Insuficiencia renal aguda en el adulto mayorEn una edición anterior se hizo referencia a la enfermedad renal en el anciano (ver nota aparte) y se plantearon las dos formas de presentación: insuficiencia renal aguda (IRA) e insuficiencia renal crónica (IRC). En esta oportunidad, SUAT te informará sobre la afección aguda. 

Se trata de una alteración frecuente en los ancianos y su alta incidencia responde a varios factores: 

El proceso de envejecimiento renal. La polifarmacia. La menor metabolización de los fármacos. La comorbilidad: desarrollo de dos o más enfermedades. La alta frecuencia de cirugíasUna vez instalada la IRA, su mortalidad es mayor que en la población no añosa y su morbilidad aumenta porque la recuperación de la función renal es menor. Por todo lo mencionado hasta el momento, la detección precoz y el tratamiento temprano son prioritarios en este grupo etario. La IRA es un síndrome clínico, potencialmente reversible, que se caracteriza por una disminución rápida -puede ser en horas, días o semanas- de la tasa de filtración glomerular. En los ancianos, no es sencillo realizar la diferenciación entre una IRA de reciente instauración y una reagudización de una IRC; esto es aún más complicado de efectuar cuando existe dificultad para la obtención de la historia clínica o se carece de exámenes paraclínicos previos. 

Epidemiología, manifestaciones y etiología 

La IRA ha sido reportada en el 8% de los adultos mayores hospitalizados como consecuencia de una enfermedad aguda; en estos casos, la causa prerrenal es la más frecuente. En cuanto a las manifestaciones clínicas, los síntomas son inespecíficos pero, usualmente, se manifiestan a través de la causa que le dio origen; en forma tardía, se pueden desarrollar síntomas urémicos -náuseas, vómitos, confusión y sangrado-. Además, las alteraciones en los iones -es decir, potasio- pueden originar arritmias cardíacas. Por otra parte, en referencia a la etiología se puede afirmar que la IRA en el anciano suele ser de origen multifactorial; para un adecuado enfoque descriptivo, será necesario clasificarlas en tres grupos: prerrenal, parenquimatosa y postrenal. La IRA prerrenal se caracteriza por una disminución de la presión del filtrado glomerular que es secundaria a diferentes situaciones clínicas y que culminan en un descenso de la perfusión sanguínea renal. En este caso, las causas más comunes son: 

Pérdida de fluidos: Es la responsable de más del 50% de las IRA en el anciano. Dentro de los factores que favorecen esta elevada incidencia se encuentra la disminución de la capacidad de concentración urinaria y, sobre todo, la alteración en los mecanismos que regulan la sed. En los adultos mayores con deterioro cognitivo y/o funcional se suma la ingesta inadecuada de líquidos que puede derivar en ladeshidratación. Los fármacos: Son la segunda causa prerrenal de IRA en el adulto mayor. En este caso, los más implicados son los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina -enalapril, ramipril, lisinopril y captopril- y los antiinflamatorios no esteroideos -ibuprofeno, diclofenac, dipirona, ketoprofeno y meloxican, entre otros-.La IRA parenquimatosa implica daño del parénquima renal y engloba diferentes entidades entre las que se destaca la necrosis tubular aguda (NTA); ésta constituye la causa más frecuente de IRA parenquimatosa y es la responsable del 40 al 50% de los casos. Se desencadena ante una isquemia renal prolongada o por la exposición a tóxicos renales; la isquemia suele ocurrir cuando existe una verdadera caída de volumen o por una disminución del gasto cardíaco. Además, luego de una cirugía es común que los adultos mayores instalen una NTA. Dentro de los tóxicos renales hay un grupo de antibióticos -aminoglucósidos- que son los que tienen el mayor potencial para ocasionar NTA en los adultos mayores porque, en estas personas, la disminución de la tasa de depuración renal contribuye al incremento de la concentración de estas drogas en sangre. Otros fármacos implicados en la toxicidad renal son: antiinflamatorios no esteroideos (AINE), inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), diuréticos tiazídicos, furosemide, fenitoína y allopurinol. Igualmente, dentro de los tóxicos renales se destacan los contrastes radiológicos que son utilizados por vía endovenosa. Por otra parte, en el adulto mayor es frecuente la estenosis de la arteria renal asociada con aterosclerosis y esto puede empeorar la función renal. Por último, entre el 10 y el 15% de los casos de IRA en el anciano responden a una causa obstructiva; es decir, una IRA posrenal u obstructiva . Debido a la potencial reversibilidad de este cuadro, su causa debe ser sospechada y tratada en forma precoz, ya que su pronóstico dependerá de la duración de la obstrucción; además, ésta puede estar localizada a nivel del tracto urinario superior o inferior: 

