Enfermedad venosa

JESUS EDUARDO VERGEL AVILA

Anatomía de las venas

Las venas forman parte de un sistema dinámico y complejo que conduce la sangre venosa de regreso al corazón, en contra de la acción que ejerce la gravedad en una persona que se encuentra de pie.

Depende de diversos factores

Gravedad

Válvulas de las venas

Ciclo cardiaco y respiratorio

Volumen sanguíneo

Actividad impulsora de los músculos de la pantorrilla

Trastorno patológico

Estructura de las venas

Son vasos de pared delgada, muy distensibles y colapsables, cuya estructura permite realizar dos funciones primarias.-

La capa intima esta compuesta por un endotelio capaz de evitar la trombogénesis, el cual se encuentra sobre una membrana basal subyacente y una lámina elástica.

La conducción de la sangre hacia el corazónEl funcionamiento como un depósito para prevenir una sobrecarga de volumen intravascular

El endotelio genera factores relajantes y prostaciclina, que ayudan a preservar una superficie que evita la formación de trombos al inhibir la agregación y facilitar la liberación de plaquetas.

En la capa media de las venas, hay anillos de tejido elástico y músculo liso que permiten la modificación del calibre al presentarse cambios mínimos de la presión venosa.

Cuando una persona esta en posición vertical e inmóvil, las venas se distienden al máximo y su diámetro puede ser varias veces mayor que en posición supina.

El flujo sanguíneo unidireccional se logra mediante numerosas válvulas venosas.

El numero de válvulas es mayor en las venas de la porción distal por debajo de las rodillas y disminuye en las venas de las regiones más proximales.

La vena cava inferior Las venas iliacas primitivas El sistema venoso portal Senos craneales

Carecen de válvulas

Venas de extremidades inferiores

Superficiales, profundas y perforantes.

Sistema venoso superficial

El nervio safeno se extiende en posición medial a la GSV e interviene en la sensibilidad cutánea de la región medial de la extremidad inferior y el tobillo

Se ubica por encima de la capa facial más superficial de la extremidad inferior y el muslo, esta integrado por la safena interna o mayor, safena externa o menor, y las venas tributarias.

Los sistemas superficial y profundo se conectan por medio de numerosas venas perforantes que atraviesan la fascia profunda.

Entre las venas perforantes con importancia clínica se encuentran.-

Cockett.- drenan la porción cuadomedial de la extremidad inferior y son relativamente constantes.En caso de insuficiencia venosa, se pueden tornar varicosas o insuficientes

Boyd.- conectan la vena safena interna con las venas profundas en un punto localizado 10 cm por debajo de la rodilla.

Venas extremidades superiores

Venas profundas y superficiales.

Las venas superficiales de la extremidad superior se encuentran en pares y siguen a las arterias homónimas del bazo.

Estas son cefálica y basílica, asi como sus tributarias

Valoración del sistema venoso

Clínica Comienza con la anamnesis y una exploración física detalladas. Es necesario identificar los factores de riesgo de enfermedad

venosa aguda y crónica.

Edad avanzadaAntecedente de tromboembolia venosaNeoplasia malignaTraumatismo y lesión de medula espinalHospitalización e inmovilizaciónObesidadSíndrome nefróticoEmbarazoUso de anticonceptivos oralesVenas varicosasEstado hipercoagulableEstado posoperatorio

Es habitual que las alteraciones patológicas de las venas se relacionen con signos visibles o palpables que se pueden identificar durante la exploración física.

Las venas superficiales de una persona delgada y de fisionomía atlética son grandes y fáciles de detectar, mientras que las de individuos obesos son mucho menos visibles.

Las venas profundas no se pueden valorar de modo directo, por lo cual los trastornos solo pueden inferir de manera indirecta a partir de los datos en la exploración clínica.

