Insuficiencias e Infecciones Urinarias
Transcript of Insuficiencias e Infecciones Urinarias
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SISTEMA URINARIO
Juan Carlos Ballut Pestana MVZ . MSc Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia
Universidad de Crdoba
Email: [email protected]
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Riones
Aspectos anatmicos
RI
RD
RI: 2-5V lumbar RD:13VT a 3VL
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190.000 (gato)
400.000 (perro)
Aspectos anatmicos
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Aspectos anatmicos
Glomrulo
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Funcin excretora (filtracin, secrecin):
Toxinas y productos nitrogenados
Funcin reguladora y homeosttica (filtracin,
secrecin y reabsorcin tubular):
Lquidos corporales, electrolitos y minerales
Acido-base, Termorregulacin
Funcin biosinttica:
Hormonas y productos qumicos
Funcin metablica (perro)
Aspectos fisiolgicos RIONES
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Filtracin glomerular (dependiente de la presin
hidrosttica)
Secrecin tubular
Reabsorcin tubular
Produccin y composicin de orina
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Historia clnica
Examen fsico del animal
Anlisis de orina
Bioqumica sangunea, hemograma
Examen microbiolgico
Radiografa, ultrasonografa
Endoscopia, laparoscopia, laparotoma
Biopsia
Necropsia
Examen clnico del
aparato urinario
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Historia clnica
Anamnesis
Trastornos de la miccin
Poliuria polidipsia
Lumbodinia
Perdida de peso
Hematuria
Fiebre
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Indicaciones para la aplicacin de pruebas
de funcin renal
Poliuria / polidipsia
Enfermedades renales
Emaciacin, letargia o apata de origen desconocido
Disuria
Edema
Hematuria evidente
Dolor abdominal
Monitoreo en recuperacin de cualquier padecimiento.
Chequeo general
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Trastornos de la miccin
Disuria: miccin difcil
Tenesmo vesical o urinario:
posiciones de miccin y de
esfuerzo prolongado
Estranguria: orina a gotas
Incontinencia urinaria
(uracratia): miccin sin adoptar
posicin
Hematuria: orina con sangre
Poliuria: aumento en la
cantidad de orina
Polaquiuria: aumento en la
frecuencia
Oliguria: disminucin en la
cantidad
Anuria: supresin de la
miccin
Terminologa
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Exploracin del aparato urinario
Palpacin externa
Dolor
Tamao
Consistencia
Palpacin y percusin externa
Vaca (no palpable)
sondeo
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Volumen urinario
Perros (20 a 40 ml/Kg/da)
Gatos (18 a 25 ml/Kg/da)
50 ml/Kg/da (poliuria)
7 ml/Kg/ da (oliguria)
La produccin total se mide recogindola de un periodo de 24 horas
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Densidad urinaria
Isostenurica (1.008 a 1.012) no altera la concentracin del filtrado glomerular
Hipostenurica ( 1.007) no est presente la falla renal
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Hematuria Hemoglubinuria Mioglobinuria
Neoplasias
Trauma
Inflamacin
Infeccin
Urolitiasis
Glomerulonefritis
Hidronefrosis
Hemofilia
Prostatitis
Trombocitopenia
Enf inmunolgica
Hemolisis
intravascular
Reaccin por
transfusin
Fludos hipotnicos
Parasitos
intracelulares
Enfermedad o
traumatismo
muscular
hipertermia
Causas generales
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Hematuria Hemoglubinuria Mioglobinuria
Recuento de
clulas en el
sedimento
urinario
Presente Ausente ausente
Plasma/suero Claro Hemlisis si es
muy severa
Creatina
kinasa srica
elevada
Diferenciacin
hematuria, hemoglobinuria y mioglobinuria
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Causas de hematuria Origen sistmico
Trombocitopenia
Toxicos cumarnicos
hemofilia
Origen renal
Pielonefritis
Calculos (pelvis renal)
Neoplasia
Trauma
Hidronefrosis
Rin poliquistico
Glomerulonefritis
Infarto renal
Origen post-renal
Cistitis
Calculos (vejiga)
Neoplasia
Trauma
Cuerpos extraos
Hiperplasia prosttica
Neoplasia prosttica
