INTRODUCCIÓN

I NTRODUCCIÓN

Según la OMS, en más del 40% de las urgencias médicas se manifiestan también

problemas psiquiátricos.

La urgencia psiquiátrica es la perturbación del pensamiento de los sentimientos y/o de las

acciones que dando como resultado síntomas psíquicos y signos conductuales, requieren

un adecuado tratamiento inmediato.

Emergencia psiquiátrica es la crisis en la vida de una persona en la que puede peligrar su

integridad física (suicidio, automutilaciones, ingestión de drogas, etc) la de otros

(agresión, homicidio, etc.), la integridad funcional y psicológica para adaptarse a la

realidad (trabajo, estudio, relaciones personales, etc.), y la integridad de la familia (muerte

de un familiar, ausencia brusca de uno de los padres que puede originar dificultades

psicológicas a los hijos).

ENFERMERÍA EN PSIQUIATRÍA Página 1

URGENCIAS PSIQUIATRICAS

Definicion.-

La urgencia psiquiátrica sería toda aquella situación o estado clínico que en un momento

determinado genera una demanda de atención y resolución asistencial inmediata, ya sea

solicitada por el paciente, la familia, los amigos, otros especialistas de la propia urgencia,

las instituciones sociales, una orden judicial, etc.

Pueden presentarse en las siguientes condiciones:

a. Son manifestaciones de una alteración psicológica aguda (ansiedad, pánico,

depresión, trastornos de adaptación).

b. Implican riesgo de daño personal o interpersonal (agresión suicidio, homicidio).

c. Evidencian un comportamiento profundamente desorganizado (psicosis, delirio).

Corresponden entre el 3% y 12% de las consultas en el servicio de urgencia. Por lo

general son atendidas por médicos no psiquiatras en unidades de emergencia


La intervención psiquiátrica en urgencias debe ser puntual, inmediata, intensiva y de

duración suficiente. El lugar de la intervención debe ser tranquilo, bien iluminado, con

ausencia de riesgos directos o indirectos, de fácil acceso y salida y seguro. Hay que tener

en cuenta que los síntomas y signos de alteración mental pueden ser los rasgos

manifiestos de un problema psiquiátrico, neurológico o de otro tipo. La aproximación inicial

al paciente debe ser directa, afable y con muestras de interés. En general, la valoración

de urgencias consiste en una entrevista, un examen del estado mental, un examen físico

general y neurológico, incluyendo las pruebas de laboratorio pertinentes.

Elementos de la urgencia psiquiátrica

En la aproximación a la urgencia psiquiátrica debe considerarse cuatro elementos:

a) El paciente, con su cuadro clínico, que requerirá de estudio cuidadoso, exámenes

pertinentes y el tratamiento necesario.

b) El ambiente humano circundante, que debe ser evaluado en su influencia para la

acción procedente.

c) El ambiente físico, que debe ser examinado por el médico para identificar peligros

o facilidades potenciales.

d) El médico que, como experto, habrá de resolver la urgencia. Su competencia

profesional y personalidad jugarán un papel decisivo.

Principales trastornos que provocan una urgencia psiquiatrica.

PSICOSIS.-

El objetivo es lograr una compensación del estado mental agudo para instaurar un

tratamiento de mantenimiento. La aparición de sintomatología psicótica alucinatorio-

delirante en un paciente sin diagnóstico previo obliga a la realización de un diagnóstico

diferencial inicial e urgencias. Es importante determinar la existencia de antecedentes

familiares de psicosis, la identificación de sintomatología prodrómica, la existencia de

factores de estrés psicosocial, el consumo de tóxicos, los factores de personalidad y el

funcionamiento socio-familiar premórbidos, etc. Ante el inicio de un episodio psicótico

suele merecer la pena la hospitalización para realizar un estudio neuropsiquiátrico

detallado y conseguir un control sintomático rápido.


Motivo de consulta del paciente psicótico en urgencias:

Prácticamente cualquiera de las alteraciones psicopatológicas que se conocen pueden

ser motivo de consulta: desde la sintomatología cardinal del cuadro, principalmente

alteraciones del pensamiento (delirios) o de la sensopercepción (alucinaciones) hasta

alteraciones afectivas, de los ritmos biológicos, agitación o inhibición psicomotriz, auto y/o

heteroagresividad o efectos secundarios atribuibles a la medicación.

Cuando el paciente tiene un diagnóstico previo de psicosis (esquizofreniforme,

esquizoafectiva, trastorno delirante), hay que determinar si el proceso actual es similar a

descompensaciones previas, si existen otros factores que pueden distorsionar el cuadro

clínico, identificar precipitantes y documentar tratamientos previos junto con su

efectividad. La evaluación del estado clínico del paciente, sopesando factores protectores

a nivel sanitario y social en el medio ambulatorio frente a beneficios de una hospitalización

breve orientará a la toma de decisiones.

