INSUFICIENCIA CARDACA

CURSO LIBRE DE FARMACOLOGIA APLICADAINSUFICIENCIA CARDIACA

INSUFICIENCIA CARDACA

Introduccin:La insuficiencia cardaca es una de las patologas cardiovasculares ms prevalentes, el aumento progresivo de su incidencia puede atribuirse al aumento de la expectativa de vida de la poblacin en general y a la mayor supervivencia de las personas con cardiopatas que tienen como va final comn a la insuficiencia cardaca.

Desde el enfoque de la salud pblica es importante tener en cuenta que dicha enfermedad trae consigo invalidez, internaciones y mayor mortalidad (se estima que la mortalidad a los 5 aos del diagnstico es del 62% en hombres y 42% en mujeres), esto produce costos elevados en salud.

En Argentina la tasa de mortalidad por todas las enfermedades cardiovasculares en el ao 2003 se estim en 249 cada 100.000 habitantes.

Si bien en nuestro pas no existen datos estadsticos especficos, la prevalencia de sta enfermedad estima en un 1-1.5 % de la poblacin; en un registro realizado durante los aos 2002-2003 se recolectaron datos de 615 pacientes hospitalizados por insuficiencia cardaca, su promedio de edad es de 70 aos., la mortalidad durante la internacin se estima en un 4.6%. En una publicacin ms reciente (CONAREC 2004) sobre un estudio multicntrico se registraron casi tres mil pacientes hospitalizados durante el perodo 1992-2004, la edad media fue de 65 a 70 aos, el 60% de los pacientes fueron hombres, y el ndice de mortalidad hospitalaria vari de 4.6% a 12.1%. Se estima que el nmero de internaciones por insuficiencia cardaca es de 70.000 pacientes por ao, esto corresponde al 20-30 % del total de internaciones por causas cardiovasculares. Al igual que en otros pases las principales causas son la hipertensin arterial y la cardiopata isqumica, la prevalencia de enfermedad de chagas fue bastante baja.

ETAPA I- Preparacin del FORMULARIO-P para resolver los problemas de salud prevalentes

Primera etapa

Definir el problema de salud.

En esta primera etapa definir el problema de salud Cul es su epidemiologa?

Cul es su clasificacin y estratificacin?

Cul es su fisiopatologa?

Revsela en forma esquemtica para identificar

Posibles sitios de intervencin teraputica

Trate de completar estos pasos con sus conocimientos.

Establecer objetivos teraputicos

Es importante especificar en cada problema de saludCules son las metas que se quieren alcanzar con el tratamiento, orientadas a revertir la fisiopatologa subyacente, la sintomatologa y a modificar en forma positiva la evolucin natural de la enfermedad? Recuerda que lo que esperas lograr con el tratamiento es aliviar o suprimir sntomas, mejorar variables clnicas, mejorar la calidad de vida, etc. Objetivos Teraputicos para Insuficiencia Cardaca:

Realiza un listado de las probables estrategias teraputicas

Seleccionar estrategias teraputicas:

Recuerde que las estrategias teraputicas

pueden ser farmacolgicas o no farmacolgicas.

A continuacin trabajar en estos puntos.

3.1-No farmacolgicas: Los problemas de salud se pueden resolver con cambios en el estilo de vida, planes alimentarios y actividad fsica adecuados, fisioterapia, apoyo psicolgico apropiado y otros tratamientos no farmacolgicos. En esta etapa es necesario elaborar una lista de los tratamientos no farmacolgicos, realizando la bsqueda necesaria de evidencias cientficas.

Estos tratamientos tienen igual importancia que una prescripcin, por lo que deben ser escritos y explicados al paciente y se debe monitorear su cumplimiento.