Signos posibles de anomalía venosa superficial

Venas tortuosas

Venas varicosas

Saculaciones venosas

Vénulas subdérmicas distendidas

Vénulas intradérmicas distendidas

Trendelenburg Maniobra clínica que ayuda a saber si existe insuficiencia de las

válvulas venosas y a cuál de los tres sistemas venosos afecta. Primero se coloca al sujeto en posición supina y se eleva la

extremidad inferior 45 grados para vaciar las venas; efectuado esto el explorador ocluye la safena interna, se le pide al individuo que se ponga de pie, al tiempo que se observa si hay llenado de las venas superficiales, después se interrumpe la compresión y se busca un mayor llenado de sangre.

Valoración sin técnicas de penetración corporal

Existen diversas técnicas pletismográficas para la valoración de la enfermedad venosa aguda y crónica, todas ellas basadas en la detección de los cambios de volumen de la extremidad en respuesta al flujo venoso.

La ecografía dúplex con generación de imágenes de flujo de color se considera hoy en día le método diagnóstico más importante para la exploración del sistema venoso, este se ha convertido en el método de referencia para la detección de trombosis venosa profunda infrainguinal, ya que su sensibilidad y especificidad son del casi 100%

Valoración con técnicas de penetración corporal

Este estudio se ha vuelto más selectivo, hoy en día la venografía se utiliza como una técnica auxiliar en el tratamiento percutáneo o quirúrgico de alteraciones venosas.

La venografía se utiliza con frecuencia para valorar la trombosis intravascular o la intervención quirúrgica abierta.

Se realiza mediante venopunción directa e inyección de medio de contraste.

Presenta algunos riegos inherentes. Entre los efectos locales se encuentran dolor y trombosis en el sitio de punción, así como posibilidad de formación de hematoma si se utiliza venas grandes para el acceso.

Entre los efectos sistémicos relacionados con el contraste con yodo se encuentran reacciones alérgicas y riesgo de insuficiencia renal.

Tromboembolismo venoso

Epidemiología La trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar siguen

siendo causas de morbilidad y mortalidad importantes. La incidencia de DVT varía entre cinco a nueva de cada 10,000

personas en la población y la incidencia de VTE se aproxima a 14 por cada 10,000 personas

Afecta principalmente a mujeres

Factores de riesgo

Hay 3 fenómenos descritos por Rudolf Virchow en 1862 que contribuyen a la evolución de VTE

Estasis del flujo sanguíneo Daño endotelial Hipercoagulabilidad

La Hipercoagulabilidad relativa es el mas importante en los casos de DVT espontánea, mientras que la estasis y el daño endotelial es en enfermos con procedimientos quirúrgicos o traumatismos.

Factores de riesgo para trombosis venosa

Adquiridos.-

Edad avanzadaHospitalizaciónTratamiento de sustitución hormonalEmbarazoTromboembolia venosa previaNeoplasia maligna Intervención qx mayorObesidadSx nefróticoViaje prolongadoVenas varicosas

Hereditarios.-Factor V de LeidenProtombina 20210ªDeficiencia de antitrombinaDeficiencia de proteína CDeficiencia de proteína SAumento de factor XIDisfibrinogenemia

Causas mixtas.-HomocisteinemiaAumento de factores VII,VIII,IX,XIHiperfibrinogenemiaResistencia a la proteína C

Otros factores relacionados con la trombosis venosa incluyen los factores de riesgo cardiovasculares usuales, obesidad, hipertensión, diabetes y existe una predilección racial por personas blancas y negras en comparación con asiáticos y nativos americanos.

Diagnóstico

En etapas tempranas, se piensa que el fenómeno trombótico en las venas comienza en un área de estasis relativa, o inmediatamente corriente debajo de las valvas de una vena axil de las pantorrillas.

Quizás aparezcan edema y dolor, la anamnesis y la exploración física son métodos poco fiables para el diagnostico de DVT.

Los síntomas clínicos pueden agudizarse a medida que se extiende y afecta las venas profundas proximales de mayor calibre.

