Dr. Mauricio Duarte

Andrea Quesada, Diana Mora, Edgar

Granados, Erin Nicole, Felipe Sanabria, Jorge

Jiménez, Juan José Sánchez, Ma Gabriela

Sandí, Ronnie Williams.

01/04/2012

2012

Instrumentos de evaluación en Medicina Familiar

Universidad de Ciencias Médicas

Índice

Introducción Página 1

Objetivos Página 2

Desarrollo: Instrumentos de evaluación Páginas 3-17

Caso clínico: resolución Páginas 18-20

Conclusiones Página 21

Bibliografía Página 22

Introducción

La familia es el principal sistema de una sociedad, es a partir de ella que un individuo se desarrolla ya que todo lo que pase en ella háblese de bueno o malo repercute sobre la vida de cada uno de los integrantes, de aquí la importancia de la evaluación de la situación familiar por medio del uso de los instrumentos en Medicina Familiar.

Los instrumentos de evaluación en Medicina Familiar “representan el electrocardiograma para el cardiólogo o los estudios imagenológicos para el neumólogo o el traumatólogo” (2). Con esto los definimos como el conjunto de elementos claves con los cuales el médico de familia, principalmente lleva acabo el estudio y el abordaje integral de los pacientes.

Su utilidad es clave ya que facilitan el proceso de atención así como el establecimiento de la relación médico – paciente ya que muchos de los pacientes los ven como una forma a través de la cual el médico se interesa en conocer acerca de ellos mas allá de solo el hecho por el cual consultan, razón por lo cual no solo los médicos de familia deben de aplicarlos sino cualquier profesional en la salud.

La elaboración de los mismos no es un proceso sencillo, requiere mucha práctica al inicio pero con la experiencia esto cambia. A raíz de esto la importancia del conocimiento sobre los conceptos básicos en general y sobre cada uno de ellos en específico así como de los pasos para su formulación, lo cual va a ser desarrollado en el presente trabajo y posteriormente aplicado en un caso clínico.

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Objetivo general

Conocer las generalidades de la familia asi como de los instrumentos de evaluación en medicina familiar utilizados en el estudio de las situaciones familiares que pueden o no estar relacionadas con el proceso salud-enfermedad.

Objetivos específicos

1. Definir que es la familia y los elementos que la conforman.2. Conceptualizar tipos de familias.3. Establecer generalidades sobre el ciclo vital familiar.4. Conocer la Escala de estrés de Holmes y Rahe.5. Definir el concepto general de instrumentos en medicina familiar.6. Determinar cuál es su uso e importancia.7. Establecer las principales generalidades del familiograma, APGAR familiar,

ecomapa, historia y ficha familiar y guías anticipatorias.8. Resolución de un caso clínico dado por medio del familiograma.

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La familia y los instrumentos de evaluación en Medicina Familiar: Desarrollo

Antes de iniciar con la descripción de los instrumentos de evaluación en Medicina Familiar resulta de gran importancia hablar sobre la familia ya que esta es el objeto de estudio de los instrumentos y el sistema principal de cada sociedad.

La familia es definida por la OMS como “el grupo de personas del hogar que tiene cierto grado de parentesco por sangre, adopción o matrimonio, limitado por lo general al cabeza de familia, su esposa y los hijos solteros que viven con ellos” (12). Para muchos la familia es una organización intermedia entre la sociedad y el individuo (12) y para otros un sistema social abierto en constante interacción con el entorno. Se halla conformada por elementos como los sujetos o miembros, los atributos o caracteristicas, las relaciones y el ambiente o entorno que la rodea.

El elemento más importantes lo constituyen los miembros de la familia estos al interactuar entre sí conforman subsistemas siendo tres los de mayor importancia, el conyugal formado por los esposos, el parental que lo conforman los padres y aquellos miembros que participan en la crianza de los hijos y el fraternal constituido por el grupo de hermano; estos a su vez interactúan con el entorno en el cual se desenvuelven (12).

En relación con el tipo de estructura familiar, se habla de la siguiente clasificación de la familia:

a. Familia extensa : Constituida por más de dos generaciones que habitan en un mismo hogar.

b. Familia nuclear íntegra : Conformada por los padres y con hijos biológicos.c. Familia nuclear ampliada : En ella se incluye a otras personas, que pueden tener

algún tipo de vínculo consanguíneo (madre, tíos, sobrinos) o no como es en el caso de las empleadas domesticas, o alguna persona que esté de visita en casa.

d. Familia monoparental : En ella solo un cónyuge es el responsable total de la crianza y convivencia de los hijos.

e. Familia reconstituida : En este tipo dos personas se vinculan en una relación formal y deciden formar una nueva familia, el requisito para hablar de reconstituida es que al menos uno de ellos incorpore un hijo de una relación anterior.

