DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA TRATAMIENTO DE LA

INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA.RESPIRATORIA AGUDA.

LAP/SDRALAP/SDRA

Cátedra de Medicina CríticaCátedra de Medicina Crítica

Prof. A. García de Lorenzo y Mateos

OBJETIVOSOBJETIVOS

• DefiniciónDefinición• Tipos Tipos • Causas más frecuentesCausas más frecuentes• Fisiopatología Fisiopatología • Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas• LAP/SDRALAP/SDRA• Estrategias terapéuticasEstrategias terapéuticas

IRA. DefiniciónIRA. Definición

Se presenta cuando el sistema Se presenta cuando el sistema pulmonar no es capaz de realizar un pulmonar no es capaz de realizar un intercambio gaseoso adecuado para intercambio gaseoso adecuado para cubrir las demandas metabólicas del cubrir las demandas metabólicas del organismo:organismo:• Eliminación de COEliminación de CO22

• OxigenaciónOxigenación

Es una de las principales causas de ingreso en UCI

IRA. DefiniciónIRA. Definición

Hipoxemia con o sin hipercarbia en Hipoxemia con o sin hipercarbia en ausencia de cortocircuitos ausencia de cortocircuitos intracardiacosintracardiacos

PaOPaO22 < 50 mmHg< 50 mmHg PaCOPaCO22 > 50 mmHg> 50 mmHg

(respirando aire ambiente y en reposo)(respirando aire ambiente y en reposo)(PaO(PaO2 2 < 65 Torr con oxigenoterapia)< 65 Torr con oxigenoterapia)

IRA. TiposIRA. Tipos

HipoxémicaHipoxémica HipercárbicaHipercárbica

AgudaAguda CrónicaCrónica

Con enfermedad pulmonar previaCon enfermedad pulmonar previa Sin enfermedad pulmonar previaSin enfermedad pulmonar previa

IRA. TiposIRA. Tipos

Hipoxémica:Hipoxémica:• LAP/SDRALAP/SDRA• EAPEAP

Hipercárbica:Hipercárbica:• Obstrucción al flujo en vía aéreaObstrucción al flujo en vía aérea• IRA centralIRA central• IRA neuromuscularIRA neuromuscular

MixtaMixta

Causas de hipoxemiaCausas de hipoxemia

Disminución de la FiODisminución de la FiO22

Disminución de la PvODisminución de la PvO22

Alteraciones de la difusiónAlteraciones de la difusión Alteraciones de la razón V/QAlteraciones de la razón V/Q Cortocircuito intrapulmonar D-ICortocircuito intrapulmonar D-I

NeoplasiaNeoplasia InfeccionesInfecciones TraumaTrauma Otros:Otros:

•BroncoespasmoBroncoespasmo•ICIC•LAP/SDRALAP/SDRA•EmbolismoEmbolismo•AtelectasiasAtelectasias•Enfermedad instersticialEnfermedad instersticial

ICCICC

Enf de ChagasEnf de Chagas

ICC ICC

ICC x derrame pericardicoICC x derrame pericardico

NeumoníaNeumonía

Derrame pleural secundario a neumoníaDerrame pleural secundario a neumonía

SDRASDRA

Causas de hipoxemia-Causas de hipoxemia-hipercarbiahipercarbia

(acidosis respiratoria)(acidosis respiratoria)

Hipoventilación alveolarHipoventilación alveolar• Impulso ventilatorio centralImpulso ventilatorio central• Transtorno neuromuscularTranstorno neuromuscular• Alteración muscular y de pared torácicaAlteración muscular y de pared torácica• Alteración de las vías aéreasAlteración de las vías aéreas

Aumento del VD/VT x alteración V/QAumento del VD/VT x alteración V/Q Aumento de la producción de COAumento de la producción de CO22

CentralCentral•Medicación, metabólica, neos, infección, SASMedicación, metabólica, neos, infección, SAS

NeuromuscularNeuromuscular•Trauma, medicación, metabólica, neo, Trauma, medicación, metabólica, neo, infección, miastenia ... infección, miastenia ...

Vía aéreaVía aérea•Infecciones, aumento tisular, trauma, parálisis de Infecciones, aumento tisular, trauma, parálisis de cuerdas ..cuerdas ..

Pared torácica:Pared torácica: •Trauma, derrame pleural, escoliosis, escleroderma Trauma, derrame pleural, escoliosis, escleroderma ......