Estrategias no farmacolgicas. Detalla cada una de las que aparecen en la figura anterior. Este material lo utilizar para dar instrucciones al paciente

3.2 Farmacolgicas:

Para las situaciones en que necesitamos utilizar frmacos, tenemos que utilizar criterios y metodologa para elegir los grupos y medicamentos que tengan la mejor relacin beneficio / riesgo / costo, grupos personales y medicamentos personales (grupos-P y medicamentos P) e iniciar la elaboracin de nuestro Formulario Personal (Formulario-P), es decir, informacin sobre los medicamentos seleccionados, necesaria para su uso racional. Seleccionar el/los grupo/s-P

Como es bien conocido, la mayora de los frmacos

no crean nuevas funciones.

El conocimiento acerca de los cambios producidos por una enfermedad determinada sobre las funciones fisiolgicas (fisiopatologa) y la farmacodinamia de los distintos grupos de frmacos, nos permite seleccionar racionalmente el grupo farmacolgico que puede ser potencialmente til.Ud analizar la informacin proveniente de ensayos clnicos convenientemente diseados, en los que se haya documentado eficacia para los objetivos teraputicos que ya seleccion previamente.

En el caso en que no exista documentacin de eficacia para los objetivos teraputicos buscados, el medicamento debe ser descartado, con lo que finaliza el anlisis del mismo

En las situaciones clnicas en las que la fisiopatologa no est todava definida, se toman decisiones en la incertidumbre, utilizando slo estudios clnicos que documenten su eficacia.

TABLA DE GRUPOS

Grupos farmacolgicosPerfil

Frmaco-lgico

(Mecanismo

Accin)

Eficacia * (en cumplir los objetivos)Seguridad ** (Reacciones adversas)ConvenienciaCosto

LevesGravesContra

indicacionesInter-

accionesPautas de dosificacin

Diurticos

IECAs

ARA II

Beta-bloqueantes

Digitlicos

Vasodilatadores

Ud deber evaluar los grupos farmacolgicos comparativamente entre s y luego los clasificar con un sistema de cruces de 1 a 3 (a mayor cantidad de cruces mayor beneficio) Recomendamos usar las planillas multitributo solo para colocar su evaluacin de cruces, en hojas adjuntas puede detallar los datos que considere relevantes, respecto a la informacin de eficacia, seguridad, conveniencia y costo.

Seleccin de/los medicamento/s-P

Teniendo en cuenta el nmero y el costo crecientes de los medicamentos disponibles en el mercado farmacutico, la capacidad del mdico para seleccionar un frmaco del grupo elegido es otro paso importante para un uso

racional. El proceso de seleccin debe considerar los siguientes aspectos:

Para cada uno de los grupos-P ya seleccionados, identifica los medicamentos disponibles y luego de su comparacin elige el que tenga la mejor relacin beneficio/riesgo/costo. Podrs identificar que la diferencia entre esta tabla y la que utilizaste para elegir Grupos-P es que en la tabla de medicamento-P se suprime el anlisis del perfil farmacolgico (ya se analiz en la etapa anterior).

TABLA DE MEDICAMENTOS

Medicamentos Eficacia * (en cumplir los objetivos)Seguridad ** (Reacciones adversas)ConvenienciaCosto $

(min-mx)

LevesGravesContra

indicacionesInter-

accionesPautas de

dosificacin

Recomendamos usar las planillas multitributo solo para colocar su evaluacin de cruces, en hojas adjuntas puede detallar los datos que considere relevantes, respecto a la informacin de eficacia, seguridad, conveniencia y costo. Elaborar un Listado y Formulario-P

En forma simultnea, ir elaborando su formulario personal, es decir, registre la informacin relevante para el uso de los medicamentos-P ya elegidos: indicaciones, efectos adversos ms frecuentes, contraindicaciones, algunos parmetros farmacocinticos relevantes, dosificacin y monitoreo. Complete la Lista de los medicamentos que seleccion para Insuficiencia Cardaca Recuerde que para ese problema de salud Ud podr seleccionar ms de un medicamento P

Consigne la informacin sobre los medicamentosP que ha elegido en su Formulario P

Referencias

1. Consenso Argentino de Cardiologa. Rev Argent Cardiol 2000;68 2. Indicadores Bsicos Argentina 2005. Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin. Organizacin Panamericana de la Salud.

