Intoxicacion Por Mordedura de Serpientes
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MordedurasMordeduras de de SerpientesSerpientes
Panorama Epidemiológico Panorama Epidemiológico MundialMundial
En Costa Rica, por cada 100,000 habitantes se presentan anualmente 22.4 mordeduras de serpientes.
En Sudamérica, el 90 % de las mordeduras es por Bothrops y la mortalidad puede ser tan alta como el 2.4%.
En Brasil, anualmente se presentan 70,000 mordeduras por serpientes con una mortalidad del 1.7 al 2.4%.
En el Sureste asiático, cerca de 2,500 personas fallecen anualmente.
En E.U. se reportan por los CIT 5,000 casos anualmente.
Nombres comunes de Nombres comunes de serpientesserpientesCrotalidaeCrotalidae
GénerosGéneros Nombres comNombres comuunesnes
Crotalus Cascabel.
Bothrops Nauyaca, Cuatro narices, Terciopelo, Mapana, Equis, Palanca, Taboba, Cola de hueso, Barba amarilla, Tamaga, Bocaraca, Castellana, Lora.
Agkistrodon Zolcuate, Cantil, Mocasín, Cantil de agua.
Sistrurus Cascabel de 9 placas.
Características diferenciales Características diferenciales entre serpientes venenosas y entre serpientes venenosas y
no venenosasno venenosas(No incluidas las corales)(No incluidas las corales)
CARACTERISTICA VENENOSA NO VENENOSA
CABEZA: TRIANGULAR ALARGADA
ESCAMAS CABEZA: PEQUEÑAS PLACAS ANCHAS
FOSETA LOREAL: PRESENTE AUSENTE
FORMA DE PUPILA: VERTICAL REDONDA
FORMA DE LA COLA:
CORTA Y ANCHA LARGA Y DELGADA
ESCAMAS CUERPO: CARENADAS LISAS
COLOR: MATE BRILLANTE
ANTE AGRESION: SE ARMAN TIENDEN A HUIR
Clasificación de las Clasificación de las serpientesserpientes
Crotalidae
Elapidae
Colubridae
Familias
Agkistrodon
Bothrops
Crotalus
Sistrurus
Serpientes marinas
Hydrophiidae
Cobra
Dispholidus typus
Coral
Serpientes venenosas y Serpientes venenosas y no venenosasno venenosas
King Cobra eating – National Geographics
Distribución de las mordeduras por región
anatómica
72 % en los pies y tobillos
14 % en los muslos
13% en las manos
1 % en la cabeza
Hipersensibilidad tipo I
Choque anafilácticoEdema laríngeoBroncoespasmo
Hipersensiblidad tipo III Enfermedad del Suero. Vasculitis Glomerulonefritis
Sustancias tóxicas y enzimáticas. Citotoxicidad
Inflamación y edema Necrosis tubular Síndrome compartimental
Miotoxicidad Miólisis Tubulopatía por mioglobinuria
Cardiotoxicidad Miocarditis Arritmias cardiacas Choque cardiogénico
Hematoxicidad Anemia hemolítica T ubulopatía hemoglobinuria
Activación de la coagulación sanguínea
CID Like Desfibrinogenemia.
Coagulación intravascular
Hemorragias viscerales Hemorragias externas Choque hemorrágico Anemia hemolítica Glomerulopatía pro CID
neurotoxicidad Parálisis de nervios nervios craneales
Parálisis de músculos respiratorios
Parada cardiopulmonar central Estado de estupor y coma
Sustancias antigénicas
Patogenia
Manifestaciones clínicas
LocalesLocales Leve: edema (1-5 pulgadas) y dolor; Leve: edema (1-5 pulgadas) y dolor;
sin síntomas ni signos sistémicos.sin síntomas ni signos sistémicos. Moderado: edema (6 – 12 pulg.) Moderado: edema (6 – 12 pulg.)
equimosisequimosis y linfadenopatía. y linfadenopatía.
