o experimental han
permeado en la odontología, mientras que la investigación psico-social se deja de
lado para ser tratada en sus disciplinas correspondientes; de tal forma que la
evaluación de la calidad de vida a través de las dimensiones física, psicológica,
social y ambiental permite conocer el estado de salud bucal de una manera
integral y objetiva.
Un ejemplo de ello corresponde a los adultos mayores, donde se otorga
más importancia a la función de los órganos dentarios, así como al componente
social pero en menor grado al componente emocional. La percepción de su Salud
14
Bucal (SB) se vincula con el bienestar y calidad de vida, constituyendo la
percepción de la SB como un factor predictor de la calidad de vida.
Por otro lado, la caries dental y las afecciones periodontales son las causas
principales de la pérdida de dientes en la población. Esta situación afecta su
satisfacción y su Calidad de Vida (CV), por todas las implicaciones que conlleva
(Castrejón, et al., 2010).
El estudio realizado por Slade (1997) para apreciar cambios en la CV,
basándose en el impacto del perfil de la salud bucal, reveló que ésta puede
mejorar o en su defecto, deteriorar el estado de salud general, lo que crea una
nueva conceptualización y análisis de cambios en este tipo de estudios.
Con la finalidad de medir la CV, se revisaron 11 instrumentos durante la
conferencia sobre medidas de salud oral y calidad de vida en Chapel Hill, 1996, de
los cuales sobresalen Oral Health Related Quality-of-Life (OHQoL), Oral Impacts
on Daily Performances (OIDP), Perfil de Impacto de Salud Oral (Oral Health
Impact Profilek [OHIP-14]), OH-QoL UK y Osteoporosis Quality of Life
Questionnaire (OQLQ). (De la Fuente, 2010).
Todos estos instrumentos han sido utilizados y adaptados a diferentes
idiomas, por ejemplo Castrejón, et al (2010), propusieron un instrumento de
medición (OHIP-Mx-49) en la población mexicana que se adaptó al ya existente
(OHIP-49), con validación previa, de ésta manera hay confiabilidad de los
resultados y se considera que el instrumento completo es reproducible, el OHIP-49
se desarrolló en Australia, en 1994 por Slade y Spencer, el cual consistió en un
cuestionario integrado por 49 preguntas conformado por siete dimensiones:
limitación funcional, dolor físico, malestar psicológico, incapacidad física,
incapacidad psicológica, incapacidad social y minusvalía (incapacidad),
organizadas en orden jerárquico según aumenta su complejidad: las tres primeras
miden los efectos aparentemente primordiales, mientras que las preguntas de las
dimensiones inhabilidad social e incapacidad están más relacionadas con los
efectos en las actividades de la vida diaria y los roles sociales.
15
Debido a la extensión del cuestionario, Slade (1997), validó un formato
resumido con 14 preguntas (OHIP-14) de igual manera conformado por las siete
dimensiones donde cada dimensión incluye dos preguntas. Las respuestas se
cuantifican en la escala Likert con valores de 0 a 4, donde 0 representa el valor
más bajo y el 4 el más alto, este instrumento evalúa la frecuencia con que una
persona experimenta dificultades para cumplir determinadas funciones y realizar
actividades de la vida diaria debido a trastornos bucales.
Como señala De la Fuente, et al (2010) en México se han realizado pocas
investigaciones dentro del ámbito odontológico relacionadas con el tema de
calidad de vida, además Castrejón, et al. (2010), concluyen que la importancia del
OHIP es para identificar y priorizar los problemas que requieren mayor atención y
establecer estrategias sanitarias fundamentadas.
El concepto de CV relacionada a la salud bucal, ha sido contemplado en los
programas de salud bucal nacionales (Programa Sectorial de Salud, 2012-2018),
donde se especifican las base teóricas así como la justificación de los planes y
programas del tema; por otro lado también se considera la metodología que
distintos programas han aplicado para conceptualizar la calidad de vida y de la
salud bucal.
Como se ha expuesto, la evaluación de la CV en la salud oral ha sido parte
integral de la evaluación de los programas de salud oral, donde los tradicionales
indicadores dentales aislados (sin información en el bienestar oral) son
insuficientes.
Por lo tanto, es importante considerar la medición tanto del impacto físico
como psicológico de la salud oral. La relación entre las variables biológicas o
clínicas y la salud relacionada a la CV son mediadas por una variedad de
circunstancias personales, sociales, ambientales y culturales (Barkotebas, et al.,
2015), además la valoración del impacto en la CV bucal también se ha relacionado
a diversas enfermedades, las cuales Liu, et al., (2012) en su estudio sobre la
calidad de vida genérica y oral y las enfermedades de la mucosa oral, relaciona
16
las enfermedades que afectan gravemente la calidad de vida en un gran número
de individuos y su afección a varios aspectos de la vida, tales como la función, la
apariencia y las relaciones interpersonales, destaca la mucositis oral, la cual
representa una complicación en los pacientes que reciben radio y/o quimioterapia
y su importancia se debe a la falta de estudios que evalúen la CV de los pacientes,
por lo que actualmente no existe claridad en ésta.
Los casos severos de los pacientes afectados por la mucositis oral
provocan la interrupción o modificación de los tratamientos, condición que afecta
directamente las funciones del aparato masticatorio tales como limitación en la
fonación, deglución y disgeusia, así como las continuas secreciones salivales
viscosas por la severa mucositis oral sumada a la sensación de quemazón, la tos,
aspiración e interrupción del sueño. También incrementa el riesgo de infección y
septicemia.
En éstos casos, los pacientes aumentan el consumo de analgésicos
narcóticos y se amplían tanto el número de hospitalizaciones como el tiempo de
hospitalización, donde el aporte nutricional es invasivo, de tal manera que ésta
condición impacta en diferentes actividades habituales de los pacientes (ámbito
laboral, social, familiar, psicológico entre otros).
Los instrumentos estandarizados para la medición de la CV antes
mencionados, en particular el Perfil de Impacto de Salud Oral (OHIP-14), se aplica
para diferentes condiciones orales, De la Fuente, et al (2010) lo utilizaron para
determinar el impacto de la salud bucal en CV de los adultos mayores
demandantes de atención dental, mientras que Barkotebas, et al (2015) lo
aplicaron para evaluar el impacto de la mucositis oral en la CV de los pacientes
diagnosticados con cáncer.
1.3 Aspectos históricos en el manejo terapéutico del cáncer de mama
Uno de los objetivos del presente trabajo es mostrar la relación del manejo
terapéutico del paciente con cáncer de mama y la mucositis oral, por lo cual es
pertinente mostrar una breve reseña histórica sobre el manejo terapéutico del
17
cáncer de mama, así como de los enfoques tanto teóricos como metodológicos en
los que diversos científicos se han basado, haciendo un recorrido evolutivo con el
objeto de explicar de manera más objetiva los fenómenos.
Los diferentes tratamientos para combatir el cáncer de mama han sido
considerados paradigmas, particularmente los tratamientos quirúrgicos, médicos
como Bernard Fisher (1992) trató de explicarlos, basándose en el modelo de los
paradigmas descrito previamente por Thomas Kuhn (1970), Fisher señala que las
revoluciones científicas en la medicina han sido los tratamientos para el cáncer, el
modelo de gobierno o paradigma abarca “todas las creencias, valores y técnicas
compartidas por miembros de una comunidad (científica)” (Fisher, 1992, p. 2372).
Y a pesar de ser aceptado el paradigma como mejor que sus competidores,
éste raramente explica todos los enigmas que lo enfrentan, de modo que resultan
una variedad de problemas por ser resueltos, y para hacerlo se recurre a las
circunstancias conocidas como ciencia normal, la cual permanece mientras el
paradigma es el ejemplar que gobierna la actividad de la comunidad, más adelante
pueden ocurrir anomalías o resultados no relacionados a tareas científicas,
originando la duda respecto al mérito del paradigma, por lo tanto resulta una crisis,
la cual precede a la revolución científica. El proceso de cambio paradigmático es
repetitivo, un paradigma alguna vez será completamente aceptado pero antes otro
tomará su lugar, una comunidad científica sólo puede ser gobernada por un
paradigma único (figura 2). Al rechazar uno, otro debe ser aceptado, el rechazo de
uno sin sustitución de otro implica rechazar a la ciencia misma.
18
Figura 2. El desarrollo de caminos de la ciencia física de acuerdo a Kuhn. Adaptado de Fisher (1992, p. 2372)
La evolución de los paradigmas en el manejo del cáncer de mama señalado
por Fisher (1992), inició con el predominio de la mastectomía radical y algunas
variantes del procedimiento como tratamiento en el cáncer de mama.
Además señala que posteriormente la lumpectomía se recomendó en la
mayoría de los pacientes debido a la ventaja en el procedimiento de conservar la
mama y eliminar el tumor, así como parte del tejido sano circundante.
A mediados de los años setenta, la terapia sistémica adyuvante
postoperatoria no se utilizaba mientras que ahora es un componente principal en
las estrategias del tratamiento. La ciencia en el cáncer de mama a través del
tiempo ha sufrido una enorme transformación y seguramente en la próxima
década será diferente a la de hoy. Con el surgimiento de la biología molecular, es
de esperarse que los procedimientos en el manejo y las variantes de la terapia
sistémica ahora utilizados continúen dando cambios en nuestro entendimiento
sobre el cáncer de mama (Fisher, 1992).
Logros científicos
Paradigma: mastectomía radical
Ciencia normal
Anomalías: diseminación a distancia del cáncer o metástasis
Crisis
Revolución
Nuevo paradigma: Terapia sistémica o adyuvante
19
Según señala Fisher (1992), el éxito de las cirugías de mama derivó de
reportes anecdóticos de información observacional, siguiendo el inductivismo
baconiano, es decir; en ese momento solo se trataba de establecer un manejo
radical tratando de eliminar el problema, por lo menos en apariencia, sin detenerse
a considerar las implicaciones de carácter biológico, psicológico o social.
Los tratamientos para el cáncer de mama, a lo largo del tiempo fueron de
predominio quirúrgico, y se sustentaron fundamentalmente por la evolución de la
ciencia quirúrgica, y por los conocimientos graduales de la enfermedad que
paulatinamente han cambiado conceptualmente hasta ser mejor entendida
(Capitán, 1999).
Respecto al abordaje terapéutico las perspectivas básicas son por una
parte el producto de la experiencia acumulada y del análisis de la evidencia
(método inductivo-deductivo, método hipotético deductivo), así como de la
necesidad de un enfoque terapéutico multidisciplinar e interdisciplinar.
Uno de los exponentes en la historia de la “revolución quirúrgica” fue
William Steward Halsted (1852-1922), a partir del cual se establece el primer
paradigma quirúrgico al practicar amputación amplia de la mama incluyendo los
músculos pectorales, ganglios locales y axilares en el cáncer mamario, superó las
barreras de dolor, hemorragia e infección; es considerado uno de los padres de la
cirugía moderna.
La cirugía Halstediana del cáncer con bases anatómicas y mecánicas
consistió en la remoción del tumor primario, ganglios linfáticos regionales por
disección en bloque, éste paradigma Halstediano fue vigente por casi un siglo, y
no solo para el cáncer de mama, sino también para la mayoría de los tumores
sólidos. Sin embargo, después del florecimiento de la ciencia normal, aparecieron
diversos problemas sin resolver que provocaron la generación de nuevas
hipótesis, como la relacionada a la expansión de la operación en lesiones
delgadas limitadas, la búsqueda de otras opciones terapéuticas más eficaces y
menos agresivas, es decir; un tratamiento quirúrgico conservador.
20
En respuesta a lo anterior, en el siglo XIX, otro paradigma Halstediano fue
la incorporación de las radiaciones, que marca también la evolución de la cirugía
del cáncer de mama.
Emil Grübe (1875-1960), estudiante de medicina en Chicago, realiza la
primera radiación de un cáncer de mama, dos meses después del descubrimiento
de los rayos X por Röentgen (1845-1923) en 1895, a partir de éste momento la
radioterapia forma parte de una progresiva y decisiva opción terapéutica, la cual
actualmente constituye la base que permite el tratamiento quirúrgico conservador
del cáncer de mama al conseguir control locorregional de la enfermedad (Capitán,
1999).
Otro hito, en relación a los estudios de Oliver Cope a partir de 1956
realizado en el Hospital General de Massachussetts corresponde al tratamiento
mediante tumorectomía y posterior radioterapia, donde el argumento se basa en el
conocimiento de la enfermedad, en el momento que es diagnosticada por el
médico se encuentra extendida por todo el organismo, entonces una mutilación
mayor es innecesaria, por lo tanto se obtienen los mismos resultados que con la
mastectomía radical (Cope, 1978).
Ésta deducción se basa en parte de la teoría descrita por W. Sampson
Handley (1922), acerca de que los tumores permeaban, es decir, la sangre no
representó gran importancia en la metástasis, mientras que los ganglios linfáticos
regionales representaban una eficiente barrera en el tránsito de las células
tumorales (Virchow, 1863).
Más adelante Fisher (1992), describe los experimentos llevados a cabo con
sus colaboradores (1966), donde considera a los ganglios linfáticos regionales
como inefectivas barreras en la diseminación de células tumorales, como lo
propuso Virchow en 1863.
Éste equipo de trabajo señala que la comprobación de las hipótesis es una
fase en el método científico necesaria para apoyar o rechazar una teoría. Mientras
que las hipótesis Halstediana fueron aceptadas sin tales pruebas, el equipo de
21
Fisher tuvo la oportunidad de llevar a cabo dos ensayos clínicos tanto para tener la
credibilidad de sus hipótesis como para proveer de información con respecto a la
justificación en la utilización de los principios de la cirugía Halstediana.
La secuencia de paradigmas con la generación de hipótesis sujetas a
comprobación han conducido a su vez a nuevos paradigmas capaces de resolver
problemas para fortalecer sus principios, a éste paso se llega a la posibilidad de
reducir la incidencia de la recurrencia postlumpectomia de mama por medio de la
quimioterapia.
Capitán (1999), señala que uno de los momentos históricos más relevantes
fue la quimioterapia, considerada como una potencial arma terapéutica actual, los
estudios se iniciaron con el NSABP (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel
Proyect), y los medicamentos que se utilizados fueron el tiotepa (TTP) en 1957. En
1972 se empleó L-PAM (mostaza de L-fenilalanina) en Estados Unidos con lo cual
adquirió valor real; en 1973 la poliquimioterapia tipo ciclofosfamida-metotrexate-
fluoruracilo (CMF).
A diferencia de lo que sucedió en el siglo XVII con la revolución científica, a
partir de 1985 se propició una revolución en la evaluación y tratamiento, lo cual
motivó múltiples ensayos clínicos, el Early Breast cáncer Trialist´s Collaborative
Group diseñó un meta-análisis conjuntando ensayos clínicos prospectivos,
randomizados y publicados sobre tratamiento quimioterápico en el cáncer de
mama operable, el resultado concluyó que con la quimioterapia y la
hormonoterapia adyuvante (tamoxifen en postmenopaúsicas y ablación ovárica en
premenopaúsicas) producían reducciones significativas en la mortalidad y las
recidivas, en comparación con la falta del tratamiento sistémico adyuvante.
El progreso en los estudios de evaluación metodológica ha sido paulatino,
su intención es tratar de mejorar la acción de los agentes quimioterapéuticos
basados en los principios farmacológicos, sin embargo; actualmente los efectos
secundarios están presentes y condicionan un desequilibrio mayor en la salud del
individuo, al provocar repercusiones focalizadas en la cavidad bucal, impidiendo
22
llevar a cabo las funciones propias, así como su integración en el aparato
digestivo, de tal forma que la cadena de repercusiones se continúan hacia la
esfera psicológica y social.
Si bien es cierto, como se planteó anteriormente, con el método
experimental desarrollado a partir de una hipótesis y el uso del método lógico
deductivo, se ha determinado la importancia de la quimioterapia postlumpectomía
de mama, logrando reducir la incidencia de la recurrencia.
La alta frecuencia del cáncer de mama no se ha podido disminuir, por lo
tanto, cabe plantear si es posible dar lugar a un nuevo paradigma en relación a la
prevención del cáncer de mama, o bien la prevención de los efectos secundarios
al tratamiento de quimioterapia, éste último considerado tema de relevancia para
el presente trabajo, que versa sobre el problema de la mucositis oral por efecto
tóxico de la quimioterapia, ante la cual se expondrán más adelante los criterios
metodológicos para mejorar la calidad de vida relacionada a la salud bucal de las
mujeres con cáncer de mama.
El trabajo multidisciplinario e interdisciplinario representa uno de los
grandes retos para afrontar el cáncer en México, ya que éste representa un grave
problema de salud pública; donde la educación para la salud, la mejora en los
programas de prevención y Detección Oportuna de Cáncer (DOC), así como la
optimización en el diagnóstico e instituir tratamiento específico y el suministro de
cuidados paliativos para mejorar la calidad de vida son aspectos que se deben
atender; por ello es necesaria una reforma de la seguridad social en México
(Frenk, 2006).
1.4 Efectos secundarios con la quimioterapia
El tratamiento para el cáncer de mama lo determina un equipo
multidisciplinar conformado por diferentes médicos especialistas, los cuales en
una reunión multidisciplinar planifican el tratamiento basado en la información
obtenida por una amplia gama de estudios que van desde la historia médica del
23
paciente hasta estudios moleculares específicos, como lo establece la European
Society for Medical Oncology (ESMO, 2013).
El tratamiento combinará los métodos de intervención que contrarresten el
cáncer localmente (cirugía y radioterapia) y/o el ataque a las células cancerosas
en todo el cuerpo mediante la terapia sistémica (quimioterapia, terapia hormonal y
la terapia dirigida contra HER-2); de tal forma que con base al estadio del cáncer,
el perfil histológico y molecular, el tratamiento quirúrgico puede ser combinado con
terapia adyuvante sistémica para disminuir el riesgo de metástasis (Taichman,
2018).
Se denomina terapia adyuvante al tratamiento administrado además de la
cirugía y comprende: la radioterapia, quimioterapia, hormonoterapia y la terapia
dirigida. La diferencia entre la radioterapia y las terapias sistémicas se debe a la
extensión para eliminar las células cancerosas, por lo que como se mencionó
anteriormente la radioterapia tiene acción local mientras que la quimioterapia, la
hormonoterapia y la terapia dirigida tienen alcance a las células diseminadas a
diferentes zonas del cuerpo, es decir; tienen acción sistémica y de ahí su nombre
de terapia sistémica.
El esquema de utilización entre la quimioterapia y la terapia hormonal, ya
sea antes o después de la cirugía depende de las necesidades del paciente. De
acuerdo a la Guía Práctica Clínica de la ESMO (2013), según los rasgos del tumor
se establece el tratamiento o combinación de los tratamientos, por lo tanto, las
características del tejido tumoral a valorar (tanto de la biopsia como del tumor
extirpado quirúrgicamente) son: tamaño del tumor, tipo histológico, grado,
márgenes de resección, número de ganglios afectados, estado de los receptores
hormonales, estado de HER-2 y si es posible el perfil de expresión multigénico.
