Insuficiencia hepática. Trasplante...
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Dra. Pilar Taurá
Servicio de Anestesiología y Reanimación
Unidad Trasplante Hepático
Insuficiencia hepática. Trasplante hepático
SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada
Valencia 12 de Abril de 2011
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Trasplante Hepático
1968 Starzl – Aldrete1984 Ciclosporina A
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Metabolic diseases : 2661
6%
Cholestatic
diseases : 4761
11%
Acute hepatic failure : 4115
9.5%
Cancers : 4975
11.5%
* Others : 1356
3%
Cirrhosis : 25254
59%
Primary Diseases leading to Liver Transplantion in Europe
01/1988 - 12/2002
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Criterios de exclusión
Cualquier enfermedad extrahepática que acorte la supervivencia esperada a los 10 años del trasplante
Inclusión
Supervivencia ≤ 1 año de vidaLista de espera en relación al tiempo de inclusión
MODEL FOR END STAGE LIVER DISEASE (MELDs)creatinina bilirrubina INR
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PAM (75%)
PVC/PAP (50%)
GC (80%)
FC (60%)
RVS (200%)
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PAM (75%)
PVC/PAP (50%)
GC (80%)
FC (60%)
RVS (200%)
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PAM (75%)
PVC/PAP (50%)
GC (80%)
FC (60%)
RVS (200%)
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Objetivo
Supervivencia inmediata
Posibilidad de reposición perdida hemática
Mantenimiento “cifras en rango normal”
Primer periodo
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Accesos venosos
Presiones de VCI y a. femoral
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Monitorización actividad cerebral
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Monitorización coagulación• TP y/o INR• Fibrinogeno• Plaquetas
Monitorización bioquímica• Na, K, Ca2+, Mg2+• Gases y equilibrio• Hg• Lactato, proteinas
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Mg2+
Ca2+
pH
lactato
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Sindrome de reperfusionColapso hemodinámico
HiperkaliemiaAlteraciones de la conducción cardiacaArritmia ventriculares
fibrilaciónasistolia
InterleukinasVasoplegia severa
tPA fibrinolisis
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Fin 80 > 20 u
Fin 90 < 4 u
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30% 0u25% 1-2u25% 3-4u10% 5-6U
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Manejo anestésico: Implicación en la supervivencia paciente/injerto
1º FluidoterapiaFilosofía de: “paciente seco”
2º CoagulaciónNo corrección de cifrasAntifibrinoliticos
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fluidoterapia
reducciónflujo/presión
esplácnico
Objetivo: minimizar sangrado/ transfusión
WW Lautt. Am J Physiol 1976
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fluidoterapia
evitar dilución factores
coagulación
reducciónflujo/presión
esplácnico
Objetivo: minimizar sangrado/ transfusión
Restricción• PVC <…3-5 mmHg¿…la clínicamente tolerada
• Cristaloides: plasmalyte / coloides: albúmina 5%
• Vasopresores / diuréticos
Riñon??
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Coagulación Fibrinolisis
Factores pro-coagulantesfibrinogeno, II, V, VII, IX, X, XI, XII
Endotelio: vWf, VIII y antitrombina III
Factores anti-coagulantes: proteínas C y S
Fibrinolisis: tPA PAI-1
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Tromboelastografía
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Fase de formación del coágulo Fase de lisis del coágulo
Interpretación fisiológica
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Patrones EXTEM
Hiperfibrinolisis
primariaCoagulabilidad
Johansson. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation
and Emergency Medicine 2009 17:45
normalCoagulabilidad
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Factores protombínicos
CT>100 seg
fibrinógeno
y/o
plaquetas
MCF < 50 mm
antifibrinolíticos
LI 60 < 85%
EXT
TEG e indicaciones transfusionales
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Hepatitis
subfulminante, inicio
TP 9%
Plq 166.000
Fib 1,3Final intervención
TH 1336
+ 1.500 ml PFC
TP 40%
Plq 140.000
Fib 1,4
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• Ubicación en función de la gravedad
medica
• Items para evaluación. Bilirubin,
Creatinine, INR
MODEL FOR END STAGE LIVER DISEASE (MELD)
United Network for Organ Sharing
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-2500
-2000
-1500
-1000
-500
0
500
1000
1500
2000
2500
1999
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
plasma
balanç
Evolución en el manejo de la coagulación : fluidoterápia
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Evolución de la transfusión en el TH
2000 2007 2008 2009 2010
CH 6.5/5 3.8/3 2.5/2 3.4/3 2.8/2
PFC 2800/2400 1285/1269 724/510 1123/1008 965/981
Sagnatml/k
92/60 59/48 48/43 53/45 56/45
Balanç 570/595 -897/-647 -1513/-1512 -1539/1787 -2108/-2022
Media / Mediana
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24%
7%
31%
38% NO TRANSFUSION
AUTOLOGA
AUTO-HOMOLOGA
HOMOLOGA
Tipo de transfusión 2007-2010 (n=335)
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Valencia 12 de Abril de 2011
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
88-90 90-91 91-94 94-99
U sangre
16
8
65
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Porcentaje de concentrado de hematíes trasfundidos: 2004-2010
0
10
20
30
40
50
0 u 1-3 u 4-5 u 6-7 u 8-10 u >10
% pacientes 55% < 5u24,4% 0 u
U sangre
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Donantes ancianosHígados esteatósicosDonantes a corazón paradoDonante PFA: “Domino”
“extended criteria donor graft”
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Cálculo volumen hepático. Como mínimo el 1% del
peso corporal del receptor.
Donante: Ausencia total de patología asociada.
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