3En base a las relaciones o dinámica familiar se han establecido dos conceptos fundamentales que corresponden al de familia funcional y familia disfuncional. Como definición, podemos decir que una familia funcional es “toda aquella familia cuyas relaciones e interacciones hacen que su eficacia sea aceptable y armónica” (7). Por otro lado tenemos a las familias disfuncionales que lamentablemente sigue siendo muy frecuentes actualmente, una breve definición nos la define así ¨un patrón de conductas desadaptativas e indeterminadas que presenta de manera permanente uno o varios integrantes de una familia y que al relacionarse con su membrecía se genera un clima propicio para el surgimiento de patologías específicas o inespecíficas. (11)

Ambas familias tienen una dinámica familiar muy diferente, para ejemplificar esto de forma más clara se plantean las caracteristicas que las hace diferenciarse, como se muestra en el presente cuadro:

Familia funcional Familia disfuncional1. Los padres son y se comportan

como padres al igual que sus hijos lo hacen como hijos.

2. La organización jerárquica es clara. Los padres comparten la autoridad sin conflictos y de manera balanceada.

3. Los límites son claros y legítimos. Se cumplen y se defienden

4. Las fases del ciclo vital y sus puntos críticos se atraviesan sin dificultad para identificar y resolver problemas.

5. Los miembros tienen libertad de expresión para identificar y resolver problemas.

6. Hay una comunicación abierta lo que permite llegar a soluciones satisfactorias para el resto de la familia.

7. Cada miembro invierte en el bienestar de otros.

8. TODOS trabajan y todos contribuyen.

9. Los miembros tienen identidad

1. Hay una incapacidad para reconocer y satisfacer las necesidades emocionales de cada uno de los miembros.

2. Ambos padres o uno de ellos se siente(n) íntimamente presionado (a) a cumplir con su tarea, lo que propicia a un estado de ansiedad.

3. Hay exigencias a que los hijos se desarrollen de acuerdo a lo que los padres esperan y no según al ritmo natural. Lo que conlleva a castigos físicos y psicológicos que dañan profundamente al hijo.

4. Los miembros generalmente son personas psicológicamente rígidas, exigentes, críticas y desalentadoras.

5. Miembros no pueden, quieren, o no saben reforzar y recompensar los logros paulatinos de los niños y premiar sus esfuerzos.

6. Adoptan gestos, aficiones e intereses que tratan de imponer a toda costa a los demás miembros.

7. Desorden y confusión de los roles individuales, se puede presentar una inversión de papeles - los padres se comportan como niños-.

personal propia, ésta es clara y directa. Y se aceptan unos a otros tal cual son.

8. Reflejarse como un mal desempeño a nivel laboral o educativo.

En relación con el manejo de la familia disfuncional se debe incurrir a un proceso terapéutico familiar para que, en conjunto, se pueda solucionar cada aspecto que va debilitando la unión familiar. En muchos de los casos el que se dé una disfunción dentro de la familia se asocia con las crisis que se presentan durante el ciclo vital familiar.

La familia tiene una historia natural que la hace caminar por sucesivas etapas, durante las cuales sus miembros experimentan cambios y adoptan comportamientos que, de alguna manera, son previsibles por atenerse a normas conductuales y sociales preestablecidas.Estas etapas conforman el denominado ciclo vital familiar , que se ha concebido como la secuencia de estadios que atraviesa la familia desde su establecimiento hasta su disolución. Este ciclo está constituido por etapas de complejidad creciente a las que siguen otras de simplificación familiar, variando, además, las características sociales y económicas desde su formación hasta su disolución.

Las etapas evolutivas de la vida familiar son:

Primera etapa: constitución de la pareja. Segunda etapa: inclusión del primer hijo. Tercera etapa: hijos en edad escolar, hijos en edad de los 6 a los 12 años. Cuarta etapa: hijos adolescentes, hijos en edad de los 13 a los 18 años. Quinta etapa: hijos dejan el hogar, ya sea para independizarse o formar otra

familia. Sexta etapa: pareja retirada o nido vacío.

Cada etapa por la que pasa la familia tiene un conflicto central qué resolver. La resolución de este conflicto es lo que hace posible el crecimiento de la familia como institución, así como el crecimiento de cada uno de sus miembros. En general, las etapas se diferencian según los cambios de la composición familiar, las pérdidas o adiciones de miembros a las familias, el cambio por composición de edades y los cambios en la situación laboral de las personas.Los diferentes tipos de crisis por las que pasan las familias son: etapas inesperadas y de desarrollo, detallaremos algunas.

Crisis inesperadas: son las desgracias ejemplos, un incendio, asalto, catástrofe natural, etc.

Crisis de desarrollo o normativas: universales y predecibles, ejemplos : matrimonio, nacimiento de un hijo, edad escolar, adolescencia, etc.

5 Crisis estructurales: vienen de la misma estructura de la familia, ejemplo :

violencia verbal y física, etc. Crisis desvalimiento: familias con uno o más miembros que necesiten cuidados

permanentes.