Otros factores importantes a considerar son: la edad, el estado respecto a
la menopausia de la paciente y sus trastornos médicos, considerando que el 75%
de los cánceres de mama expresan receptores de estrógenos y/o progesterona, la
mayoría de los pacientes son tratados con tamoxifeno o inhibidores de aromatasa
24
(AIs) los cuales incluyen: anastrozol, exemestano o letrozol a largo plazo (5-10
años) para disminuir el riesgo de recurrencia (Zhao, 2017), sin embargo; hay
tumores no sensibles a las hormonas por lo cual deben recibir quimioterapia,
otros presentan receptividad hormonal dudosa y pueden recibir la combinación de
terapia hormonal y quimioterapia.
Las consecuencias de la quimioterapia relacionadas a la salud oral se
encuentran muy bien documentadas (Jensen, 2008), de tal forma que durante el
tratamiento adyuvante se han reportado mucositis, alteraciones en el gusto e
incremento en la xerostomía (Barroso-Sousa, 2013).
Taichman (2018) señala que hasta el momento pocos estudios han
investigado más allá de las complicaciones de la fase de quimioterapia del cáncer
de mama, tales como la salud periodontal, el reducido flujo salival y su impacto
relacionado a la salud bucal y calidad vida.
Por ejemplo, la hiposalivación puede incrementar la gingivitis y caries
dental, así como también disestesia oral y alteraciones en el sentido del gusto.
También las mujeres con tratamiento de inhibidores de aromatasa (AIs) que
reciben bifosfonatos u otros antiresortivos (ácido zolendrico, ibandronato o
denosumab) para el cáncer inducen pérdida ósea y en casos remotos puede
producirse osteonecrosis (muerte del tejido óseo) mandibular en los pacientes que
tienen déficit dental por lo cual es indispensable la valoración dental por el
odontólogo antes de recibir los bifosfonatos, razón por demás importante para éste
trabajo de tesis.
Por otro lado, las pacientes con terapia antiestrogénica pueden presentar
más grandes niveles de depresión, síntomas musculo esqueléticos y fatiga, de tal
forma que impactan su habilidad para mantener óptima salud bucal.
En otro orden de ideas, la radioterapia en la mama, paredes del pecho y/o
región nodular de ganglios locales pueden proporcionar un medio de control local,
pero no reemplaza la cirugía, la cual es fundamental en el manejo temprano del
cáncer de mama. (Taichman, 2015)
25
La mucositis oral por radioterapia no es un problema en pacientes con
cáncer de mama (Seiler, 2014), en contraste con los pacientes que presentan
canceres de cabeza y cuello quienes manifiestan mucositis oral aunque de
manera menos aguda en su inicio y resolución comparada con la quimioterapia. La
reacción de la piel de mama (radiodermatitis) se afecta en la mayoría de las veces,
situación que también puede modificar el régimen terapéutico programado, con la
consecuente pobre calidad de vida de los pacientes.
Los cambios en la piel se presentan de manera paulatina hasta impedir la
continuidad de las aplicaciones, las variaciones dependen de cada paciente.
Aproximadamente en la segunda y tercera semana de tratamiento se manifiesta
como eritema que puede progresar a dermatitis exudativa (Pires, 2008).
El daño de la mucosa oral asociada al tratamiento de cáncer fue referido
inicialmente como “estomatitis”, sin embargo; éste término también fue utilizado
para referirse a otras lesiones de la mucosa oral, por ejemplo en infecciones, por
ello fue necesario utilizar un término más específico.
En consecuencia el término “mucositis” fue reconocido y se empezó a
emplear específicamente para las lesiones asociadas a la toxicidad por terapia de
cáncer, y en el 2007 se adoptó y asignó un código dentro de la clasificación
internacional de enfermedades (del inglés, ICD International Classification
Diseases), el cual es ICD-10 para mucositis oral K12.3. (Sonis, 2012). La
mucositis oral se define como la inflamación de la mucosa bucal causada por la
toxicidad de los fármacos empleados en la quimioterapia y se manifiesta
clínicamente de forma inicial por eritema (enrojecimiento) y la presencia progresiva
de úlceras dolorosas en diferentes zonas, con predominio en mucosa móvil
(lengua, carrillos, piso de boca, labios).
Poco antes de la primera guerra mundial la radiación se aplicó para el
tratamiento de cáncer, donde el daño de la mucosa oral ha sido una prominente
toxicidad en la terapia antitumoral. A finales de la década de 1940, con la
incorporación de la quimioterapia, la mucositis se ha incrementado. Desde las
26
primeras descripciones de las manifestaciones clínicas, se ha mantenido la
frustración por parte de los clínicos y pacientes debido a la escasa cantidad de
opciones terapéuticas para prevenir o tratar la condición, o bien aminorar los
síntomas de manera efectiva, por ello cobra importancia exponer su presentación
clínica para identificar sus rasgos, con ello la clasificación, el manejo preventivo y
terapéutico.
1.4.1 Manifestaciones clínicas
El espectro de las manifestaciones clínicas ocurre de acuerdo al progreso
de la mucositis, donde en sus etapas iniciales se observa un eritema moderado
que puede ser acompañado de sensación quemante no diferente a la sensación
de quemadura por alimentos calientes, de tal manera que conforme al avance de
la condición las úlceras serán profundas, confluentes y extendidas hacia toda la
mucosa oral provocando devastadoras úlceras dolorosas.
En este sentido, Sonis (2012), señala que en los pacientes con regímenes
quimioterapéuticos para el tratamiento de lesiones sólidas (cánceres de colon y
mama), la mucositis no necesariamente progresa a cambios severos en la
mucosa. También es importante resaltar que no existen sitios centinela, cualquier
parte de la mucosa oral se afecta, aunque las zonas frecuentemente involucradas
corresponden a la mucosa no queratinizada tales como: mucosa de carrillos, piso
de boca, bordes laterales de lengua y paladar blando.
En la mucositis inducida por quimioterapia los primeros signos inician a los
3 o 4 días después de la infusión con sensación de irritación en la mucosa oral, la
cual será acompañada con el desarrollo de una úlcera, y se tiende a intensificar
con un pico de 3 a 5 días después, de tal forma que persiste por otros 3 a 5 más.
El Instituto Nacional de Cáncer (NCI), en 2006 establece la clasificación de
la mucositis en seis grados, donde el grado 0 no hay síntomas de mucositis,
mientras que en el grado 5 se asocia con la muerte del paciente (Ver Tabla 1).
27
Tabla 1. Clasificación de la mucositis, de acuerdo al Instituto Nacional de Cáncer (NCI), 2006.
Clasificación Síntomas
Grado 0
No es visible
la mucositis
Sin síntomas.
Grado 1 Eritema de la mucosa o ligero dolor. Mínimos síntomas respiratorios, pero no
interfieren funcionalmente
Grado 2 Eritema doloroso, edema, úlceras o pseudomembranas confluentes, pero el
paciente es capaz de comer. Necesita modificar su dieta. Los síntomas
respiratorios interfieren funcionalmente
Grado 3 Eritema doloroso, edema, úlceras o pseudomembranas confluentes. Sangrado
con menor trauma. El paciente es incapaz de comer o tragar líquidos
adecuadamente
Grado 4 Úlceras extensivas. Necrosis de los tejidos. Sangrado espontáneo significativo.
Necesita apoyo enteral o parenteral. Riesgo que amenaza la vida
Grado 5 Muerte
Fuente: National Institute of Cancer. (2006). Common Terminology Criteria for Adverse Events v3.0. http://ctep.cancer.gov.
Para contrarrestar el efecto de los primeros síntomas, se incorporan una
serie de acciones y alternativas terapéuticas mismas que conforman la propuesta
metodológica de éste trabajo (la cual será abordada en el capítulo III), donde
incluyen indicadores para el diagnóstico oportuno, medidas, técnicas de higiene
bucal y guías de medicamentos basados en evidencia (derivadas de revisiones
sistemáticas y meta-análisis) soportadas por la MASCC/ISCO (Multinational
Association of Supportive Care in Cancer and International Society of Oral
Oncology); de tal manera, que este material no solo ofrece un acercamiento de
información para el odontólogo, sino también una herramienta útil en su actividad
profesional para mejorar la calidad de vida en las pacientes que reciben
quimioterapia por cáncer de mama.
28
1.5 Las teorías y metodología en el cáncer de mama y la odontología
Una vez establecido el panorama general del cáncer de mama, es
pertinente retomar que se trata de un problema de salud pública, donde ésta a
través de modelos o representaciones de la realidad y de teorías, busca
soluciones a determinado objeto de conocimiento, la salud pública enfoca los
problemas relacionados con la vida, la salud y la manera de enfermar y de morir
de las poblaciones.
Así como existen aproximaciones desde la concepción de Kuhn (1970),
sobre paradigmas, también es relevante la función de la estructura sanitaria de la
ciencia, los modelos y ejemplos compartidos en una comunidad científica y las
creencias, valores y compromisos de esa comunidad.
Otro teórico en salud pública es Breilh (1999), quien señala los temas en
salud pública deben referirse a una teoría de la necesidad, los derechos humanos
relacionados, las formas de interpretar la calidad de vida y sus determinantes, los
preceptos y los mecanismos de seguridad humana, cuestiones étnicas, raciales,
de género y sociales de inequidad y poder.
A estas concepciones, se suman enfoques e hipótesis en salud pública
citadas por Franco (2006), la discusión entre métodos empírico-analíticos,
métodos hermenéuticos y la investigación acción participativa (Escuela de
Fráncfort).
Según Breilh (1999), la taxonomía de la Escuela de Fráncfort propone
nuevos modelos que surgen a partir de los métodos arriba señalados, de tal
manera que resultan: 1) el modelo objetivista empírico y funcionalista, el cual es
propio de la epidemiología clásica, 2) el modelo subjetivo culturalista de acción
localizada, prioriza la teoría y se basa en la “interpretación culturalista y micro
social” por lo tanto es opuesto al positivismo y al inductivismo del anterior, 3) el
modelo praxiológico participativo, posiciona la relación dinámica objeto-sujeto
29
como eje del conocimiento e inserta la praxis como sustento y condición en esa
relación, contrario a los otros dos modelos.
Por otra parte, considerando las relaciones entre la salud pública con la
medicina y la política, es innegable que la salud pública ha dependido de la
medicina, históricamente es visible desde aproximadamente hace dos siglos y
actualmente con la importación de nociones y prácticas “basadas en la evidencia”
(salud pública basada en la evidencia, por extensión de la medicina basada en la
evidencia), Molina (1978) explica que la salud pública está emparentada con la
medicina, es decir son de la misma estirpe, esto se generó a partir del movimiento
social del siglo pasado.
Retomando el concepto de la medicina basada en evidencia (MBE), según
Carrasco (2008) surge en la década de los noventa y se ha extendido hacia áreas
del conocimiento clínico, por lo que también se puede reconocer su transferencia a
la disciplina odontológica.
La llamada Odontología Basada en Evidencia (OBE), se conjuga con una serie
de disciplinas como la epidemiología clínica, la bioestadística, las ciencias sociales
aplicadas en salud, la evaluación de tecnologías sanitarias, la administración y
gestión en salud entre otras (Manterola, 2002); por lo tanto se puede hablar de un
enfoque intersubdisciplinario. De acuerdo a Carrasco (2008), el enfoque basado
en evidencia, tiene dos importantes metas: 1) investigar cual es la mejor evidencia
y 2) como transferirla al uso práctico. Las etapas para lograr dichas metas son las
siguientes:
a) Plantear preguntas con enfoque clínico a partir de un problema del
paciente, por lo cual se deben considerar: el paciente o población (el
diagnóstico, la edad, sexo u otras condiciones particulares), la intervención
en estudio (lo que se está evaluando, se puede incorporar pronóstico y
diagnóstico), los grupos de comparación (quién está siendo analizado y
comparado con qué grupo o placebo) y el Outcome o resultado (que está
siendo medido y deberá ser un efecto de relevancia directa para la clínica).
30
b) Buscar la mejor evidencia disponible, encontrar en las bases de datos una
investigación que de acuerdo al tipo de pregunta (diagnóstico, pronóstico,
terapia, calidad de vida, entre otros) sea capaz de responderla. El nivel I de
la escala jerárquica con base a la evidencia de acuerdo al probable sesgo,
es más confiable, mientras que los de nivel V presenta más sesgos y será
menos confiable (Ver Tabla 2).
c) Revisar y analizar críticamente la evidencia, evaluar su validez en términos
metodológicos (análisis crítico).
d) Aplicar esta información en el tratamiento de los pacientes, determinar si
puede ser transferible a la práctica clínica y realidad local, (Carrasco, 2008,
p. 35).
Tabla 2. Niveles de evidencia
Nivel Diseño de investigación
I Revisiones sistemáticas y meta-análisis de Ensayos clínicos randomizados
II Ensayos clínicos randomizados
III Ensayos clínicos no randomizados, estudios de cohorte, casos y controles y de corte
transversal
IV Series de casos (más de 10 casos)
V Reporte de caso clínico (menos de 10 casos), notas técnicas, estudios de laboratorio y
en animales, revisiones narrativas y opinión de experto
Fuente: National Health and Medical Research Council Guidelines (1999, p. 56)
Como es de notarse, la práctica médica odontológica, ha dejado de lado la
idea tradicional de que la experiencia clínica no se modifica y solo se acumula, por
el contrario, debe adaptarse y desafiar los progresos en la investigación con el
implemento de metodologías que validan el carácter científico en el estudio de un
fenómeno o enfermedad determinada, como en éste caso, sobre la mejora en la
calidad de vida de las pacientes en tratamiento por cáncer de mama.
31
Capítulo 2. Metodologías para el análisis de la calidad de vida relacionada a
la salud bucal de las pacientes con mucositis oral
En éste capítulo se establece la contribución de la hermenéutica en el tema
de la calidad de vida: caso mucositis oral, inicia con las definiciones y clasificación
de la hermenéutica, para después plantear su aplicación en el tema de la calidad
de vida: caso mucositis oral, así como la descripción de los elementos que
conforman el círculo hermenéutico (comprensión, interpretación y aplicación) en el
tema planteado.
Además se hace referencia al uso de la Práctica Clínica Basada en
Evidencia (Medicina Basada en Evidencia, MBE) y su transferencia a la disciplina
odontológica; Odontología Basada en Evidencia (OBE) con el propósito de mejorar
la práctica clínica y ofrecer un enfoque de atención por medio de la integración
juiciosa de la información disponible y con ello ofrecer al paciente las mejores
opciones para favorecer su condición de salud.
Algunas de las disciplinas que contribuyen a dicho propósito son la
epidemiología, la bioestadística, las ciencias sociales aplicadas en salud, entre
otras, las cuales hacen uso de la lectura crítica (en la medida que constituye parte
del proceso de la MBE), así como señala Anza, et al. (2013) sobre la
hermenéutica derivada de la fenomenología de los siglos XIX y XX, donde la
fenomenología hermenéutica (o interpretativa) tiene el propósito de comprender
los fenómenos en su esencia, su naturaleza intrínseca y el sentido atribuido; la
interpretación se relaciona al contexto donde el investigador es partícipe (p. 90).
La práctica médica requiere de un cuerpo teórico que día a día se debe
actualizar, en este quehacer la actualización debe ser con los conocimientos
científicos validados que permiten llevar una práctica médica ética, es por ello que
en la selección de artículos relevantes, extracción y aplicación de la información, el
recurso de la hermenéutica permite ayudar al clínico en la mejora y actualización
de sus conocimientos, así como a desarrollar la comprensión en los procesos de
32
salud y enfermedad desde un enfoque biológico, psicológico y social. En éste
sentido, Gadamer (2001) en su libro El estado oculto de la salud señala que “La
experiencia científicaCse basa en un procedimiento metódico, se constituye en la
única experiencia segura y el único saber capaz de legitimar cualquier
experiencia” (Gadamer, 2001, p. 14)
De acuerdo con Cardoso (2009), la evidencia se jerarquiza, en el marco de
la epidemiología clínica, según el diseño de investigación especificado, por lo cual,
las revisiones sistemáticas y los meta-análisis, generan mayor confiabilidad, ya
que reúnen e interpretan de forma lógica los resultados de pruebas clínicas
controladas aleatorias.
Arráez (2006), considera que la hermenéutica tiene una amplia aplicación,
un claro ejemplo de ello es durante la búsqueda, selección y procesamiento de la
información, al elegir la mejor evidencia donde se habla de la hermenéutica
metodológica de acuerdo a Dilthey, (p. 176) por otra parte con la hermenéutica
propuesta por Gadamer (2001) trata de una reflexión filosófica, donde la reflexión
es sobre la salud, el cuidado de los pacientes y el diálogo terapéutico así como
del diagnóstico (p. 143), por tanto es posible considerar la hermenéutica filosófica
para fortalecer la calidad de vida de las pacientes con el padecimiento de
mucositis oral secundaria a la quimioterapia por cáncer de mama, ya que permite
al profesional de la salud tener un acercamiento estrecho con los pacientes, donde
el diálogo terapéutico no solo se basa en la intersubjetividad humana, sino
también en el diálogo lingüístico necesario para la comprensión mutua.
2.1 La hermenéutica en la medicina. Concepto, clasificación y aplicación de la
hermenéutica en el tema de la calidad de vida: caso mucositis oral.
Para hacer referencia a la hermenéutica es pertinente iniciar con su
descripción etimológica debido a las diferentes aplicaciones del término. Proviene
del griego hermeneutiqué y en latín corresponde a interpretáti, es decir el arte de
interpretar los textos, originalmente los textos sagrados para establecer su
verdadero sentido, según la Real Academia Española, por otro lado el Diccionario
33
Hispano Universal (1961) indica que es un término afín al latín sermo (vulgar), por
lo cual expresa la eficacia de la expresión lingüística. Según Arráez (2006), la
hermenéutica permite llegar a la comprensión de un texto, cuando el sentido del
mismo no sea de inmediato evidente y por tanto represente un problema,
acentuado, por alguna brecha, ya sea histórica, psicológica o lingüística entre
otras, de tal forma que se interpone entre el lector y el documento.
Vigo (2013) precisa sobre la aplicación del término hermenéutica al retomar
de Ben Vedder (2000) los cuatro sentidos o niveles de aplicación de la
hermenéutica que a continuación se resumen:
Primer nivel de aplicación: Hermenéutica se refiere a la simple práctica de
la comprensión y la interpretación en un sentido prefilosófico e incluso pretéorico
del término, el ejemplo es cuando el lector se pregunta por el sentido en alguna
sección que contiene el texto del cual se tiene un interés específico.
Segundo nivel de aplicación: Hermenéutica designa al arte de la
interpretación de textos, de lenguajes orales e incluso gestuales, de documentos,
etc. En éste nivel hay determinados modelos de procedimientos reglados que son
específicos al ámbito de competencia, por ejemplo hermenéutica jurídica,
teológica o bíblica, histórica o literaria entre otros.
Tercer nivel de aplicación: Hermenéutica se emplea en el sentido de la
expresión “hermenéutica filosófica”, se trata de una disciplina filosófica, donde se
pregunta por las condiciones generales bajo las cuales puede tener lugar, la
comprensión y la interpretación de textos, expresiones, acciones, entre otras.