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Insuficiencia renal (hiperazotemia renal)
Obstruccin de los urteres o uretra, uroperitoneo
del flujo sanguneo renal y de la filtracin glomerular (deshidratacin, I CC, Choque)
Exceso de protenas en la dieta
Catabolismo
Por enfermedades (Inanicin, infecciones, fiebre,
hipertiroidismo)
Frmacos (glucocorticoides, tetraciclinas)
Efecto posprandial)
Valores sricos aumentados de la Urea
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Insuficiencia heptica
Hipoalbuminemia
Puentes portosistmicos
Valores sricos disminudos de la Urea
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Producto final del metabolismo muscular
La excrecin renal es relativamente
constante
No sufre reabsorcin tubular
No se afecta por la protena de la dieta,
catabolismo, edad, sexo o ejercicio
Generalmente se eleva despus de la urea
Creatinina
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Aspectos generales de la enfermedad
renal en perros y gatos
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INSUFICIENCIA
RENAL AGUDA
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IRA
REVERSIBLE
IRC
MUERTE
SEVERIDAD DEL DAO
DIAGNSTICO TEMPRANO
TRATAMIENTO ADECUADO
IRREVERSIBLE
PROGRESIVA
TERMINAL
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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Injuria (txicos e isquemia)
20% gasto cardiaco
Corteza renal (90% perfusin) - txicos
(sistema contracorriente)
Medula renal (10% perfusin) hipoxia
Fisiopatologa
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IRA Fisiopatologa
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Induccin: inicio del dao (baja densidad
y azohemia)
Mantenimiento: lesiones tubulares
(obstruccin tubular, vasoconstriccin
arteriolar aferente, vasodilatacin
arteriolar eferente y disminucin en la
permeabilidad)
Recuperacin: mejora de la funcin renal
(flujo normal de orina)
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Etapas
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Presentacin rpida (IRA vs IRC terminal)
Depresin, anorexia, vmito, debilidad,
deshidratacin
Antecedentes
BUN, creatinina, urianlisis
Signos neurolgicos no especficos
Necrosis palatina, gingival o lingual (raro)
Anemia (no es comn)
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Signos clnicos
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1.030 P y 1.035 G 1.030 P y 1.035 G
Polidipsia psicgena
Eliminar causa mas comunes
1.030 P y 1.035 G 1.030 P y 1.035 G
Diabetes inspida central
Ningn cambio de volumen Reduce volumen de orina
Polidipsia psicgena
Con lavado renal
No concentracin orina Concentracin orina
Diabetes inspida central
Con lavado renal Diabetes inspida nefrognica
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Prueba modificada de privacin de
agua
1. Pacientes no azohemicos
2. Cateterizar y vaciar la vejiga
3. Pesar el paciente al inicio de la privacin de
agua
4. Medir cada 2 horas, densidad urinaria y
peso corporal (30 minutos en pacientes con
poliuria copiosa)
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Prueba de la vasopresina
1. Asegurarse que la
vejiga est vaca
2. Administrar ADH (2 a
3 U - Intramuscular)
3. Medir gravedad
especfica cada 2
horas
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Prueba de solucin salina hipertnica
(metodo de Hickey-hare)
1. Solucin salina al 2.5%
2. Infusin endovenosa (0.25 ml/Kg)
durante 45 minutos
3. Volumen de orina, se mide durante
tres periodos de 15 minutos
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Parmetros de evaluacin de la IRA
1. Monitoreo en la produccin de orina (1-2
ml/Kg/hora)
2. Oliguria, anuria (tratamiento inmediato)
3. Poliuria (dao renal)
4. Urianlisis (proteinuria, glucosuria,
cilindros)
5. Deteccin de enzimas urinarias (GGT)
6. Evaluacin de electrolitos y equilibrio acido-
base
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Tratamiento de la
IRA
1. Corregir las alteraciones hemodinmicas
2. Disminuir las concentraciones de urea y
creatinina