Obstrucción de la vía aéraObstrucción de la vía aéra

Aspiracion de cuerpo extrañoAspiracion de cuerpo extraño

Histoplasmosis Cervical Histoplasmosis Cervical

Edema de la mucosa

Derrame PleuralDerrame Pleural

Neo pulmonarNeo pulmonar

Derrame PleuralDerrame Pleural

Neo de Esofago

Atelectasia

AtelectasiaAtelectasia

Fisiopatología. HipoxemiaFisiopatología. Hipoxemia Inadecuación de la Inadecuación de la

ventilación/perfusiónventilación/perfusiónQ > V => efecto shunt (Qs/Qt)Q > V => efecto shunt (Qs/Qt)

Causas menos comunes:Causas menos comunes:• Difusión membrana alveolo-capilarDifusión membrana alveolo-capilar• Hipoventilación alveolarHipoventilación alveolar• AltitudAltitud

D(A-a)O2 < 20 Torr

PAO2 = FiO2 (PB – 47) – (1,25 PaCO2)

Fisiopatología. HipercarbiaFisiopatología. Hipercarbia

Secundaria a efectación de uno de los Secundaria a efectación de uno de los factores factores

VA = (VVA = (VTT – V – VDD)f)f

Si la PaCOSi la PaCO22 no estimula el centro no estimula el centro respiratorio:respiratorio:• medicación, EPOC, medicación, EPOC, • alteración neurológicaalteración neurológica• alteración músculos respiratoriosalteración músculos respiratorios

Manifestaciones de la IRAManifestaciones de la IRAclínica y gasometríaclínica y gasometría

Agitación a somnolenciaAgitación a somnolencia Aumento del trabajo respiratorioAumento del trabajo respiratorio Respiración paradójicaRespiración paradójica Cianosis (Cianosis (anemiaanemia) y disnea) y disnea Diaforesis, taquicardia, hipertensiónDiaforesis, taquicardia, hipertensión

PaO2 < 50 y PaCO2 > 50. En EPOC: PaCO2 > 5 Torr de basal

¿ y el pH arterial ?¿ y el pH arterial ?

En un EPOC descompensado, un pH En un EPOC descompensado, un pH < 7,20 implica la indicación de VM< 7,20 implica la indicación de VM

En IRA, un pH < 7,20 precede a la En IRA, un pH < 7,20 precede a la parada cardiacaparada cardiaca

Medidas TerapéuticasMedidas Terapéuticas

GeneralesGenerales• Rehidratación, hipertermia, depresores Rehidratación, hipertermia, depresores

SNC ..SNC .. EspecíficasEspecíficas

• Oxigenoterapia, postural, CPAP, VM ..Oxigenoterapia, postural, CPAP, VM .. EtiológicasEtiológicas

• Drenaje pleural; broncodilatadores; AB; Drenaje pleural; broncodilatadores; AB; diuréticos; inotropos; anticoagulantes ..diuréticos; inotropos; anticoagulantes ..

Pequeño NeumotoraxPequeño Neumotorax

Gran NeumotoraxGran Neumotorax

Opciones TerapéuticasOpciones Terapéuticas

• No invasivas:No invasivas: OxigenoterapiaOxigenoterapia

• Mascarilla CPAPMascarilla CPAP• Mascarilla nasal, facialMascarilla nasal, facial

• Reservorio de OReservorio de O22

• Gafas nasalesGafas nasales Tratamiento posturalTratamiento postural

• Invasivas:Invasivas: Ventilación mecánicaVentilación mecánica

Oxigenoterapia (FOxigenoterapia (FiiOO22))

De bajo flujo (1-5 lt mn)De bajo flujo (1-5 lt mn) 40 %40 % De alto flujo con mascarillaDe alto flujo con mascarilla 40-50 40-50

% % Con reservorioCon reservorio > 60 % > 60 % Con bolsa de ventilaciónCon bolsa de ventilación 70-90 %70-90 % CPAP (VM no invasiva)CPAP (VM no invasiva)

• NasalNasal• FacialFacial

RELACIÓN FIO2 Y FLUJO DE O2 EN LOS DIFERENTES SISTEMAS DE OXIGENOTERAPIA

FiO2 Flujo O2

24% 1 l/min

28% 2 l/min

32% 3 l/min

36% 4 l/min

40% 5 l/min

44% 6 l/min

40% 5-6 l/min

50% 6-7 l/min

60% 7-8 l/min

SISTEMAS DE ALTO FLUJO

Máscara Venturi

Cánula nasal

Máscara de O2

Máscara-Reservorio Con reventilación

Sin reventilación

SISTEMAS DE BAJO FLUJO

25% 3 l/min

26% 4 l/min

28% 5 l/min

30% 7 l/min

35% 10 l/min

40% 12 l/min

50% 15 l/min

60-80% 10-15 l/min

> 80% 10-15 l/min

Esquema del principio de funcionamiento de un sistemaVenturi: El chorro de O2 por el pitón, arrastra aire hacia dentro. El mayor (A) o menor (B) diámetro del pitón determinará la FiO2.i

.