Incluye los presupuestos de toda posible actividad interpretativa, así como la
forma de apropiación comprensiva de sentido.
Cuarto nivel de aplicación: Hermenéutica designa a la así llamada “filosofía
hermenéutica”, se trata de una concepción metódica y materialmente específica
de la filosofía como tal, no es una disciplina filosófica. La comprensión ocupa el
centro de interés, en particular sus formas, aspectos y problemática; se radicaliza
como un fenómeno fundamental de la existencia humana (p. 257-258).
34
De acuerdo a ésta categorización, es posible identificar el carácter universal
de la hermenéutica, así como el proceso evolutivo que ha tenido al paso del
tiempo, Ortiz (2015) señala que la hermenéutica clásica que surge desde la época
medieval hasta Schleiermacher trataba de desentrañar pasajes oscuros de un
texto (p. 156), por otra parte la hermenéutica de Dilthey tiene un carácter más bien
metodológico, en contraste con Gadamer (Velasco, 2012) quien señala que la
hermenéutica no es un método con una serie de reglas para descifrar un texto,
sino más bien una reflexión filosófica sobre la situación de la comprensión y la
interpretación, ya que son parte fundamental de la vida humana (p. 212).
Al tratar de situar éste trabajo de tesis de acuerdo a los niveles de
aplicación, se encuentra una sutil demarcación hacia la filosofía hermenéutica
(cuarto nivel de aplicación) debido a su concepción metódica, sin dejar de lado la
reflexión hermenéutica o hermenéutica filosófica donde los filósofos Gadamer,
Dilthey, Heidegger y Beuchot 1 son importantes representantes.
Durante la revisión conceptual, se observa la vasta aplicación y sentido de
la hermenéutica, considerada una corriente filosófica hacia la mitad del siglo XX,
desde sus orígenes con la fenomenología de Husserl (1900), mismo que señala a
la hermenéutica como una filosofía, un enfoque y un método; destaca la reflexión
sobre los textos, describe, clarifica, y en su función de método hermenéutico
explora, se inserta en el contenido y sus implicaciones, desarticula sus partes
para construir una interpretación coherente del todo. Arráez (2006) señala en un
sentido amplio la utilidad como método en las investigaciones psicológicas,
sociológicas y educativas, entre otras.
Para la presente investigación será considerada la perspectiva del filósofo y
filólogo Hans-Georg Gadamer, quien ha sido referente tanto en los trabajos de
ciencias sociales como humanidades. Gadamer (2001) ha extendido su trabajo
filosófico a temas relacionados a la salud, en su libro “El estado oculto de la salud”
demuestra ser un referente teórico aplicable, en el sentido de la universalidad
hermenéutica, motivo alentador para considerar un estrecho vínculo entre la 1 Filósofos de tradición centroeuropea contemporánea
35
medicina y las ciencias humanas o más bien la medicina como una ciencia
humana.
En los inicios de la hermenéutica se aplicó a la interpretación de textos para
llegar a una profunda comprensión, sin embargo; con Gadamer se aplicó al texto
hablado, el diálogo o la conversación (Beuchot, 2016) y considera que al entrar en
diálogo con una pregunta (interacción entre preguntas y respuestas), los
resultados generados de las ciencias experimentales y tecnológicas constituyen
un punto de partida más que un punto de llegada (en la medida que el
conocimiento es inacabable), con lo cual existe una dinámica interacción entre los
datos experimentales, la pregunta filosófica y la respuesta provisional, de tal
manera que se conforma un círculo epistémico con la tendencia a mejorar la
comprensión para acercarse a la realidad (Bolaños, 2015). Tópico que será
revisado más adelante en otro apartado.
En el tema de salud, Gadamer (2001) trata sobre la conversación entre el
médico y el paciente, donde el diálogo es representado como el puente a favor de
la comunicación en la relación médico paciente, ese puente permea hacia ambos
sentidos, de tal forma que la comprensión permite caminar hacia el mismo destino
donde médico y paciente logren alcanzar la meta común del bienestar en el
paciente el mayor tiempo posible, de manera que gracias a ese bienestar se
refleja en mejorar la calidad de vida, partiendo de una dimensión física hasta
involucrar el resto de las dimensiones que conforman la calidad de vida (social,
psicológica y ambiental).
Considerando como punto de partida el enfoque sistémico, la medicina
puede tener trascendencia y evitar las limitaciones de atender solo la
sintomatología con una serie de fármacos, como señala Gadamer (2001) las
prácticas generalizadas han degenerado el arte curativo de la medicina debido a
que los pacientes solo son vistos desde su fisiología alterada en la enfermedad
(patología) y no como un organismo con vida comunitaria. El arte curativo de la
medicina implica reincorporar a los enfermos a su vida comunitaria, por lo cual la
36
enfermedad entre mejor comprendida sea, tratará de considerar las dimensiones
psicológica, social y ambiental.
El diálogo que se establece entre el clínico y el paciente en un primer
momento será para conocer la condición del paciente y así poder establecer el
diagnóstico.
En un segundo momento se continuará con ese diálogo, ya que durante el o
los tratamientos necesarios para el paciente, el acompañamiento del médico
permitirá asistir en el caso de existir efectos secundarios al tratamiento, tal como
sucede en la quimioterapia por cáncer de mama, justo en éste momento se deberá
adicionar una intervención terapéutica para contrarrestar en lo posible los efectos
secundarios como en el caso de la mucositis oral derivada de la quimioterapia por
el cáncer de mama.
La hermenéutica filosófica de Gadamer, considera la humanización de la
medicina, se trata de conocer a fondo a sus pacientes y no solo reconocer la
presencia de la enfermedad en el paciente, es decir; el médico logra comprender
el estado de su paciente, no solo en la dimensión física la cual es indudablemente
mejor reconocida, conocer la enfermedad en ese individuo también involucra el
resto de las dimensiones puesto que se parte del estudio de la enfermedad, y se
estudian sus signos y síntomas y de ahí se continúan hasta llegar a su
interrelación como ser social, es decir; se aborda de manera holística.
Una enfermedad puede producir desequilibrio a nivel molecular y a su vez a
la célula, las cuales a consecuencia provocan cambios en los tejidos, órganos,
aparatos y sistemas, y de manera global al individuo, de tal forma que ese
desequilibrio trasciende en el paciente hacia su núcleo familiar, laboral, social,
entre otros donde, se hace visible en cierta medida la enfermedad que le aqueja,
así que en el tema de calidad de vida en pacientes que reciben quimioterapia por
cáncer de mama, la mucositis oral se manifiesta por las úlceras que impiden
masticar, deglutir o tragar, el habla y la fonación, esto trae dificultad o falta de
37
ingestión de alimentos, escasa o nula interacción con las personas, en relación a
ello es claro que el abordaje debe ser holístico.
Con base en lo comentado en el marco teórico, para el tema de la mucositis
oral como efecto secundario a la quimioterapia y la calidad de vida, se deben
tomar en cuenta las dimensiones; psicológica, social y ambiental, que rodean e
interrelacionan al paciente, pues el carácter holístico contribuye a la mejor
comprensión de la condición del paciente y permite contribuir a fortalecer su
calidad de vida desde la competencia del odontólogo.
Retomando la hermenéutica filosófica, Beuchot (2016) comenta sobre la
concepción de Gadamer quien afirma sobre la universalidad de la hermenéutica
reflejada en todo lo que hacemos como seres humanos, por lo cual es posible
pensar que en la relación médico – paciente, el común denominador es el
padecimiento del paciente, el médico debe comprender e interpretar lo que el
paciente le dice, al establecer el diálogo existe intercambio de información, el
médico tiene el rol de lector sobre la condición del paciente, el médico interroga y
debe escuchar con atención al paciente, aquí aparece la técnica médica con la
función específica de reducir la distancia entre el médico y el paciente.
La comprensión en esa lectura que a través del lenguaje verbal y corporal
muestran elementos clave para el diagnóstico o reconocimiento de la enfermedad
de la condición del paciente, el paciente trata de asumir el rol de escritor e intenta
transmitir su idea o condición, en esta forma la intencionalidad del autor y del
lector se encuentran en el texto que en tal caso es representada por el
padecimiento o enfermedad; por tanto, no debe haber malentendido, debe imperar
el carácter unívoco de la hermenéutica.
La falta de comprensión sobre la condición sistémica (enfoque
generalizado) del paciente hace que el médico se mantenga alineado a tratar de
aliviar los síntomas y los signos que logre destacar a través del interrogatorio
reducido a reconocer tal o cual condición médica sin considerar la posición del
paciente en sus dimensiones.
38
El paciente se encuentra alejado de su condición médica, en un carácter
pasivo, receptivo, condicionado y subordinado al enfoque generalizado del
médico, lo cual resulta en la falta del saber práctico del paciente, saber que ha
adquirido al estar-en-el-mundo. Esto representa la falta de fusión de horizontes
contrario a la pretensión hermenéutica, donde se producen una fusión interna
entre la interpretación del intérprete.
2.1.1. El círculo hermenéutico desde la medicina
Sobre el circulo de la comprensión descrito por Gadamer en su libro Verdad y
método II (1993), anticipa la regla hermenéutica de que el todo se debe entender
desde lo individual y lo individual del todo, cuyo antecedente es a partir de una
retórica antigua, la cual al cobrar vigencia en la hermenéutica moderna hace
referencia del arte de hablar al arte de comprender, donde se encuentra una
relación circular. La relación es dinámica, donde el flujo de la comprensión
discurre del todo a la parte y regresa al todo.
Schleiermacher (1829) es considerado el padre de la hermenéutica
moderna, donde la hermenéutica es el arte del entendimiento, a partir del diálogo,
vislumbró el círculo hermenéutico de la parte y del todo desde su óptica objetiva y
subjetiva, es decir; entender las partes del todo (deconstrucción) y después
reconstruir el todo a partir de sus partes, Dilthey (1973) contribuyó a establecer
que para la comprensión del todo es importante la estructura y centración en un
punto medio. Gadamer en su libro Verdad y Método II (1993, p. 65) escribe que
Heidegger ofrece aportación valiosa al señalar que “El círculo no debe de generar
un círculo vicioso, ni siquiera uno permisible” es decir; no caer en ocurrencias y
conocimientos ordinarios para afirmar sobre un el tema científico.
La hermenéutica de Gadamer (1993) se enmarca en un proceso
estructurado donde la interpretación, la comprensión y aplicación representan los
pilares. Este proceso ha sido trasladado a diferentes disciplinas considerando el
carácter universal de la hermenéutica, dentro de ellas la medicina, donde Austgard
(2012), fundamenta su trabajo en la filosofía de Gadamer con un enfoque
39
metodológico en la ciencia de la enfermería, los conceptos que utiliza establecen
un marco sobre el cual desarrollar un plan de investigación.
Austgard (2012) le otorga valor al significado de los textos, donde no se
debe considerar nada en el texto que el autor no haya previsto, en ello es
importante la comprensión, la interpretación y la aplicación fusionadas e
inherentes a la interpretación del intérprete.
En el plan de investigación, el autor establece el proceso hermenéutico en
cuatro pasos, los dos primeros tienen que ver con establecer los objetivos y el
referente teórico con el cual se considera el rango de visión o punto de vista,
además de poder contrastar con otras posturas de investigadores bajo diferentes
opiniones, con ello se establece el horizonte o rango de visión que otorga verdad y
rigor al proceso de investigación, es decir se establece la preparación de la
hermenéutica o entendimiento previo esto permite al investigador entrar en el
círculo hermenéutico y ser conciso de la situación hermenéutica.
El tercer paso se denomina diálogo hermenéutico con el texto, de acuerdo
con Gadamer (1993), la interpretación es el acto de comprender, y la
comprensión implica siempre aplicar el texto para ser entendido a la situación
actual del intérprete. El texto es hecho para hablar con el intérprete, cuando
alguien escribe se entiende. Los tres elementos: comprensión, interpretación y
aplicación producen una fusión interna entre la interpretación del intérprete.
La comprensión es facultad fundamental de la persona que caracteriza su
convivencia con los demás y actúa especialmente por la vía del lenguaje y del
diálogo (Gadamer, 1993). Una característica en la interpretación, es que el
intérprete o lector trata de llevar el texto en su contexto y con ello tener una mejor
manera la verdad textual, la cual muchas veces es más una aproximación un
alcance neto (Beuchot, 2016).
Por último, el cuarto paso constituye la apertura a nuevos conocimientos,
nuevas investigaciones bajo una comprensión de mayor profundidad derivada de
las preguntas hechas, y se denomina fusión del horizonte.
40
Con la intención de dar una explicación detallada de los elementos en el
círculo hermenéutico, autores como Rillo (2006) en su estudio desde una
hermenéutica gadameriana trasladada a la medicina, establece dos momentos, el
primero tiene que ver con la etapa destructiva y el segundo momento con la etapa
constructiva, y aunque el autor los traslada a la investigación para hacer la
aproximación filosófica al arte de la medicina, son equiparables a la destrucción y
deconstrucción planteado por Gadamer (1993). Las etapas señaladas se aplican
en el apartado de las revisiones sistemáticas que se presenta más adelante.
2.1.2 La hermenéutica en el tema de calidad de vida
Este trabajo considera el valor de la hermenéutica como un recurso en la
comprensión para dos fines; el primero relacionado al diagnóstico de la condición
o enfermedad de un paciente (dialéctica del conocimiento: clínico - paciente) y el
segundo vinculado a los textos o artículos que forman parte de la medicina basada
en evidencia como las revisiones sistemáticas (dialéctica del conocimiento: clínico
– textos), es decir, el odontólogo como un hermeneuta en su quehacer clínico pero
también en su actividad de investigador, es por ello que se enfatiza y otorga una
cualidad predominantemente metodológica.
La actividad profesional del odontólogo tiene como misión contribuir al
bienestar individual y colectivo de las personas; el odontólogo trabaja en favor a
preservar la salud oral mediante medidas de prevención y de rehabilitación
bucodental 2 en los pacientes, aspectos que contribuyen a mejorar la calidad de
vida en un paciente, para lograr dichos propósitos, debe ofrecer tratamientos
preventivos, restaurativos y farmacológicos; los tratamientos deben ser oportunos
y orientados a cada caso particular de los pacientes y para ello el odontólogo
2 Rehabilitación bucodental: especialidad odontológica encargada de devolver la estabilidad y armonía
funcional al sistema estomatognático (estructuras de la boca y de los maxilares vinculados anatómica y
funcionalmente) de los pacientes con alteraciones en las estructuras blandas y duras, utiliza aparatos
protésicos fijos o removibles, parciales o totales para restablecer la función, oclusión y estética. (2017)
41
deberá conocer la problemática que le aqueja a sus pacientes, es decir; primero
deberá tener un diagnóstico.
La palabra diagnóstico, proviene del griego diagnosis que significa “a
través de”, la palabra gnosis sinónimo de “conocimiento” y del sufijo tico que
significa “relativo a”, por lo cual en medicina el diagnóstico hace referencia al
conocimiento relacionado a una enfermedad o condición, en este ejercicio
diagnóstico se debe hacer uso de varios recursos, como la semiología que se
encarga de estudiar los signos y síntomas de las enfermedades mediante la
semiotecnia o propedéutica clínica (conjunto de métodos y procedimientos de que
se vale el clínico para obtener los signos y síntomas que contribuyen a elaborar el
diagnóstico) (Surós, 2005).
El profesional clínico sea médico, odontólogo o enfermera recibe formación
académica desde éste enfoque, su tarea inicial o punto de partida es la obtención
de signos y síntomas que procesa y analiza para diagnosticar y dar tratamiento,
sin embargo, dado el carácter relevante de ésa búsqueda de signos y síntomas y
sobre todo que a partir de ellos se conoce la condición de un paciente.
En éste trabajo resulta de interés particular resaltar el valor de la
hermenéutica, como un recurso que se suma a los arriba señalados y que
contribuye a la comprensión desde un nivel más profundo puesto que se parte de
una condición sistémica de las pacientes con una complicación bucal, en éste
trabajo no solo se habla de una enfermedad, sino de las pacientes que padecen
cáncer de mama y ya se encuentran recibiendo quimioterapia, donde el
tratamiento contrarrestará la enfermedad pero antes aparecerán los efectos
secundarios que dañarán los tejidos blandos de la boca con úlceras (mucositis
oral) e impedirán sus funciones básicas como el habla, la masticación y deglución
principalmente.
En los casos graves los efectos secundarios por la quimioterapia
condicionará que el paciente la abandone, situación que complica aún más su
calidad de vida, de manera secundaria, el impacto será hacia la dimensión social
42
puesto que las pacientes tendrán dificultades de comunicación y socialización,
dimensión psicológica reflejada en la inseguridad ante la imposibilidad por
comunicarse y el babeo consecuente por las úlceras y si fuera poco ante la
alternativa de la mastectomía o amputación de una o las dos mamas.
Como se puede observar el panorama desalentador deteriora la calidad de
vida, en consecuencia se hace necesaria la participación de distintas figuras tanto
en el ámbito médico como social.
En éste caso el odontólogo enfrenta la situación, para ofrecer una contribución al
bienestar de las pacientes, de ahí que su quehacer como hermeneuta utilice la
metodología para responder las necesidades de tratamiento odontológico a las
pacientes con mucositis oral.
Uno de los instrumentos metodológicos que permiten situar la calidad de
vida de las pacientes con mucositis oral secundaria a la quimioterapia por cáncer
de mama, es el perfil de Impacto de la salud bucal (OHIP) el cual ya fue
puntualizado en el capítulo I. El OHIP contribuye a evaluar los efectos adversos de
la condición del paciente, en esa medida es posible conocer la experiencia y el
sentir del paciente ante su problema de salud. Este instrumento aborda las
dificultades para llevar a cabo funciones y actividades de la vida cotidiana, por ello
es importante recordar que el OHIP incluye siete dimensiones (limitación funcional,
dolor, incomodidad psicológica, inhabilidad física, inhabilidad psicológica,
inhabilidad social e incapacidad).
La evaluación del OHIP por sí sola no es suficiente, es indispensable
conocer en cada caso lo que a cada paciente le aqueja y no la evaluación para un
grupo de pacientes de tal o cual hospital, en éste sentido el trabajo hermenéutico
(comprensión, interpretación y aplicación) permitirá la comprensión de la situación
particular en el paciente por parte del clínico, continuar con la interpretación de la
condición de salud del paciente y su calidad de vida hasta llegar a la aplicación de
las opciones terapéuticas necesarias según corresponda.
43
Este último punto será fortalecido mediante la Medicina Basada en
Evidencia pues contempla las revisiones sistemáticas donde serán consideradas
las mejores opciones terapéuticas emitidas por un consenso internacional de
acuerdo a la metodología empleada, es decir; no se improvisa o experimenta con
los pacientes. También es necesario el trabajo interdisciplinario para ofrecer
atención a las pacientes a especialidades de acompañamiento diferentes a las
médicas como trabajo social y psicología, quienes apoyarán en equipo durante el
curso de la enfermedad y no solo como una interconsulta.