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Corregir hipovolemia en 4 a 6 horas
Solucin fisiolgica al 0.9% (hipercaliemia)
Evitar la sobrehidratacin (crepitaciones, presin
venosa, electrocardiograma)
Bicarbonato (1-2 mEq/L, la mitad en bolo lento durante
15 minutos y el resto en infusin continua)
Insulina (0.1-0,25 U/Kg IV) mas Glucosa al 50% (1-2
g/Unidad de insulina administrada (hipercaliemia)
Gluconato de calcio al 10% (0.5-1 ml/Kg IV lento durante
15 minutos)
Tratamiento de la IRA
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Induccin del diuresis
Manitol : flujo tubular y TFG; ligero efecto vasodilatador; captura radicales libres - --- 10 20 % (0.5 - 1.0 gr/Kg IV) bolo lento durante 15 a 20 minutos
Furosemida : mejora el flujo tubular, pero no incrementa la
TFG
Furosemida mas dopamina ( flujo sanguneo renal) dosis: furosemida (2-6 mg/Kg/ IV) cada 8 horas; dopamina (1-5
mcg/Kg/minuto en infusin continua) o (30 mg en 500 ml de
solucin salina al 0.9%)
Ojo con la dosificacin estricta de la dopamina
Tratamiento de la IRA
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INSUFICIENCIA
RENAL CRONICA
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IRC
Congnita, familiar o de origen adquirido
Etiologa
Perros Gatos
Enfermedad tubulointersticial crnica Insuficiencia renal aguda irreversible Displasia o aplasia renal Rion poliquistico Glomerulonefritis Amiloidosis Hidronefrosis bilateral Leptospirosis Pielonefritis crnica Nefrolitiasis bilateral Hipertensin Hereditaria (sharpei, Beagle, Poodle, etc..)
Enfermedad tubulointersticial crnica Rion poliquistico Glomerulonefritis Amiloidosis Hidronefrosis bilateral Pielonefritis crnica Linfosarcoma primario Nefrotoxinas
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urea
creatinina
Ac. rico
etc.
alteraciones cardiovasculares, digestivas, neuro-
lgicas, seas, pulmonares, drmicas, etc.
Anemia
Hipertensin
Arterial
Alteraciones
del Ca y P
Prdida del
manejo del
agua y
electroltos
Retencin
de H+
Prdida de
CO2 H+
Retencin
de drogas
y sustancias
txicas
Liberacin
de
Renina
Dficit
de
Eritropoyetina
Acidosis
Metablica
Disfuncin glomrulo - tubular
I.R.C.
Poliuria
Isostenuria
Na
K
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Urea y creatinina
(laboratorio)
Guanidinas:
Metilguanidina
Ac. Guadinoactico
Ac. guadinosuccinico
Aminas alifticas:
Dimetilamina
Trimetilamina
Poliaminas:
Espermina
Espermidina
Perdida de apetito
Alt factor III plaquetario
Aliento urmico y
Alt del comportamiento
Inhibicin de la eritropoyesis
Nauseas
Vomito
Intolerancia a la glucosa
fatiga
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Complicaciones seas
PTH: reabsorcin de P (tub prox) promueve la formacin de calcitriol
Osteodistrofia renal
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Estomatitis y ulceras (enf periodontal problema)
Hemorragia gingival
Sialorrea
Esofagitis por reflujo y retraso en el vaciado
gastrico (alt metabolicas y electrolticas)
Vomito (central y perifrico)
Pancreatitis
Complicaciones digestivas
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Fibrosis medular
Hiperparatiroidismo
Renal secundario
Hemolisis
extravascular
eritropoyetina
Toxinas urmicas
Hierro
Anorexia
Hemorragias
(alt plaquetarias)
COMPLICACIONES HEMTICAS
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Complicaciones cardiovasculares
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IRC Pacientes estables
Azohemia establecer diferencias de origen
Hiperfosfatemia
Parmetro IRA IRC
Historia Previamente normal Poliuria y polidipsia Perdida de peso Crecimiento lento
Hemograma Hto normal o policitemia Anemia no regenerativa
BUN y Creatinina Previamente normal Azotemia progresiva
Incrementada previamente Azotemia constante
Hipercalemia Puede estar presente Ausente y puede presentarse
en la fase terminal
Produccin de orina Oliguria o normal Poliuria y oliguria en la fase
terminal
Tamao del rin Normal o incrementado Normal, disminuido o
incrementado
Densidad sea Normal En ocasiones disminuidas
Diagnstico
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Tratamiento de IRC