A B

Aireambiente

O2

Gasespirado

O2 100%

A Aperturas alexterior

Bolsa

reservorio

Figura 2. Sistemas de mascarilla-reservorio (A) de Reventilación Parcial; (B) sin Reventilación, la válvula unidireccional impide el paso de aire espirado al reservorio.

BAperturasunidireccionales

Válvulaunidireccional

O2 100%

CPAPCPAP

Respirador estandar o especialRespirador estandar o especial Puesto en marcha (trigger) x el pacientePuesto en marcha (trigger) x el paciente De presión o de volumen De presión o de volumen Nasal mejorNasal mejor que facial ¿?que facial ¿? No indicada:No indicada:

• Paciente no orientado ni colaboradorPaciente no orientado ni colaborador• Arritmias, dificultad de expectorar, hipotenso ..Arritmias, dificultad de expectorar, hipotenso ..

Distensión gástrica o aspiraciónDistensión gástrica o aspiración

Terapia FarmacológicaTerapia Farmacológica

Muchas de las enfermedades que Muchas de las enfermedades que causan IRA producen similares causan IRA producen similares

alteraciones anatómicas y alteraciones anatómicas y fisiológicas:fisiológicas:

inflamación bronquialinflamación bronquial edema mucosoedema mucoso contracción de músculo lisocontracción de músculo liso Aumento de la producción y viscosidad del mocoAumento de la producción y viscosidad del moco

Obstrucción del flujo aéreo, aumento de las Obstrucción del flujo aéreo, aumento de las resistencias de la vía aérea, alt de V/Q, elevación resistencias de la vía aérea, alt de V/Q, elevación

del VD/VTdel VD/VT

Terapia FarmacológicaTerapia Farmacológica

2 2 agonistas:agonistas:• Salbutamol, terbutalina, fenoterolSalbutamol, terbutalina, fenoterol• Epinefrina racémicaEpinefrina racémica

Anticolinérgicos Anticolinérgicos (bromuro de ipapropio)(bromuro de ipapropio) CorticosteroidesCorticosteroides XantinasXantinas AntibióticosAntibióticos Mucolíticos (otros efectos ...)Mucolíticos (otros efectos ...)

INDICACIÓN DE VMINDICACIÓN DE VM

• ApneaApnea• Hipoxemia grave a pesar de Hipoxemia grave a pesar de

oxigenoterapia adecuada oxigenoterapia adecuada • HipercapniaHipercapnia• Fatiga muscular Fatiga muscular • Deterioro de nivel de concienciaDeterioro de nivel de conciencia

INTUBACIONINTUBACION

Proteger la vía aéreaProteger la vía aérea Tratar hipoxemia Tratar hipoxemia

profundaprofunda Cuidados Cuidados

postoperatoriospostoperatorios Permitir la retirada Permitir la retirada

de secrecionesde secreciones Evitar o controlar la Evitar o controlar la

hipercapniahipercapnia Excesivo esfuerzo Excesivo esfuerzo

para respirarpara respirar

LAP/SDRA LAP/SDRA (paradigma de IRA; mortalidad 50-60 %)(paradigma de IRA; mortalidad 50-60 %)

MANIFESTACIÓN PULMONAR MANIFESTACIÓN PULMONAR de un procesode un proceso

SISTÉMICOSISTÉMICO(destrucción tisular, cirugía, trauma, politransfusión, (destrucción tisular, cirugía, trauma, politransfusión,

pancreatitis, quemadura, sepsis ..)pancreatitis, quemadura, sepsis ..) o o

INTRÍNSECO PULMONARINTRÍNSECO PULMONAR (inhalación, aspiración, neumonía, contusión (inhalación, aspiración, neumonía, contusión

pulmonar …)pulmonar …)

LAP/SDRA. FisiopatologíaLAP/SDRA. Fisiopatología

Colapso alveolar: Colapso alveolar: Permeabilidad, Permeabilidad, SurfactanteSurfactante

Hipoxemia: Hipoxemia: V/Q -> Qs/QtV/Q -> Qs/Qt Distensibilidad: Distensibilidad: edema pulmonar, CRFedema pulmonar, CRF Hipertensión pulmonar: Hipertensión pulmonar:

vasoconstricción, hipoxia, vasoconstricción, hipoxia, Tx, Tx, ON, ON,

““Hipoxemia, Hipercapnia, Hipertensión Hipoxemia, Hipercapnia, Hipertensión pulmonar” pulmonar”

