INSUFICIENCIA RESPIRA POSTGRADO.ppt
-
Upload
xavi-cando-casanova -
Category
Documents
-
view
29 -
download
0
Transcript of INSUFICIENCIA RESPIRA POSTGRADO.ppt
CURSO NEUMOLOGÍA POSTGRADO MEDICINA DEL
DEPORTE
Dr. Byron Canelos-Estrella
CLINICA NEUMOLÓGICA AS-XXIs [email protected]
Dr. Byron Canelos-Estrella. Quito-Ecuador AXXIs
DEFINICIÓN
• Pulmón previamente sano: PaO2 menor de 60 mm Hg. y/o PaCO2 mayor de 49 en ausencia de alcalosis metabólica. En reposo a nivel del mar.
• Relación PaO2/FiO2 menor de 300
• Requiere de la medición de gases en sangre arterial.
PaFi = PaO2/FiO2 – FiO2 = Fracción Inspirada de O2
PaCO2 menor de 60 mmHg
Hb SO2 %
100
80
60
20
PaO2 mm Hg
60 80
PaFi = PaO2/FiO2 – FiO2 = Fracción Inspirada de O2
PaO2 mayor de 49 mmHg
Hb SO2 %
100
80
60
40
PaCO2 mm Hg20 40 60 80
PaFi = PaO2/FiO2 – FiO2 = Fracción Inspirada de O2
Clasificación de la IR
• Velocidad de instalación:
Aguda
Aguda sobre crónica
Crónica
• Alteración gasométrica:
Global
Parcial
Diferencia entre Aguda y Crónica
• Aguda:
Injuria aguda pH anormal Sin mecanismos
compensatorios Mal tolerada
• Crónica:
Progresión de la enfermedad
pH normal Compensación
crónica:Policitemia 2.3 DPG
Mejor tolerada
PaFi = PaO2/FiO2 – FiO2 = Fracción Inspirada de O2
CAUSAS DE IR
Encéfalo
Médula espinal
Neuromuscular
Tórax y pleura
Vía aérea superior
Cardiovascular
Parenquima pulmonar
CAUSA de IR
• Falla intercambiador• Agudas:
SDRAEPANeumoníaTEPAtelectasiaCrisis asmáticaDerrame pleural masivoHemorragia alveolarNeumotórax extenso
• Crónicas:LCFAFibrosis Pulmonar
• Falla Primaria de Bomba• Agudas:
Sobredosis de sedantesAVETEC, TRQMPoliomielitisGuillain-BarréMiatenia GravisPorfiriaTorax Volante
K+, PO4, Mg• Crónicas:
Toracopplastia
Cifoescoliosis
Apnea del sueño
ELA
PaFi = PaO2/FiO2 – FiO2 = Fracción Inspirada de O2
CAUSAS DE HIPOXIA
• HipoxémicaInsuficiencia respiratoria aguda o
crónica• Circulatoria
Shock• Anémica
Anemia, intoxicación por CO• Disóxica
Shock, intoxicación por cianuro
CAUSAS DE HIPOXEMIA
• Factores intrapulmonares:Difusión alveolocapilar de O2
Cortocircuito (shunt)Relaciones ventilación/perfusión (VA/Q)Ventilación
• Factores extrapulmonares:Presión inspiratoria de O2
VentilaciónGasto cardiaco
PaFi = PaO2/FiO2 – FiO2 = Fracción Inspirada de O2
LIMITACIONES de la DIFUSIÓN
• De dudosa relevancia clínica• Responde a la administración de O2
• Gradiente alveolo-arterial de O2 elevada
G(A-a)O2= PAO2 – PaO2 > 20
PAO2= (Pb – PH2O) FiO2 – PaCO2/R
• Fibrosis pulmonar
PaFi = PaO2/FiO2 – FiO2 = Fracción Inspirada de O2
DESEQUILIBRIO V/Q
• Mecanismo más frecuente
• Responde a la administración de O2
• Gradiente alveolo-arterial elevada
• PaCO2 normal, elevada o disminuida
• EPOC, TEP
PaFi = PaO2/FiO2 – FiO2 = Fracción Inspirada de O2
CORTOCIRCUITO - SHUNT
• Sangre no ventilada• No responde a oxígeno
• G(A-a)O2 muy elevada
• Neumonía, SDRA, EPA
PaFi = PaO2/FiO2 – FiO2 = Fracción Inspirada de O2
HIPOVENTILACIÓN ALVEOLAR
• VA=K x VCO2/PaCO2
• Se acompaña siempre de hipercapnia• Responde a oxigenoterapia
• G(A – a)O2 normal en pulmón sano.