Etapa Tarea y cambios familiares necesarios Problemas que pueden presentarse

Convertirse en pareja Compromiso con un sistema nuevoAcordar roles y metasNegociar la intimidadReordenar las relacionesEstablecer relaciones mutuamente satisfactorias

Disfunciones sexualesInfertilidadSíntomas inespecíficos

Ser padres Integrar a un nuevo miembroAjustar la pareja al tríoNegociar roles parentalesRestringir la vida socialReordenar las relaciones con la generación de los abuelos

Llanto del niñoProblemas de alimentación. Tensión maritalInfidelidadSíntomas varios, sobre todo en la madre

Crecimiento de los hijos CrianzaLograr un equilibrio entre el hogar y el mundo exteriorEnsayar la separaciónPromover la diferenciación del subsistema “hermanos”

Niños fuera de controlEnuresis y encopresisCelosSíntomas varios

Hijos adolescentes Alterar la flexibilidad de los límitesLograr un equilibrio entre el control y la independenciaPermitir al adolescente entrar y salir de la familia

Salidas nocturnas y huidas del hogarRechazo a la escuela y ausencias sin permisoViolencia familiar, trastornos alimenticios, problemas sexualesSíntomas en los padres

Hijos que se emancipan Irse y dejar irReestructurar la relación entre los padres y los hijosPadres: empezar a construir una “nueva” relación y llenar el “nido vacío”Hijos: irse del hogar e independizarse

Desacuerdo maritalCrisis de la mitad de la vidaDivorcio

Familia en la vida tardía Aceptar el cambio generacional de rolesEnfrentarse con la enfermedad o muerte de los padres o abuelosAprender a ser abueloAdaptarse a ser jubilado o pensionado

Duelos patológicosDepresiónDemenciaFalta de adherencia a las prescripciones médicas

Reponerse de la muerte del cónyugeEtapas del ciclo de vida familiar. Tomado de Rubinstein E. Medicina Familiar y Práctica ambulatoria. (10)

6Dentro de este ciclo vital como ya se vio la familia puede verse inmersa en crisis que conllevan a problemas no solo del individuo sino de todo el núcleo familiar. Muchas de estas crisis se asocian con acontecimientos estresantes los cuales podrían asociarse o no con el proceso salud-enfermedad, para determinarlo en 1967 se creó la escala de estrés de Holmes y Rahe.

Esta es una lista de 43 acontecimientos estresantes que pueden contribuir a que las personas desarrollen una enfermedad. Lo que se solicita al paciente es que señale de la lista cuales de los acontecimientos ha vivido durante el último año, cada uno de los cuales tiene un puntaje que al final son sumados y se obtiene un total que si es igual o > de 300 puntos indica un alto riesgo de enfermedad, es de 150 a 299 puntos el riesgo de enfermedad es moderado y si es igual o < a 150 puntos sólo se tiene un pequeño riesgo de enfermedad.

A continuación se muestra la lista de acontecimientos estresantes de la Escala de Holmes y Rahe.

Acontecimientos estresantes / Puntaje Acontecimientos estresantes / Puntaje

1. Muerte del cónyuge 100 ptos.2. Divorcio 73 ptos.3. Separación 65 ptos.4. Privación de la libertad 63 ptos.5. Muerte de un familiar próximo 63 ptos.6. Enfermedad o incapacidad, graves 53 ptos.7. Matrimonio 50 ptos.8. Perder el empleo 47 ptos.9. Reconciliación de la pareja 45 ptos.10. Jubilación 45 ptos.11. Enfermedad de un pariente cercano 44 ptos.12. Embarazo 40 ptos.13. Problemas sexuales 39 ptos.14. Llegada de un nuevo miembro a la familia 39

ptos.15. Cambios importantes en el trabajo 39 ptos.16. Cambios importantes a nivel económico 38 ptos.17. Muerte de un amigo íntimo 37 ptos.18. Cambiar de empleo 36 ptos.19. Discusiones con la pareja (cambio significativo)

35 ptos.20. Pedir una hipoteca de alto valor 31 ptos.21. Hacer efectivo un préstamo 30 ptos.22. Cambio de responsabilidad en el trabajo 29

ptos.

23. Un hijo/a abandona el hogar (matrimonio, universidad) 29 ptos.

24. Problemas con la ley 29 ptos.25. Logros personales excepcionales 28 ptos.26. La pareja comienza o deja de trabajar 26 ptos.27. Se inicia o se termina el ciclo de escolarización

26 ptos.28. Cambios importantes en las condiciones de

vida 25 ptos.29. Cambio en los hábitos personales 24 ptos.30. Problemas con el jefe 23 ptos31. Cambio en el horario o condiciones de trabajo

20 ptos.32. Cambio de residencia 20 ptos.33. Cambio a una escuela nueva 20 ptos.34. Cambio en la forma o frecuencia de las

diversiones 19 ptos.35. Cambio en la frecuencia de las actividades

religiosas 19 ptos.36. Cambio en las actividades sociales 18 ptos.37. Pedir una hipoteca o préstamo menor 17

ptos.38. Cambios en los hábitos del sueño 16 ptos.39. Cambios en el número de reuniones familiares

15 ptos.40. Cambio en los hábitos alimentarios 15 ptos.