LAP/SDRALAP/SDRA

PaOPaO22/FiO/FiO22

< 300 LAP < 300 LAP

< 200 SDRA< 200 SDRA

PaO2/FiO2 en individuo sano: 100/0,21 > 450

LAP/SDRA. DefiniciónLAP/SDRA. Definición

PaOPaO22/FiO/FiO22: < 300 LAP < 200 SDRA: < 300 LAP < 200 SDRA RX: Infiltrados bilateralesRX: Infiltrados bilaterales pulmonar: pulmonar: volumen/ volumen/ presión: < 30 presión: < 30 PCP PCP 18 Torr 18 Torr

• Hipertensión arterial pulmonarHipertensión arterial pulmonar• Aumento del Qs/Qt (> 30 %)Aumento del Qs/Qt (> 30 %)• Aumento de Vol muerto/Vol circulante > 0,5Aumento de Vol muerto/Vol circulante > 0,5

Syndrome Organ Failure AssesmentSyndrome Organ Failure AssesmentSOFASOFA

11 22 33 44PaOPaO22/FiO/FiO22 < 400< 400 < 300< 300 < 200 VM< 200 VM < 100 VM< 100 VM

Plaquetas Plaquetas < 150.000< 150.000 < 100.000< 100.000 < 50.000< 50.000 < 20.000< 20.000

BilirrubinaBilirrubina 1,2-1,91,2-1,9 2-5,92-5,9 6-11,96-11,9 > 12> 12

T/A*T/A* < 70< 70 Dopa-Dopa-DobutaDobuta

55

Dopa > 5Dopa > 5

NA NA 0,1 0,1Dopa > Dopa >

1515

NA > 0,1NA > 0,1

GCSGCS 13-1413-14 10-1210-12 6-96-9 < 6< 6

RiñonRiñon 1,2-1,91,2-1,9 2-3,42-3,4 3,5-4,93,5-4,9

< 500 ml/d< 500 ml/d> 5> 5

< 200 < 200 ml/dml/d

Tratamiento del SDRATratamiento del SDRA

• Mantener SaOMantener SaO22 90 90

• VM evitando el volotrauma (Ppico vía VM evitando el volotrauma (Ppico vía aérea < 45 cm de Haérea < 45 cm de H22O)O)

• VM permisiva (COVM permisiva (CO22 libre)(Vt 5-8 ml/kg) libre)(Vt 5-8 ml/kg)

• PEEP de 5 a 15 cm HPEEP de 5 a 15 cm H22O (en relación a O (en relación a FiOFiO22))

• Rel inversa I:E ¿?Rel inversa I:E ¿?• TGITGI

Tratamiento del SDRATratamiento del SDRA

• Posición pronaPosición prona• FluidoterapiaFluidoterapia• ON: hipertensión y Qs/QtON: hipertensión y Qs/Qt• Corticoides en fase fibroproliferativaCorticoides en fase fibroproliferativa• Nutrición órgano específica: ácidos Nutrición órgano específica: ácidos

grasosgrasos• Otros: Otros:

SurfactanteSurfactante Antioxidantes naturalesAntioxidantes naturales N-acetil cisteínaN-acetil cisteína PentoxifilinaPentoxifilina KetoconazoleKetoconazole

Puntos Clave. 1Puntos Clave. 1

La IRA puede ser secundaria a problemas La IRA puede ser secundaria a problemas pulmonares primarios y a alteraciones no pulmonares primarios y a alteraciones no pulmonarespulmonares

Se describe como hipóxica o hipercárbica. La Se describe como hipóxica o hipercárbica. La gasometría arterial es la principal gasometría arterial es la principal herramienta diagnósticaherramienta diagnóstica

La causa más común de IRA hipóxica es la La causa más común de IRA hipóxica es la inadecuación de la V/Qinadecuación de la V/Q

La etiología de la hipercarbia se relaciona La etiología de la hipercarbia se relaciona con los tres determinantes de la ventilación con los tres determinantes de la ventilación alveolar (Vt, Vd, y f) alveolar (Vt, Vd, y f)

Puntos Clave. 2Puntos Clave. 2

Los signos clínicos reflejan el efecto Los signos clínicos reflejan el efecto multiórgano de la acidosis hipóxica e multiórgano de la acidosis hipóxica e hipercárbica así como las manifestaciones de hipercárbica así como las manifestaciones de los procesos primarios y secundarioslos procesos primarios y secundarios

La oxigenoterapia es el tratamiento más La oxigenoterapia es el tratamiento más comúncomún

Se recomienda la ventilación no-invasivaSe recomienda la ventilación no-invasiva Se recomienda un agresivo manejo Se recomienda un agresivo manejo

farmacológico en aras de evitar la intubación farmacológico en aras de evitar la intubación y la ventilación mecánica y la ventilación mecánica