Goldman: Cecil Textbook of Medicine, 21st Ed., Copyright © 2000 W. B. Saunders Company
Lesión inicial localLesión inicial local
1.1. Moderado:Moderado:
Debilidad o mareo
Diaforesis
Náusea o vómito
Parestesia en las extremidades
Manifestaciones clínicas
2.2. Severo:Severo: Puede resultar en necrosis en
niveles cutáneo y subcutáneo Puede incluir también
taquicardia e hipotensión Taquipnea Hipotermia Fasciculaciones musculares y
hemorragia gingival Gastrointestinal y del tracto
genitourinario
Manifestaciones clínicas
Lesión sistémicaLesión sistémica
Síntomas y Signos de envenenamiento
•Función hemodinámica•Hematológica•Respiratoria•Renal•Compartimental•Miotoxicidad
Puntos a vigilar:Puntos a vigilar:
•Historia clínica breve•Identificar envenenamiento•Identificar síntomas sistémicos de envenenamiento
•Vigilar signos y síntomas de progresión del envenenamiento
•A, B, C, D, E de la atención de urgencia
Evaluación inicialEvaluación inicial
Estado pulmonarEstado pulmonar•Rx de tórax, gases arteriales
Estado Estado CardiovascularCardiovascular•EKGs
Sistema de Sistema de CoagulaciónCoagulación
•Coagulopatías•Trombocitopenia•Fibrinogeno, afectado por enzimas trombina like•Fibrina no efectiva•Hipofibrinogenemia•Monitorear niveles de fibrinógeno
Anormalidades Anormalidades hematológicashematológicas
DFDF VITVIT DF + VITDF + VIT DICDIC
Fibrinógeno Bajo Normal Bajo Bajo
FSP Elevado Normal Elevado Elevado
PT Prolongado Normal Prolongado Prolongado
PTT Prolongado Normal Prolongado Prolongado
Conteo de Plaquetas Normal Bajo Bajo Bajo
Hemólisis (microangiopatía)
No No No Si
Sangrado difuso NoSólo en casos
severosSólo en casos severos
trombocitopeniaSi
Infarto de órgano No No No Si
DF = defibrinaciónVIT = Trombocitopenia inducida por
venenoDIC = Coagulación intravascular
diseminada
PT = Tiempo de protombinaPTT = Tiempo parcial de
tromboplastina activadaFSP = Producto de degradación de
fibrina
Laboratorio:Laboratorio:
• Objetivo Identificar trastornos de la coagulación
• Identificar: Hemoconcentración Rabdomiolisis
• Toma cada 4 horas en las primeras 12 horas de hospitalización
Laboratorio:Laboratorio:
• Mioglobina• Creatinina fosfoquinasa• Urea, creatinina• Tele de tórax, electrocardiograma• Oximetría de pulso
Soporte vital:Manejo via aéreaRespiraciónCirculación (reanimación
cardiovascular)Evaluar función
neuromuscular o discapacidad neuromuscular
Control ambiental y eutermia
1. Identificar quienes están en peligro; y se requiere valoración médica y evaluación oportuna pre hospitalaria de ser posible.
2. Identificar a la serpiente.
3. Inmovilización en lo posible.
4. Dar tranquilidad.
5. No producir incisiones en las marcas de los colmillos.
6. No realizar succión oral.
7. No aplicar hielo, agua helada, nieve.
8. No usar toques eléctricos .
•Torniquete venoso o banda de constricción para impedir el drenaje venoso superficial linfático, manteniendo intacto el flujo arterial y venoso profundo.
•Banda, ancha, plana, que permita el paso de 1 a 2 dedos, útil cuando el transporte sea difícil y tardado a un hospital.
Cuidado Cuidado PPre hospitalariore hospitalarioÚtilÚtil
1. Primer paso: A, B, C, D, E.
2. Reposición de cristaloides isotonicos y mantener volumen urinario a 1 ml/kg por hora (Fisiológico al 0.9%, Solución de ringer lactato, Solución glucosado 5%).
3. Limpiar la herida y mantenerla limpia.
4. Inmunización antitetánica.
5. Antibióticos recomendados de amplio espectro si hay signos de administración del antídoto.
Cuidados Cuidados hospitalarioshospitalarios
Indicación antiveneno
• Antiveneno liofilizado debe reconstituirse en agua (diluir 10 viales en 1000ml de Solución Salina).
• Niños la infusión no debe exceder 20 ml/kg endovenosa a infusión continua.
Vía y modo deVía y modo deadministraciónadministración
Paso Paso •Inicio no pasar a más de 1ml/minuto, no más de 60 ml/hora.
Paso •Sí no hay reacción adversa a los 3 minutos, incrementar el goteo a 120-125 ml/hora.