41. Vacaciones 15 ptos.42. Navidades 12 ptos.43. Infracciones a la ley 11 ptos.

Adaptado del Rubinstein E. Medicina Familiar y Práctica ambulatoria. (10)

Ya conociendo las generalidades sobre la familia, las crisis por las cuales atraviesa asi como los acontecimientos, hay q conocer que estos pueden relacionarse con el desarrollo de la enfermedad lo cual resulta de importancia conocer no solo para iniciar el abordaje del paciente sino de la misma familiar. La atención se recomienda en las siguientes condiciones:

a. Cuando se desee realizar una evaluación integral.b. Cuando se deba o desee realizar una evaluación de la dinámica familiar.c. Sospecha que el entorno familiar se relaciona con la condición del paciente.d. En pacientes catalogados como “policonsultantes o polisintomáticos”.e. Familias con enfermos crónicos.f. Familias con enfermos terminales.g. Presencia de problemas psicosociales.h. Cambios en la composición familiar.

Ahora si con motivo del estudio del individuo y la familia fueron creados los instrumentos de evaluación en medicina familiar los cuales han sido definidos como “Un conjunto de escalas, formatos y cuestionarios simplificados” (2), los cuales deben de ser utilizados por el médico de familia u otros profesionales de la salud durante el proceso de atención y evaluación de los pacientes.

Estos surgen a raíz de la necesidad de contar con elementos evaluativos que permitiesen simplificar la atención así como el dar una consulta oportuna pues permiten identificar los pacientes con problemas asi como sus serian sus posibles causas ó factores relacionados. El objetivo de su creación fue el de mejorar la valoración del paciente y de facilitar el trabajo de los profesionales en salud principalmente el médico familiar, por lo cual estos deben de ser vistos como elementos claves para el diagnostico y manejo de los pacientes.

Su importancia radica en que estos una vez elaborados son utilizados durante la práctica en el estudio de los hechos háblese de situaciones, relaciones que se presentan o presentaron y que podrían ser determinantes de la (s) situación (es) actuales así como del proceso salud-enfermedad. Una vez que las relaciones han sido establecidas permiten además la búsqueda de posibles soluciones a los problemas como la creación de acciones preventivas y promocionales para la salud.

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Los instrumentos de evaluación en medicina familiar son descritos a continuación y dentro de estos se incluye: el familiograma, APGAR familiar, ecomapa, historia y ficha familiar, libro de seguimiento y las guías anticipatorias.

8I. Familiograma

El familiograma es el principal instrumento de evaluación, es una herramienta que se utiliza en la medicina familiar para representar en forma esquemática la familia proveyendo información sobre sus integrantes, relaciones y estructura. Incorpora en una única representación elementos no solo estructurales sino también dinámicos, este debe graficar por lo menos tres generaciones y su utilidad se destaca cuando hay familias con problemas biológicos como son las enfermedades hereditarias, los problemas psicológicos o problemas sociales como lo son la pobreza, el hacinamiento, entre otros.

Los beneficios de hacer un familiograma son numerosos, como se evidencia:

Favorece una relación médico-paciente harmónica debido al proceso que involucra hacerlo así como porque muestra interés por parte del médico.

Es una vía para obtener información emocionalmente importante como el apoyo familiar o las interrelaciones familiares al ser un proceso que no ni incomodo ni amenazante.

Permite al médico reconocer la etapa de la vida en la cual se encuentra la familia así como los eventos de salud de mayor importancia que les han ocurrido, lo que provee información útil en cuanto al análisis de la dinámica familiar.

Da información sobre las relaciones biológicas, legales y afectivas. Provee información sobre los problemas de salud o causas de fallecimiento Indica el tipo de ocupación de los integrantes.

Así como presenta un gran número de beneficios este a su vez tiene una serie de limitantes, siendo el tiempo que requiere para su elaboración una de las principales. Generalmente, el médico se tarda por lo menos 10 a 15 minutos haciendo el gráfico, lo que representa la totalidad de una cita médica promedio, sin embargo, esto se puede solucionar si se realiza en varias visitas médicas, lo cual requeriría de no dar una única cita al paciente sino varias.

El familiograma debe ser fácil de entender esto con el objetivo de proporcionar una visión rápida e integrada de las relaciones y los problemas biomédicas y/o psicosociales de la familia.