En la IRA por obstrucción del tracto urinario inferior, la causa más común es la patología prostática -hipertrofia benigna o cáncer-. En cambio, cuando se trata del tracto urinario superior unilateral, esto se debe a litiasis -cálculos-.

Diagnóstico La valoración clínica tiene que establecer si es que se trata de una IRA de reciente inicio o de la agudización de una IRC. Los factores para realizar el diagnóstico diferencial son los siguientes: los antecedentes familiares y personales, la presencia de clínica compatible, la existencia de exámenes paraclínicos y, sobre todo, la tolerancia a la uremia. Una vez realizado el diagnóstico definitivo, la valoración se focaliza en los puntos que aparecen a continuación: 

Identificación del factor etiológico. Valoración de la extensión y gravedad de la asociación. Necesidad y tipo de intervención terapéutica.Sin embargo, dado que la salud en el adulto mayor se mide en términos de función, es primordial determinar la repercusión funcional que ocasionó la enfermedad; para esto, se cuenta con medidas subjetivas y objetivas de función. Por lo tanto, el diagnóstico definitivo se basará en una minuciosa historia clínica con una exploración física y paraclínica detalladas que apoyen estos hallazgos. En cuanto a los exámenes paraclínicos, se destacan los índices urinarios, el ionograma y el análisis de orina, así como la determinación de azoemia y creatininemia. En función a la o las causas planteadas, se solicitarán otros estudios analíticos; asimismo, se recurrirá a la realización de estudios de imagen -por ejemplo, la ecografía renal al ser considerada como la prueba más importante-. En determinadas situaciones es necesario efectuar la biopsia renal porque permite la certificación etiológica de la IRA y sus posibilidades terapéuticas, además del pronóstico y la diferenciación entre lesiones agudas y crónicas. 

Tratamiento En este marco, toma relevancia el origen multifactorial que frecuentemente subyace en el desarrollo, evolución y gravedad de la IRA, además de la necesidad de diagnosticar, individualizar y aplicar un tratamiento óptimo en cada caso; todo esto explica la dificultad en el manejo y su aplicación en un medio especializado. Las opciones terapéuticas de la IRA dependen de su causa y de la potencial reversibilidad antes de que la pérdida de función se encuentre establecida. Por todo lo expuesto anteriormente, los objetivos terapéuticos se centran en el tratamiento etiológico precoz y en el soporte circulatorio y preventivo del posible nuevo daño renal. Por otro lado, la indicación de diálisis no difiere a la del adulto joven. 

Pronóstico y prevención La NTA es responsable de alrededor del 50% de la mortalidad por IRA en el adulto mayor. En los pacientes que sobreviven, la recuperación de la función renal puede ser incompleta, más aún en los adultos mayores con patología vascular subyacente. En relación con la prevención, hay que evitar la depleción de líquidos y el empleo de fármacos potencialmente nefrotóxicos. 

En una próxima actualización, podrás encontrar la información general sobre la segunda forma de presentación de la enfermedad renal en el anciano: la insuficiencia renal crónica (IRC).