2. 2 La Medicina Basada en la Evidencia (MBE). Revisiones sistemáticas
Como se mencionó en el capítulo 1, la salud pública ha dependido de la
medicina, históricamente se conoce desde hace dos siglos y actualmente resalta
con la importación de nociones y prácticas “basadas en la evidencia” (salud
pública basada en la evidencia, por extensión de la medicina basada en la
evidencia), tal como cita Franco (2006. p 124) a Molina: “La salud pública es hija
de la medicina y del movimiento social del siglo pasado”.
La Odontología Basada en Evidencia (OBE) surge por extensión de la
Medicina Basada en Evidencia (MBE), y en ella se conjugan varias disciplinas
tales como la epidemiología clínica, la ciencias sociales aplicadas a la salud, la
administración y gestión en salud entre otras (Manterola, 2002); por lo tanto se
puede hablar de un enfoque intersubdisciplinario.
El enfoque basado en evidencia citado por Carrasco (2008), contempla dos
importantes metas: 1) investigar cual es la mejor evidencia y 2) como transferirla al
uso práctico. Las etapas propuestas por el autor para lograr dichas metas se
presentan a continuación haciendo una comparación con el tema de tesis:
a) En la primera etapa, se consideran las características generales del tema a
investigar (población o paciente a estudiar y la intervención en estudio
principalmente) e inicia con el planteamiento de preguntas con enfoque
44
clínico a partir de un problema del paciente (tabla 3), por lo cual se deben
considerar:
Tabla 3. Características generales del tema a investigar
Aspectos a considerar Caso mucositis oral
El paciente o población (el diagnóstico, la
edad, sexo u otras condiciones particulares)
Mujeres con mucositis oral pre y
posmenopáusicas que reciben quimioterapia
La intervención en estudio (lo que se está
evaluando, se puede incorporar pronóstico y
diagnóstico)
La calidad de vida relacionada a la salud bucal
en las mujeres con mucositis oral por
quimioterapia
Los grupos de comparación No aplica
Outcome o resultado (que está siendo medido
y deberá ser un efecto de relevancia directa
para la clínica)
No aplica
Fuente: Elaboración propia (2018), con datos obtenidos de Carrasco (2008).
b) Buscar la mejor evidencia disponible, encontrar en las bases de datos una
investigación que de acuerdo al tipo de pregunta (diagnóstico, pronóstico,
terapia, calidad de vida, etc.) sea capaz de responderla. De ésta manera,
se constituye la estructura de revisiones sistemáticas y meta-análisis el
nivel I de la escala jerárquica con base a la evidencia de acuerdo al
probable sesgo, por lo tanto es más confiable, mientras que los de nivel V
presenta más sesgos y será menos confiable (Ver tabla 2). Según el nivel
de evidencia, se deben considerar los lineamientos que son recomendados,
sugeridos y aquellos que no constituyen un lineamiento debido a su falta de
evidencia y consenso para su utilización (Ver tabla 4).
45
Tabla 4. Criterios para cada categoría de lineamientos
Recomendación Reservado para lineamientos basados al nivel de evidencia I o II
Sugerencia Utilizados para lineamientos basados al nivel de evidencia III, IV o V,
implica un panel de consenso sobre la interpretación de esta evidencia
Ningún lineamiento
posible
Se usa cuando no hay pruebas suficientes sobre los lineamientos; esto
implica: 1) que hay poca o ninguna evidencia o 2) que el panel carece
de consenso en la interpretación de la evidencia existente
Fuente: Adapted from Somerfield MR, Padberg JR, Pfister DG, et al. ASCO clinical practice guidelines: process, progress, pitfalls, and prospects. Class Pap Curr Comments. (2000;4:881-
886.21)
c) Revisar y analizar críticamente la evidencia, evaluar su validez en términos
metodológicos (hermenéutica). De acuerdo al planteamiento sobre el
análisis hermenéutico, cada una de las partes de un todo, debe ser revisada
y analizada, por ello evaluar la metodología en cada artículo permite situarlo
al nivel de evidencia correspondiente, y con ello a la categoría de
recomendado, sugerido o no categorizado por falta de consenso o
evidencia (Ver tabla 5).
d)
Tabla 5. Guías de práctica clínica MASCC / ISOO para la mucositis oral.
Recomendaciones y sugerencias
Recomendaciones o sugerencias Evidencia
Recomendaciones existe una fuerte evidencia que respalda la
efectividad en el tratamiento
Sugerencias existe una débil evidencia que respalda la
efectividad en el tratamiento
Recomendaciones en contra de los tratamientos que
se presentan
fuerte evidencia que indica su falta de
efectividad
Sugerencias en contra de los tratamientos enlistados existe una débil evidencia que indica la
falta de efectividad
Fuente: The Mucositis Guidelines Leadership Group of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer and International Society of Oral Oncology (MASCC/ISOO, 2014)
46
e) Aplicar esta información en el tratamiento de los pacientes, determinar si
puede ser transferible a la práctica clínica y realidad local, ya que pueden
ser distintos los pacientes del estudio respecto a quienes se pretende
aplicar la información (Ver tabla 6).
Tabla 6. Guías de práctica clínica MASCC / ISOO para la mucositis oral. Tratamientos y
Niveles de evidencia
Recomendaciones y sugerencias Tratamiento y nivel de evidencia
Recomendaciones, ya que existe una fuerte
evidencia que respalda la efectividad en el
tratamiento
1. Crioterapia (II)
2. Factor-1 de crecimiento queratinocítico
humano, KGF-1 (Palifermina) (II)
3. Terapia de láser de baja potencia (II)
4. Analgesia controlada con morfina (II)
5. Enjuagues con bencidamina (I)
Sugerencias, existe una débil evidencia que
respalda la efectividad en el tratamiento
1. Protocolos para el cuidado oral hacia la
prevención de la mucositis oral (III)
2. Crioterapia para la prevención de la
mucositis oral (III)
3. Láser de baja potencia para la prevención de
la mucositis oral (III)
4. Enjuagues bucales con morfina al 2% para el
dolor en la mucositis oral (III)
5. Enjuagues bucales con doxepina al 0.5%
para el dolor en la mucositis oral (IV)
6. Suplementos sistémicos con zinc para
prevenir la mucositis oral (III)
Recomendaciones en contra de los
tratamientos que se presentan, ya que una
fuerte evidencia indica su falta de efectividad
1. Antimicrobianos PTA (polimixina,
trobamicina, anfotericina B), ni BCoG
(bacitracina, clotrimazole, gentamicina) en
pastillas ni pastas (II)
2. Enjuague bucal antimicrobiano iseganan
para prevenir la mucositis oral (II)
3. Enjuagues bucales con antimicrobianos para
prevenir mucositis oral (I)
4. Enjuagues bucales con sucralfato prevenir la
mucositis oral (I)
47
5. Glutamina intravenosa para prevenir la
mucositis oral (II)
Sugerencias en contra de los tratamientos
enlistados, debido a una débil evidencia que
indica la falta de efectividad
1. Enjuagues bucales con clorhexidina para
prevenir la mucositis oral (III)
2. Enjuagues con el factor estimulante de las
colonias de granulocitos-macrófagos para
prevenir la mucositis oral (II)
3. Enjuagues bucales con misoprostol para
prevenir la mucositis (III)
4. Pentoxifilina sistémica vía oral para prevenir
la mucositis oral (III)
5. Pilocarpina sistémica vía oral para prevenir la
mucositis oral (III)
Fuente: The Mucositis Guidelines Leadership Group of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer and International Society of Oral Oncology (MASCC/ISOO, 2014). El nivel de
evidencia para cada guía se encuentra entre paréntesis.
Como es de notarse, la práctica médica odontológica, ha dejado de lado la
idea tradicional de que la experiencia clínica no se modifica y solo se acumula, por
el contrario, se debe adaptar y desafiar los progresos en la investigación con el
implemento de metodologías que validan el carácter científico en el estudio de un
fenómeno o enfermedad determinada, pero también es una realidad que tanto el
desconocimiento sobre el análisis hermenéutico, como de las revisiones
sistemáticas limitan la evaluación crítica de la evidencia, tanto de su construcción
epistemológica como de la validez metodológica.
Las guías de práctica clínica, representan un trabajo conjunto del panel de
expertos, donde es posible pensar que ya no se debe hacer nada más que
seguirlas, sin embargo, es necesario que el odontólogo o el clínico conozcan su
estructura, los criterios y particularidades que permiten su uso apropiado para las
diferentes condiciones de los pacientes, ya que como se puede notar, tampoco
son una receta que se ajuste de maneja muy específica a cada paciente, en su
aplicación se hace necesario de la racionalidad del clínico para la comprensión, la
interpretación y la aplicación (elementos del círculo hermenéutico).
48
Es claro que la The Mucositis Guidelines Leadership Group of the
Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) and International
Society of Oral Oncology (ISOO) son instancias internacionales que consensan los
tratamientos pero no la disponibilidad en los diferentes países ni el acceso
económico para poder adquirirlos, lo cual condiciona en ocasiones que la
aplicación de los recursos terapéuticos se tengan que analizar más en función a la
adecuación de acuerdo a los propios recursos de la institución de salud que se
trate.
En relación a las líneas anteriores, en el caso del Hospital General, en la
Ciudad de México, donde Cuevas y colaboradores (2015) reportan el uso de
soluciones magistrales para los casos de mucositis oral, principalmente la mezcla
de caolín pectina, difenilhidramina y anestésicos, los pacientes realizan colutorios
con dicha mezcla antes de ingerir los alimentos y así logran comer reduciendo la
intensidad del dolor, la elección en el tratamiento se debe a la población de
escasos recursos económicos que asiste al hospital y a la falta de recursos como
el láser o el uso de factores de crecimiento, y por otro lado tampoco se emplean
las terapias con tratamientos naturales debido a la falta de evidencia en la
población mexicana, ello condiciona su uso limitado.
Las soluciones magistrales son el recurso terapéutico de bajo costo,
accesible y eficaz para aminorar los síntomas, y aunque no se encuentra dentro
de los tratamientos sugeridos de acuerdo al nivel de evidencia, representa un
paliativo que puede mejor la función masticatoria y la alimentación, de ahí la
importancia en el uso de éstas, resaltando que su acción es tópica y útil solo para
disminuir el dolor provocado por las úlceras, más no modifica el curso de la
mucositis oral ni de ninguna otra lesión ulcerativa.
Retomando las líneas anteriores, es necesario el análisis racional del
odontólogo sobre la información y la toma de decisiones para el manejo clínico de
un problema bucodental en una paciente con quimioterapia por cáncer de mama,
que puede ser a través de las guías o lineamientos de apoyo que le permitan
orientar a mejorar la calidad de vida de éstas pacientes, sin embargo; hay muchos
49
recursos que no están disponibles y deberá hacer uso de un detallado examen y
reflexión de su práctica médica para lograrlo, de ahí que en éste trabajo se expone
una propuesta metodológica para fortalecer la calidad de vida de las pacientes con
mucositis oral por quimioterapia en el caso de necesitar intervención por algún
problema bucodental.
2.3 La interrelación entre la Hermenéutica y la Medicina Basada en la Evidencia
(MBE)
Con el propósito de proporcionar a los pacientes las mejores opciones para
mejorar su calidad de vida, la integración de la información de manera juiciosa
permite considerar a la hermenéutica filosófica como base fundamental que inicia
desde el diálogo entre el paciente y el clínico para llegar a la comprensión de su
condición. La interpretación y comprensión también permiten llegar al diagnóstico,
por lo cual son considerados elementos indispensables para ofrecer alternativas
terapéuticas en los pacientes y con ello mejorar su calidad de vida,
particularmente en las pacientes con mucositis oral por quimioterapia en el cáncer
de mama.
La metodología de investigación en el presente trabajo, concilia el quehacer
hermenéutico en la implementación de la MBE, con la extensión de la Odontología
Basada en la Evidencia (OBE), partiendo de la fase analítica de las fuentes
documentales planteadas por Rillo (2006), la selección éstas fuentes son aquellas
que se encuentran en las bases de datos y corresponden a los tres primeros
niveles de evidencia antes mencionados, en éste sentido se describen las
categorías de análisis. De ello deriva la implementación de un fichero donde se
desagrega los datos y son situados en los datos de las revistas o libros, autores,
título, tema central, metodología empleada y el Digital Object Identifier (DOI).
Para el apoyo en la comprensión de los diferentes apartados que
conforman el objeto de estudio, se configuran mapas conceptuales y esquemas,
ofreciendo un panorama general y se categorizan en los temas y subtemas, así
50
como la comparación de posiciones teóricas y metodológicas para el análisis del
tema.
En la construcción del marco teórico, se agruparon los artículos en
categorías de subtemas: Calidad de vida, calidad de vida relacionada a la salud
bucal, calidad de vida en pacientes con cáncer de mama, cáncer de mama y
quimioterapia. El fichero digital contiene el título del artículo, el autor (es), objetivo,
metodología, resultados, conclusiones y la importancia o aportación para el tema
de tesis (Ver Tabla 7). A partir del análisis de las fuentes documentales, se
establecen categorías colocadas en un fichero para su examen, reflexión y
descripción.
Tabla 7. Primer momento correspondiente a la etapa destructiva en la hermenéutica.
Revista /
nombre
del
artículo
o texto
Autores,
lugar, año,
volumen,
páginas
Objetivo Metodología Resultados Conclusiones Importancia DOI
/Link
Fuente: Elaboración propia (2018), con datos obtenidos de Rillo (2006)
De acuerdo al eje temático, se establece la tradición médica o referente
teórico, para éste caso, la medicina basada en evidencia desde las revisiones
sistemáticas y la hermenéutica desde la mirada de Hans-Georg Gadamer
considerando a la comprensión e interpretación como procesos fundamentales en
la vida humana, de ahí que partiendo de la comprensión deba existir un primer
momento caracterizado por la denominada etapa destructiva donde se
desarticulan los artículos o textos para procesar los elementos que lo conforman,
llevando a cabo el análisis, reorganización de la información (ficheros), dirigidos
hacia una dirección o punto de mira, y desde este nuevo horizonte poder comparar
la información con otras posturas teóricas, filosóficas y científicas para darle nueva
estructura acorde con la interpretación correspondiente al segundo momento o
etapa constructiva o más bien, reconstructiva, por lo tanto habrá un resultado de
carácter epistémico que cobrará una nueva orientación y valor en la medida de su
aplicación.
51
El segundo momento o etapa constructiva, comprende dos fases: la reconstructiva
y la crítica, la primera trata de rescatar los temas segregados y olvidados
derivados de las abstracciones metodológicas, de tal forma que existe la
comprensión y la interpretación, en tanto que durante la fase crítica se construye
una propuesta derivada de la aplicación que forma parte del círculo hermenéutico.
52
Capítulo 3. Propuesta metodológica para fortalecer la calidad de vida en las
pacientes con mucositis oral
La propuesta metodológica integra diversos elementos que favorecen la
calidad de vida en las pacientes con mucositis oral por quimioterapia en cáncer de
mama, inicia con el diseño del estudio, el cual se describe en sus etapas de
desarrollo. Se expone el impacto sobre la calidad de vida en las pacientes que
presentan la mucositis oral, por lo cual se comparan diferentes instrumentos de
medición resaltando aquellos que han sido validados y trasladados al idioma
español, y por lo tantol serán aplicables a la población mexicana. Cabe mencionar
que la tesis, se basa en la utilidad de los instrumentos de medición de la calidad
de vida para el análisis individual de las pacientes, es decir bajo el marco de la
hermenéutica filosófica se establece un canal de comunicación que favorece la
comunicación odontólogo – paciente.
Por otro lado, no menos importante, la Medicina Basada en Evidencia,
representa el eje que permite ofrecer los tratamientos tanto paliativos como
preventivos de acuerdo a la mejor evidencia de validez, considerando a las
pacientes y su calidad de vida en la medida que no pueden suspender la
quimioterapia, pero con la posibilidad de prevenir la mucositis oral o minimizar los
síntomas en el caso de que la mucositis esté presente, es decir acompañar a las
pacientes en este momento donde pueda evitarse pasar a un grado de severidad
mayor, y con ello deteriore su calidad de vida.
Es importante recordar que la calidad de vida es un constructo
multidimensional en la medida que involucra las dimensiones físicas (el paciente
ante la enfermedad), dimensión psicológica (el paciente y su condición afectiva y
cognitiva), dimensión social (el paciente y su relación social), dimensión ambiental
(el paciente y el ambiente en el que vive). (Pane, et al, 2006).
Cuando se habla de calidad de vida relacionada a la salud bucal, no se
dejan de lado las cuatro dimensiones arriba señaladas, más bien se hace
53
referencia al impacto que tiene la salud bucal sobre la calidad de vida, en
concreto, el impacto de la enfermedad bucal sobre la calidad de vida, donde para
el caso de la mucositis oral hay una serie de signos y síntomas que impiden llevar
a cabo las funciones básicas de la boca como ingesta de alimentos, el control
mecánico de la saliva, el habla, la masticación, la deglución, otras funciones
también se ven alteradas como el silbar, gesticular, la degustación de los
alimentos condimentados o calientes, estos son algunos ejemplos que trascienden
hacia las otras dimensiones. También se altera la comunicación, la condición
afectiva, la autopercepción, el paciente tenderá a modificar su alimentación, las
relaciones sociales toman otra dinámica, los pacientes se aíslan más en su casa,
es decir; la relación humana se ve fracturada condicionando afectación
psicológica, la cual no se revisará en éste trabajo.
La mucositis oral, se presenta dentro de los tres a cuatro días después de
iniciar la quimioterapia, alcanza un pico en los cinco días después y puede
prolongarse de tres a cinco días más, de tal manera que de una a dos semanas
los pacientes se ven afectados tanto sus funciones básicas como en el resto de
las dimensiones, por ello son necesarias las medidas tanto preventivas como de
apoyo bucodental para evitar el deterioro de la condición del paciente y la
interrupción del tratamiento.
De acuerdo con Sonis (2012), los ciclos de quimioterapia para el cáncer de
mama comprenden los regímenes comunes con fármacos como doxorubicina,
ciclofosfamida y paclitaxel o docetaxel, donde la mucositis se presenta en el 20%
de los pacientes en el primer ciclo y para el segundo ciclo con los mismos
fármacos la mucositis oral se incrementa en el 70% de los pacientes, el número de
ciclos varía de acuerdo al estadio en cada paciente, es decir; sigue un protocolo
preciso para cada caso, sin embargo; en el cáncer de mama la quimioterapia se
administra durante 4 a 8 ciclos donde cada ciclo comprende un periodo de 2 a 4
semanas con una dosis, duración y secuencia de fármacos determinados, así
como un periodo de descanso en cada ciclo. A pesar del periodo de descanso, las
úlceras extensas no alcanzan a reparar cuando se inicia con el siguiente ciclo, de
54
tal forma que está justificado el apoyo al paciente en éste periodo que bien puede
ser largo.
Otra de las consideraciones a resaltar es con respecto a los nuevos
regímenes, sobre todo para la metástasis (diseminación a distancia del cáncer) ya
que son más tóxicos para la mucosa bucal, por ejemplo el docetaxel y
capecitabina afectan a más del 60% de las pacientes. Con ello podemos notar que
entre más grave y avanzado sea el cáncer de mama, los medicamentos son más
potencialmente nocivos para la mucosa oral.