PSICOSIS AGUDA

Síndrome clínico que puede ser causado por distintos trastornos. Sus etiologías

específicas son, los trastornos psiquiátricos mayores, como la esquizofrenia o la psicosis

afectiva en su fase maníaca. Las psicosis inducidas por drogas. Enfermedades médicas

que pueden imitar trastornos psiquiátricos mayores

Son urgencias que requieren intervención médica urgente. El paciente no tiene conciencia

de su enfermedad y la alteración del juicio puede ocasionar conducta violenta e incluso,

suicidio. El paciente es traído por familiares o por la policía, por su conducta desajustada

Sintomatología.- Se desarrollan rápidamente, en días o semanas, e incluyen:

Alteraciones del pensamiento, ideas delirantes, persecutorias o místicas, alteraciones de

sensopercepciones: alucinaciones visuales, auditivas, cenestésicas y olfativas.

Alteraciones conductuales: inquietud psicomotora, insomnio, inapetencia, negación a

comer por ideas delirantes de ser envenenado o conductas extravagantes o agresivas

Tratamiento.- Se basa en reconocer la etiología del trastorno y tratarlo de acuerdo a ello.

Es preciso reinstaurar el tratamiento antipsicótico en el caso de que lo haya abandonado,


evaluando el motivo del abandono. En pacientes que no habían recibido tratamiento

previamente debe instaurarse tratamiento con antipsicóticos

- Haloperidol en dosis de 3 a 10 mg/día

- Risperidona en dosis de 3 a 9 mg/día

- Olanzapina en dosis de 10 a 30 mg/día

- Quetiapina en dosis de 700 a 1000 mg/día

- Amilsulpride en dosis de 800 mg/día-.

Lógicamente, las dosis iniciales y de mantenimiento deberán ajustarse en función de la

intensidad de la sintomatología y las características del paciente. Para facilitar el control

de la ansiedad-angustia puede ser precisa la adición de otros fármacos, principalmente

benzodiacepinas en dosis variables, sobre todo durante el inicio de los episodios agudos.

DEPRESIÓN

Los trastornos depresivos adquieren el rango de urgencia psiquiátrica por el peligro de

suicidio. Son indicadores de riesgo las siguientes características clínicas: inicio

relativamente abrupto, insomnio terminal, inquietud, pérdida de los intereses, disminución

del apetito, mengua de la libido, sentimientos de desesperanza, retracción social

progresiva, emergencia de delusiones de culpa y pensamiento de minusvalía, impresión

de que lo vivido ha sido un fracaso y que no hay porvenir.

El paciente deprimido puede intentar el suicidio en cualquiera de los estadios de la

depresión. Ya no debe pensarse que será mayor el riesgo cuando aquella se está

resolviendo. En los trastornos distímicos (depresión neurótica), si bien el riesgo de suicidio

es mucho menor que en la depresión mayor, no deja de ser una posibilidad.

Terapéutica a emplear:

En tales casos, se impone el internamiento, los cuidados de enfermería solícitos y la

medicación antidepresiva que puede ser acompañada inicialmente de ansiolíticos.

El electroshock es la terapéutica de elección en casos de alto riesgo suicida.

ANSIEDAD Y PÁNICO

La ansiedad es una de las manifestaciones psiquiátricas más frecuentes. Enla ansiedad o

angustia se vive fundamentalmente una amenaza a los sistemas de seguridad personal.

Es un estado afectivo sumamente desagradable e intolerable.


El cortejo sintomático y signológico de la ansiedad se caracteriza por: torturante

sentimiento vital de opresión, desasosiego y tensión nerviosa, impresión de estar a

merced de amenazas imprecisas, expresión facial característica, manifestaciones

neurovegetativas, tales como: midriasis, palidez facial, sudores profusos, taquicardia,

taquipnea, diarrea, sequedad de boca, disminución del apetito, insomnio, hipertensión e

hipoglucemia. A lo expuesto, se agregan otros síntomas como tensión muscular, cefalea,

polaquiuria, etc. (Ver capítulos de Semiología y de Trastornos de Angustia).

Los ataques de pánico, caracterizados por episodios breves de ansiedad intensa, surgen

súbitamente, alcanzan su máximo rápidamente y no están asociados a situaciones

amenazantes de la vida ni agotamiento físico o estímulo fóbico. Se acompañan de un

acentuado temor a morir, a volverse loco o a perder la razón, junto a una sensación de

falta de aire o asfixia y predominio de síntomas vegetativos de gran intensidad. Pueden

estar asociados a agorafobia y superponerse a los demás trastornos de ansiedad como la

ansiedad generalizada, la ansiedad situacional o a los trastornos obsesivo-compulsivos.

