INSUFICIENCIA CARDIACA EN EL ANCIANO.

BREVE REVISIÓN DEL TEMA

Dra. Analia Pereyra Medico Residente

Pasante de la Unidad Multidisciplinaria de Insuficiencia Cardiaca

UMIC

FISIOLOGÍA DEL ENVEJECIMIENTO CARDIOVASCULAR

Disminución de la elasticidad muscular. Aumento de la rigidez del árbol arterial. Aumento de la postcarga del VI. Aumento PAS. HVI. Alteraciones en la relajación VI en diástole. Disminución de las células sinoariculares, con

disminución del ritmo cardiaco intrínseco. Aumento de la fibrosis del esqueleto cardiaco

que se acompaña de calcificación de la base de la aorta y del haz de His.

FISIOLOGIA DEL ENVEJECIMIETO CARDIOVASCULAR

Disminución de la reactividad al estimulo de los receptores betaadrenergicos, a los barorreceptores y quimiorreceptores.

Aumento de las catecolaminas circulantes. HTA sistólica aislada. IC diastólica. Trastornos de la conducción

ariculoventricular. Reserva cardiovascular disminuye. Mayor resistencia vascular sistémica, mayor

valores Urea y Creatininemia ( < FG).

FRAGILIDAD Fragilidad se refiere a la vulnerabilidad frente a

los agentes estresantes debido a las alteraciones interrelacionadas en diferentes órganos y sistemas

Índices de medición de la fragilidad (Fried LP 2001), requieren 3 para considerar anciano frágil.

Velocidad en la marcha. Disminución de la fuerza muscular. Disminución del peso no intencionado. Disminución de la actividad física. La fragilidad aumenta la mortalidad en los

ptes con IC en un 62% independientemente de los predictores pronósticos habituales.

FRAGILIDAD

Recomendaciones: La Sociedad Cardiovascular Canadiense y la Sociedad Francesa de Cardiología recomiendan que los ancianos con IC realizar valoración geriátrica, cribado de fragilidad, valorar el delirum, depresión, deterioro cognitivo, adherencia al tratamiento y derivar a los ptes frágiles al geriatra.

EPIDEMIOLOGIA

IC principal causa de hospitalización en mayores de 65 a.

Causa importante de mortalidad, incapacidad crónica.

Dada las comorbilidad es una patología de difícil diagnostico, y tratamiento.

Es frecuente IC con función sistólica normal y casi normal.

EPIDEMIOLOGIA IC es un trastorno de los adultos mayores.

Aumento prevalencia e incidencia.

5 millones adultos con IC en EEUU el 50% ~ 75 a.

Incidencia 2010 (AHA), 65 a – 10%, 75 a – 20% y 38% a partir 85 a.

IC es la principal causa ingresos Hospitalario y reingresos a los 30 días del alta.

FACTORES DE RIESGO PARA IC EN ANCIANOS

EDAD SM CI HTA SISTOLICA ( riesgo mayor) EPOC IR FA HVI OBESIDAD

COMO ES IC EN EL ANCIANO

IC con FEVI conservada o normal.

Estudios poblacionales sugieren 50% o mas tiene una FEVI normal.

Contrasta con la población general adulta con edad media en quienes están basados los ensayos clínicos.

Intolerancia crónica al ejercicio, calidad de vida reducida, hospitalizaciones frecuentes, altos costos en salud.

MORTALIDAD SF 65 a 74 a con IC mortalidad a los 10 años

son 50%, SM son 70%. Pte hospitalizados con falla cardiaca de edad

avanzada tiene una mortalidad 33% al año, a los 5 años 70%.

Afroamericanos mueren menos que los de raza blanca.

Ligeramente inferior en mujeres que en hombres.

FE conservada la principal causa de muerte no fue cardiovascular 49%.

La cardiopatía isquémica fue la principal causa de muerte (43%) en ancianos con FEVI disminuida.

DIAGNOSTICO

Difícil diagnostico dado las Comorbilidades que imitan la IC , el interrogatorio dudoso por el deterioro cognitivo , debería confirmar un cuidador

Presentaciones atípicas son mas comunes como somnoliencia,confusion, desorientacion,debilidad , fatiga, trastornos gastrointestinales.

RxTx y el Ecocardiograma baja especificidad para el diagnostico.

BIOMARCADORES

Guías Europeas 2008 consideran de suma importancia Pro-BNP para el diagnostico y pronostico de IC .

Guías Americanas 2010 falsos positivos el grupo de ancianos dejando claro que el diagnostico y la exclusión del mismo no debe fundamentarse en exclusivamente en Pro-BNP.

BIOMARCADORES

Se publico un meta análisis de Pro-BNP para guiar el tto de la IC.