A pesar de las razones comentadas en las líneas anteriores, hay un tema
aún no claramente establecido, motivo por el cual, debe existir el reconocimiento y
reporte de la presencia de mucositis oral. En el caso de cáncer de mama,
colorectal y pulmonar la incidencia de mucositis ha sido subinformada, algunas de
las razones por las cuales no se reporta es la falta de uniformidad en la evaluación
bucal por el clínico; otra causa es la consideración solo de los casos severos de
mucositis oral, también la discrepancia en las diferentes escalas para medir la
toxicidad, así como la falta de uniformidad en la evaluación clínica de la boca.
(Sonis, 2012).
Por un lado, existen guías de apoyo consensadas por instancias
internacionales que delimitan y conducen en dirección de la Medicina Basada en
Evidencia para manejar un padecimiento, enfermedad o efecto secundario como la
mucositis oral pero también, hace falta que se considere y valore al paciente frente
a su padecimiento, es decir; como vive o sufre su enfermedad, como limita su
forma de vida o la deteriora. La hermenéutica en este trabajo permite conocer la
manera en que el paciente concibe su enfermedad, establece un vínculo que
permite comunicar al paciente con el clínico, primero saber y reportar que la
calidad de vida se modifica y en qué dimensión o dimensiones, y después
disponer de las formas de apoyo apegadas a las oportunidades que son
comprobadas en su efectividad para implementarlas en las pacientes de acuerdo a
esas necesidades y no generalizar, sino tratar a cada paciente de manera
particular, es en ese sentido que la hermenéutica permite concebir al paciente
55
ante su enfermedad y no pensar que la enfermedad es una y todos los pacientes
tienen la misma vivencia en ella, los pacientes responden diferente a una misma
enfermedad aunque se presenten signos y síntomas característicos.
3.1 Diseño del estudio
La presente investigación corresponde a un estudio exploratorio descriptivo,
como señala Hernández (2003) los estudios exploratorios se efectúan cuando el
objetivo es examinar un tema o un problema de investigación poco estudiado, por
tanto el propósito es ir documentándolo y obtener más información sobre el tema
como sucede con los estudios descriptivos, donde previa observación, se narran
los fenómenos y se describe una característica.
En su carácter de estudio exploratorio fue posible ampliar el conocimiento
de la calidad de vida relacionada a la salud bucal y su relación con la mucositis
oral. El estudio descriptivo permitió analizar los instrumentos para medir la calidad
de vida y la contribución de la hermenéutica filosófica en el tema, por lo cual fue
posible diseñar una propuesta para mejorar la calidad de vida relacionada a la MO
por quimioterapia en pacientes con cáncer de mama.
Los instrumentos utilizados contienen preguntas relacionadas a las esferas
física, psicológica y social, categorizadas en siete dimensiones (OHIP-14), donde
los pacientes responden de acuerdo a su percepción, el Oropharyngeal Mucositis-
Specific Quality-of-Life recaba la percepción del paciente respecto a la mucositis
oral y la mirada del experto mediante la exploración intraoral que realiza el
odontólogo ofrece un amplio panorama que en conjunto forman parte del
diagnóstico integral del paciente.
Los elementos antes mencionados permitieron el análisis sobre el impacto
en la CVRSB de las pacientes, de ésta manera se desarrolló un algoritmo que
planifica de manera sistematizada el abordaje del paciente en favor a una
intervención temprana en los efectos secundarios de la quimioterapia, así como
del acompañamiento para las pacientes con cáncer de mama bajo la
56
hermenéutica filosófica propuesta por Gadamer, donde se favorece el diálogo y la
comunicación en la relación médico – paciente.
3.2 Perfil de Impacto de la calidad de vida en las pacientes con mucositis oral
El perfil de Impacto de salud oral (OHIP, Oral Health Impact Profilek) es un
instrumento utilizado para medir la calidad de vida, fue presentado durante la
conferencia sobre medidas de salud oral y calidad de vida en Chapel Hill en 1996.
La relevancia del instrumento se debe a la posibilidad de ser reproducible al
adaptarse al idioma de la población que se pretenda estudiar con previa
validación, ya que el OHIP-49 se desarrolló en Australia en 1994 por Slade y
Spencer, como se comentó en el capítulo I, está integrado por 49 preguntas que
comprenden siete dimensiones (limitación funcional, dolor físico, malestar
psicológico, incapacidad física, incapacidad psicológica, incapacidad social y
minusvalía) presentadas en orden jerárquico de acuerdo al incremento de su
complejidad.
En el año 1997, Slade redujo el instrumento por lo extenso que resultaba y
lo validó a un formato resumido en 14 preguntas (dos preguntas por cada
dimensión), resultando el OHIP-14, las respuestas se cuantifican en la escala
Likert con valores de 0 a 4, donde el valor más bajo está representado por el 0 y el
valor más alto es el 4. El OHIP-14 (Tabla 8) permite establecer la relación entre las
alteraciones bucales y su efecto en los pacientes, es decir; evalúa la frecuencia
con que una persona experimenta dificultades para cumplir determinadas
funciones y realizar actividades de vida diaria debido a trastornos bucales.
La evaluación sobre los efectos de las enfermedades bucales y condiciones
sociales permite establecer planes de cuidados en la salud y proporcionar
asistencia temprana. Otra de las ventajas sobre la aplicación del instrumento para
evaluar la calidad de vida, es que pueden representar una guía para los
investigadores que trabajan sobre el desarrollo más efectivo de medicamentos
para la quimioterapia, donde no solo se considera el valor de eficacia contra el
57
cáncer sino también de reducir los efectos secundarios pues deterioran en gran
medida la calidad de vida de los pacientes.
De acuerdo a lo señalado en el capítulo 1, Velarde (2002) plantea que la
OMS utiliza los términos deficiencia o limitación, discapacidad y minusvalía
comprendidos en tres grupos que integran las dimensiones del OHIP-14; de tal
forma en el grupo correspondiente a deficiencia hay reducción fisiológica,
psicológica o de una estructura anatómica (a nivel de órgano y función).
Por otra parte el segundo grupo se refiere a la discapacidad, la cual se
relaciona con la restricción de la habilidad para desarrollar una actividad normal en
el individuo que resulta de una deficiencia, cuyas manifestaciones pueden ser
como ejemplo la dificultad para hablar, caminar, vestirse o comprender. La
minusvalía resulta de una deficiencia o discapacidad que impide el total desarrollo
de funcionamiento. Como puede notarse, los grupos representan el grado de
impacto hacia las dimensiones fisiológica, social y psicológica, donde de acuerdo
a Fleury (2004) la cuarta dimensión corresponde a la ambiental, sin embargo; en
el OHIP-14 no se incluye.
Barkotebas, et al. (2015) señala que no hay estudios donde exista
correlación entre la calidad de vida en pacientes afectados por la mucositis oral,
por lo cual este grupo de investigadores en su estudio evaluó el impacto de la
mucositis oral en la calidad de vida de los pacientes diagnosticados con cáncer,
utilizaron el OHIP-14, donde resultó que la mucositis oral reduce la calidad de
vida. Aunque no impactó en las siete dimensiones de manera simultánea por lo
menos dos dimensiones de la calidad de vida si fueron afectadas, lo cual es de
trascendencia en el uso del OHIP, al igual que también contribuye a evitar la
interrupción de forma parcial o total la quimioterapia, de lo contrario, las
consecuencias conducen a la progresión del cáncer y por tanto el manejo más
difícil.
Las preguntas del OHIP-14 (Tabla 8) se agrupan de acuerdo a la dimensión
afectada, de tal forma que si bien la mucositis oral inicia con dolor, es seguida de
58
incomodidad al comer y por ello las preguntas se incluyen en el rubro de dolor
físico, también se consideran las dimensiones relacionadas a las consecuencias
generadas a partir del dolor, como la discapacidad o limitación funcional de la
boca y estructuras relacionadas como los dientes o en el uso de las dentaduras.
Tabla 8. Dimensiones del perfil de impacto en salud oral
Dimensión Pregunta Limitación o deficiencia funcional
¿Tiene dificultad en la pronunciación con alguna palabra por los problemas con sus dientes, boca o dentadura? ¿Siente que su sentido del gusto ha empeorado por los problemas con sus dientes, boca o dentadura?
Discapacidad física ¿Ha sido insatisfactoria tu dieta problemas con sus dientes, boca o dentadura? ¿Has tenido que interrumpir las comidas por los problemas con sus dientes, boca o dentadura?
Malestar psicológico ¿Tiene timidez por los problemas con sus dientes, boca o dentadura? ¿Se ha sentido tenso por los problemas con sus dientes, boca o dentadura?
Dolor físico ¿Tiene dolor en su boca? ¿Has encontrado incomodidad para comer algún alimento por los problemas con sus dientes, boca o dentadura?
Discapacidad psicológica
¿Te ha resultado difícil relajarte por los problemas con sus dientes, boca o dentadura? ¿Ha estado un poco avergonzado por los problemas con sus dientes, boca o dentadura?
Discapacidad social ¿Ha estado un poco irritable con otras personas por los problemas con sus dientes, boca o dentadura? ¿Ha tenido dificultad para hacer su trabajo habitual por los problemas con sus dientes, boca o dentadura?
Minusvalía ¿Ha sentido que la vida en general fue menos satisfactoria debido a los problemas con sus dientes, boca o dentadura? ¿Ha sido totalmente incapaz de ejercer funciones debido a los problemas con sus dientes, boca o dentadura?
Fuente: Adoptado de Slade (1997), p. 289. La escala en las respuestas son: 0 = nunca, 1 = casi nunca, 2 = ocasionalmente, 3 = con mucha frecuencia, 4 = bastante a menudo, 5 = muy a menudo.
La mucositis oral trasciende negativamente a funciones que inician en la
boca pero progresan hacia otras dimensiones como la social donde conducen a un
estado de irritabilidad que limita la interacción del paciente con sus semejantes e
incluso atenta con sus actividades cotidianas y laborales, la dimensión psicológica
se evalúa con preguntas relacionadas a la autopercepción del paciente y su sentir
a consecuencia de la mucositis oral hasta el grado de provocar tensión o estrés
por ésta condición, la cual tendrá que afrontar.
59
Existen otros instrumentos que también han sido validados y aplicados a la
población mexicana, tales como el Oropharyngeal Mucositis-Specific Quality-of-
Life utilizado para población infantil con leucemia (Gutiérrez, et al, 2019, p. 40), en
la que se plantean preguntas específicas para facilitar su comprensión de acuerdo
a la población estudiada, por ejemplo; “Tengo hinchado dentro de mi boca” o “Me
da vergüenza comer con mi familia o amigos”. Por otro lado, Children´s
International Mucositis Evaluation Scale (ChIMES) utiliza una escala gráfica
mediante caras con diferentes expresiones, más que palabras, con el objeto de
recabar información muy concreta pero solo sobre la mucositis (Sonis, 2012, p.
52).
En contraste, el estudio realizado por Oñate, et al. (2009), utilizó dos
cuestionarios (EORTC C30, European Organisation for Research and Treatment
of Cancer Quality-of-Life Questionnaire QLQ-30 y QLQ-STO22 disease-specific
questionnaire module) en pacientes mexicanos con cáncer gástrico que validó y
adaptó al idioma español para aplicarlo en población mexicana, es decir pacientes
del Instituto Nacional de Cancerología. Las dimensiones que comprende son:
psicológica, social y fisiológica tales como: funciones emocionales, funciones
sociales, la enfermedad y síntomas relacionados al tratamiento.
La diversidad de instrumentos ofrece un panorama de la constante
necesitad de una medición precisa sobre la calidad de vida relacionada a la salud
bucal en temas de cáncer tanto de cabeza y cuello como de otros cánceres, ya
que finalmente los efectos secundarios afectan la mucosa oral.
Los instrumentos OHIP-14 y Oropharyngeal Mucositis-Specific Quality-of-
Life tienen ciertas ventajas sobre otros instrumentos, mientras que el OHIP-14
permite incorporar tres dimensiones y limitación en signos y síntomas bucales, la
exploración intraoral permite su diagnóstico como parte de la medicina basada en
evidencia. La OMS (2000) consensó sobre los grados de mucositis oral,
independientemente de la percepción del paciente, y justo para ello el
Oropharyngeal Mucositis-Specific Quality-of-Life incluye la perspectiva del
paciente, con evaluación global de la mucositis oral en la calidad de vida, así que
60
desde una visión hermenéutica se puede tener un abordaje holístico en el tema,
por lo cual deben considerarse las diferentes dimensiones con las que los
individuos se relacionan en su vida diaria.
Los diferentes instrumentos para evaluar la calidad de vida relacionada a la
mucositis oral tienen objetivos precisos en poblaciones particulares, determinan la
o las dimensiones afectadas pero también como se ha observado es posible
adaptarlos a un idioma y cultura específica con previa validación, algunos de ellos
se resumen en la tabla 9. La presente propuesta metodológica engloba la
percepción del paciente por lo cual se incluyen los instrumentos OHIP-14 y
Oropharyngeal Mucositis-Specific Quality-of-Life así como la percepción del
odontólogo a través del examen intraoral, de tal forma que mediante el análisis
hermenéutico es posible ofrecer el acompañamiento al paciente acorde a las
necesidades de los pacientes ante su condición.
Tabla 9. Instrumentos para evaluar la calidad de vida en mucositis oral
Instrumento para evaluar la calidad de vida en mucositis oral
Tipo de Cáncer y mucositis oral
Población Dimensiones
Oral Health Impact Profile-14 (Perfil de Impacto de la Salud Oral-14)
Cáncer de cabeza y cuello Cáncer de mama
Pediátrica y adultos Adultos
Siete dimensiones
Functional Assessment of Cancer Therapy-Head and Neck (Evaluación Functional de la Terapia del Cáncer-Cuestionario cabeza y cuello)
Cáncer de cabeza y cuello
Adultos Seis dimensiones
European Organization for Research and Therapy of Cancer-Quality of Life Questionnaire-30 (Instrumento de la Organización Europea para la Investigación y Tratamiento del Cáncer-Calidad de Vida-Cuestionario 30)
Cáncer de cabeza y cuello
Adultos Seis dimensiones
Oropharyngeal Evalúa el impacto Pediátrica Seis dimensiones
61
Mucositis-Specific Quality-of-Life
global de la mucositis oral en la calidad de vida desde la perspectiva de los pacientes.
Adultos
Instrumento solo para medir Mucositis Oral
Patient-Reported Oral Mucositis Weekly Questionnaire-Head and Neck Cancer
Mucositis en cancer de cabeza y cuello
Adultos Pediátrica
Una dimensión
Oral Mucositis Weekely Questionnaire-Head and Neck Cancer
Mucositis en cancer de cabeza y cuello
Adultos Pediátrica
Una dimensión
Oral Mucositis Daily Questionnaire
Mucositis Adultos Pediátrica
Una dimensión
Oral Mucositis Assessment Scale
Mucositis Adultos Pediátrica
Una dimension
Fuente: Elaboración propia (2019), con datos obtenidos de Gutiérrez, et al. (2019), p. 39 y 40; Sonis (2012), p. 40-52.
3.3 Exploración intraoral sistematizada y diagnóstico
La exploración intraoral representa un pilar fundamental en el proceder del
odontólogo en la medida que permite el acercamiento al paciente, forma parte de
la búsqueda clínica de información, encontrar aquello que aqueja al paciente, los
signos del desequilibrio en la salud bucal del paciente. Éste procedimiento se
suma al diálogo con el paciente, permite comparar la percepción del paciente con
la percepción del clínico y en ello también se entabla un lenguaje que conduce a la
comprensión del estado del paciente.
El odontólogo debe realizar la exploración una vez que tiene conocimiento de
la historia clínica general del paciente, la relación médico - paciente inicia con el
diálogo, bajo un lenguaje asequible que el clínico adecua para la comprensión
entre ambos actores, después es posible, en un segundo momento, el examen
intraoral, donde el odontólogo puede observar con atención la región vulnerable
por la quimioterapia.
El examen clínico de la cavidad bucal, debe ser sencillo con mínima
manipulación de los tejidos para evitar incomodidad o dolor al paciente. Debe ser
62
sistemático y con suficiente iluminación (lámpara dental más lámpara frontal),
Sonis (2015) recomienda llevar la secuencia que permita reconocer las zonas de
la mucosa oral más afectadas en un tiempo no mayor a los dos minutos. Las
regiones de mucosa móvil más se enlistan de la siguiente manera:
1. Mucosa labial mandibular
2. Mucosa labial maxilar
3. Mucosa bucal derecha
4. Mucosa bucal izquierda
5. Dorso de la lengua
6. Vientre y borde lateral derecho de la lengua
7. Vientre y borde lateral izquierdo de la lengua
8. Piso de la boca
9. Paladar blando
10. Paladar duro
El dorso de la lengua, encías y paladar duro están constituidos por un epitelio
queratinizado, por lo tanto son los menos frecuentes de presentar mucositis oral,
sin embargo; también deben explorarse. Los sitios más afectados son: vientre y
bordes laterales de la lengua, así como la mucosa bucal o de carrillos,
conformados por epitelio no queratinizado (Sonis, 2012).
La tracción tanto del labio superior como inferior debe ser lo suficiente para
observar la mucosa alveolar y labial, así como las encías, la maniobra se realiza
cuidadosamente, sobre todo cuando el paciente manifiesta incomodidad o dolor en
alguna de éstas zonas (Figura 3, 4 y 5) Es importante la comunicación previa con
el paciente, desde el inicio de la sesión clínica, debemos estar atentos tanto de la
fascie o expresión del paciente como de la manera en que habla, en ocasiones
desde éste momento es posible identificar la situación que le aqueja al paciente.
63
En la región de la mucosa bucal, tanto del lado derecho como del lado
izquierdo, debe considerarse la papila de la desembocadura del conducto de la
glándula parótida, teniendo como referencia el segundo molar superior, se debe
Figura 4. Exploración intraoral. La fotografía muestra la región posterior de la cavidad bucal (paladar blando, úvula, pilares
amigdalinos) así como el tercio posterior de la lengua. Fuente: Elaboración propia (2019).
Figura 5. Exploración intraoral. En la fotografía se observan las encías, mucosa alveolar y frenillo labial. Fuente: Elaboración
propia (2019)
Figura 3. Exploración intraoral. La fotografía muestra los labios superior e inferior en posición de descanso con la
finalidad de evaluarlos. Fuente: Elaboración propia (2019).
64
recordar que también disminuye la cantidad de saliva y ésta estructura debe ser
observada, particularmente de no haber infección retrógrada, es decir de la
cavidad bucal hacia las glándulas salivales parótidas (Taichman, 2018).
Otra de las regiones que también puede evidenciar cambios en el flujo
salival es el piso de boca, donde se localizan las papilas de la desembocadura del
conducto de glándulas submandibulares, debido a su fácil visualización por su
localización cuando el paciente eleva la lengua, es posible evaluarla pero también
debe acompañarse de tracción de la lengua o bien solicitando al paciente que
desplace la lengua hacia el lado derecho e izquierdo para abarcar por completo el
piso de la boca (Figura 6).
