Insuficiencia Respiratoria abordaje inicial y...
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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA DR. MIGUEL FLORES MONSREAL TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA
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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
DR. MIGUEL FLORES MONSREAL
TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA
Valoración Pediátrica Inicial en Urgencias
ACTA PEDIATRICA DE MÉXICO 2014
CÁZARES RAMIREZ- ACOSTA BASTIDAS
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Fallo en las funciones del aparato respiratorio.
Fallo en el intercambio gaseoso.
Fallo en la eliminación del C02 y o de la Oxigenación.
Insuficiencia Respiratoria
Intercambio Gaseoso Normal:
* O2 es necesario para la respiración celular
* CO2 es producto de la combustión metabólica
*Ambos son intercambiados en el alvéolo pulmonar
*Ventilación alveolar(VA)= volumen corriente(VT) –
ventilación del espacio muerto(VD)
Insuficiencia Respiratoria
Organismo: consume O2 4-5 ml/Kg/minuto en reposo.
Se incrementa hasta 10 veces.
Produce CO2 en los tejidos dependiendo de la tasa metabólica y de la fuente energética.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
La eliminación C02 está estrechamente
relacionada con la ventilación
Volumen de aire efectivo alveolar
La oxigenación tiene relación con la
ventilación, la difusión y la perfusión
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Siempre que exista hipercapnia (PaC02 > 50 mmHg) o siempre que exista
hipoxemia (Pa02 < 60 mmHg) hay insuficiencia respiratoria.
CAUSAS DE HIPOXEMIA
ALTERACIONES DE LA VENTILACIÓN-PERFUSIÓN.
ALTERACIONES DE LA DIFUSIÓN.
CORTOCIRCUITOS
HIPOVENTILACIÓN ALVEOLAR.
DISMINUCIÓN DE LA CONCENTRACIÓN DE OXIGENO.
HIPOXIA
FISIOPATOLOGÍA
Bomba Ventilatoria:
Está constituida por el tórax y los
músculos que cambian el volumen
pulmonar.
Los centros respiratorios que controlan
estos músculos.
Los nervios que los interconectan.
FISIOPATOLOGÍA
FALLO DEL INTERCAMBIADOR
FALLO DE LA BOMBA
superficie de
intercambio.
FALLA DEL INTERCAMBIADOR
Neumonía, edema pulmonar, atelectasia.
Déficit de la
ventilación
alveolar
Síndromes obstructivos
FALLA DE LA BOMBA
Incapacidad del sistema motor respiratorio para generar la fuerza
necesaria para mantener una adecuada ventilación alveolar.
La hipoventilación resultante se traduce en hipercapnia y, en
hipoxemia.
FALLA DE LA BOMBA
Existen dos razones básicas por las cuales se produce una falla de
la bomba:
a) Alteración primaria del sistema motor. ( centro respiratorio,
conducción y transmisión, defecto mecánico).
a) Falla secundaria de la bomba.( fatiga de la musculatura inspiratoria, demandas y resistencias aumentadas).
Insuficiencia Respiratoria Global.
PaO2< 60 mmHg y PaCO2> 49 mmHg.
Se observa en enfermedades con hipoventilación alveolar
generalizada.
En trastornos V /Q tan extensos que no logran ser compensados.
Insuficiencia Respiratoria Parcial.
P02< 60 mmHg con PaCO2 normal o baja.
Es causada por alteraciones de la relación V/Q.
Trastornos de la difusión.
CLASIFICACIÓN
La insuficiencia respiratoria tipo I o hipoxémica:
La cual resulta cuando hay una alteración de la relación
ventilación-perfusión (V/Q).
No permite suplir las necesidades de oxigenación del paciente.
La insuficiencia respiratoria tipo 2 o hipercapnia.
El CO2 que resulta del metabolismo no es eliminado adecuadamente
del organismo.
TIPO 1. HIPOXEMIA
El mecanismo más común que lleva a hipoxemia en la práctica clínica es la alteración de la relación V/Q.
Se produce cuando la ventilación está reducida en relación a la perfusión o lo contrario.
En el pulmón hay regiones con diferentes relaciones V/Q.
Con el tórax erguido, los vértices son hipoperfundidos (V/Q = 3).
Mientras las bases son más perfundidas (V/Q =0.6).
TIPO 1. HIPOXEMIA
Esta homeostasis es sostenida, en parte por el mecanismo de:
Vasoconstricción Pulmonar Hipóxica.