Que incluyo 6 estudios aleatorizados con 1627 pacientes con una media de edad mayor de 70 años.

Conclusión los pacientes tratados guiados por el Pro-BNP tienen una disminución del a mortalidad del 31% (hazard ratio = 0.69), con respecto del grupo control.

BIOMARCADORES

Articulo recientemente publicado relación de concentración de marcadores inflamatorios en ancianos sin antecedentes de IC y el riesgo de IC.

Estudio de 2610 pacientes >70 a incluidos en el Health ABC study y seguidos durante mas de 9 años se observo que valores elevados de IL6 , FNT, PCR se asocia a riesgo de IC.

COMORBILIDADES

Anemia esta en el 40% de los ancianos es multifactorial

Hay una clara relación con el sexo ( SF), la edad, diabetes y función renal.

Se asocia anemia a peor pronostico de la IC con disfunción sistólica y diastólica.

Los tto con hierro y análogos de la eritropoyetina mejora la clase funcional y la función sistólica.

Pero estudios multicentricos no han confirmado el beneficio.

Por lo cual no esta claro que objetivos de Hb perseguir y cuando tratar la anemia.

COMORBILIDADES

Esto será aclarado en el estudio RED-HF que esta en fase de reclutamiento.

TRATAMIENTO

A pesar de las evidencias de beneficio el tto de los pacientes ancianos con IC es suboptimo respecto a los individuos mas jóvenes como demuestran los últimos datos Euro Heart Failure Survey II .

Donde la mortalidad hospitalaria fue de 11% y al año 28%

TRATAMIENTO

En un reciente meta análisis de mas de 20.000 pacientes demostró que el beneficio de los betabloqueante esta dado por la reducción de la FC no la dosis en todas las edades.

TRATAMIENTO

En el estudio GISSI –HF no tiene beneficio el uso de Estatinas en la mortalidad en los pacientes con IC de etiología isquémica , no isquémica , con FEVI conservad y no conservada.

TRATAMIENTO

Se publico un subanalisis del Estudio Seniors el beneficio sobre la FE de los B Bloqueantes en pacientes mayores de 70 años.

Como conclusión el nebivolol tuvo beneficio independientemente de FEVI normal o disminuida.

Como definición FEVI conservada a partir 35%

TRATAMIENTO

El estudio Euro Heart Survey II los betabloqueantes no llevan beneficio pronostico como los IECA y los ARA II

TRATAMIENTO

Para IC diastólica en los ancianos el Estudio Observacional Americano tiene beneficio de supervivencia con la utilización de IECA y B Bloqueantes.

TRATAMIENTO

Hay un claro beneficio del ramipril que es un IECA de VM larga una sola toma diaria dado que el anciano es polimedicado.

El de menor beneficio fue el captopril en el estudio Canadiense, dada las 3 tomas diarias.

TRATAMIENTO

El perindopril (IECA) en los ancianos con IC (PEP-CHF) ensayo clínico aleatorizados doble ciego en el que se comparo placebo versus perindopril en ptes mayores de 70 años, previamente tratados con diuréticos, con Ecocardiograma que mostraba disfunción diastólica.

Conclusiones el perindopril no modifico la morbilidad y mortalidad a largo plazo, pero si mejora los síntomas y la capacidad del ejercicio.

TRATAMIENTO

La evaluación del Candesartan en la IC en la reducción de mortalidad.

En el estudio CHARM se demostró que redujo los ingresos hospitalarios pero no la mortalidad en ptes FEVI conservada

TRATAMIENTO

En un ensayo clínico en adultos mayores con disfunción sistólica y una presión exagerada en respuesta al ejercicio compara Losartan versus Hidroclorotiazida , se observo que el Losartan reduce la presión sistólica y la presión de pulso durante el ejercicio, mejoro la capacidad del ejercicio y la calidad de vida.

TRATAMIENTO

Grupo investigación del digital (DIG) un estudio auxiliar de 988 ptes con función sistólica conserva , de edad avanzada.

Pacientes con IC crónica leve a moderada y FE mayor de 45% con ritmo sinusal , que recibían IECA y diuréticos la digoxina no mejoro ni la mortalidad y las hospitalizaciones por cualquier causa y las cardiovasculares.

TRATAMIENTO

Terapia de resincronización delnoy et al compararon los resultados en 107 ptes > o =75 a

Y ptes de 74 a o menos . Se demostró beneficio de esta terapia en los

ancianos y incluso en los octogenarios es similar a la que se obtiene en los ptes jóvenes.

CONCLUSIONES

Valoración del adulto mayor , Geriátrica , fragilidad.

Seguimiento adhesión al tto. Utilizar fármacos con VM larga evitar la

deserción del tto. TTO multidisciplinario de IC.