Para la exploración de la lengua, se debe solicitar al paciente que saque la
lengua, esto permite visualizar el dorso, de hecho por su ubicación desde que el
paciente abre la boca, ya es posible hacer un registro visual de sus características
clínicas, mientras que para evaluar los bordes laterales como se mencionó
anteriormente le solicitamos al paciente desplazar la lengua a cada lado, la región
posterior es de difícil acceso, para ello es útil utilizar una gasa que nos permite
sujetar la porción anterior para realizar tracción sin que se resbale, en caso de
Figura 6. Exploración intraoral. La fotografía muestra que la elevación de la lengua permite observar la región anterior del piso de la boca, donde
se localizan la inserción del frenillo lingual, las papilas de la desembocadura de los conductos de las glándulas submandibulares
izquierda y derecha. Fuente: Elaboración propia (2019)
65
presentar lesiones por mucositis oral la maniobra será más cuidadosa tratando de
evitar el contacto con las lesiones (Figura 7).
El paladar duro y el paladar blando se observan solicitando al paciente que incline la cabeza hacia atrás, el paladar duro al estar más queratinizado es menos vulnerable a la presencia de úlceras en contraste con el paladar blando (Figura 8).
Se debe prestar atención especial y minuciosa al examen intraoral en
pacientes que recibirán quimioterapia ya que la supervisión periódica evita
diagnosticar los estados iniciales de mucositis oral y con ello prevenir los cuadros
Figura 7. Exploración intraoral. La fotografía A, muestra el dorso de la lengua, aunque es una región poco afectada, es importante reconocer las estructuras que la conforman como las papilas gustativas, las variantes de la normalidad (lengua fisurada o lengua geográfica o
lengua dentada) así como las condiciones relacionadas a la de higiene oral (lengua saburra o lengua pilosa). Las fotografías B y C muestran los bordes laterales derecho e izquierdo que
deberán explorarse con retracción de la lengua. Fuente: Elaboración propia (2019).
Figura 8. Exploración intraoral. La fotografía muestra el paladar duro y blando. Al explorarlos se debe distinguir el color, la superficie, la
consistencia y la movilidad. Fuente: Elaboración propia (2019).
A B C
66
severos, el acompañamiento no se limita a mantener informados a los pacientes,
el monitoreo permite escuchar al paciente, saber de la forma que está viviendo su
condición y sobre todo contrarrestar los efectos secundarios oportunamente.
3.4 Evaluación de la mucositis oral (Criterios OMS)
Existen diferentes escalas de medición de la mucositis oral (MO), algunas son
determinadas mediante la observación del clínico y otras por los reportes del
paciente. Las escalas también pueden estar enfocadas al reconocimiento y
severidad de la MO provocadas por la quimioterapia o radioterapia, o bien, solo
determinar el grado de MO independientemente de los factores antes
mencionados, tal es el caso de los criterios OMS. Sonis (2012) señala que existen
tres razones de importancia para evaluar la MO, las cuales son:
1) Para determinar la estomato-toxicidad de un régimen de tratamiento para
un cáncer particular
2) Para apoyar en el manejo de un paciente
3) Como herramienta de investigación para evaluar la eficacia de una posible
intervención de mucositis
Para el presente trabajo, de manera enfática se expone que las escalas son
útiles como punto de partida, contribuyen al conocimiento sobre el estado de salud
bucal mediante la autopercepción del paciente, los reportes de los pacientes
expresan su sentir, como vive la condición que en ese momento tiene, de esa
forma es posible brindar apoyo a las pacientes durante su tratamiento de
quimioterapia, escuchar la percepción del paciente y compararla con el
diagnóstico bucodental del odontólogo significa establecer un diálogo para
acercarse al problema y poder afrontarlo desde sus posibilidades, y ambas partes
revertir el estado de salud alterado, con la intención de contribuir a mejorar la
calidad de vida y así evitar que las pacientes abandonen la quimioterapia.
Las escalas de medición de la toxicidad más comunes son la National
Cancer Institute Common Toxicity Criteria (NCI-CTC), Radiation Therapy Oncology
Group (RTOG) y los criterios de la World Health Organization (WHO). Las escalas
67
se basan en la observación de cambios clínicos en la MO que van desde el
eritema a la ulceración. En este trabajo se utilizará la escala WHO, ya que permite
enfocarse a la MO, y de manera semejante la medición es en cinco grados donde
se valoran las características de las lesiones y la repercusión en las funciones
tales como la tolerancia a los alimentos sólidos, dieta líquida o si es imposible la
alimentación y por tanto requiere de otras formas de apoyo como el uso de la vía
parenteral para la nutrición (Sonis, 2012).
Es posible indagar sobre el estado de salud bucal una vez que se ha
establecido el diálogo con el paciente, investigar sobre las diversas funciones
bucales cuando los pacientes aceptan y comprenden la situación que les aqueja,
deberán manipularse los tejidos bucales de forma cautelosa y será posible
determinar la función salival (sequedad de boca o hidratación de la mucosa oral y
la deglución) y la calidad de la misma, el estado de las encías, la condición de los
labios y la higiene oral, de la cual debe valorarse el cepillado dental y técnica
utilizada, uso de aditamentos como hilo dental, cepillo interdental, tipo de enjuague
bucal y si éste es libre o con alcohol (se debe evitar los que contengan alcohol ya
que producen irritación o quemadura de la mucosa oral) así como evaluar la pasta
dental que utilice, se prefiere el uso de las menos abrasivas.
La integración del odontólogo resulta importante debido a la estrecha
relación con los problemas bucodentales que resultan por la quimioterapia, el
odontólogo es capaz de acompañar y orientar a las pacientes para mejorar el
estado de salud bucal, su participación preventiva y restaurativa es dominante en
la región bucal, sin embargo; no debe dejar de lado el conocimiento que tiene
sobre el trato con un ser biológico, psicológico y social.
Resulta interesante el estudio de Taichman (2018) sobre las
preocupaciones relacionadas con la salud oral, comportamiento y comunicación
con el personal de atención médica de pacientes con cáncer de mama, así como
el impacto con diferentes tratamientos, en dicho estudio, las pacientes reportaron
no haber visitado al odontólogo antes del diagnóstico de cáncer de mama (46%)
68
así como no haber sido informadas por ellos sobre los cambios en el estado de
salud oral por los tratamientos antineoplásicos (31%).
Respecto al análisis del odontólogo referente a los efectos del tratamiento
del cáncer en la salud bucal, solo el 14% de las pacientes afirmó que se llevó a
cabo en la quimioterapia, en contraste con el 46% que señaló no haber visitado al
odontólogo. Como puede notarse no existe un plan de atención rutinaria para guiar
a las pacientes y ofrecer cuidados específicos de acuerdo a su condición, mucho
menos de la visión holística que bajo la hermenéutica filosófica se puede ofrecer a
las pacientes.
Evaluar la mucositis oral no significa establecer la gradificación y con ella
la extensión, intensidad de dolor, dificultad o incapacidad para cumplir las
funciones, presentar mucositis oral implica afrontar sus efectos durante un periodo
de tiempo sin interrumpir la quimioterapia, sumado a los demás efectos sistémicos
(náuseas, vómito, adinamia o fatiga, pérdida de cabello o alopecia, supresión de la
médula ósea, entre otras), a las implicaciones psicológicas y sociales.
La evaluación de la MO implica sensibilizarse como trabajador de la
salud, sensibilizar nuestra práctica médica en el trato con las pacientes, no es un
exceso ofrecer una guía y acompañar a las pacientes, es humanizar la medicina.
3. 5. Algoritmo para mejorar la CVRS caso mucositis oral
La representación gráfica propuesta expone una serie de pasos ordenados
que permiten orientar al odontólogo en el manejo de un paciente que recibe
quimioterapia por cáncer de mama, los procedimientos se establecen en fases con
la intención de prevenir o contrarestar los efectos de la mucositis oral secundarios
a la quimioterapia. Se describen dos fases o planes: el plan de atención
preventivo y el plan de atención emergente.
El plan de atención preventivo, parte de establecer un diálogo previo entre
el odontólogo y el paciente, es decir; el paciente comprende y entiende sobre los
efectos secundarios por la quimioterapia y el odontólogo interviene de manera
69
previa al tratamiento para evitar que se sumen complicaciones por no atender los
padecimientos bucales del paciente, además se otorgará seguimiento para
diagnosticar de manera temprana los cuadros de mucositis oral o bien se
canalizará a la especialidad que se requiera de acuerdo a las dimensiones que
estén impactando en la CV de las pacientes por la MO.
El plan de atención preventivo atraviesa tres momentos: antes de la
quimioterapia, durante la quimioterapia y después de la quimioterapia.
El plan de atención emergente, se aplica cuando las pacientes no tuvieron
un contacto previo con el odontólogo, ni existió un diálogo sino hasta que se
presentan los cuadros de mucositis oral, no es lo deseable pues la CV se deteriora
rápidamente, sin embargo ésta situación puede ser causada por la necesidad de
iniciar inmediatamente la quimioterapia debido a la progresión y compromiso del
cáncer de mama, por desconocimiento del clínico, falta de personal o protocolos
preventivos. Desafortunadamente, es común que se establezcan acciones
emergentes, donde solo se atienda con paliativos los síntomas de la MO, razón
por la cual la propuesta metodológica de éste trabajo desarrolla un plan de acción
preventivo.
3.5.1 Plan de atención preventivo
La propuesta para mejorar la calidad de vida, se cimenta y fortalece con la
hermenéutica filosófica, la cual se traslada al tema de salud cáncer de mama, las
pacientes que tienen confirmado éste diagnóstico y están por iniciar la
quimioterapia, requieren de la interacción tanto del oncólogo como del resto de
figuras que forman parte del equipo interdisciplinario de salud, el odontólogo entre
ellos, tiene una importante participación, la cual se propone sea en tres momentos,
antes, durante y después de la quimioterapia.
El resultado de la estrecha relación médico – paciente es el conocimiento a
fondo de los pacientes, es lo que la herméneutica filosófica de Gadamer (2001)
considera la humanización de la medicina; donde no solo se reconoce la presencia
de la enfermedad en las pacientes, sino la comprensión del médico sobre el
70
estado de su paciente ante la enfermedad que está adoleciendo, por ello incluye
diversas dimensiones, sin duda la física pero también las que lo hacen un ser con
pensamientos y sentimientos en la esfera social.
La enfermedad se hace presente en el desequilibrio a nivel molecular o
celular y trasciende en las pacientes hacia su núcleo familiar, laboral, social, entre
otros, se hace visible en cierta medida la enfermedad que le aqueja, así que en el
tema de calidad de vida en pacientes que reciben quimioterapia por cáncer de
mama, es claro que el abordaje debe ser holístico.
Para el abordaje holístico de la salud bucal en pacientes con cáncer de
mama, será necesario iniciar antes del tratamiento de quimioterapia, ya que de
ello depende evitar más complicaciones y por tanto empeorar la calidad de vida
relacionada a la salud bucal.
3.5.1.1 Antes de iniciar la quimioterapia
La relación entre el odontólogo y la paciente se establece a través del
diálogo y representa un puente a favor de la comunicación que debe permear
hacia ambos sentidos, de tal forma que los dos participantes centren su atención
en la recuperación del equilibrio o salud.
La comprensión de la condición de la paciente, es un paso inicial,
establecer la calidad de vida relacionada a la salud bucal de la paciente permite
identificar las prioridades que tienen, las cuales transcurren paralelas al tema
central que es el cáncer de mama, el diálogo se establecerá en la medida que
exista un intercambio de preguntas y respuestas, dudas, inquietudes sobre lo que
aqueja a las pacientes, preocupaciones, incertidumbre sobre su condición de
salud, por ello antes de iniciar la quimioterapia, el acompañamiento con las
pacientes contribuye a mejorar su calidad de vida durante la terapia.
Visibilizar las dimensiones que son relevantes para las pacientes y además
conocer la condición física de la paciente se logra a través del diálogo, es
importante la conversión del llano interrogatorio de la historia clínica al intercambio
71
de dudas e inquietudes del paciente, hacerlo partícipe y no solo considerarlo una
fuente de información que le genera al médico el conocimiento sobre la
enfermedad, en su libro el estado oculto de la salud, Gadamer señala:
La pérdida del equilibrio no sólo constituye un hecho médico-biológico, sino
también un proceso vinculado con la historia de la vida del individuo y con la
sociedad. (Gadamer, 2001, p. 56)
Por ello, un primer momento consiste en hacer visibles las dimensiones
relevantes para las pacientes, además de conocer su condición física, dialogar
sobre lo que ella hace prioritario y lo que se encuentra prioritario durante el
diagnóstico bucodental, que de no ser atendido antes de iniciar la quimioterapia,
más tarde será una complicación agregada a la mucositis oral, ésta visión es
contraria a las prácticas generalizadas que han degenerado el arte curativo de la
medicina, debido a la concepción de los pacientes, quienes son abordados desde
su enfermedad y no como un organismo con vida comunitaria o seres sociales.
Diversos autores proponen esquemas sobre acciones preventivas que
deben llevarse a cabo antes de iniciar la quimioterapia, sin embargo; es un
momento crucial en las pacientes, pues inmediato al diagnóstico hay una fuerte
carga de emociones, sentimientos y efectos psicológicos, los cuales afronta, de tal
manera que las consecuencias relacionadas a la salud bucal parecieran
minimizarse y no ser consideradas, solo hasta la presencia de las manifestaciones
de la mucositis oral y sus drásticos efectos no solo sobre la dimensión física y/o
funcional sino también social y psicológica entonces se hace visible y se tratará de
contrarrestar sus efectos.
El equipo interdisciplinario en salud, tiene funciones precisas y delimitadas,
el oncólogo en todo momento toma las decisiones pertinentes sobre su esquema
de quimioterapia de acuerdo a los protocolos médicos institucionales, y justo por
ello otras figuras contribuyen a ofrecer apoyo de manera colateral para hacer
cumplir los tratamientos indicados.
72
La participación de personal en salud cada vez más se hace necesaria en el
acompañamiento de las pacientes desde una visión holística, bajo la hermenéutica
filosófica, donde el odontólogo por ejemplo, tiene la posibilidad de guiar a las
pacientes sobre las complicaciones orales a corto, mediano y largo plazo así como
ofrecer una evaluación de tratamiento previo dental cuando sea posible hacerlo.
De acuerdo a Joshi (2010), en Bradford, UK, hay pocos centros con
recursos para brindar atención dental integral, por lo cual los cuidados son
brindados por el odontólogo con el asesoramiento del equipo local de oncólogos.
Por otro lado, Walsh (2010), en Australia, señala que es esencial la
participación activa del odontólogo de práctica general debido al papel a
desempeñar en las acciones preventivas, terapéuticas y de educación continua en
las pacientes y en el mantenimiento de la salud bucal a largo plazo, con lo cual
contribuye significativamente en la calidad de vida del paciente.
En México, existen diversos programas de apoyo para los pacientes
oncológicos, en particular, el Instituto Nacional de Cancerología (INCaN) ofrece
programas tanto para familiares y cuidadores primarios como para odontólogos de
práctica general, en ellos, el diplomado en odontología oncológica trata de
involucrar la participación del odontólogo en los principios básicos sobre la
terapéutica oncológica, por supuesto abordando el tema de tratamiento oncológico
desde el punto de vista bucal, lo cual resalta la necesidad de formar e integrar al
personal de salud para el trabajo interdisciplinario.
Respecto al programa de desarrollo de habilidades para cuidadores
primarios de pacientes oncológicos se ofrece de manera gratuita, el objetivo es
que los familiares y cuidadores primarios adquieran las habilidades necesarias
para mejorar la atención y el cuidado de su paciente y de ellos mismos, donde se
abordan temas como habilidades emocionales y asistenciales, habilidades
médicas, habilidades en cuidados paliativos, médicos, dentales y nutrición,
habilidades de rehabilitación y cuidados de enfermería.
73
Otra de las instancias que atienden a pacientes con cáncer, es justamente
la Fundación para y contra el cáncer de mama (FUCAM), institución civil cuya
misión es procurar el diagnóstico oportuno, tratamiento y seguimiento
especializado del cáncer de mama con énfasis en los grupos socio-económicos
más desprotegidos y marginados de México.
En el año 2005 se constituye la fundación, ofreciendo servicios en
promoción a la educación y concientización sobre la detección oportuna del cáncer
de mama, así como la capacitación de especialistas en radiología mamaria,
tratamiento, investigación y en rehabilitación.
El servicio de odontológica, cuenta con una cirujana dentista y un pasante
de servicio social, con el recurso de una unidad dental, considerando que hasta el
2017 la institución recibió en consulta externa a 76,992 pacientes y ofreció
quimioterapia a 16,601 pacientes, además de considerar la atención del 7% de los
casos de cáncer de mama detectados en el país (los datos se encuentran en la
página electrónica de FUCAM), es posible reconocer que el servicio odontológico
está especificado como “valoración dental”, motivos condicionantes en la limitada
participación del odontólogo antes o durante la quimioterapia.
En FUCAM, actualmente la atención odontológica no cuenta con un
protocolo o plan metodológico previo a la quimioterapia, tal como señala la
cirujana dentista de ésta institución se encuentra en proceso de elaboración y
presentación ante las autoridades competentes para llevarse a cabo a corto plazo,
ya que desde hace tres años que inició el servicio los pacientes llegan al término
de su quimioterapia con un estado de salud bucal deplorable, donde la calidad de
vida ha sido afectada por las condiciones bucales previas más los cuadros de
mucositis oral con atención de manera paliativa y sin acompañamiento de la figura
del odontólogo para guiar sobre los cuidados e higiene oral durante los efectos de
toxicidad por la quimioterapia.
Bajo el marco anterior, la propuesta metodológica versa en la intervención
del odontólogo en diferentes momentos o fases una vez que las pacientes tienen
74
el diagnóstico de cáncer de mama, por lo tanto, los planes de intervención serán
antes, durante y después de la quimioterapia.
La fase de pre-tratamiento se debe considerar el periodo inmediato al
diagnóstico de cáncer de mama, una vez que el oncólogo informa a las pacientes,
éstas deberán tener un esquema de manejo oncológico, y antes de llevarlo a
cabo, las pacientes deben ser valoradas por el odontólogo para llevar acciones
que eviten complicar la condición bucal una vez que se presenten las
manifestaciones de la mucositis oral (Figura 9).
El diagnóstico afirma e interpreta las comprobaciones, es el sustento para
desarrollar un tratamiento. Representa la aproximación a los pacientes, inicia con
el diálogo entre el médico y el paciente, y alcanza su realización a través del
intercambio de preguntas y respuesta (Gadamer, 2001), y se continúa con la
aplicación de los instrumentos para el diagnóstico de la calidad de vida
relacionada a la salud bucal.
75
Figura 9. Propuesta metodológica para mejorar la calidad de vida relacionada a la salud bucal. Plan de atención preventivo. Comprende las fases antes, durante y después de la quimioterapia. Fuente: Elaboración propia (2019), con datos obtenidos de Walsh (2010), Sonis (2012) y Seiler
(2014).