La DVT masiva que resulta de la obliteración de vías venosas principales de la extremidad causa un cuadro clínico conocido como flegmasía alba dolens

Alba dolens

Cerulea dolens

Valoración vascular radiográfica y de laboratorio

Ecografía dúplex

Pletismografía de impedancia.- se utiliza en muy pocas ocasiones, se basa en la resistencia al flujo de electricidad entre dos electrodos.

Es mucho menos precisa que la DUS

Captación de fibrinógeno con yodo 125.- pocas veces usada que implica la administración IV de fibrinógeno radiactivo para detectar el aumento de captación en los coagulos de fibrina.

Un aumento de más del 20% indica la presencia de un trombo. No debe utilizarse en pacientes con cirugía previa o inflamación activa

tratamiento

Iniciar tratamiento antitrombótico pronto Si la sospecha es alta, iniciar tratamiento antes de tener el

diagnostico. Las metas son la prevención de la mortalidad y morbilidad.

Los regímenes terapéuticos incluyen tratamiento antitrombótico, interrupción de la vena cava, tratamiento trombolítico sistémico o dirigido por catéter y trombectomía quirúrgica

antitrombótico

Se inicia con heparina no fraccionada IV o subcutánea, heparina de bajo peso molecular SC o un pentasacarido sintético (fondaparinux)

Por lo general se continua al menos por 5 días, mientras al mismo tiempo se suministran otros antagonistas orales de la vitamina K.

La heparina no fraccionada se une con la antitrombina mediante una secuencia de 18 sacáridos e inhibe la trombina (IIa)

Bolo IV de 80 U/kg.

Trombólisis sistémica y dirigida por catéter

Los enfermos con DVT proximal se benefician con trombólisis sistémica o trombólisis dirigida por catéter, la cual puede disminuir los síntomas agudos con más rapidez que la anticoagulación sola.

Esta técnica también es susceptible de disminuir la aparición del síndrome posttrombótico.

Estreptocinasa, urocinasa, alteplasa y tenecteplasa convierten el plasminógeno en plasmina.

Filtros en la cava inferior

Estos previenen la embolia pulmonar, mientras que permiten que el flujo venoso continúe.

Se colocan de manera percutánea a través de la vena femoral, la vena yugular interna o una vena pequeña periférica.

Las complicaciones pueden ser trombosis en el sitio de inserción, migración del filtro, erosión de la pared de la cava inferior y trombosis.

La colocación se hara en pacientes con DVT recurrente o PE a pesar del tratamiento anticoagulante y en individuos con hipertensión pulmonar recurrente.

Se debe continuar con el tratamiento anticoagulante adecuado.

Trombectomía venosa quirúrgica

En sujetos con DVT iliofemoral aguda, el tratamiento quirúrgico casi siempre se utiliza sólo en enfermos que se agravan con el tratamiento anticoagulante y gangrena venosa inminente.

Se practica venotomía longitudinal en la vena femoral común y se introduce un catéter para embolectomía venosa con globo a través del trombo, para tirar de el varias veces hasta que ya no pueda extraerse.

Si el trombo de la femoral es antiguo y ya no puede extraerse, la vena se va a ligar.

Se administra heparina después de la intervención quirúrgica durante varios días.

La anticoagulación con warfarina se mantiene mínimo 6 meses después de la trombectomía.

Profilaxis

Los sujetos que son objeto de procedimientos quirúrgicos generales, ginecológicos, urológicos y neuroqirúrgicos sin profilaxis antitrombótica, tienen una incidencia importante de DVT perioperatoria (15 al 40%)

El objetivo de la profilaxis es reducir la mortalidad y la morbilidad relacionadas con la VTE.

Los métodos eficaces para la profilaxis de VTE incluyen el uso de una o más modalidades farmacológicas o mecánicas.