3. Rizzo Marcelo, Thierer Jorge, Francesia Alejandra, y cols. Registro Nacional de Internacin por Insuficiencia Cardaca 2002-2003. Rev Argent Cardiol 2004;72:333-340.

4. Perna ER, Barbagelata A, Grinfeld L et al. Overview of acute decompensated heartfailure in Argentina: Lessons learned form 5 registries during the last decade. Am Heart J. 2006; 151:84-91.

5. De Vries TP, Henning RH, Hogerzeil HV et al. Gua de la buena prescripcin: manual prctico. OMS, Suiza 1994.

ETAPA II- Preparacin del FORMULARIO-P para resolver el problema de un paciente en particular

Hombre de 76 aos de edad, consulta por hinchazn de la piernas

APP: Hipertensin arterial (20 aos de evolucin) poco controlada APTxicos o alrgicos: no refiere

Medicacin habitual: lanicor tres veces por semana, amlodipina 10 mg por da.

Vive en el campo al norte de la provincia de Crdoba transitoriamente est viviendo en la ciudad

Examen Fsico: TA 140/85 mmHg, FR 16 x minuto, FC 88 x minuto, R1R2 normofonticos. soplo sistlico 2/6 en foco mitral. Edema en MMII ++ con signo de godet, ingurgitacon yugular ++. A nivel respiratorio MV +. El resto del examen es normal.

Ud solicita el siguiente laboratorio:

Laboratorio: Citolgico normal, urea, creatinina, monograma normales.

ECG: ritmo sinusal, FC 90 x minuto, Signos de hipertrofia de ventrculo izquierdo.

EN LA SIGUIENTE SECCION UD ENCONTRARA EL MATERIAL BIBLIOGRAFICO PARA UTILIZAR EN ESTA ACTIVIDAD PRACTICA

RECURSOS EDUCACIONALES:

INSUFICIENCIA CARDIACA

Definiciones y clasificacin.

El sndrome de Insuficiencia Cardaca es la va final de muchas enfermedades que afectan el corazn, puede ser el resultado de alteraciones funcionales o estructurales que producen una disminucin de la capacidad para llenar (icc distolica) o vaciar el ventrculo (icc sistlica).

Es muy importante recordar que la Hipertensin arterial constituye una de las principales causas (75% en algunos estudios) que conducen a insuficiencia cardaca, en las recetas de remediar ste diagnstico aparece en el 9.2%, por lo cual se puede considerar que remediar provee medicamentos a 110.400 pacientes y que su control junto otros factores de riesgo cardiovascular podra evitar la progresin a insuficiencia cardaca1.

Las principales causas son la hipertensin arterial y la cardiopata isqumica, con menor frecuencia las miocardiopatas y valvulopatas. En un registro en nuestro pas2 los escasos datos epidemiolgicos coinciden respecto a la etiologa atribuible hipertensin arterial (como nica enfermedad en el 24%), cardiopata isqumica (27.4% a 38.4%), la prevalencia de enfermedad de Chagas fue bastante baja (1.3%).

Clasificacin:

Existen muchas clasificaciones de insuficiencia cardaca, probablemente por su simplicidad la ms conocida y utilizada es la realizada por la New York Heart Association que realiza una evaluacin de acuerdo a la clase funcional. En base a la valoracin subjetiva que hace el mdico durante la anamnesis sobre la presencia y severidad de la disnea9.

Clasificacin NYHAClase funcional I: Actividad ordinaria sin sntomas. No hay limitacin de la actividad fsica.

Clase funcional II: El paciente tolera la actividad ordinaria, pero existe una ligera limitacin de la actividad fsica, apareciendo disnea con esfuerzos intensos.

Clase funcional III: La actividad fsica que el paciente puede realizar es inferior a la ordinaria, est notablemente limitado por la disnea.