Antes de la quimioterapia
• Aplicación de los instrumentospara el diagnóstico de laCVRSB (OHIP-14) yOropharyngeal Mucositis-Specific Quality-of-Life
• Análisis hermenéutico ydiagnósticos de CVRSB ybucodental (exploraciónintraoral, estudios de imagen ylaboratorio)
• Guíar a las pacientes deacuerdo a los resultados de losinstrumentos aplicados , hacerla referencia médica pararecibir apoyo específico deacuerdo a la dimensión social opsicológica
• Acompañamiento y tratamientobucal:• Preventivo (basados en elcontrol de infecciones locales)
• Restaurativo (restauracionesdesajustadas ), corrección dehábitos parafuncionales
Durante la quimioterapia
• Aplicación de losinstrumentos para eldiagnóstico de la CVRSB(OHIP-14) yOropharyngeal Mucositis-Specific Quality-of-Life
• Análisis hermenéutico ydiagnósticos de CVRSB ybucodental (exploraciónintraoral, estudios deimagen y laboratorio, deser necesarios éstos dosúltimos)
• Guíar a las pacientes deacuerdo a los resultadosde los instrumentosaplicados , hacer lareferencia médica pararecibir apoyo específico deacuerdo a la dimensiónsocial o psicológica
• Acompañamiento ytratamiento bucal:• Monitoreo del estado desalud bucal
• Diagnóstico temprano dela MO
• De ser necesario, aplicarterapéutica específicapara MO (de acuerdo a laguía OMS (MBE)
Después de la quimioterapia
• Aplicación de losinstrumentos para eldiagnóstico de laCVRSB (OHIP-14) yOropharyngealMucositis-SpecificQuality-of-Life
• Análisis hermenéutico ydiagnósticos de CVRSBy bucodental(exploración intraoral,estudios de imagen ylaboratorio, de sernecesarios éstos dosúltimos)
• Guíar a las pacientesde acuerdo a losresultados de losinstrumentos aplicados ,hacer la referenciamédica para recibirapoyo específico deacuerdo a la dimensiónsocial o psicológica
• Acompañamiento ytratamiento bucal:• Monitoreo del estadode salud bucal
• Realizar tratamientosque se postergaron(pueden ser preventivospara un siguiente ciclode quimioterapia)
Los signos Inician a los 3 a 4 días después de la infusión, alcanzan un pico 3 a 5 días
después, persisten otros 3 a 5 días.
En las dos primeras semanas.
En 2 a 4 semanas la mucosa oral se
reepiteliza.
Crioterapia
Factor -1 de crecimiento queratinocítico humano (KGF-1)
Terapia con láser de baja potencia
Analgesia controlada con morfina.
Enjuagues con bencidamina
76
Como se comentó anteriormente, en la tabla 8, el instrumento OHIP-14
(Slade, 1997) incluye preguntas representativas de las esferas fisiológica,
psicológica y social, las cuales a su vez están subdivididas en siete dimensiones
(limitación o deficiencia funcional, discapacidad física, malestar psicológico, dolor
físico, discapacidad psicológica, discapacidad social y minusvalía). La escala de
respuestas van desde nunca hasta muy a menudo, el carácter de las preguntas
también comprenden desde un nivel de afectación que permite continuar con las
funciones propias del aparato estomatognático (fonación, masticación, deglución)
hasta la perdida de dichas funciones.
Cabe mencionar la importante interrelación de éstas funciones con las
implicaciones psicológicas y sociales, aunque el instrumento es breve, las
preguntas son clave para determinar la dimensión afectada así como su
frecuencia de acuerdo a la escala Likert.
A continuación se presentan las dimensiones y la contribución
hermenéutica (Tabla 10), este planteamiento tiene como finalidad situar la
hermenéutica filosófica frente a una serie de preguntas con numerosos datos que
arrojar, los cuales deben ser comprendidos e interpretados para determinar la
CVRSB y ofrecer un plan de apoyo para mejorarla .
Tabla 10. Dimensiones y contribución hermenéutica
Dimensión Pregunta Contribución hermenéutica Limitación o deficiencia ¿Tiene dificultad en la
pronunciación con alguna palabra por los problemas con sus dientes, boca o dentadura?
La respuesta generada permite
rescata el sentir del paciente, sin
embargo, al inicio del diálogo con
el paciente sea a través del
saludo o al preguntar su nombre,
edad o ¿cómo se siente el día de
hoy? es posible identificar si
existe o no una limitación, por lo
tanto es necesario el saludo o
bienvenida al paciente.
77
Discapacidad física ¿Ha sido insatisfactoria su dieta por los problemas con sus dientes, boca o dentadura? ¿Ha tenido que interrumpir las comidas por los problemas con sus dientes, boca o dentadura?
La función masticatoria puede
estar afectada, el paciente no
degusta los alimentos, deja de
comer, modifica su dieta, baja de
peso, se deshidrata, pierde
energía, modifica su estado de
ánimo. Si utiliza una dentadura y
a su vez le causa incomodidad
por las úlceras, la función
masticatoria provoca mayor
discapacidad física y todos los
indicadores anteriormente
señalados se intensifican. El
odontólogo debe centrar su
atención en las complicaciones,
pueden aparecer aisladas pero
mediante la observación y
escucha con atención y, visualizar
hacia el mismo horizonte del
paciente permite entender lo
significativo que es para el
paciente
Malestar psicológico ¿Tiene timidez por los problemas con sus dientes, boca o dentadura? ¿Se ha sentido tenso por los problemas con sus dientes, boca o dentadura?
Al interrumpirse el habla o
masticación e incluso ser visibles
las úlceras e impedir el control
para mantener la saliva dentro de
la boca, son causa de tensión y
vergüenza. Durante el diálogo con
el paciente, el odontólogo puede
percatarse de las actitudes del
paciente que reflejan rubor o
timidez, esto nos recuerda que
debemos observar con atención
al paciente, lo cual también indica
que las pacientes merecen
nuestra atención al establecer el
diálogo
78
Dolor físico ¿Tiene dolor en su boca? ¿Ha encontrado incomodidad para comer algún alimento por los problemas con sus dientes, boca o dentadura?
El dolor es un dato subjetivo, se
reconoce por la fascie del
paciente, cuando lo manifiesta de
manera verbal se integra la
apreciación a través de la
observación y la narración o
respuestas del paciente. El habla
se monitorea por la dificultad
provocada al tragar saliva y al
hablar, la intensidad se debe al
grado de mucositis oral que
presente. Se retoma la
observación como elemento
fundamental pero de antemano
en el diálogo con el paciente se
abre un canal de comunicación
que permite apreciar esta
dimensión
Discapacidad social ¿Ha estado un poco irritable con otras personas por los problemas con sus dientes, boca o dentadura? ¿Ha tenido dificultad para hacer su trabajo habitual por los problemas con sus dientes, boca o dentadura?
Las preguntas relacionadas con la
dimensión social pueden ser
respondidas desde la apreciación
del odontólogo durante el diálogo
con el paciente, la irritabilidad
producida por las úlceras conduce
a la pérdida de concentración,
desinterés y apatía por
relacionarse con otras personas,
se dificulta la comunicación en
distintos entornos como en la
actividad laboral o familiar
Minusvalía ¿Ha sentido que la vida en general fue menos satisfactoria debido a los problemas con sus dientes, boca o dentadura? ¿Has sido totalmente incapaz de ejercer funciones debido a los problemas con sus dientes, boca o dentadura?
La satisfacción o insatisfacción
debido a las lesiones por la
mucositis oral condicionan a dar
un sentido positivo o negativo a la
vida, esto se refleja en las
decisiones que toman los
pacientes al continuar o
79
abandonar los tratamientos de
quimioterapia, sobre todo en los
que no establecieron un diálogo
previo al tratamiento, no existe la
comprensión de la condición del
paciente ni del odontólogo con
este.
Fuente: Elaboración propia (2019), con datos obtenidos de Slade (1997), p. 289.
Por otro lado, el instrumento Oropharyngeal Mucositis-Specific Quality-of-
Life evalúa el impacto global de la mucositis oral en la calidad de vida desde la
perspectiva de los pacientes, permitiendo conocer su sentir, de ésta manera llevar
una comparación con las manifestaciones clínicas y poder someter estos juicios a
un análisis que mediante la reflexión permita tener una mejor concepción de la
enfermedad desde la mirada del médico y paciente.
El análisis hermenéutico permite comprender e interpretar lo establecido
durante el diálogo con el paciente, así como las respuestas generadas de la
aplicación de los instrumentos para evaluar el Perfil de Impacto de la Higiene Oral
(OHIP-14) y Oropharyngeal Mucositis-Specific Quality-of-Life, también las
observaciones del examen intraoral y la historia clínica previa.
El odontólogo debe tomar el tiempo suficiente para establecer el análisis de
todas las partes antes mencionadas y resultantes de la deconstrucción y después
llevar a cabo la reconstrucción y tener presente el todo en el diagnóstico, no solo
bucodental sino del conocimiento de la calidad de vida relacionada a la salud
bucal que tiene el paciente y así llevar a cabo los procedimientos del tratamiento
tanto restaurativo como preventivo, sin que esto retrase la quimioterapia.
Como parte de la orientación y acompañamiento al paciente, uno de los
propósitos en ésta fase es el tratamiento preventivo que consiste en identificar y
eliminar fuentes de infección en la cavidad oral antes de iniciar la quimioterapia
(Walsh, 2010), realizar procedimientos quirúrgicos o extracciones donde las
80
heridas deban ser reparadas por completo antes de iniciar la quimioterapia; retirar
restauraciones desajustadas o con bordes afilados para evitar agredir los tejidos
blandos que serán dañados por los efectos secundarios.
En general evitar el trauma secundario que también puede ser por hábitos
perniciosos como el mordisqueo bucal o la queratosis por fricción provocados por
los mismos pacientes cuando se encuentran estresados o ansiosos, todo ello con
la finalidad de maximizar la calidad de vida inevitablemente reducida (Joshi, 2010).
Cabe resaltar la afirmación emitida por Gadamer (2001) acerca de
vislumbrar el diálogo no como una simple introducción al tratamiento ni la
preparación para el mismo, pues es parte constitutiva del tratamiento, y más
adelante confluye en la recuperación. En éste sentido, en la práctica médica
actual, existe una separación entre el médico y el paciente, dejando a un lado el
diálogo, se limita a un interrogatorio, una entrevista, preguntas muchas veces
aisladas para saber sobre la enfermedad y diagnosticar, a lo cual le seguirá el
tratamiento, posibilitando o no la recuperación de la salud, en esa llana y lineal
secuencia.
En una enfermedad tan compleja como el cáncer de mama, están inmersas
diversas dimensiones, todas ellas en más o menos importancia para el paciente,
pero deben ser consideradas para comprender al paciente ante su enfermedad,
pues cada paciente la concibe de diferente manera, sus prioridades son distintas y
de esa forma responderá ante las recomendaciones del médico; es
responsabilidad de las figuras médicas dialogar con las pacientes, saber que de
esa forma el tratamiento farmacológico, será comprendido y llevado a cabo
cuando el médico y las pacientes dialoguen sobre lo mismo (fusión de horizontes).
Por otro lado, cabe plantear que lo deseable en las pacientes con cáncer de
mama es recuperar la salud, considerando en la salud la dependencia de diversos
factores, la reincorporación de las pacientes a su vida cotidiana debe contemplar
las diferentes dimensiones y no solo la física.
81
Según el reporte de Taichman (2018), los tratamientos convencionales
para cáncer de mama producen efectos secundarios como la mucositis oral,
alteraciones en el gusto (disgeusia) y disminución de la saliva (xerostomía), la
presencia de mucositis oral fue del 40%, donde casi la mitad de las pacientes
necesitaron intervención médica, incluyendo la modificación del citotóxico de la
quimioterapia, esto último debido a la severidad de los cuadros de mucositis,
procedimiento no deseable pero imprescindible. La vigilancia médica periódica
evitará los casos graves, pero el acompañamiento permitirá otorgar atención
oportuna evitando el deterioro en la calidad de vida.
Se debe prevenir la ulceración y disminuir el dolor así como el riesgo de
infección y el uso de sonda para alimentación, así como evitar la hospitalización o
la duración de la estancia hospitalaria. Una implicación relevante de las úlceras
sobre todo las profundas se debe a la rápida colonización de bacterias orales lo
cual a su vez estimula a las células defensivas como los macrófagos, induciendo
en ellas la liberación de citocinas pro-inflamatorias, teniendo como resultado la
persistencia de un cuadro inflamatorio que demandará atención en primer orden
por el dolor y sus consecuencias, con este panorama el paciente puede tener
otras repercusiones además de la física, la afectación será en la dimensión social
y económica.
En éste sentido Walsh (2010) señala sobre las repercusiones económicas
de la mucositis oral, en un estudio llevado a cabo en el 2006 en los Estados
Unidos, reportó el costo de mucositis oral, el cual se estimaba entre los 1700 y
6000 dólares por paciente, la variación dependía de la severidad, es decir; si
requería hospitalización, el uso de opioides, la incrementada ingesta de fluidos y el
apoyo nutricional. La economía, también representa una preocupación en los
pacientes que indudablemente llega a ser crucial para llevar a cabo el tratamiento
del cáncer más todas sus complicaciones.
82
En este plano económico, el análisis hermenéutico permite dar cuenta si el
paciente continúa con su actividad laboral, la desarrolla de manera parcial o se
interrumpió temporal o definitivamente por la discapacidad o minusvalía, también
es posible situar en temporalidad el momento en que se produjo, ya que de
acuerdo a la propuesta, el OHIP-14 se aplica en tres momentos (antes, durante o
después de la quimioterapia), sin embargo es de esperarse que las repercusiones
sean mayores durante la quimioterapia, el acompañamiento al paciente posibilita
la oportunidad de canalizarlo y buscar apoyo económico antes que el paciente
decida abandonar el tratamiento por ésta causa.
3.5.1.2 Durante la quimioterapia
Una vez iniciada la quimioterapia, en un lapso de 2 a 4 días los signos
clínicos de la mucositis oral aparecerán, alcanzando un pico a los 3 a 5 días
después, y persistirán por otros 3 a 5 días (Sonis, 2012), de tal forma que en los
primeros 5 días es posible determinar la condición de las pacientes, evaluar la
calidad de vida relacionada a la salud bucal, será entonces posible retomando el
OHIP-14, el Oropharyngeal Mucositis-Specific Quality-of-Life así como el examen
intraoral.
Éstas herramientas ayudarán a dar vigencia de la situación de las pacientes
y los procedimientos a seguir, queda entendido que su condición se ha
modificado, ahora no solo vive la enfermedad, sino también sus efectos
secundarios, particularmente la mucositis oral, sus prioridades, inquietudes,
sentimientos y sufrimientos pueden cambiar, en este sentido será necesario
realizar nuevamente el análisis hermenéutico, estudiar las partes, reconstruirlas y
como un todo actual realizar el diagnóstico bucodental y ofrecer un plan de
tratamiento acorde al presente.
Cabe mencionar que el diálogo con las pacientes se prolonga durante todo
el proceso de la enfermedad, por lo tanto, en un segundo momento, durante los
83
ciclos de la quimioterapia el acompañamiento del equipo médico identificará los
efectos secundarios.
El diálogo de las pacientes con el odontólogo proporcionará no solo la
capacitación para que las pacientes tengan conocimiento sobre la sintomatología
e indicadores clínicos que hacen posible el reconocimiento de los efectos
secundarios intraorales sino también prevenir los estados severos de la mucositis
oral causante del deterioro físico, al punto de impedir la alimentación, higiene oral,
el habla y la comunicación, el daño a la mucosa oral incrementa el riesgo de
infección local e infecciones sistémicas, en general el impacto negativo en la
calidad de vida.
En ésta fase, de manera global se pretende evitar los cuadros severos de la
mucositis oral, la cual es inevitable en la medida de la acción de los fármacos, es
decir; su objetivo es dañar el material nuclear (DNA, Deoxyribonucleic Acid) de las
células malignas, sin embargo no son selectivos y también se afectan las células
sanas, de ahí que el acompañamiento a las pacientes no solo comprende el
monitoreo sobre los síntomas, sino también el implemento de las medidas de
higiene oral acorde al daño producido por la mucositis oral, evitar sobre
infecciones y guiar sobre los alimentos y la alimentación apropiados en ésta fase.
La disminución de neutrófilos (neutropenia) provocada por la quimioterapia en un
lapso próximo a 7 días de iniciada la terapia, se manifestará con la presencia de
fiebres y podrán observarse focos de infección endodónticos, en el caso de los
pacientes con previo tratamiento de conductos mal tratado (Walsh, 2010).
Debido a los efectos secundarios no solo en la mucosa oral sino aquellos
que afectan de manera general, los procedimientos restaurativos se ven limitados.
Sin embargo, en caso de ser necesarios, se atenderán en la medida posible
tratando de no modificar e interferir con el protocolo de la quimioterapia.
Se deben considerar los factores que influyen en la severidad de la
mucositis, como señala Walsh (2010), existen variables relacionadas al
tratamiento y variables relacionadas al paciente, en las primeras se sitúan los
84
fármacos utilizados, donde los peores son el metotrexate, 5-fluorouracil, y
citarabina, junto con ellos, la dosis, el uso concomitante de la radioterapia, los
factores de crecimiento hematopoyético o de factores de crecimiento
queratinocítico.
Respecto a los factores relacionados a los pacientes (Figura 10) se
encuentran los generales como la edad (en pacientes jóvenes hay mayor número
de replicaciones celulares neoplásicas), la naturaleza neoplásica (más baja en
tumores sólidos), factores genéticos, enfermedad hepática pre-existente,
quimioterapia anterior, así como la enfermedad concomitante de injerto contra
huésped. Los factores locales comprenden el estado de salud oral re-existente, la
cantidad de saliva, la irritación crónica de restauraciones defectuosas o
dentaduras, el cumplimiento de los protocolos de cuidado bucal y las
concomitantes infecciones orales virales o fúngicas.
Figura 10. Factores locales que influyen en la severidad de la mucositis Fuente: Elaboración propia (2019), con datos obtenidos de Joshi (2010) y Walsh (2010).
Una vez identificado los factores asociados, el análisis hermenéutico
contribuye a establecer el diagnóstico y ofrecer un plan de tratamiento de acuerdo
a la presente situación del paciente, será necesaria la modificación de la dieta,
preferente libre de irritantes y blanda, debido a las náuseas, a la dificultad para
¿Ha recibido tratamiento odontológico iniciada la quimioterapia?
•En caso afirmativo, el paciente tiene control de factoreslocales tales como caries, enfermedad periodontal orestauraciones en óptimas condiciones. Los cambios comodisminución de la saliva serán producidos por laquimioterapia
•En caso negativo, las condiciones agravantes de la MO seránlas restauraciones defectuosas, dientes fracturados y focosinfecciosos
¿Utiliza una técnica de cepillado dental?
•En caso afirmativo, se reducen los factores locales agravantes de la MO
•En caso negativo, hay desconocimiento de las medidas preventivas tales como técnica de cepillado y uso de hilo dental, por tanto es un agravente potencial para la MO
85
deglutir (disfagia) y a las alteraciones en el gusto, los pacientes reducen su deseo
de comer lo cual condiciona el apoyo nutricional. Si bien los pacientes aún pueden
deglutir o tragar, se le recomienda evitar los alimentos ácidos, picantes,
fuertemente condimentados y secos.