Paso •Si no hay reacción adversa a los 3 minutos, aumentar a 240-250 ml/hora.
Vía y modo deVía y modo deadministraciónadministración
Paso Paso •Si no hay reacción adversa a los 3 minutos,
aumentar a 480-500 ml/hora.
Paso Paso •Puede incrementarse, si no hay reacción
adversa a los 3 minutos 960–1000 ml/hr.
Vía y modo deVía y modo deadministraciónadministración
GRADO DE INTOXICACIÓN
NIÑOSNIÑOS ADULTOSADULTOS
DOSIS DOSIS INICIALINICIAL
DOSIS DE DOSIS DE SOSTENSOSTEN
DOSIS DOSIS INICIALINICIAL
DOSIS DE DOSIS DE SOSTENSOSTEN
GRADO CERO O SOSPECHA
OBSERVACIONOBSERVACIONADMINISTRACION IVADMINISTRACION IV
OBSERVACIONOBSERVACIONADMINISTRACION IVADMINISTRACION IV
GRADO 1 LEVE
6 A 10 5 3 A 5 5
GRADO 2 MODERADO
15 5 6 A 10 5
GRADO 3SEVERO
20 A 30 10 A 15 11 A 15 6 A 10
GRADO 4
MUY SEVERO31 O MAS 10 A 15 11 A 15 6 A 8
Antivypmin
GRADO DE INTOXICACIÓN
NIÑOSNIÑOS ADULTOSADULTOS
DOSIS DOSIS INICIALINICIAL
DOSIS DOSIS DE DE
SOSTENSOSTEN
DOSIS DOSIS INICIALINICIAL
DOSIS DOSIS DE DE
SOSTENSOSTEN
GRADO CERO O SOSPECHA
OBSERVACIONOBSERVACIONADMINISTRACION IVADMINISTRACION IV
OBSERVACIONOBSERVACIONADMINISTRACION ADMINISTRACION
IVIV
GRADO 1 LEVE
2 A 3 3 o + 2 2 ó +
GRADO 2 MODERADO
5 A 6 6 ó + 5 5 ó +
GRADO 3SEVERO
8 A 9 9 ó + 8 8 o +
Coralmyn
•Signos basales vitales.•Edema.•Hipotensión arterial.•Coagulopatía o la progresión del edema local.
•Síntomas sistémicos que traducen efectos sistémicos del veneno: Náuseas y vómitos.
Puntos a vigilarPuntos a vigilar
•Analgesia. Acetaminofenbuprenorfina
•Proscrito el uso de antinflamatorios no esteroideos.
•Hipotensión: Corregir volumen.Daño vascularFuga al tercer espacio
Cuidados Cuidados generalesgenerales
•Insuficiencia respiratoria aguda•Debilidad muscular•Asistencia ventilatoria
Vigilar función Vigilar función respiratoriarespiratoria
•Arritmias e isquemia miocárdica, atribuidas a la hipotensión.
Vigilar función Vigilar función cardiovascularcardiovascular
•Falta de antídoto.•Cuidados intensivos.•Apoyo de Centro de Información Toxicológica y otras especialidades.
•No contar con recursos para manejo de anafilaxia.
Referencia a otro hospitalReferencia a otro hospital
Los trastornos de coagulación deben ser monitorizados durante las primeras dos semanas siguientes a la mordedura, así como indicar visita a los 7 y 14 días.
Vigilancia al Vigilancia al egresoegreso
1. Dosis apropiada de antiveneno, es el tratamiento recomendado primariamente
en el envenamiento por mordedura de crótalo.
2.La incisión en el sitio mordido, como tratamiento inicial o subsecuente, no es no es recomendado.recomendado.
RecomendacionesRecomendacionesSe han propuesto muchos Se han propuesto muchos
procedimientos quirúrgicos, pero procedimientos quirúrgicos, pero pocos han sido útilespocos han sido útiles..
3. Excisión y/o debridamiento del sitio mordido como medida para remover el veneno, no es recomendable.
4. El debridamiento de tejido francamente necrótico debe ser realizado.
RecomendacionesRecomendaciones
5. El debridamiento de tejido necrótico de la piel y tejido celular subcutáneo después del 4º-5º día, de el envenamiento, con manejo subsecuente del tejido.
6. Cuidado de una herida húmeda.
RecomendacionesRecomendaciones
¡CUIDADO!