Clase funcional IV: El paciente tiene disnea al menor esfuerzo o en reposo, y es incapaz de realizar cualquier actividad fsica.

La clasificacin funcional tiene un importante valor pronstico y se utiliza como criterio decisivo en la eleccin de determinadas intervenciones teraputicas, tanto mdicas como quirrgicas. La evaluacin peridica de la clase funcional permite seguir la evolucin y la respuesta al tratamiento. Adems es importante considerar que en muchos de los estudios los pacientes fueron incluidos de acuerdo a sta clasificacin.

No obstante, la American Collage of Cardiology y la American Heart Association realizaron una clasificacin que identifica 4 estados en el desarrollo del sndrome de insuficiencia cardaca3Estados de la ACC-AHA

Estado A: pacientes con riesgo elevado de insuficiencia cardaca (hipertensin arterial, diabetes, obesidad, sndrome metablico, o pacientes que usan drogas cardiotxicas o tienen historia familiar de cardiopata), pero sin dao estructural o sntomas de insuficiencia cardaca.

Estado B: enfermedad cardaca estructural sin signos ni sntomas de insuficiencia cardaca (pacientes con antecedente de infarto de miocardio, patrn de remodelamiento de ventrculo izquierdo o hipertrofia del ventrculo izquierdo o enfermedad valvular asintomtica).

Estado C: enfermedad cardaca estructural con sntomas previos o actuales de insuficiencia cardaca (pacientes con dao estructural y disnea o fatiga con reducida tolerancia al ejercicio).

Estado D: insuficiencia cardaca refractaria que requiere intervenciones especializadas (esto incluye pacientes que tienen sntomas marcados a pesar del mximo tratamiento mdico).

Esta clasificacin no intenta reemplazar a la anterior sino complementarla, y su objetivo principal es identificar objetivamente a los pacientes en el curso del desarrollo de la enfermedad para tomar en consecuencia las medidas convenientes. Por ltimo, incluimos la clasificacin de acuerdo al tipo de disfuncin en: sistlica y diastlica. La disfuncin sistlica, que se define por la presencia de una alteracin de la funcin de bomba ventricular izquierda puesta en evidencia por una fraccin de eyeccin disminuida menor o igual al 40%; y la disfuncin diastlica definida por una disminucin en la distensibilidad o fallo en la relajacin del ventrculo izquierdo.

Consideramos importante hacer mencin especial a esta clasificacin ya que de acuerdo a los estudios epidemiolgicos la insuficiencia cardaca diastlica podra alcanzar una frecuencia de 1/3 del total de insuficiencia cardaca, su prevalencia es ms importante en pacientes mayores de 75 aos. Existen pocos datos que evalen la eficacia a largo plazo de intervenciones con medicamentos en pacientes con insuficiencia cardaca diastlica 4, ya que como veremos ms adelante en la mayora de los estudios los pacientes incluidos tienen insuficiencia cardaca sistlica.

Fisiopatologa

En la insuficiencia cardaca hay hipoperfusin a nivel de los rganos y una inadecuada liberacin del oxgeno tisular debido a un bajo gasto cardaco y a una disminucin de la reserva cardaca, como as tambin a una congestin venosa sistmica y pulmonar.

Se producen una variedad de mecanismos compensatorios que incluyen: un aumento del volumen (dilatacin) y de la masa (hipertrofia) del ventrculo izquierdo.

La descarga de los barorreceptores de alta presin del ventrculo izquierdo, el seno carotdeo y el arco artico generan signos aferentes que estimulan los centros cardioregulatorios en el cerebro (flechas negras), resultando en la activacin de vas eferentes del sistema nervioso simptico (flechas verdes).

El sistema nervioso simptico parece ser el principal integrador de la respuesta vasoconstrictora arterial que produce un aumento en la resistencia vascular perifrica secundaria.