Se construye a través de una entrevista ya sea individual o familiar, esto con previa comunicación al paciente (s) del motivo por el cual se le hará. La entrevista debe de seguir un orden y deber ser abierta, esto permitirá que el paciente relate no solo lo que se le solicite sino todo aquello que él considere importante que el médico represente.

Para elaborarlo se utilizan símbolos que son reconocidos internacionalmente por ejemplo el hombre se dibuja con un cuadro y la mujer con un circulo. Las relaciones cónyuges se conectan por medio de líneas que bajan y cruzan si es una pareja casada la línea debe ser continua pero si son solo convivientes esta debe ser discontinua, la mujer se coloca a la derecha y el hombre a la izquierda. Las separaciones o divorcios son representadas por líneas oblicuas, una si es separación y dos si es divorcio. Los noviazgos son representados por medio de una línea discontinua con círculos entre ellas.

Los hijos de una pareja deben salir de la línea de la pareja y estos se grafican de izquierda a derecha iniciando con el hijo mayor., en el caso de los gemelos estos por medio de una línea convergente se unen a los padres, si estos son monocigotos deben de unirse por medio de una línea horizontal. Por otro lado en el caso de hijos adoptados estos se desconectan de los padres o se les coloca la letra “A” sobre la línea. En caso de embarazo estés se representa por medio de un triangulo mientras que las perdidas o abortos por un circulo pequeño negro. Las personas que están muertas se indican con un “X” en su símbolo.

Aquellos miembros que habitan en una misma vivienda deben ser agrupados por medio de una línea punteada además el paciente a partir del cual se construye el familiograma debe estar señalado ya sea por un doble circulo o cuadro.

Familiograma básico: Familia nuclear conformada por los padres y los hijos (as).

En él también se indica como son las relaciones entre los integrantes de la familia, es decir, si son conflictivas, repulsivas, dominantes, distantes o estresantes así como el grado de estrechez háblese de débil, moderada o fuerte, cada una de estas características tiene su propia representación. Se puede poner además la edad de cada familiar dentro de su

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símbolo y agregar información como su ocupación o información importante sobre su estado de salud, factores hereditarios o patrones y síntomas repetidos.

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Se habla de dos tipos de familiograma el estructural y el funcional. El primero grafica principalmente los miembros de la familia y su parentesco o convivencia mientras que el funcional es la representación grafica que trata de simbolizar la calidad de las interrelaciones que existen entre cada integrante. Este tipo de gráfico utiliza variantes de líneas para mostrar relaciones conflictivas, relaciones estrechas o distantes entre los constituyentes, lo cual da un mayor entendimiento de la dinámica familiar.

Ya conocido que es elaborado por medio de una entrevista asi como el significado de unos símbolos es importante conocer que antes de iniciar su elaboración hay que establecer la posible relación del problema médico con la familia, una vez establecida se inicia con el interrogatorio siguiendo el orden que se muestra a continuación y las respuestas graficándolas con la simbología ya mencionada. Orden de la entrevista:

1. Se inicia preguntando sobre la familia de procreación (Es aquella que se forma al casarme o tener hijos) , # de miembros con sus respectivos nombres, se pregunta cuáles de ellos viven en el mismo hogar que el paciente y cuáles no. Se debe preguntar edad, ocupación, enfermedades y otros datos como nivel educativo por ejemplo, básicos los tres primeros. Se debe anotar sobre nacimientos, defunciones, matrimonios u otros.

2. Familia de origen: Principalmente padres y hermanos, anotan los mismos datos.3. Acontecimientos vitales, estresantes (uso de drogas, alcohol, suicidio, etc.) y de

apoyo social, es decir, a quien acuden en busca de consejo.4. Medio que los rodea.5. Tipo de relaciones entre familia de procreación y luego de origen.

Una vez elaborado la función de quien lo realice es interpretarlo para esto la lectura del mismo debe de ser metódica y ordenada. Por lo general se interpreta siguiendo “áreas” que lo que hacen es facilitar la comprensión del mismo. Dentro de estas áreas se citan en orden respectivo (10):

a. Tipo de estructura familiar.b. Subsistema.c. Ciclo vital familiar.d. Repetición de patrones en las generaciones.e. Acontecimientos vitales estresantes.f. Apoyo social.

g. Patrones de relación familiar.

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Ya finalizada la interpretación y el análisis el médico puede formar una hipótesis sobre si el origen del problema (s) que su paciente padece esta o no en relación son su situación familiar, lo cual es esencial en la medicina familiar porque permite que el médico realice un abordaje integral no solo del paciente sino de la misma familia.

Es importante que cada familiograma lleva informacion sobre la persona quien lo realizo y la última fecha en que fue revisado debe anotarse en la esquina inferior derecha.