Ventilación se ve reducida en alguna región pulmonar.
Disminución local de la P02.
Arteriolas pulmonares hacen vasoconstricción.
Re direccionando el flujo sanguíneo a regiones pulmonares normoventiladas.
TIPO 1.HIPOXEMIA
El cortocircuito puede ser intracardiaco,
cuando una fracción del gasto cardiaco se
dirige directamente de derecha a
izquierda sin pasar por los pulmones.
Intrapulmonar, cuando una porción del
gasto cardiaco atraviesa los pulmones sin pasar por los alvéolos, o pasando por
alvéolos no ventilados.
Asma, o Depresión
Respiratoria Central
TIPO II. HIPERCAPNIA
Resulta de un exceso en la producción
de CO2.
Una adecuada eliminación del mismo o
por la falla en eliminar cantidades normales de CO2,.
Sepsis, Quemaduras, Hipertermia,
Falla multiorgánica
TIPO II. HIPERCAPNEA
Disminución de la capacidad de los músculos respiratorios.
Alteración del sistema nervioso central.
Aumento de la carga a los músculos de la respiración
Alteraciones de la elastancia pulmonar.
Alteraciones del volumen minuto.
III. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
POS-OPERATORIA
Una dificultad en el destete ventilatorio en el periodo postquirúrgico inmediato.
La necesidad de reintubación después de un proceso de destete exitoso.
El dolor, ocasiona una respiración superficial y puede presentar atelectasias e
hipoxemia.
Los narcóticos mal dosificados aumentan la posibilidad de hipoventilación alveolar.
IV. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA POR CHOQUE
La perfusión hacia los órganos resulta insuficiente para suplir las demandas metabólicas
de los tejidos.
HIPOXIA TISULAR E HIPOPERFUSIÓN llevan a acidosis láctica.
En respuesta hay hiperventilación para bajar los niveles de CO2.
IV. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA POR CHOQUE
En pacientes en quienes el choque no es rápidamente corregido,
se debe iniciar soporte ventilatorio mecánico para prevenir esta
cascada de eventos y además evitar el «robo» de oxígeno a los
órganos vitales.
Más del 20% del gasto cardiaco puede ser empleado
innecesariamente por el diafragma.
Los estados de choque se pueden acompañar de alteraciones en el estado de conciencia y disminución de los reflejos protectores de
la vía aérea.
CLASIFICACIÓN POR EL TIEMPO
DE EVOLUCIÓN
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRÓNICA.
INSUFICIENCIA CRÓNICA AGUDIZADA.
ETIOLOGÍA
ETIOLOGÍA
La insuficiencia respiratoria es una causa importante de morbilidad.
Se asocia comúnmente con enfermedades del sistema respiratorio.
Y a otras condiciones del sistema nervioso central, el sistema nervioso periférico y el sistema musculo esquelético
ETIOLOGÍA
La IR es un síndrome multicausal.
RESPIRATORIO
SUPERIOR
RESPIRATORIO
INFERIOR
PARENQUIMA
PULMONAR
REGULACIÓN
NERVIOSA
LARINGO TRAQUEOBRONQUITIS
BRONQUIOLITIS
ASMA
NEUMONIA
DISREGULACIÓN DEL CENTRO NERVIOSO-NEUROMUSCULAR
SINTOMATOLOGÍA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los sígnos clínicos de insuficiencia respiratoria suelen ser inespecíficos y algunos síntomas y signos alertan precozmente acerca de su presencia.