Manejo conservador (corregir dficit y exceso)
Objetivos:
o Aminorar los signos clnicos de uremia
o Minimizar los trastornos asociados con exceso o
prdida de electrolitos, vitaminas y minerales
o Proporcionar un adecuado aporte nutricional
o Modificar la progresin a estados avanzados de
insuficiencia renal
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Tratamiento de IRC
o Clorpromazina 0.5 1.5 mg/6 a 8 horas IM o IV
o Metoclopramida 0.2 0.5 mg/Kg/ 6 a 8 horas Sc IV
o Cimetidina 5 10 mg/Kg /12 horas IV (perros) y 5 mg/Kg/12 horas (gatos)
o Ranitidina 2.2 a 4.4 mg/Kg/12 horas (perros) y 2.2
mg/Kg/12 horas (gatos)
Nauseas y
vmito
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Tratamiento de IRC
o Gluconato de potasio 2 a 6 mEq/gato/da
o Agentes alcalinizantes cuando son
necesarios
o Bicarbonato (VN: 18 24 mEq/L)
o Dosis: 8 12 mg/Kg/8 a 12 horas
o Administracin en varias dosis pequeas
o Valoracin 10 a 14 das
Hipocaliemia y acidosis metablica
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Tratamiento de IRC
o Limitar el consumo de fosforo en la dieta
o Valoracin 10 a 14 das
o Agentes fijadores de fosforo (basados en
aluminio o calcio)
o Fosfato srico (VN: 60 mg/dl)
o Dosis: 100 mg/Kg/da dividido en dos o tres
tomas
o Elevar consumo de calcio (calcitriol 1.5 6.6 ng/Kg/da)
Hiperfosfatemia
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Tratamiento de IRC
o Anablicos (primeros utilizados)
o Eritropoyetina humana (rHuEPO)
o Dosis: 50 -150 U/Kg /SC, tres veces a la
semana
o Darbepoetin
o Hierro mas eritropoyetina
Anemia
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Tratamiento de IRC
o Limitar la expansin de volumen extravascular
o Contrarrestar los efectos vasoconstrictores
o Restriccin de sodio
o Manejo farmacolgico si la restriccin de sodio
no ha sido efectiva
o IECAS: o Enalapril 0.25 3.0 mg/Kg P.O cada 12 horas
o Captopril 0.5 2.0 mg/Kg P.O cada 8 a 12 horas
o Benazepril 0.25 1 mg/Kg P.O cada 24 horas
Hipertensin sistmica
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Tratamiento de IRC
o Reducir el contenido de protena (dao)
o Reducir el fosforo (desarrollo)
o La protena de la dieta debe ajustarse a
las necesidades de cada paciente
o Dieta proteica:
o 12 a 14 % (perros)
o 20 a 22 % (gatos)
Soporte nutricional
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Infecciones de
tracto urinario (ITU)
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MECANISMOS DE DEFENSA DEL HUESPED
NORMAL MICCIN NORMAL
Frecuencia de Vaciado
Completo Vaciado
ESTRUCTURAS ANATOMICAS:
Presin y caractersticas del endotelio uretral
Peristalsis uretral y longitud de la uretra
Fraccin antibacteriana prosttica
Vlvula ureterovesical
MECANISMOS DE DEFENSA DE
Propiedades antimicrobianas intrnsecas de la mucosa
Superficie mucoproteica (mucopolisacridos)
Exfoliacin de clulas
Produccin de Anticuerpos - Ig A
PROPIEDADES ANTIMICROBIANAS DE
pH urinarios extremos (altos o bajos)
Adecuado volumen urinario
Hiperosmolaridad
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FACTORES PREDISPONENTES A IU
INCOMPLETO VACIADO :
Daos de la inervacin, Reflejo de disinergia
RETENCIN DE ORINA
Obstruccin: Clculos - estenosis - neoplasmas - hernia de vejiga - enfermedades
prostticas
DEFECTOS ANATOMICOS
Anormalidades congnitas /adquiridas rbol urinario: Divertculos, Ureteres ectpicos
DAO DEL EPITELIO
Trauma: cateterizacin - clculos - neoplasias - Excrecin de drogas citotxicas
Inmunodeficiencias: Cushing - Diabetes - Drogas Inmunosupresoras
ALTERACIN VOLUMEN / COMPOSICIN
1-Disminucin del volumen: < consumo de agua- Deshidratacin - Oliguria Renal
2-Alteracin de la composicin de la orina: Glucosuria -Orinas diluidas
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ITU
Ascendente
Hematgena y linftica
Descendente
Por contiguidad
Vas de infeccin
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HISTORIA Disuria; Polaquiuria, Incont.de Urgencia
Hematuria macroscpica principalmente al Final de la miccin
No signos sistmicos
Recientes cateterizaciones o uretrostomas.
