INTRODUCCIÓN  

Definición:  Alteraciones  cardiacas  2º  a  trastornos  de  la  circulación  coronaria.  

   

Estenosis:    

de    >  50%  implica  uso  de    reserva  coronaria    

>70%  de  estenosis  significa    lesión  crí>ca  (  el  flujo  depende  de  la  presión  de  perfusión  y  de  

la  estenosis)    

>90%  de  estenosis  traduce  insuficiencia  coronaria  en  reposo.    

Importante  es  el  factor  funcional  (Angina  de  Prizmetal)  y  la  circulación  colateral.    

   

E5ologías:  La  más  importante    es  la  ateromatosis.  Otras  son:  trombos,  embolías,  arteri>s,  disección,  

congénitas,  estenosis  os>ales  (aor>>s  lue>ca),  espasmo  coronario  

   

La   ateroesclerosis   de   las   arterias   coronarias   es   la   causa   más   frecuente.   La   placa   ateromatosa  

cons>tuye  una  obstrucción  fija   del   flujo   sanguíneo   coronario,   disminuyendo   la   oferta   de  oxígeno.    

Por   mecanismos   locales   de   autoregulaclón,   la   arteria   coronaria   afectada   se   vasodilata   a   distal,  

aumentando   el   flujo   sanguíneo,   pero   disminuyendo   su   reserva   coronaria.   De   esta   manera,   un  

paciente   que   en   reposo   es   asintomá>co,   y   ante   un   aumento   de   la   demanda     (esfuerzo   Ssico,  

emociones)   será   incapaz   de   aumentar   más   la   oferta   de   oxigeno   por   disminución   de   la   reserva  

coronaria  apareciendo  isquemia  y  con  ella  angina.    

   

Factores  de  Riesgo  CV:    

Dislipidemia  (HDL    bajo,  LDL,  TG  alto)  Tabaco  

HTA  

Antecedentes  familiares  (hombres  <55  años    y  mujeres  <65  años)  

     

 

DIAGNÓSTICO+ TRATAMIENTO+ SEGUIMIENTO+Especifico)) Inicial)) Completo))

DM  

Obesidad  

Sedentarismo.    

Otros:Estenosis   arterial   oclusiva,   estenosis   caro>dea,   aneurisma   aorta   abdominal,  

nefropa^a  diabé>ca,  PA  >160/100,  LDL  >190  

   

   

   

CLÍNICA  Y  DIAGNÓSTICO    

ANGOR  TÍPICO:    

Dolor  retroesternal  opresivo.    

En  relación  con  el  esfuerzo,  stress  o  emociones    

Alivio  con  reposo  y  NTG.  

Otros:   duración   de   5   min   aprox,   irradiación   a   hombros,   brazo   izquierdo,   cuello,   región  

interescapular,  mandíbula,  espalda  y  epigastrio    

   

ANGOR  ATÍPICO:  sólo  2  de  las    caracterís>cas  descritas  previamente  

Equivalente  anginoso:  en  diabé>cos  y/o  añosos,  pueden  no  presentar  angina  ^pica,  manifestando    

nauseas  o  disnea  como  equivalentes.    

   

Exámenes:  

ECG:  inespecífico.  Hipertrofia  ventricular  izquierda  

   

Prueba   de   Esfuerzo   :   Evaluar   la   probabilidad   de   enfermedad   coronaria   antes   de   la   prueba.     Se  

alcanza  el  85%  de  la  FC  máxima  (que  es  220    -­‐  Edad  del  sujeto).  

Tipos:   ejercicio,   farmacológica   (ECO   de   estrés),   imagenológica   SPECT-­‐PET   con   o   sin  

ecocardiograma    

       

     

   

Contraindicaciones:   IAM   en   las   48h   anteriores,   bloqueo   completo   de   rama   izquierda,  

síndrome   de   WPW,   grandes   hipertrofias   VI,   alteraciones   del   S-­‐T   por   digitálicos,   angina  

inestable   de   alto   riesgo   ,   estenosis   aor>ca   grave,   IC   no   controlada,   miopericardi>s,  

disección   aor>ca   aguda.   Incapacidad   para   el   ejercicio   (claudicación   intermitente,   artrosis  

rodilla  o  cadera)  

Signos   de   isquemia:   depresión   del   S-­‐T   mayor   o   igual   a   2mm   o   en   mayor   o   igual   en   5  

derivaciones     o     que   persiste   más   de   5   min   después   del   ejercicio.   Elevación   del   ST.  

Taquicardia  ventricular    

La  prueba  se  suspende  si  aparece:  angina,  disnea,  fa>ga.    ↓  de  la  PA  sistólica  en  más  de  10  

mmHg  ((que  refleja  disfunción  del  VI  inducida  por  isquemia,  ya  que  la  PA  y  FC  normalmente  

debieran  ↑).    

   

ECO   de   stress   (ejercicio   o   dobutamina):   Desenmascara   regiones   de   discinesia   o   ascinesia   no  

presentes  en  reposo.  Además  permite  medir  el  volumen  ventricular  y  la  fracción  de  eyección.    