SINTOMATOLOGÍA
MANIFESTACIONES CLINICAS DE HIPOXIA E HIPERCARBIA
HIPOXIA
HIPERCARBIA
Compromiso neurológico
Cambios de personalidad
Confusión
Ansiedad
Convulsiones
Coma
Compromiso circulatorio
Taquicardia
Hiper o hipotensión
Arritmias e insuficiencia cardíaca
Angor
Signos de hipoxemia
Taquipnea
Cianosis
Compromiso neurológico
Cefalea
Confusión
Sopor
Coma
Convulsiones
Asterixis
Mioclonías
Edema papilar
Compromiso circulatorio
Arritmias
Hipotensión
Dificultad
Respiratoria
Insuficiencia
Respiratoria
Pérdida (o Mala
distribución)
de Volumen
Choque
Obstrucción
Respiratoria Depresión
Respiratoria Pérdida de
líquidos
Mal distribución
de líquidos
Cuerpo extraño
Asma
Crup
Convulsiones
Intoxicaciones
H.Endocraneana
Vómitos – EDA
Pérdida de
sangre
Quemaduras
Sepsis
Anafilaxia
I. Cardiaca
APLS - FIFTH EDITION AUSTRALIA AND NEW ZEALAND - 2012
RUTAS al paro cardiaco
EVALUAR
IDENTIFICAR
INTERVENIR
Valoración Cardiopulmonar Rápida VIA AÉREA
- Permeable
- Sostenible
- Intubación
RESPIRACIÓN
- Frecuencia
- Esfuerzo/mecánica
- Sonidos respiratorios
- Color de piel /
Oximetria
CIRCULACIÓN
- FC / Pulsos
- Llenado capilar
- P.A
VENTILACIÓN
OXIGENACIÓN
PERFUSIÓN
Triángulo de Valoración Pediátrica
APARIENCIA
Nivel de conciencia
Distraible / Consolable
Contacto ocular
Llanto o habla
Triángulo de Valoración Pediátrica
TRABAJO
RESPIRATORIO
Frecuencia
Sonidos respiratorios
Retracciones
Aleteo nasal
Posición
APARIENCIA
NORMAL
TRABAJO
RESPIRATORIO
CIRCULACIÓN DE PIEL
NORMAL
DIFICULTAD RESPIRATORIA
EVALUACIÓN
GENERAL
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
APARIENCIA
ANORMAL
TRABAJO
RESPIRATORIO
CIRCULACIÓN DE PIEL
NORMAL O POBRE
EVALUACIÓN
INICIAL
CIRCULACIÓN DE LA PIEL
PALIDEZ
MOTEADO
CIANOSIS
EL TRIANGULO DE VALORACIÓN PEDIÁTRICA
Da un marco conceptual en
la toma de decisión ante
algún trastorno fisiológico
Determina la urgencia
de la intervención.
Determina la agresividad
de nuestra respuesta.
COLOR DE PIEL
Evaluación Clínica Descripción Breve
Evaluación General (triángulo de evaluación
pediátrica)
Evaluación auditiva y visual rápida en segundos
de la apariencia general, trabajo respiratorio y
circulación
Evaluación Primaria ABCD práctico y rápido para evaluar la función
cardiopulmonar y neurológica, incluye signos
vitales y oximetría de pulso
Evaluación Secundaria Historia Clínica Orientada (SAMPLE) y Examen clínico Completo
Evaluación Terciaria Pruebas de laboratorio, Rxs y otras avanzadas
que ayuden a establecer el estado fisiológico y
su Dx.
Valoración
Fisiológica Apariencia-neurológico
FR + ESFUERZO
FC+PERFUSIÓN
Los pacientes deben tener
una CLASIFICACION en la VALORACIÓN INICIAL en menos de 10 minutos de su llegada
Condición
presente
en la
valoración Ver condiciones
pediátricas
presentes
Primera
impresión
o
Valoración
del SME
ABORDAJE INICIAL EN URGENCIAS
Manifestaciones Clínicas.
Via aérea, Oxigeno.
Oximetro de pulso
Gasometría arterial
Análisis de Sangre y orina.
Radiografía de Tórax.
Electrocardiograma.
Otras exploraciones complementarias.
MANEJO DE LA INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
Objetivo Conseguir que se recupere la máxima función respiratoria
OXIGENOTERAPIA
OXIMETRIA DE PULSO
Se correlaciona con PaO2 y la saturación de O2 de la hemoglobina
De modo indirecto
Limitaciones: Severa vasoconstricción: shock, hipotermia,
bajo volumen minuto
Anemia severa.
Intoxicación por CO.
Intoxicación con metahemoglobinemia.
Excesivo movimiento.
Uñas pintadas.
Hemoglobinas anormales.
Paciente en paro(RCP).
No indica si hay hipoventilación (aumento de paCO2).
Atención Inmediata del Paciente Pediátrico. Libro , urgencias en Pediatría, HIM sexta edición.
Victo olivar Lopez-Edgar Bustos-Magdalena Cerón
Rodríguez
Lactante de 4 meses con falla respiratoria aguda secundaria a infección por Bordetella pertussis
Departamento de Infectología
2 Departamento de Terapia Intensiva
3 Departamento de Imagenología
4 Departamento de Patología
5 Departamento de Pediatría
6 Subdirección de Servicios Auxiliares de Diagnóstico
Diagnóstico y tratamiento de crisis asmática infantil en la Sala de Urgencias.