PaFi = PaO2/FiO2 – FiO2 = Fracción Inspirada de O2
CAUSAS de HIPERCARBIA
• Hipoventilación alveolar
• Desequilibrio de las relaciones VA/Q
HIPOXEMIA e HIPERCAPNIA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
PaO2 PaCO2 G(A – a)O2
VA
Difusión
Shunt
VA/Q
PaFi = PaO2/FiO2 – FiO2 = Fracción Inspirada de O2
HIPOXEMIA e HIPERCAPNIA MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Hipoxemia:
Compromiso de conciencia
Cambios de personalidad
Confusión, ansiedad
Convulsiones coma
Taquicardia, bradicardia
Hiper o hipotensión
Arritmias
Isquemia miocardica
Taquipnea cianosis
• Hipercapnia:
Compromiso de conciencia
Cefalea
Confusión sopor
Coma, convulsiones
Asterixis
Mioclonías
Edema papilar
Hipotensión
Arritmias
DEFINICIÓN
• Injuria pulmonar aguda SDRA
• PaO2/FiO2 < 300 < 200
• Infiltrados• Bilaterales si si
• PCP < 18 mmHg < 18 mmHg
PaFi = PaO2/FiO2 – FiO2 = Fracción Inspirada de O2
CAUSAS de SDRA
• Sepsis
• Aspiración
• Neumonía
• Intoxicación
• Ahogamiento
• Inhalación de tóxicos
• Quemaduras extensas
• Contusión pulmonar
• Tranfusiones
• Embolía grasa• Obstrucción vía aérea sup.• Transplante• Drogas• Revascularización
miocardica• Pancreatitis• Neumonía eosinofila• BOOP• TBC miliar
PaFi = PaO2/FiO2 – FiO2 = Fracción Inspirada de O2
FISIOPATOLOGÍA del SDRAInjuria pulmonar o extrapulmonar
Daño epitelial Daño endotelial
Proliferación celularShunt “celular”
Edema Shunt“líquido”
Vasoconstricción. HAP
CRF y distensibilidad Pérdida de vasoconstricci
ónhipóxica
Hipoxemia
MECANISMOS de HIPOXEMIA
• Pulmonares: Shunt: Edema, colapso, consolidaciónV/Q: Hipoventilación, pérdida de la
vasoconstricción hipóxica, trombosis, sobredistensión alveolar, remodelación pulmonar tardia
• Extrapulmonares:
SVO2 baja.Cortocircuito extrapulmonar
PaFi = PaO2/FiO2 – FiO2 = Fracción Inspirada de O2
Distribución del Edema en el SDRA
MECANISMOS de PERPETUACIÓN DEL SDRA
• Foco inicial no controlado
• Traslocación bacteriana. FOM
• Infecciones nosocomiales
• Síndrome fibroproliferativo del SDRA
• Daño pulmonar inducido por la ventilación mecánica
PaFi = PaO2/FiO2 – FiO2 = Fracción Inspirada de O2
SEPSISSRIS
Secuestro de PMNn
Activación/adhesión de PMNn
Migración de PMNn (quimiotaxis)
Activación/liberación de enzimas y oxidantes
Daño endotelial y epitelial
SDRA
TRATAMIENTO del SDRA
• De la enfermedad causal:
Buen pronóstico
Embolia grasa
Contusión pulmonar
Sobredosis de drogas
Edema pulmonar neurológico
PaFi = PaO2/FiO2 – FiO2 = Fracción Inspirada de O2
TRATAMIENTO del SDRA
• Estabilización hemodinámica
• Oxigeno
• Balance hídrico negativo
• Corticoides??
• Oxido nitrico
• Prostaciclina
• AINE
• Antagonistas de leucotrienos
PaFi = PaO2/FiO2 – FiO2 = Fracción Inspirada de O2
VENTILACIÓN MECÁNICA VM
• Objetivo primordial: Saturación de oxígeno > de 90% con FIO2 mayor o igual a 0,6.
– VMNI– VM convencional– PFFP– Tiempo Inspiratorio Prolongado– Decúbito prono
PaFi = PaO2/FiO2 – FiO2 = Fracción Inspirada de O2
CUSAS de EXACERBACIÓN EPOC
• Infecciosa• Alergia• Inhalación de tóxicos• Abandono del tratamiento• Aumento en la producción de moco• Insuficiencia cardiaca• TEP• Sedantes
PaFi = PaO2/FiO2 – FiO2 = Fracción Inspirada de O2
PROGRESION de la EPOCInjuria
Tabaco, polución
Clearence mucociliar
Colonizaciónbacteriana
Mediadoresbacterianos
Daño víaaérea
Respuestainflamatoria
e-EPOC
PMNcitoquinas
FACTORES PRONÓSTICOS de IR
• Persistencia de hábito tabáquico
• Cor Pulmonale:
Hipoxemia
Acidosis
Policitemia
Pérdida del lecho vascular pulmonar
• VEF1
• Comorbilidad
PaFi = PaO2/FiO2 – FiO2 = Fracción Inspirada de O2
OXIGENOTERAPIA en IR CRÓNICA
• Paciente con EPOC estable con PaO2 basal < 55 mm Hg en dos ocasiones por un periodo de 4 semanas.
• Paciente EPOC con PaO2 entre 55 y 59 asociado a:– Hipertensión pulmonar– Hematocrito > 55%– Sobrecarga ventricular derecha– Cor Pulmonale– Arritmias
• IR no EPOC con PaO2 < 60 mm Hg
PaFi = PaO2/FiO2 – FiO2 = Fracción Inspirada de O2
SOBREVIDA con OXIGENO
• Pacientes tratados con oxigenoterapia y grupo control
• Mas sobrevida con oxígeno
OXIGENOTERAPIA INDICACIONES
• Hipoxemia
• Hipoxia
• Aliviar trabajo respiratorio
• Aliviar trabajo cardiaco
PaFi = PaO2/FiO2 – FiO2 = Fracción Inspirada de O2
ADMINISTRACIÓN de OXIGENO FORMAS
• Sistemas independientes del flujo
Venturi: 50%
• Sistemas dependientes de flujo
Naricera
Cánula nasal
Mascarilla simple
Mascarilla con resevorio
Cánula transtraqueal
PaFi = PaO2/FiO2 – FiO2 = Fracción Inspirada de O2
COMPLICACIONES de OXIGENOTERAPIA
• Atelectasia por reabsorción
• Toxicidad pulmonar por Oxígeno
• Displasia bronco pulmonar
• Fibroplasia retrolenticular
• Retención de CO2
– Disminución de VE– Efecto Haldane– Acentuación de los desequilibrios VA/Q
PaFi = PaO2/FiO2 – FiO2 = Fracción Inspirada de O2
Retención de CO2