   

Prueba  radioisotópica  de  esfuerzo  (Talio):  se  toman  imágenes  cardiacas  inmediatamente  terminado  

el  ejercicio  y  4  horas  después.  Las  zonas  hipocaptantes  de  Talio  que  se  recuperan  >enen  isquemia,  

mientras  que  las  fijas  que  no  se  recuperan  >enen  IAM.  

   

Otras  pruebas:  índice  de  calcio:  evaluación  cuan>ta>va  de  la  extensión  de  calcio  y  es>mación  de  la  

carga  de  la  placa.  AngiograSa  coronaria  por  TAC-­‐RM    (más  ú>l  para  descartar  enfermedad  coronaria)    

   

CoronariograPa:   Está   indicada   cuando   los   métodos   diagnós>cos   no   invasivos   son   posi>vos  

mostrando     alto   riesgo,   o   son   no   concluyentes   frente   a   una   alta   sospecha   clínica,   o   cuando   el  

paciente  no  responde  al  tratamiento  médico  o  en  pacientes  de  alto  riesgo  de  enfermedad  coronaria.  

   

 

   

 

TRATAMIENTO  

Observar  los  factores  de  riesgo  y  controlarlos  

Medicamentos   que   mejoran   sobrevida:   an>agregantes   (aspirina,   clopidrogel),   esta>nas,  

betabloqueantes    

Tratamiento   sintomá5co:   nitratos,   isosorbide,   betabloquantes,   bloqueadores   canales   del  

calcio  

Concideraciones  farmacológicas:  

Nitratos   (NTG   sublingual,   NTG   transdérmica,   dinitrato   de   isosorbide,   nitrato   de  

isosorbide).   Causan   una   venodilatación   sistémica   y   de   las   arterias   coronarias  

epicárdicas,   además   de   disminuir   la   tensión   de   la   pared   miocárdica,   disminuir   la  

necesidad  de  oxígeno  y  aumentar  el  flujo  en  vasos  colaterales.  La  absorción  de  estos  

fármacos  es  mejor  en  mucosas  y  se  pueden  usar  durante  el  angor  o  como  profilaxis  

antes  de  un  esfuerzo  importante.  Sus  efectos  secundarios  son  la  cefalea,  el  rubor  y  la  

sensación   pulsá>l   en   la   cabeza.   Su   contraindicación   es   la   intolerancia   a   los   efectos  

secundarios,  y  para  algunos  de  ellos  el  uso  simultáneo  de  Viagra.  

β-­‐  bloqueadores:  Disminuyen  la  FC  y  la  contrac>lidad  (por  lo  que  ↓  la  demanda  de  O2  

del  corazón  durante  el  ejercicio).  Se  usan  para  aliviar  angina  e  isquemia  y  disminuye  

la   mortalidad   y   reaparición   del   IAM.   Sus   efectos   secundarios   son   la   fa>ga,  

bradicardia  ,  hipoglicemia.  Contraindicaciones:  asma,  rela>va  para  EPOC,  IC,  bloqueo  

A-­‐V.  

Revascularización  

Coronariografia  y  stent    

Cirugia:  compromiso  de  3  vasos,  tronco,  o  mala  función  VI  

Evaluar   viabilidad   coronaria:   con   RM,   PET,   ecograSa   de   esfuerzo   con   dobutamina,  

redistribución  de  talio  con  reposo.  Obje>vo:  iden>ficar  el  miocardio  hibernante  que  podría  

recuperar  la  función  después  de  la  revascularización    

   

 

   

   

 

CONCEPTOS  CLAVES  

Evaluar  y  controlar  factores  de  riesgo  

Diagnós>co   es   clínico:   Dolor   retroesternal   opresivo.   En   relación   con   el   esfuerzo,   stress   o  

emociones.  Alivio  con  reposo  y  NTG.    

Confirmación  con  estudios  no  invasivos,  test  de  esfuerzo  primera  elección.    

Evaluar  probabilidad  de  enfermedad  coronaria  antes  de  la  prueba  de  esfuerzo  y  derivar.    

Tratamiento:  médico  y  revascularización.    

   

   

   

PREGUNTA  EJEMPLO  

Paciente  de  60  años  fumador,  HTA.  Consulta  porque  hace  4  meses  inicia  dolor  torácico  opresivo  que  

parece  cuando  el  paciente  camina  150  metros  o  cuando  sube  6  peldaños  de  la  escalera.  Cede  con  el  

reposo,  durando  cerca  de  5  minutos.  El  ECG  muestra  alteraciones  inespecíficas  de  la  repolarización  

La   mejor   conducta   a   seguir,   junto   con   controlar   los   factores   de   riesgo   cardiovascular   e   iniciar  

aspirina  es:  

 

a)  Indicar    nitroglicerina  sublingual  en  los  episodios  de  dolor  

b)  Solicitar  angiograSa  coronaria  a  la  brevedad  

c)  Solicitar  test  de  esfuerzo  a  la  brevedad  

d)  Solicitar  un  nuevo  ECG  

e)  Evaluar  respuesta  a  cambios  de  es>lo  de  vida  y  aspirina  en  un  mes  

   

Respuesta  Correcta  C    

   

BIBLIOGRAFIA  

Carlos  Fernández  Palomeque  .  Guías  de  prác>ca  clínica  de  la  Sociedad  Española  de  Cardiología  en  la  

angina  estable.    Rev  Esp  Cardiol  2000;  53:  967-­‐996