Ruth Saraí Aldana Vergara,1* Víctor Olivar López,2* Juan José Luis Sienra Monge.
NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 68, S2, 2009
Bol Med Hosp Infant Mex
2012;69(6):487-501
1
2
3
4
DEPARTAMENTO DE INFECTOLOGIA
HOSPITAL INFANTIL DE MEXICO FEDERICO GOMEZ
SEPTIEMBRE 2011
INTERVENCIONES
Medidas Generales
VIA AEREA
POSICIÓN
FISIOTERAPIA
OXIGENO
Medidas Específicas
MICRONEBULIZACIONES
ANTIBIOTICOS
ESTEROIDES
VENTILACIÓN INVASIVA O NO INVASIVA
TERAPIA INTENSIVA
HOSPITAL INFANTIL DE
MÉXICO.2010
Sistemas de Bajo Flujo
Ventajas: Amplia difusión, bajo costo, comodidad
del paciente.
Desventaja: No provee FiO2 exacta ni confiable.
SISTEMAS BAJO FLUJO
Cánula O2 Mascara O2 Mascara c/reservorio Simple c/Reinhalación s/Reinhalación
O2 % LPM
60 8
65 9
70 10
75 11
80 12
LPM O2%
5-6 40-45
6-7 45-50
7-8 55-60
LPM O2%
1 24
2 28
3 32
4 36
5 40
LPM O2 %
8 - 12 60 - 99
SISTEMA DE ALTO FLUJO
El flujo de gas es suficiente para alcanzar todos los
requerimientos de ventilación minuto del paciente.
La FiO2 se mantiene constante y no es afectada
por el patrón ventilatorio del paciente.
Es posible controlar la temperatura y la humedad
del gas.
Efecto Venturi
P V
O2
aire
Mezcla O2/aire
Sistema Venturi
OXIGENO
AIRE AMBIENTE
GAS EXHALADO
MÁSCARA DE VENTURI
Máscara para concentraciones
exactas de oxígeno.
Principio de Bernoulli
Flujos totales mayores a 41 lpm.
SISTEMA DE ALTO FLUJO
Sistema FiO2 Flujo O2 Flujo total
Masc Vent. 0.24 3 l/min 79
Masc Vent. 0.26 3 47
Masc Vent. 0.28 6 68
Masc Vent. 0.30 6 53
Masc Vent. 0.35 9 50
Masc Vent. 0.40 12 50
Masc Vent. 0.50 15 41
_
_
_
_
_
Máscara con Sistema Venturi
Manguera Corrugada
Flujómetro
Adaptador Venturi
Máscara simple
Humidificador de alto flujo
_
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_
_
Flujómetro
Cámara para traqueotomía
FiO2 variable (Sistema Venturi)
Humidificador de alto flujo
_
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_
_
Flujómetro
Tienda Facial de Alta Humedad
FiO2 variable (Sistema Venturi)
Para Terapia de Aerosol de alta
humedad.
Diseño distintivo para debajo de
la barbilla.
Con salida para tubo de 22 mm.
Dispositivo BVM
EQUIPO DE INTUBACIÓN
BIPAP
INDICACIONES DE INTUBACIÓN
Obstrucción aguda de la vía aérea.
Secreciones abundantes de la vía aérea.
Mal manejo de secreciones.
Perdida de reflejos neurológicos.
Insuficiencia respiratoria y hemodinámica.
www.reeme.arizona.edu
AIRTRAQ
Máscara Laríngea
TRATAMIENTO DEL SDRA
VENTILACIÓN MECÁNICA
CONVENCIONAL
VENTILACIÓN DE ALTA FRECUENCIA
OSCILATORIA
• Medidas de protección pulmonar
• Daño inducido por el ventilador
Se ha comprobado su seguridad
Terapia de rescate
Solo existe un ensayo clínico en niños
No se ha evaluado la intervención
temprana dentro del tratamiento
Cochrane Database of Systematic Reviews 2009; (4):1-16. N Engl J Med 2000; 342:1301–1308
Crit Care 2003;7:233-241.
Ventilación
Convencional
Ventilación
Alta Frecuencia
Cochrane Database of Systematic Reviews 2009; (4):1-16.