II. APGAR Familiar

El APGAR familiar constituye un cuestionario de cinco preguntas, cuyo objetivo es evaluar la funcionalidad del paciente en la familia principalmente durante el manejo ambulatorio en el cual no siempre los pacientes manifiestan sus problemas familiares. Este sirve además para ver la percepción del individuo acerca del funcionamiento de su familia en un momento determinado.

Este debe emplearse rutinariamente en todos los pacientes del servicio de Medicina Familiar, en otras especialidades se recomienda que se utilice en situaciones tales como:

a. Pacientes polisintomáticos y policonsultantes en los que se sospecha un componente psicosocial como ansiedad o depresión.

b. Miembros de familias problemáticas.c. Miembros de familias en crisis.d. Pacientes crónicos en los que la respuesta al tratamiento es mínima o nula.

Para el personal de salud es muy útil ya que les permite identificar las familias con conflictos o disfunciones familiares en diferentes situaciones y momentos, con el propósito de darles seguimiento y orientación en los casos que sea necesario. Este sirve además para ver el grado de satisfacción del individuo acerca del funcionamiento de su familia en un momento determinado.El significado de cada una de las letras que constituyen la palabra APGAR está en relación con la función familiar que evalúan, como se muestra en la tabla.

El cuestionario es personal, es el paciente quien solo lo realiza exceptuando casos especiales como pacientes que no sepan leer en cuyo caso el médico es quien lo aplica. Cada respuesta debe de ser marcada y a cada una se le da un puntaje que varía entre 0 y

4 puntos, estos se distribuyen de la siguiente forma: 0 es nunca, 1 casi nunca, 2 algunas veces, 3 casi siempre y 4 puntos siempre.

12COMPONENTE DEFINICION

Adaptación Uso de los recursos familiares en periodos de cambio o crisis para resolver aquellos problemas que amenacen

el equilibrio.Participación Compartir la toma de decisiones y responsabilidades.

Además define el grado de poder del miembro en la familia.

Crecimiento (Grow) Es la maduración emocional y física, y la autorrealización de los miembros de la familia que se

alcanzan a través del soporte y fuerza mutua.Afecto Es la relación de amor y atención que existe entre los

miembros de la familia.Recursos Es el compromiso o determinación de dedicar (tiempo,

espacio, dinero) a los demás miembros de la familia.

Al sumar los puntos de las cinco respuestas el puntaje varia de 0 a 20 puntos lo cual puede indicar baja, mediana o alta satisfacción con el funcionamiento familiar.

Normal : 20 – 18 puntos Disfunción leve: 17 – 13 puntos. Disfunción moderada: 12 – 10 puntos Disfunción severa: ≤ 9 puntos.

Se debe de tomar en cuenta que a pesar que el cuestionario evalúa la funcionalidad de la familia, al no ser 100% especifico es preferible evaluar los resultados en relación con el grado de satisfacción y no de disfunción. Sumado a esto, se recomienda que se utilice en conjunto con el familiograma, el ciclo vital familiar y otros elementos que permitan contextualizar mejor los resultados.

I. Ecomapa

El ecomapa representa al individuo y a la familia en el entorno en el cual se desarrollan. En él se representan dinámicamente las relaciones importantes con otros sistemas como la sociedad, los límites, los conflictos, los recursos, las carencias entre otros.

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NOMBRE COMPLETO:Función Nunca Casi nunca Algunas

vecesCasi siempre Siempre

Me satisface la ayuda que recibo de mi familia cuando tengo algún problema y/o necesidad.Me satisface la participación que mi familia me brinda y permite.Me satisface cómo mi familia acepta y apoya mis deseos de emprender nuevas actividades.Me satisface cómo mi familia expresa afectos y responde a mis emociones como rabia, tristeza, amor, y otros.Me satisface cómo compartimos en mi familia; a) el tiempo para estar juntos, b) los espacios en la casa, c) el dinero.Estoy satisfecha con el soporte que recibo de mis amigos(as)¿Tiene usted algún(a) amigo(a) cercano(a) a quien pueda buscar cuando necesita ayuda?

Cuestionario de APGAR familiar

Para elaborarlo se inicia con el genograma (Gráfico un circulo o rectángulo grande con los

nombres de los miembros dentro), a su alrededor se grafican las interacciones con los sistemas externos o con los componentes de estos sistemas como la salud, educación, deporte, recreación, cultura, religión, política, relaciones afectivas y /o sociales, laborales entre otros. Las conexiones se realizan a través de líneas que unen a la familia o a uno o varios miembros con los gráficos externos (Círculos), estas conexiones nos dicen la naturaleza de las relaciones si es fuerte, débil o estresante por ejemplo. Por medio de flechas se representa el flujo de energía o grado de fuerza.

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Esto se ejemplifica en el siguiente ecomapa

Dentro de las principales utilidades del ecomapa se incluyen:

Señalar las interacciones de la familia y de cada uno de sus miembros con los sistemas que lo rodean.