Cambios del color-olor de la orina
EXAMEN FISICO No deteccin de anormalidades, Vejiga: pequea, dolorida, engrosada (a menos que la uretra est obstruida)
Urolitos o masas palpables en uretra o vejiga
TEST DE
LABORATORIO
Anlisis de Orina:
Cambios en el: color, olor (ptrido amoniacal) y pH
Piuria
Hematuria
Proteinuria
Bacteriuria
Hemograma:Normal
Azotemia Normal
RAYOS X -
ECOGRAFIA
Riones sin alteraciones.
Anormalidades estructurales del tracto bajo: Litiasis (vejiga uretra), tumores
Espesor o irregularidad de la pared vesical
localizacin de la infeccin TRACTO URINARIO BAJO
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HISTORIA Poliuria - Polidipsia
Cambios del color - olor (amoniacal - ptrido) de la orina
Signos sistmicos de infeccin - sepsis
Signos de falla renal
EXAMEN FISICO No deteccin de anormalidades
Fiebre u otros signos sistmicos de infeccin (aguda)
Dolor: renal - abdominal (aguda)
El tamao renal es normal, aumentado (aguda) o disminuido (crnica)
TEST DE
LABORATORIO
Cambios en el: color, olor, Ph
Piuria
Hematuria
Proteinuria
Bacteriuria
Cilindros granulares o de glbulos blancos
Alteracin de la concentracin.
Azotemia
Leucocitosis
RAYOS X -
ECOGRAFIA
Tamao renal incrementado o disminuido
Anormalidad de la forma renal
Nefrolitos
Pelvis renal dilatada o divertculo renal
Evidencia de obstruccin de la excrecin de orina (hidronefrosis)
localizacin de la infeccin TRACTO URINARIO ALTO
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Sitio de Infeccin Hallazgos
Historia* Examen Fsico* Test de
Laboratorio*1
Radiografa
Ultrasonografa*2
Prostatitis aguda /
Abcesos
Prostaticos
Descarga uretral
independiente de la
miccin.
Signos sistmicos de
infeccin
Dificultad para orinar
o defecar
Claudicacin de
miembros posteriores
o dificultad
locomotora
Fiebre u otros
signos de infeccin
sitmica
Dolor abdominal o
prosttico
Prostata
agrandada y/o
asimtrica
Anlisis de Orina:
Cambios en el: color, olor, pH
Piuria
Hematuria
Proteinuria
Bacteriuria
Leucocitosis Citologa
uretrorrea:
inflamacin por
infeccin
Agrandamiento,
bordes
indistinguibles
Quistes
Abscesos
Reflujo de medio
de contraste en la
prstata
Prostatitis
Crnica
Infeccin urinaria
Recurrente
Descarga uretral
independiente de la
miccin
Disuria
Frecuentemente
no se detectan
anormalidades
Pstata
agrandada -
asimtrica
Normal recuentos
de Glbulos
Blancos
Anlisis de orina:
similar a prostatis
aguda
Similar a prostatitis
aguda
Anormalidad de la
uretra posttica
Mineralizacin
localizacin de la infeccin ITU
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Urolitiasis
Formacin en las vas urinarias de
sedimentos compuestos por uno o
ms cristaloides poco solubles.