La activacin del sistema simptico renal estimula la secrecin de renina y angiotensina II, por lo tanto activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona. Concomitantemente por la estimulacin simptica de los ncleos supra-articos y paraventriculares se produce una secrecin normo-osmtica de vasopresina arginina. La estimulacin simptica tambin causa vasoconstriccin perifrica y renal por la angiotensina II. La angiotensina II produce vasoconstriccin y secrecin de aldosterona por la glndula suprarrenal y tambin incrementa la reabsorcin tubular de sodio y causa remodelado del miocito. La aldosterona puede tener un efecto directo cardaco adems de aumentar la reabsorcin de sodio y la secrecin de potasio y de hidrogeniones en el tbulo colector (las flechas azules sealan la circulacin de las hormonas)5, a este efecto daino se agregara la activacin simptica, la inhibicin parasimptica, la fibrosis vascular y de miocardio y la disfuncin de los barorreceptores 6.

Fig. Modificada de N Engl J Med 1999; 341:577-585.Objetivos del tratamiento

El objetivo del tratamiento de la insuficiencia cardaca es:

Mejorar la supervivencia

Retrasar y/o evitar la progresin de la enfermedad

Aliviar los sntomas

Minimizar los factores de riesgo cardiovascular Tratamiento no farmacolgico

Todas aquellas medidas que tienen mayor impacto en el desarrollo de la insuficiencia cardaca sern aquellas destinadas a controlar los factores de riesgo cardiovascular, el tratamiento efectivo de la hipertensin arterial reduce la incidencia de hipertrofia del ventrculo izquierdo, y la mortalidad cardiovascular como as tambin la progresin a insuficiencia cardaca en un 30-50%7, ste beneficio tambin es observado en la poblacin de personas mayores de 60 aos8.

Tambin debemos recordar la importancia del control de la diabetes mellitus como factor de riesgo de enfermedad cardiovascular.

Los factores no farmacolgicos contribuyen a la estabilidad clnica del paciente y a mejorar bsicamente su calidad de vida9.

Dieta. No existen evidencias cientficas sobre la eficacia de medidas tradicionales como la reduccin de sodio en la dieta, aunque se recomienda reducir su ingestin a 2 gramos por da, esto se logra no agregando sal a la preparacin de los alimentos ni a las comidas y evitando alimentos con alto contenido de sodio, lcteos, enlatados y comidas preparadas, sta dieta es poco tolerable y est dirigida principalmente a pacientes con clase funcional III-IV o aquellos que estn consumiendo diurticos. Una dieta con 3 gramos de sodio por da, es ms tolerable se recomienda en pacientes con insuficiencia cardaca leve a moderada, esto se logra no agregando sal a las comidas y evitando alimentos con alto contenido de sodio10. Reducir la obesidad es otro objetivo fundamental.

Tabaco y alcohol. La prohibicin de fumar es universal para todos los pacientes con IC. El consumo de alcohol est totalmente contraindicado ante la sospecha de una miocardiopata alcohlica, y en el resto de los casos debe limitarse a 30-40 gramos/da.

Ejercicio fsico En aquellos pacientes con insuficiencia cardaca estable se aconseja caminar 20 30 minutos 4 5 veces por semana, o pasear en bicicleta durante 20 minutos alcanzando el 70-80% de la frecuencia cardiaca mxima terica (220 menos la edad del paciente) 5 veces por semana. Deben evitarse los esfuerzos violentos e isomtricos. En un metanlisis11 donde se incluyeron 9 estudios de pacientes con insuficiencia cardaca Clase funcional de I a IV de la NYHA y fraccin de eyeccin < de 50% se demostr que el ejercicio fsico mejora significativamente la supervivencia y disminuye las internaciones.

Tratamiento farmacolgico:

En esta seccin se har referencia a los datos de eficacia y seguridad de los grupos farmacolgicos potencialmente tiles.