Identificar posibles motivos de estrés o de conflicto. Indica si hay o no buenas relaciones con elementos externos a la familia. Indica si la familia en conjunto o alguno de sus miembros están aislados de

aquellas fuentes de recreación, educación, salud, social, u otros eventos socio/importantes

Observar las redes de apoyo con las que cuenta la familia y reconocer su relación con estas.

II. Historia y ficha familiar

La historia y ficha familiar tiene el objetivo de lograr un “abordaje biopsicosocial” de la familia a la cual pertenece el paciente, esto basándose en que existe una estrecha relación entre la patología a estudiar y el contexto de esta. Se incluye en esta ficha los integrantes de la familia, sus problemas de salud, condiciones sociales, económicas y ambientales.

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Los datos a incluir en la historia y ficha familiar de forma más detallada son los siguientes:

1. General: Sector, zona, apellidos del grupo familiar, # de integrantes, # de quienes aportan , dirección.

2. Composición Familiar: Nombres y apellidos, sexo y edad, fecha de nacimiento, ocupación.

3. Morbilidades.4. Mortalidades.5. Vivienda: Tipo de vivienda, # de habitantes, # de dormitorios, situación de la

propiedad.6. Servicios: Agua, desagüe, recolección de basura, alumbrado.7. Animales.8. Problemas de conducta: Violencia familiar, alcohol/ tabaquismo, drogadicción,

delincuencia/ agresividad, prostitución,

III. Guías anticipatorias

Son guías diseñadas según el grupo de edad, el ciclo vital individual y familiar. Estas se aplican en la consulta así como a los grupos expuestos a riesgos, como una forma de estimular cambios en el comportamiento, mejorar la adhesión al tratamiento y modificar la morbi mortalidad.

Se elaboran en base a las necesidades de la población y deben de constituir un material educativo importante. Lo importante es que influyan en los aspectos que puedan tener efecto definitivo en la calidad de vida de la población.

Debe enfatizarse además en las patologías de mayor prevalencia o morbimortalidad como enfermedades nutricionales, cardiovasculares respiratorias, embarazo adolescente, E.T.S, accidentes, violencia y toxicomanías por mencionar algunas.

En el ámbito de la medicina familiar se pueden enfocar en situaciones como el nacimiento de un hijo, ingreso al colégio, adolescencia, universidad, ingreso al trabajo, entre otras.

Lo importante es realizar una evaluación inicial en cada caso seleccionado asi como considerar el ciclo vital, los factores de riesgo y factores protectores de las personas, familias o grupos a los que se aplicará la guía asi como los intereses, preocupaciones y recursos de las personas.

16IV. Sectorización

La sectorización es un instrumento de evaluación que subdivide el territorio nacional en regiones, provincias y cantones. Esto facilita su conocimiento y promueve una relación más personal entre el equipo de salud y la población correspondiente. “Constituye un marco de referencia para el desarrollo de estrategias de intervención que favorezcan el acercamiento y la adaptación de las respuestas de salud a las necesidades de los individuos y familias plenamente identificados.” (3) Propone una relación más cercana entre prestadores, usuarios y proveedores.

Es conveniente sectorizar porque:

1. Se logra una mayor participación de la comunidad y en la comunidad.2. Permite un mejor manejo de la información, lo que facilita la articulación,

intersectorialidad y la red de apoyo.3. Permite un conocimiento más personalizado de los individuos y las familias.4. Permite focalizar frente a las necesidades y demandas;5. Permite estructurar una oferta de servicios;6. Estimula el sentido de pertenencia e identidad.

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Aplicación de conceptos: Resolución de caso clínico

Caso clínico

Sara R de 30 años, dependiente, casada una vez, tiene 3 hijos: Raúl de 14 quién ha sido recientemente amonestado en la escuela dado que lo encontraron fumando y con una botella de guaro; este a la vez, mantiene muy malas relaciones con sus hermanas y la madre, Adilia, de 12 años (“hiperquinética”) y Paco de 10 años. Además, Sara es portadora de asma bronquial desde la infancia. Mal control dado sus problemas de aseguramiento.

Ha consultado en los últimos 6 meses los servicios de salud vespertinos en 10 ocasiones, por diferentes cuadros síntomas (dolores de cabeza, cansancio, dolores musculares y dolores abdominales) y sensación de ahogo. En la última visita, se le catalogó de poli-consultante. No se registran otros controles médicos.

El esposo de Sara se llama Sócrates: tiene 37 años, trabaja “taxista pirata”, “alcohólico”, “fiestero”, tabaquista, obeso y en la actualidad tiene malas relaciones con Sara. Además, se lleva muy bien con Raúl.

AHF: Madre: Sara, 60 años, portadora de DM 2 y AB y quién murió hace 6 meses cuadro de broncoespasmo severo. Tenía una relación muy estrecha con su hija.

Padre: Pedro de 63 años, hipertenso.

Hermanos: Adilia de 28, Aselmira de 32 y Juan 35.