Es importante, desde el punto de vista del diagnóstico diferencial, tener en cuenta que

una serie de enfermedades orgánicas cursan con ansiedad:

- Angina de pecho

- Cafeinismo

- Delirio

- Crisis epilépticas parciales complejas

- Hipoglucemia

- Hipoxia

- Intoxicación por drogas psicoestimulantes

- Embolia pulmonar

- Taquicardia paroxística

- Tirotoxicosis

Después de excluidas las causas orgánicas citadas, hay que tratar de resolver la situación

de ansiedad o pánico. Hay que establecer una buena relación emocional con el paciente,

escucharlo y reasegurarlo.

Realizados los exámenes físicos y si los resultados son negativos, debe mostrársele que

se trata de un problema psíquico y no orgánico; hay que evitar fraseos como que "no tiene

nada" o que son "cosas de su imaginación". Hay que ser cautos y evitar afirmar que el

trastorno no se repetirá. Debe señalársele que su condición requiere y tiene tratamiento.

Se prescribirán ansiolíticos: Diazepan (Diazepam o Valium) 10 mg. V.O., o de ser


necesario, por V.I. sin dilución, y muy lentamente para evitar el riesgo de depresión y paro

respiratorio; Lorazepam (Ativan) 1-2 mg V.O.; Alprazolam (Xanax) 0.5-1 mg V.O. Las

dosis pueden ser repetidas una hora después, hasta amenguar los síntomas o producir

sedación.

En los ataques de pánico se indica alprazolam (Xanax) 0.5-1 mg V.O. 3-4 veces al día

para alcanzar una dosis óptima de 6 mgr. Puede administrarse Diazepan (Diazepam,

Valium, etc.) 10 mgr. V.O. o I.V.

En el trastorno de pánico el tratamiento de largo plazo se hace con alprazolam,

antidepresivos (clorimipramina, Anafranil) o con inhibidores de la monoaminoxidasa.

En caso de tendencia grave al suicidio deberá internarse al paciente. La ansiedad, cuyo

sustrato tenga una enfermedad orgánica, deberá tener en cuenta la etiología respectiva.

Sólo con mucho cuidado se indicarán benzodiacepínicos (Ver capítulo 28 de

Psicofarmacología).

TRASTORNOS DISOCIATIVOS (Estado de fuga psicógena)

Como un tipo de los trastornos de disociación el paciente puede sufrir una fuga súbita e

inesperada del hogar o del trabajo y adoptar una nueva identidad. Hay alteración de la

conciencia con perplejidad y aturdimiento, además de amnesia para recordar los

acontecimientos ocurridos en tal estado. La etiología es psicógena (Ver capítulo 12 de T.

Disociativos).

La recuperación del estado es generalmente rápida y completa. La psicoterapia de apoyo

y la modificación ambiental tienen cabida. En algunos casos se puede emplear el

narcoanálisis.

TRASTORNOS DE CONVERSIÓN (Trastorno disociativo motor)

Conocida anteriormente como Neurosis Conversiva se caracteriza por pérdida o

alteración del funcionamiento físico que compromete los órganos bajo control neurológico,

sensorial o motor. Es expresión de un conflicto o necesidad psicológica y no tiene base

orgánica. El narcoanálisis puede aclarar el origen de los síntomas. El tratamiento de fondo

empleará diversos tipos de psicoterapia.

AGITACIÓN, VIOLENCIA


Agitación es la actividad motora exagerada, desorganizada, asociada a exaltación y

excitabilidad mental. Se presenta en los cuadros psicóticos, trastornos no-psicóticos y en

trastornos mentales orgánicos. Es también, parte constitutiva de los cuadros de agresión

o violencia.

Violencia o agresión, es la acción espontánea o reactiva que descarga estímulos nocivos

o dañinos sobre otros organismos o el propio.

La agitación psicomotriz puede presentarse como sintomatología grave de diversos

trastornos: de adaptación, angustia intensa, pánico, esquizofrenia, manía, orgánico

cerebrales y otros.

Hay una serie de causas médicas que pueden producir síntomas de agitación:

- Tóxicas: Drogas simpaticomiméticas, digitalismo, cafeinismo, psicoestimulantes

- Abstinencia del alcohol o drogas hipnosedantes.

- Metabólicas: Hiper o hipotiroidismo, hipoglicemia, síndrome carcinoide, etc.

- Cardiovasculares: Angina, infarto, arritmias.

En el abordaje al paciente violento o agudamente agitado, el médico tendrá calma,

dominará su propio temor, no rechazará al paciente ni lo ridicularizará. Si éste es

altamente violento deberá protegerle así como al personal auxiliar, de posibles daños.

En los casos de pacientes violentos con ideas homicidas orientadas a alguna persona en

particular, es necesario hacérselo saber a ésta última.