Para realizar un anlisis exhaustivo de los medicamentos indicados para la insuficiencia cardaca la gua de la buena prescripcin recomienda el anlisis a travs de mltiples caractersticas: eficacia, seguridad, conveniencia (contraindicaciones, interacciones y pautas teraputicas), como as tambin el costo.

Decimos que un frmaco es eficaz cuando a demostrado en estudios (principalmente ensayos clnicos controlados) que es capaz de producir una modificacin favorable en la evolucin de la enfermedad, en el caso que nos compete diremos que un medicamento es eficaz en insuficiencia cardaca cuando ste ha demostrado en estudios que es capaz de aliviar los sntomas, retrasar la progresin de la enfermedad y/o disminuir la mortalidad.

En los ltimos aos se han publicado numerosos estudios que demuestran uno o varios de stos beneficios. Analizaremos los frmacos de acuerdo al grupo al que pertenecen.

Como se dijo anteriormente la clasificacin de la NYHA ha sido utilizada como criterio de inclusin en la mayora de los estudios, ste dato junto a los objetivos evaluados y demostrados en cada ensayo clnico sern los de mayor utilidad para el anlisis de la eficacia.

Diurticos:

En este grupo encontramos los diurticos tiazdicos, diurticos de asa y los ahorradores de potasio.

El uso de diurticos junto a la restriccin de sodio en la dieta y el control de la ingesta de lquidos puede producir beneficios en pacientes con insuficiencia cardaca sintomtica.

En un metanlisis12 se evalu el beneficio de los diurticos tiazdicos y los de asa, de los 17 estudios analizados 7 fueron controlados con placebo y 10 con controles activos. El tiempo de duracin de los estudios fue entre 4 y 24 semanas, con excepcin de uno que dur 52 semanas. En comparacin con controles activos los diurticos parecen reducir el riesgo de empeoramiento de la enfermedad y la capacidad de mejora del ejercicio. Los datos disponibles de pequeos estudios demuestran que en insuficiencia cardaca, los diurticos convencionales reducen el riesgo de muerte y empeoramiento de la insuficiencia cardaca en comparacin con placebo.

De acuerdo a los resultados de esta revisin es importante considerar que la evidencia disponible en estos estudios es insuficiente para justificar el uso extendido de los diurticos basndose en los resultados clnicos como disminucin de la mortalidad; a pesar de ello los diurticos seguirn siendo usados rutinariamente en el manejo de la insuficiencia cardaca para aliviar los sntomas.

Adems se sabe que la furosemida estimula la produccin de angiotensina I y II por lo cual se prolonga la activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona que puede conducir a retencin progresiva de agua y vasoconstriccin perifrica. Este efecto nocivo de los diurticos en el sistema neuroendcrino puede persistir a pesar del tratamiento con IECAs afectando de manera adversa el pronstico; por sta razn en los pacientes que no presentan sntomas de congestin la recomendacin es restringir fuertemente la ingesta de sodio y evitar el tratamiento con diurticos13.

De los ahorradores de potasio, la espironolactona merece un apartado especial, por su mecanismo de accin se comporta como anti-aldosterona, este importante efecto se traduce en una mejora del tono adrenrgico cardaco, una reduccin en la fibrosis cardaca y una mejora en el pronstico como lo demostr el estudio RALES6.

El estudio RALES es un ensayo clnico, doble ciego, que incluy 1663 pacientes con insuficiencia cardaca severa (clase funcional III-IV de la NYHA) y una fraccin de eyeccin del ventriculo izquierdo menor de 35%, ambos grupos eran tratados con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, un diurtico de asa, y digoxina. Despus de 24 meses se demostr una reduccin de 30% en el riesgo de muerte en los pacientes con espironolactona, atribuida a un riesgo menor de muerte por insuficiencia cardaca progresiva y muerte sbita por causa cardaca. La frecuencia de hospitalizacin por insuficiencia cardaca fue 35% ms bajo en el grupo con espironolactona (RR de hospitalizacin, 0.65; IC95%, 0.54 a 0.77; P