Los sedimentos microscpicos
(cristales)
los precipitados macroscpicos ms
grandes( urolitos)
Los urolitos pueden formarse en cualquier lugar de las vas urinarias
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corteza
calculo
Nido Clistales de superficie
Clculos urinarios (urolitos)
Al menos 70% de un solo
mineral se clasifican
como ese tipo de mineral
Los urolitos que tienen un
nido y capas de
diferentes tipos de
minerales (compuestos)
Los urolitos < 70% de un
solo componente mineral
y sin un nido ni cortezas
(mixtos)
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Urolitiasis
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Signos clnicos
UROLITIASIS
HEMATURIA
DISURIA
POLAQUIURIA
OBSTRUCCIONES
ITU
POLIPOS
NEOPLASIAS
UROCULTIVOS
DIAGNOSTICO POR IMAGEN
Nmero, forma y localizacin
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Confirmacin de la urolitiasis y factores
predisponentes
Inflamacin
Ph
Cristaluria urolitiasis ?
Tipo de cristal patognomnico
Refrigerarse la orina?
Definir ITU primaria o secundaria
Cultivo parte interna del urolito
Cultivo mucosa vesical
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Confirmacin de la urolitiasis y factores
predisponentes
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Factores que ayudan a predecir la composicin de los urolitos
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Recoleccin de urolitos
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Anlisis cuantitativo de los urolitos
Cristalografa ptica (Microscopia de luz polarizada)
La espectroscopia infrarroja (espectrofotometro de
infrarrojos transformado de Fourier)
La microscopia electrnica de barrido con microanlisis de
rayos x
Canadian Veterinary Urolith Centre
The Minnesota Urolith Center
The Budapest Urolith Center
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Teora de la precipitacin-cristalizacin
La formacin, el crecimiento y la disolucin de
los cristales urinarios dependen de las
concentraciones de los minerales que
constituyen el cristal que estn libres para
reaccionar entre s
El cociente del producto actividad dividido por
el producto de solubilidad termodinmico para
esa sal
Sobresaturacin relativa
SSR = Q-S
Q
Q = concentracin soluto
en un instante dado
S= solubilidad soluto
en el equilibrio
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Teora de la precipitacin-cristalizacin
Sobresaturacin relativa de la orina
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Hiptesis de la nucleacin
1. Magnitud de excrecin renal de cristaloides
2. Ph urinario (favorable a la cristalizacin)
3. Retencin urinaria
4. Concentracin baja de inhibidores de la cristalizacin en la
orina
Magnesio
Citrato
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Teora de la inhibicin de la
cristalizacin
Duracin del paso (nido) a travs de las vas urinarias
Grado y duracin de la sobresaturacin de la orina
Propiedades de los cristales
Crecimiento de los cristales
SSR
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Manejo general de la urolitiasis
Depende de la sinologa y estado fsico del paciente
Azohemia posrenal
Descompresin
vejiga
Extraccin quirrgica
Estabilizar al
paciente
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Manejo general de la urolitiasis
Estimulacin de la diuresis
Eliminacin de factores de riesgo diversos
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Manejo general de la urolitiasis
Estimulacin de la diuresis
Eliminacin de factores de riesgo diversos
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El tratamiento de las ITU es obligatorio
para reducir el riesgo de formacin de
urolitos por estruvita
Tratar las enfermedades subyacentes que
pueden potenciar las urolitiasis
Eliminacin de factores de riesgo diversos
Manejo general de la urolitiasis
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Urolitiasis por estruvita
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Papel de las infecciones urinarias en la urolitiasis por estruvita
Urolitiasis por estruvita
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Urolitiasis por estruvita
Dilucin mdica
Estruvita
esteriles Estruvita
No esteriles
Dieta calculoltica Acidificantes urinarios Antimicrobianos
Baja protena
Baja fibra
UREA
Ac. acetohidroxmico
12,5 mg/kg por va oral cada 12 h
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Urolitiasis por oxalato de calcio
No responden a disolucin medica (eliminacin mecnica y
prevencin)
Tratar enfermedades predisponentes
Diuresis (sodio)
Calcio y fosforo
Protenas
Ph urinario
Tratamiento farmacolgico (citrato potsico hidroclorotiazida)?
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GRACIAS