Insuficiencia Aórtica - Tratamiento
-
Upload
ricardo-vite -
Category
Education
-
view
247 -
download
3
Transcript of Insuficiencia Aórtica - Tratamiento
Insuficiencia aórtica agudaAspectos a considerar:
1. Etiologíaa) Endocarditis infecciosa
RA significativa acompañada de IC severa resistente al Tx médico
Sin compromiso hemodinámico, Tx estará condicionado a otros factores
b) Aneurisma disecante de la aorta Pronóstico tiene relación con la gravedad y la agudeza de la
disección
2. La gravedad de la regurgitación Leve, moderada o grave.
Manejo médico
En caso de RA aguda severa, la Cx precoz está indicada, a pesar de manejo médico intensivo.
Mientras es preparado para cirugía: El Tx con un agente inotrópico positivo (Dobutamina o
Dopamina) y/o un vasodilatador (Nitroprusiato) puede ser requerido.
• Infusión IV• 2-20 µg/kg/min (β+)Dobutamina
• Infusión IV• 3-5 µg/kg/min → inotrópico (β+)Dopamina
• Inicio 0.3 µg/kg/min• Incrementar a 5 µg/kg/min
Nitroprusiato
Contraindicaciones Los β-bloqueadores y el balón
intraaórtico de contrapulsación están contraindicados ↓ FC o ↑ resistencias vasculares
periférica durante la diástole.
Pacientes hemodinámicamente estables con RA por endocarditis Posponer Cx para iniciar
antibioticoterapia intensiva (5-7 días).
Iniciar Tx Qx en caso de inestabilidad hemodinámica o evidencia ecocardiográfica de cierre mitral diastólico.
Manejo Quirúrgico Indicaciones
Clase I
• Pacientes con insuficiencia aórtica aguda grave con insuficiencia cardíaca.
Clase III
• Insuficiencia aórtica aguda leve a moderada sin IC y sin otra indicación de Cx por su enfermedad de base
Situaciones especiales
Clase I RA aguda por endocarditis
infecciosa, sin insuficiencia cardíaca:o Persistencia de sépsis a pesar
de antibióticoterapia adecuada.o Dx de absceso del anillo
valvularBloqueos AV, derrame pericárdico.
o Origen micótico
RA secundaria a aneurisma disecante de la aorta proximal.
Manejo Quirúrgico
Situaciones especiales
Clase II
RA aguda por endocarditis infecciosa sin insuficiencia cardíaca
Con embolias mayores a repetición.
Vegetación >10 mm visualizada por ecocardiografía, si se demuestra aumento progresivo del tamaño a pesar de tratamiento adecuado.
Insuficiencias Aórtica Crónica No hay manejo médico específico para evitar la
progresión de la IA crónica
Pacientes asintomáticos con RA leve o moderada con tamaño cardiaco normal o ligeramente aumentado no requieren tratamiento Seguimiento clínico y ecocardiográfico c/ 12 – 24
meses
Pacientes asintomáticos con RA grave y función normal del VI monitorizarse cada 6 meses
Ejercicio aeróbico• Pacientes con RA
leve a moderada o graves con una FE normal y solo dilatación ventricular leve
Evitar ejercicio o grandes esfuerzos• Pacientes con
limitación de la reserva cardiaca y/o deterioro de la función VI
Manejo Médico HTAS diastólica, si se presenta, debe ser tratada →
aumenta flujo regugitante Nifedipino o IECA´s
Evidencia de reducción y/o retraso de la necesidad de cirugía en pacientes asintomáticos con buena función VI
β-bloqueadores con precaución Aún no existen indicios que permitan apoyar su uso
sistemático
FA y bradiarritmias deben ser prevenidas, de ser posible
No todos los pacientes requieren profilaxis contra endocarditis infecciosa
Pacientes sintomáticos RVA es el tratamiento de elección
Pacientes que rechazan la Cx o son considerados inoperables (comorbilidades) Regimen agresivo contra la falla cardiaca
IECA´s ( y quiza otro vasodilatador) Digoxina Diuréticos Restricción de la ingesta de sal β-bloqueadores podrian resultar beneficiosos
Terapia con vasodilatador puede ayudar a estabilizar a pacientes candidatos para Cx que presentan disfunción severa del VI.
Manejo Quirúrgico
Los objetivos básicos de la cirugía valvular en esta patología son:
1. Reducir la sintomatología, mejorando la calidad de vida.
2. Prolongar la vida.3. Prevenir la disfunción ventricular
Elección del momento óptimo para el tratamiento quirúrgico.
Manejo Quirúrgico La operación correctiva debe retrasarse en
pacientes con RA crónica severa quienes:
Asintomáticos Buena tolerancia al ejercicio FE >50% Sin dilatación VI grave ( Diametro diastólico final
<75 mm; diametro sistólico final <55 mm. Sin dilatación progresiva del VI en
ecocardiogramas seriados
Excelente pronóstico a corto y mediano plazo
Manejo Quirúrgico
En ausencia de conraindicaciones y comorbilidades serias, la cirugía está indicada en:
Pacientes sintomáticos
Pacientes asintomáticos FE ≤50% Dilatación severa del VI (DD >70 mm o SD >50 mm) Evidencia de ensanchamiento del VI en
ecocardiogramas seriados
Síntomas severos (NYHA Clase III y IV) y disfunción VI con FE <50% son factores de riesgo para una baja sobrevivencia post operatoria.
Tx Qx debe realizarse en pacientes NYHA clase II en quienes no se ha desarrollado disfunción VI severa.
Selección del tipo de procedimiento
Prótesis Mecánic
a
• Mejores condiciones en términos de durabilidad• Necesidad de anticoagulación crónica.
Prótesis biológica
• Limitación por su durabilidad
Autoinjerto y homoinjerto
• Alternativa promisoria en aquellos con contraindicación de anticoagulación y portadores de endocarditis
• Recientes • Difícil adquisición
Reparación plástica
• Utilidad limitada y resultados que aún distan de ser óptimos.
Prótesis mecánica
Clase I
• Prótesis mecánica → durabilidad
• Preferentemente bivalva• Pacientes <65 años• Sin contraindicaciones para
anticoagulación oral crónica
Prótesis biológica
Clase I
• Enfermedad o diátesis hemorragíparas
• Negación al uso de anticoagulación crónica o imposibilidad para realizar los controles
• Pacientes >65 años
• Pacientes con alguna enfermedad asociada (supervivencia sea inferior a 10 años)
Clase II
• Mujeres que deseen embarazarse y se nieguen al empleo de anticoagulación (relativa)