Los fármacos disponibles incluyen pentasacáridos sintéticos y antagonistas de vitamina K.

Los métodos mecánicos incluyen compresión neumática intermitente y medias de compresión graduada.

Profilaxis para tromboembolia venosa en intervención quirúrgica general

El riesgo de VTE en la intervención quirúrgica general depende de la clase de procedimiento, anestesia, la duración, y algunos factores de riesgo, que incluyen edad, cáncer, VTE previa, obesidad, infección.

Los sujetos con riesgo bajo no es necesario tratamiento de profilaxis, los de riesgo moderado deben recibir dosis bajas de fondaparinux, en los de alto riesgo se administrara fondaparinux pero a dosis mas elevadas.

Los que tienen un riesgo muy elevado requieren profilaxis tanto farmacológica como mecánica.

Tromboflebitis venosa superficial

Aparece a menudo en venas varicosas, pero puede ocurrir en las normales.

Cuando recurre en sitios variables en venas superficiales normales, puede indicar una neoplasia maligna oculta, o alguna enfermedad sistémica.

Sus signos clínicos incluyen.- Eritema

Calor

Dolor en venas afectadas

El tratamiento es muy variable, una revisión publico que loas AINE´S disminuyen el índice de extensión y recurrencia, mientras los tópicos mejoran los síntomas locales.

Las medidas terapéuticas quirúrgicas, combinadas con el uso de medias de compresión graduada se relaciona con una tasa menor de VTE.

El tratamiento dependerá de la localización del trombo y la gravedad de los síntomas.

Trombosis de vena de la extremidad superior

La trombosis de las venas axilar y subclavia se clasifican en dos grupos.

Primaria.-

Incluye una pequeña parte de todos los casos

Implica la inexistencia de causas claras en el momento de la valoración inicial que expliquen la trombosis.

Aquí se encuentran quienes realizan movimientos prolongados y repetitivos de las extremidades superiores.

Secundarias

Son mas habituales y se relacionan con una causa identificable

Se puede producir en individuos con dispositivo de acceso venoso

Presenta edema y dolor en extremidad superior

Se debe iniciar anticoagulación en cuanto se diagnostica para prevenir embolia pulmonar y disminuir los síntomas.

Venas varicosas Constituyen una afección médica común. Afectan al 10% de la población. Mas común en mujeres. Se pueden observar como venas dilatadas y tortuosas,

telangiectasias y varicosidades reticulares finas.

Entre los factores que propician su aparición son obesidad, género femenino, inactividad y antecedentes familiares.

Se clasifican en primarias y secundarias Las primarias resultan de anomalías intrínsecas de la pared

venosa. Las secundarias están relacionadas con insuficiencia venosa

profunda, superficial o ambas.

Los sujetos pueden referir dolor, pesadez así como pronta fatiga de la extremidad afectada y prurito, aparte de un aspecto desagradable.Pueden empeorar tras periodos prolongados de posición erecta o sentada y mejoran al elevar la extremidad por encima del corazón.

Signos graves

tromboflebitis

hiperpigmentación

lipodermatoesclerosis

ulceración

Sangrado de cúmulos de venas adelgazadas

tratamiento

Venas elásticas compresivas. Inyecciones esclerosantes Intervenciones quirúrgicas Combinación de estas

Destrucción del endotelio venoso

Solución salina hipertónicaTetradecilsulfato de sodio polidocanol

Vendajes elásticos de 3 a 5 días

La ligadura y arrancamiento de la safena todavía es el procedimiento más utilizado en todo el mundo y es la medida terapéutica preferida en pacientes con diámetros muy grandes >2cm.

La extirpación se realiza a través de pequeñas incisiones situadas en la parte medial de la ingle y justo debajo de la rodilla.

Se extrae con un catéter de punta roma o aguja extractora con invaginación.