En relación a las medidas de higiene oral, se incluye el cepillado con cepillo
blando o ultra-blando de ser posible, o con uso gasa mojada en solución salina
cuando las ulceras son extensas, sobre todo para limpiar la lengua (Figura 11).
Figura 11. Medidas de higiene bucal durante la quimioterapia Fuente: Elaboración propia (2019), con datos obtenidos de Joshi (2010) y Walsh (2010)
El curso natural de la mucositis oral (Figura 12) representa tanto la evolución de
las lesiones como los sitios anatómicos afectados con mayor frecuencia. Autores
como Walsh (2010), señala que la mucositis inicia de los 5 a los 10 días después
de la quimioterapia donde la disminución de la saliva o xerostomía se relaciona
con la sequedad de las zonas lisas en la mucosa bucal posterior y áreas de atrofia
epitelial en la región tonsilar (amigdalina) y se observa inicialmente como eritema
difuso hasta desarrollar erosiones mucosas o ulceraciones en la mucosa bucal,
piso de la boca, pliegues amigdalinos y bordes laterales de la lengua. Esto explica
la dificultad gradual para comer y degustar los alimentos.
Cepillado dental
•Cepillo dental suave o mediano
•Técnica de cepillado adecuada a las necesidades del
paciente (según su condición bucal general)
Uso de
aditamentos
•Pasta dental (de preferencia anti-placa)
•Hilo dental
•Enjuague bucal (Bencidamina)
Tratamientos
dentales•Preventivo
•Restaurativo
86
Figura 12. Evolución de las lesiones presentes en la mucositis oral. Fuente: Elaboración propia (2019), con datos obtenidos de Walsh (2010)
Las guías de práctica clínica (2014) que publicó la Multinational Association of
Supportive Care in Cancer and International Society of Oral Oncology
(MASCC/ISOO), establecen la escala jerárquica con base a la evidencia, donde el
nivel I corresponde a la evidencia más confiable, mientras que la menos confiable
corresponde al nivel V, por lo tanto; existen recomendaciones y sugerencias
respectivamente. La tabla 11 muestra solo los tratamientos recomendados con
nivel de evidencia I y II.
Tabla 11. Guías de práctica clínica MASCC / ISOO para la mucositis oral
Tratamiento recomendado, ya que existe una fuerte evidencia que respalda la efectividad en el tratamiento
Nivel de evidencia
Crioterapia II Factor-1 de crecimiento queratinocítico humano, KGF-1 (Palifermina) II Terapia con láser de baja potencia II Analgesia controlada con morfina II Enjuagues con bencidamina I Fuente:The Mucositis Guidelines Leadership Group of the Multinational Association of Supportive
Care in Cancer and International Society of Oral Oncology (MASCC/ISOO, 2014).
Xerostomia o disminución de la
saliva
¿observa menos saliva?
¿se mide menos saliva?
Sequedad de la mucosa bucal
¿se adhieren los alimentos al comer?
¿tolera alimentos secos?
¿se observan grietas en la lengua?
Atrofia
¿tolera alimentos picantes o
condimentados?
¿adelgazamiento o pérdida de las papilas
gustativas en la lengua?
Eritema
¿observa coloración roja en la lengua?
Erosión
¿siente ardor o intolerancia a los
alimentos salados, picantes o
condimentados?
Ulceración
¿siente dolor en alguna parte de la
boca?
¿hay sangrado?
87
Es relevante mencionar la existencia de diferentes agentes mostrados en
numerosas publicaciones; sin embargo, deben ser cuidadosamente interpretados
debido a que no ofrecen beneficios en todos los tipos de cánceres y tratamientos,
por lo ello Walsh (2010) sugiere tener un mayor número de participantes para
llevar a cabo subgrupos de análisis por el tipo de cáncer y agente
quimioterapéutico.
3.5.1.3 Después de la quimioterapia
El tercer momento, comprende la fase posterior al tratamiento, se debe
considerar importante en términos de salud bucal, debido a que en éste periodo se
podrán realizar tratamientos bucodentales no realizados anteriormente, aunque
con algunas limitaciones de acuerdo a los fármacos utilizados, por ejemplo,
algunos provocan cambios a nivel óseo como los bifosfonatos intravenosos u otros
antiresortivos (ácido zoléndrico, ibandronato o denosumab) que inducen pérdida
ósea, cuya repercusión al realizar extracciones o procedimientos quirúrgicos será
la muerte del tejido óseo (osteonecrosis), lo cual trae como consecuencia la
destrucción de porciones de hueso en los maxilares que indudablemente serán
irremplazables de manera natural o bien, provocarán infecciones en el tejido óseo
a manera de osteomielitis.
3.5.2 Plan de atención emergente
El plan de atención emergente comprende el seguimiento a los pacientes
por los efectos secundarios de la quimioterapia de carácter grave; como es sabido,
la acción de los agentes antiproliferativos, comprometen la médula ósea,
produciendo neutropenia o disminución de los neutrófilos y trombocitopenia
(disminución de las plaquetas) lo cual requerirá de las transfusiones de sangre y
plaquetas según el caso, ante esa situación los pacientes recibirán atención
hospitalaria. Ante el deterioro físico de los pacientes, es necesario el
acompañamiento del médico que no tuvo antes de iniciar la quimioterapia, se
iniciará el diálogo entre médico-paciente, se aplican los instrumentos para medir la
CVRSB en caso de ser posible y se atenderán las deficiencias reportadas.
88
3.5.2.1 Durante la quimioterapia Como parte de las consecuencias graves de la quimioterapia, se condiciona
limitación de la médula ósea que termina propiciando infecciones bacterianas y
fúngicas por la neutropenia, por ello se observa en casos severos la gingivitis
ulceronecrotizante aguda (GUNA) e infecciones fúngicas graves, a ello se suma la
dificultad o falta de higiene dental y oral (Joshi, 2010).
Las infecciones virales incluyen las causadas por el virus de herpes simple
(VHS), virus de Epstein Barr y Citomegalovirus. El cuadro causado por el VHS se
observa en el paladar duro, encía y dorso de lengua, es importante señalar que se
manifiestan como úlceras, lo cual hace difícil en éstos casos saber cuáles son
especialmente causadas por el virus y cuales son parte del cuadro de mucositis
oral, a esto se suma que el virus de Epstein Barr (VEB) también provoca un
cuadro infeccioso causado por úlceras pero sobre todo en el paladar blando, así
como la condición llamada leucoplaquia vellosa que se observa como una placa
blanca lineal en los bordes laterales de la lengua. Por tanto, el médico debe
observar cuidadosamente las características de las úlceras en cuanto a
morfología, tiempo de evolución y localización (Walsh, 2010).
Las infecciones fúngicas, principalmente candidiasis, pueden presentarse
en región orofaríngea e incluso oroesofágica, por ello el uso de fluconazol
intravenoso. En general, las infecciones aparte de producir incomodidad y dolor,
desfavorecer la alimentación, son potencialmente capaces de diseminarse a
cualquier parte del organismo.
La trombocitopenia produce sangrados espontáneos en las encías, sobre
todo cuando se administran altas dosis de quimioterapia, además del sangrado de
las úlceras producidas por la mucositis oral, lo cual agrava el cuadro clínico. En la
tabla 12, se resume el manejo de los sangrados provocados por la
trombocitopenia, los pacientes serán atendidos de manera hospitalaria, sin
embargo; el apoyo del odontólogo consiste en mantener la higiene bucal sin dañar
89
más los tejidos blandos mediante la modificación de aditamentos como el cepillo o
hilo dental y de la técnica de cepillado dental.
Tabla 12. Manejo en caso de trombocitopenia
Sangrado gingival Manejo inmediato de trombocitopenia
Manejo en casos severos de trombocitopenia
Realizar presión en encía con una gasa embebida en solución salina
Transfusión de plaquetas para evitar mayor sangrado en cavidad oral, así como en pulmones u otros sitios
Agentes fibrinolíticos: ácido tranexamico (enjuagues) El diálogo hermenéutico contribuye a visualizar las preguntas (OHIP-14) que generan datos sobre el sentir del paciente
¿Tiene dolor en su boca? ¿Ha encontrado incomodidad para comer algún alimento por los problemas con sus dientes, boca o dentadura? ¿Ha sido insatisfactoria tu dieta por los problemas con sus dientes, boca o dentadura? ¿Ha tenido que interrumpir las comidas por los problemas con sus dientes, boca o dentadura? ¿Tiene timidez por los problemas con sus dientes, boca o dentadura? ¿Se ha sentido tensa por los problemas con sus dientes, boca o dentadura?
Acciones preventivas * Evitar el uso de hilo dental y cepillo interdental debido a que la encía interdental es la más afectada. * La técnica de cepillado dental deberá realizarse hasta tener control del sangrado. * Se utiliza el cepillo de cerdas suave, con la técnica que evite dañar las encías por trauma como la de Bass modificada. * El acompañamiento del odontólogo en la supervisión de la técnica de cepillado garantiza la eliminación de la placa dentobacteriana y por tanto evita sumar complicaciones, resuelve inquietudes o temores generadas por la presencia del sangrado, promueve la educación para la salud bucal (por ejemplo, al orientar sobre la dieta acorde a su condición) y trata de integrar al paciente a su vida cotidiana.
Fuente: Elaboración propia (2019), con datos obtenidos de Walsh (2010)
La comunicación con el paciente contribuye a tranquilizarlo, la aparición
repentina del sangrado, al comer y hablar provocan temor e incertidumbre de
intensificar el cuadro, por lo cual evitará llevar a cabo la higiene bucal, y en
consecuencia incrementa el riesgo de infecciones agregadas a las úlceras por la
mucositis bucal, además de agravar las condiciones previas que pudiera tener el
paciente como gingivitis o periodontitis por la presencia de placa dentobacteriana
al dejar de cepillarse. Continuar con el diálogo durante la quimioterapia permite
llevar a cabo acciones preventivas al eludir complicaciones a pesar de los
inevitables efectos secundarios de la quimioterapia.
90
Las guías de consenso basadas en la evidencia son elementos terapéuticos
necesarios para las pacientes con MO, sin embargo; como se plantea en la
propuesta metodológica, se incorporan al tratamiento de los efectos secundarios
por la quimioterapia, no forman parte de un plan preventivo, donde sea posible la
intervención del odontólogo. Por lo tanto, la hermenéutica filosófica, se incorpora
en la propuesta metodológica para dar cabida al abordaje holístico de las
pacientes, al contribuir en el análisis y diagnóstico tanto de la CVRSB y como la
bucodental, así como brindar orientación y acompañamiento de las pacientes,
donde se integra el odontólogo desde el momento que recibe el diagnóstico de
cáncer de mama.
Es fundamental vincular la hermenéutica filosófica a la práctica médica, la
reflexión en la praxis permite mejorar la relación médico-paciente, sensibilizar al
profesional de salud desde el primer contacto, durante y después de la
quimioterapia; además, la propuesta metodológica, deja de lado el quehacer
técnico en la práctica médica, en el proceso hermenéutico es posible la
comprensión en el diagnóstico, la selección y adecuación de las opciones
terapéuticas para las pacientes, así como el monitoreo y la referencia médica a
otras disciplinas que constituyen su abordaje holístico, por lo cual es posible
visibilizar la parte humana del profesional de salud.
91
CONCLUSIONES
La presente tesis tuvo por objetivo el diseño de una propuesta metodológica
para fortalecer la calidad de vida relacionada a la salud bucal en las pacientes con
mucositis oral secundaria a quimioterapia por cáncer de mama. A pesar de la
eficacia en los tratamientos farmacológicos para el cáncer de mama, los efectos
secundarios siguen presentes, y condicionan en algunos pacientes el deterioro en
su calidad de vida, razón que motiva al abandono e incumplimiento en su totalidad
del tratamiento por la incomodidad, molestia, dolor e incapacidad de las funciones
locales y generales. La propuesta metodológica se fundamentó en recuperar y
adoptar la hermenéutica filosófica en el ámbito médico: todo trabajador de la salud
ofrece terapia o servicio el cual evidentemente contribuye a la recuperación de la
salud, sin embargo; la calidad de vida se deteriora por los efectos secundarios de
los tratamientos, responsabilidad que también recae sobre el personal de salud,
quienes deben intervenir para mejorarla.
Actualmente, en temas de medicina, se deja de lado la humanización de la
misma, las prácticas clínicas parecen ser contrarias desde que surgen los
sistemas automatizados para el diagnóstico y tratamiento de pacientes, de tal
forma que el médico se aleja más del paciente y se acerca más a las herramientas
tecnológicas, como si a través de éstas se pudiera traducir lo que el paciente
siente y piensa de su enfermedad, sin duda contribuyen a identificar lo que ni el
paciente ni el médico pueden saber, pero nunca serán mejores o sustituirán la
relación médico-paciente.
La hermenéutica filosófica de acuerdo a Gadamer, considera el diálogo como
parte del tratamiento, en la medida que se acorta la distancia en la comunicación
entre el médico y el paciente, permea ésta hacia ambos sentidos, medio
importante para llegar a la comprensión, interpretación y aplicación del
conocimiento de la enfermedad para lograr un equilibrio en la salud.
92
El diálogo entre el paciente y el clínico constituye la base fundamental que hace
posible la comprensión de la condición de salud y los efectos secundarios de la
quimioterapia. En la comprensión e interpretación se requiere de la deconstrucción
del todo para después reconstruirlo, en éste sentido es oportuna la hermenéutica
para el diagnóstico.
Los instrumentos que valoran la calidad de vida relacionada a la salud
bucal permiten conocer la manera en que los pacientes viven la enfermedad,
cuando se suma el examen clínico realizado por el odontólogo, es posible estudiar
a los pacientes como un todo, se inicia con la deconstrucción del todo,
posteriormente las partes resultantes deben reconstruir el todo, de manera que la
comunicación a través del diálogo permita tener los elementos expresados por los
pacientes, es decir; los que inciden sobre la calidad de vida en las pacientes con
mucositis oral por quimioterapia en el cáncer de mama.
Los instrumentos de medición sobre la calidad de vida no son exclusivos para
las pacientes con cáncer de mama y mucositis oral, son traducidos, validados,
adaptados a las poblaciones que se pretende estudiar, por tanto puede utilizarse
más de uno para lograr tener precisión sobre el tema a estudiar, el OHIP-14 es
uno de ellos y permite tener un acercamiento a la (s) dimensión (es) afectadas, en
tanto que el Oropharyngeal Mucositis-Specific Quality-of-Life, contribuye a
reconocer el sentir de los pacientes respecto a la mucositis oral.
De acuerdo a la hermenéutica desde Gadamer la fusión de horizontes hace
posible mirar hacia el mismo punto, en medicina es visualizar el objetivo por el que
médico y paciente trabajarán en un plan de tratamiento que favorezca la calidad
de vida de los pacientes, los tratamientos no funcionan en forma automática ni se
programan en aparatos, los pacientes no son autómatas, tienen necesidades,
prioridades, sentimientos y recursos que deben ser considerados por lo tanto, se
debe evitar el aislado interrogatorio del médico.
93
Existe limitado número de estudios relacionados a calidad de vida relacionada a
la salud bucal en mujeres con mucositis oral por cáncer de mama, lo cual hace
necesario publicar los casos reportados de mucositis oral de los pacientes que
reciben quimioterapia, de ésta manera serán visibles los efectos secundarios, los
nuevos grupos de fármacos cada vez son más eficaces para el manejo del cáncer
de mama, sin embargo; las combinaciones generan mayor toxicidad y por tanto
agresión a la mucosa oral. Durante la revisión bibliográfica se encontró escasa
información sobre el tema, solo autores como Taichman y colaboradores (2018)
publicaron trabajos relacionados a la salud oral, conducta y comunicación con
pacientes que presentaron cáncer de mama y el impacto con diferentes
tratamientos.
La mucositis oral y el manejo odontológico siguen siendo temas aislados,
paulatinamente se han encontrado reportes donde existe participación del
odontólogo en temas donde se incorpore al odontólogo en el equipo
interdisciplinario, Seiler (2014) reporta el manejo de los efectos adversos de la
mucositis oral en pacientes con cáncer de mama y señala que en la actualidad
ningún agente ha modificado el estándar de atención para prevenir y tratar la MO.
El manejo actual ha evolucionado más en la experiencia clínica que en la
evidencia clínica, por ello es relevante la integración del odontólogo en un plano
donde su experiencia permita sumar al realizar mayor número de estudios sobre
el tema, ello hace necesario involucrarse más y capacitarse para brindar atención
a las pacientes con quimioterapia.
Los tratamientos para la mucositis oral y el acceso para su utilización en
México son limitados, de acuerdo con Cuevas y colaboradores (2015), los
reportes basados en evidencia científica se limitan a reconocer cinco opciones
terapéuticas: la crioterapia, el factor de crecimiento queratinocítico humano, KGF-1
(palifermina), terapia con láser de baja potencia, morfina y enjuagues con
bencidamina, donde los cuatro primeros tienen un elevado costo y restricción en
su uso, solo los enjuagues con bencidamina representan una opción paliativa, por
94
lo tanto ha sido necesaria la adecuación de la crioterapia con cubos de hielo
pequeños utilizados a punto de disolverse en agua, para provocar
vasoconstricción y reducir el dolor.
Se llegó a una aproximación metodológica para mejorar la calidad de vida en el
caso de mucositis oral secundaria a quimioterapia por cáncer de mama donde el
análisis se llevó a cabo en tres etapas:
En la primera etapa, el panorama es abrumador, juega un importante papel,
antes de la quimioterapia las pacientes tienen el diagnóstico de cáncer de mama,
están frente a una serie de interrogantes sobre su futuro y presente en el ámbito
personal, familiar, social, etc., es posible conocer mediante el diálogo y mejora en
la comunicación odontólogo - paciente. El impacto que tienen con la aplicación de
los instrumentos OHIP-14 y Oropharyngeal Mucositis-Specific Quality-of-Life así
como a partir del examen intraoral e historia médica, todo ello sometido al análisis
hermenéutico. El acompañamiento y tratamiento bucal se enfocan a la prevención
de las complicaciones, impera la comunicación con el paciente para lograrlo, se
realizan tratamientos restaurativos y controlan los factores bucales locales.
En la segunda etapa, el monitoreo con las revisiones periódicas y el empleo
de los instrumentos con preguntas precisas para entablar el diálogo con el
paciente permite obtener información sobre el estatus del paciente, la percepción
del mismo sobre su condición y sentir, evaluar el dolor, guiar a las pacientes y
evitar complicaciones al detectar de manera temprana los primeros efectos de la
mucositis oral.
En la tercera etapa, es posible identificar un deterioro físico, psicológico y
social mayor, no solo por las complicaciones bucales, sino también las sistémicas,
por el tiempo prolongado de la quimioterapia y sus repercusiones generales. Se
establece el diálogo odontólogo – paciente en favor a la comunicación, las
preguntas están identificadas a saber sobre el grado de dolor y las afectación en
95
las funciones bucales tales como la masticación, la fonación, la deglución entre
otras, con ello ofrecer el tratamiento adecuado para favorecer la calidad de vida en
éste contexto, el acercamiento, el diálogo y la oportuna comunicación tratarán de
evitar que los pacientes abandonen la quimioterapia.
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