En esta ocasión acude a su consulta, dentro de lo cual le parece que Sara está deprimida y Usted se pregunta si toda la situación familiar por la que atraviesa puede explicar sus múltiples consultas.

Resolución del caso clínico

En respuesta a la interrogante sobre si la situación familiar puede o no explicar el porqué Sara sea policonsultante, lo primero y lo principal es elaborar el familiograma el cual nos dará una representación esquemática de las relaciones de Sara asi como de las situaciones familiares que le rodean.

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Familiograma de Sara R.

63 añosHTA 60 años Sara

DM2

Asma broncoespasmo

35 a32 a

30 a 28 a

Dependiente37 a“Taxista”

Obeso

Tabaco, OH (+)

14 a 10 a12 a

OH, tabaco (+)“Hiperquinética”

Caso índice

Hombre

Mujer

Fallecido

Relación muy estrecha

Relación conflictiva

Simbología

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Asma

Sara R

Raúl Adilia Paco

Sócrates

Pedro

JuanAselmira Adilia

El caso clínico representa una familia nuclear disfuncional la cual se halla dentro de la etapa tres y cuatro del ciclo de vida familiar siendo en este caso la cuatro la más importante que es la relacionada con los problemas de los hijos adolescentes. Si relacionamos la situación de Sara con la escala de estrés tomando en cuenta tres situaciones (Muerte de un familiar, matrimonio y problemas de salud) Sara tendría un puntaje que la coloca dentro del grupo de personas con riesgo de enfermedad. En relación con el familiograma , este refleja que Sara presenta una situación familiar sumamente difícil en la que atraviesa diversos problemas que podría llevarla a presentar un severo descontrol emocional, como se demuestra en la última consulta que realiza donde se le encuentra con un estado de ánimo inestable. Al revisar los antecedentes de la paciente se logra interpretar que Sara atraviesa un posible estado de luto debido a la perdida de la madre, por otro lado el padre ha presentado un deterioro de su salud por lo que podría ser un motivo más que le este desencadenando una preocupación mayor, además de eso, su núcleo familiar esta envuelto en una crisis, la relación con su pareja sentimental no es la adecuada haciendo alusión a los varios problemas de conductas de su pareja, que según lo que se observa, han comenzando a influir en el comportamiento de uno de su hijo, Raúl, el cual esta entrando en conductas inadecuadas, trayéndole como consecuencia un problema a nivel tanto de educacional como familiar. Estas situaciones que se presentan pueden traer implícitos además problemas económicos debido a que los ingresos que se reciben en el hogar provienen de su trabajo como dependiente y los de su esposo, en donde se podría concluir que las conductas que su esposo presenta podría ser motivo para disminuir el ingreso al hogar y con ello, que la sostenibilidad económica recaiga sobre ella.

En conclusión a todo lo antes mencionada, se ha visto que algunos pacientes ante eventuales situaciones de estrés, familiares, económicos u otros, pueden presentar patologías psicológicas, las cuales los hacen sentir diversos síntomas que los lleve a consultar, siendo este un medio único para poder salir del ambiente en el que se desenvuelven, además de ser la única forma que por medio de síntomas físicos reflejen sus problemas, por lo que consideramos que la situación que Sara presenta si puede ser la razón que la esté llevando a ser una paciente policonsultante, debido que estos síntomas son una manera de salir de sus problemas y buscar la atención en otros.

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Conclusiones

La relación de la familia con el proceso salud-enfermedad es innegable, la familia constituye el centro de la sociedad y el centro de cada uno de los miembros razones por las cuales todo lo que suceda en ella háblese de crisis o acontecimientos vitales están directamente relacionados con lo que el individuo pueda o no desarrollar en relación con su salud.

Los instrumentos de evaluación de la medicina familiar son herramientas imprescindibles que requiere el médico de familia para poder realizar un adecuado desempeño en su labor. Su uso es igual de necesario e importante que muchas de las herramientas diagnosticas que utilizan los especialistas.

Los instrumentos de evaluación son el resultado de años de estudio y valoración, cuyo análisis ha permitido desarrollar herramientas necesarias para el trabajo, dentro de las cuales podemos citar: el familiograma, APGAR familiar, ecomapa, historia y ficha familiar, libro de seguimiento, las guías anticipatorias, sectorización.

Es importante hacer constar que el uso de estas herramientas no está estrictamente limitado a los médicos de familia. Al contrario, su importancia en el estrechamiento del vínculo en la relación médico – paciente al igual que garantizar una información más amplia del entorno en que se desenvuelve, sirve como datos importantes para promover su uso en todas las distintas ramas de la medicina.

La valoración del paciente tiene que verse desde un punto de vista integral y dinámico, de esta manera se garantiza que a la hora de la resolución de los problemas que aquejan el paciente su proceso de curación sea más rápido y efectivo.

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