Complicaciones

Equimosis Aparición de linfocele DVT Infección Lesión del nervio safeno interno

Insuficiencia venosa crónica

Trastorno medico importante que afecta a 600,000 personas en E.U

Se refiere cansancio, incomodidad, pesadez de piernas.

Signos

Venas varicosas

Pigmentación

lipodermatoesclerosis

Ulceración de la piel

Un estudio revelo que el 65% de los sujetos con úlceras crónicas en extremidad inferior tienen dolor intenso.

81% disminución de movilidad. 100% diminución de capacidad laboral.

Signos y síntomas

Reflujo venoso, obstrucción del flujo, disfunción de la bomba muscular de la pantorrilla o una combinación de estos.

Perdida de la elasticidad de la pared venosa.

Consecuencia de las anomalías de las válvulas venosas.

Valoración

Obtenciones de naturaleza penetrante de la presión venosa ambulatoria y los tiempos de recuperación venosa.

Para determinarlos se introduce una aguja en la vena dorsal del pie y se conectaba a un transductor de presión.

Una vez hecho esto, el paciente se ponía de puntillas 10 veces, mientras que cada vez la presión debía disminuir.

La elevación de la presión venosa ambulatoria señala la presencia de hipertensión venosa.

Pletismografía en la insuficiencia venosa

Se basa en la medición de cambio de volumen de la extremidad inferior para su valoración.

La fotopletismografía venosa valora de manera indirecta la función venosa mediante el uso de luz inflarroja.

Se coloca un diodo emisor de luz inmediatamente arriba del maléolo medial y se le solicita al paciente ponerse de puntillas varias veces.

No permiten localizar el sitio de reflujo ni valorar la función de la bomba de la pantorrilla

Ecografía dúplex

Además de permitir la identificación de DVT, se utiliza para valorar el reflujo en diversos segmentos venosos de la extremidad inferior.

La exploración se realiza con el paciente en posición erecta y la extremidad en estudio sin que soporte peso, se colocan mangos neumáticos de presión alrededor del muslo, pantorrilla y porción anterior del pie.

Después se coloca un transductor de ecografía sobre el segmento que se esta examinando, se insufla el mango hasta la presión estandarizada 3 segundos y luego se desinfla con rapidez.

95% de las válvulas normales se cierran en 0.5 segundos aquel que persiste se considera anómalo.

Valoración completa

Vena femoral común

Femoral

Poplítea

Tibial posterior

Safenas

Tratamiento por compresión

Es la base en la atención de la patología.

Medias elásticas Botas de Unna (pasta y gasa) Vendajes Telas elásticas

Sustitutivos dérmicos Composición variable Ofrece sustitutos acelulares hasta aquellos parcialmente vivos Se desconoce el mecanismo Consiste en estrato córneo protector y una epidermis con

queratinocitos (se debe utilizar 5 días después de la entrega)

Tratamiento quirúrgico

Ligadura de venas perforantes

Se denomina intervención quirúrgica subfascial endoscópica de venas perforantes (SEPS)

El enfermo se coloca en una mesa con la extremidad 45 a 60 grados.

Se exanguina la extremidad inferior con utilización de un vendaje de Esmarch y un torniquete alto

Después se practican dos incisiones pequeñas en la cara medial colocando dos trocares y se lleva a cabo una disección subfascial con una combinación de disección roma

Después se insufla CO2 para incrementar el volumen del espacio subfascial, se identifican las venas perforantes , se le aplican dos grapas y se cortan.

Se coloca un vendaje que dura 5 días.

Reconstrucción venosa Cuando no hay insf valvular venosa profunda de importancia, la

denudación de la vena safena y la ligadura de las venas perforantes son eficaces para el tratamiento

En pacientes con insf superficial y profunda, la practica adicional de reconstrucción puede mejorar la curación de las úlceras

Las técnicas consisten en la reparación de las válvulas existentes, el trasplante de segmentos venosos del brazo y la transposición de una vena insuficiente hacia otra competente

Gracias