En la violencia de grado extremo hay que sedar al paciente: Diazepan (Diazepan o

Valium) 10-20 mg I.V. lenta, o Haloperidol (Haldol) 5-10 mg I.M. que se repetirá a los 30-

60 minutos, de ser necesario, hasta aliviar los síntomas o producir sedación. Las dosis

serán, de preferencia, bajas y repetidas para evitar la sobremedicación. Supervisión

adecuada de los signos vitales es indispensable. En tirotoxicosis con ansiedad o agitación

psicomotriz debe evitarse el empleo de haloperidol, especialmente por vía parenteral.

MANÍA

Nos referimos a la fase de manía del trastorno bipolar en la que se presenta euforia,

elación, exaltación de las tendencias instintivas, verborrea, fuga de ideas y agitación.

Debe indicarse Diazepan (Diazepám o Valium) 10-20 mg I.V. lento; o cloropromazina

(Largactil) 25-50 mg I.M. cada 4, 6 u 8 horas; o Haloperidol (Haldol) 5-10 mg cada 6

horas. El tratamiento de fondo será con haloperidol, cloropromazina, tioproperacina o


carbonato de litio. Los pacientes deben ser internados y se aconsejará a la familia tomar

las providencias necesarias por la posibilidad de dispendios económicos.

ESQUIZOFRENIA

En esta psicosis hay perturbación de la personalidad, trastornos delusivos del

pensamiento (de autoreferencia, persecusión, daño, etc.) alteraciones de la percepción

(alucinaciones) con ausencia de conciencia de enfermedad. Pueden desarrollar agitación

o agresión. El médico que atienda la urgencia debe conversar con el paciente,

convencerlo que acepte la medicación y la hospitalización. La actitud será sobria, realista

y firme.

Para la sedación se utiliza diazepam (Diazepán o Valium), cloropromazina (Largactil) o

haloperidol

(Haldol), en la misma forma indicada para la manía. En los casos que lo requieran,

mientras que la medicación surta efecto, puede, transitoriamente y para evitar que el

paciente se dañe o dañe a otros, recurrirse a la restricción física. El tratamiento de fondo

consistirá en la indicación de cloropromazina, haloperidol o trifluoperazina (Ver capítulos

12 y 28).

ESQUIZOFRENIA CATATÓNICA

Tipo de esquizofrenia que puede generar urgencias psiquiátricas tanto en sus

manifestaciones de estupor como de agitación. Tanto en uno como en la otra debe

indicarse neurolépticos o terapia electroconvulsiva. Tales situaciones requieren de

hospitalización obligada.

DELIRIO

Síndrome que se manifiesta por anublamiento de conciencia, con disminución del

contacto con el entorno, desorientación cronopsíquica, alteraciones perceptivas (ilusiones

y alucinaciones) y, a menudo, agitación.

El delirio puede presentarse como consecuencia de diversas causas médicas como:

- Tóxicas: Uso de drogas: anticolinérgicas, hipnosedantes, digitálicas, cimetidina,

glucocorticoides y otras. Abuso de drogas: alcohol, anfetamina, inhalación de

sustancias volátiles.

- Síndrome de abstinencia: Alcohol, hipnosedantes.

- Endocrinopatías: Hipo o hipertiroidismo y otras.


- Metabólicas: Uremia, pancreatitis, hipoglicemia, encefalopatía hepática,

deficiencias vitamínicas de la serie B y ácido nicotínico y otras.

- Neurológicas: De diversa índole.

El tratamiento ideal será el etiológico. Sólo de ser muy necesario se empleará haloperidol

(Haldol) 1-2 mg V.O. 2 a 3 veces al día, diazepam, a las dosis recomendadas, o

trifluoperazina (Stelazine) 1 mg I.M.

ALCOHOL Y DROGAS.-

Alcohol.-

Se presentan diferentes matices en la urgencia psiquiátrica debidas al alcoholismo. El

alcohólico inveterado sufre de trastornos crónicos hepáticos, cerebrales y

cardiovasculares y, por las deficiencias nutricionales agregadas, suele ser proclive a las

infecciones. Puede mostrar además, anormalidades de conducta debidas a psicosis

asociada, hipoglicemia, y hemorragia subaracnoidea. En todos estos casos debe

considerarse la necesidad de hospitalización.

En la Embriaguez Patológica, hay conducta compulsiva, furiosa, desorganizada.

Debe sedarse al paciente y, de ser necesario, indicar restricción física transitoria.

En el Delirium Tremens, los cuidados deben administrarse en hospital general.

Se atenderán las carencias nutritivas y las posibles complicaciones (neumónicas y

cardiovasculares). De requerirse psicofármacos debe utilizarse la clorpromazina

100 mg V.O. 3-4 veces al día o tioridazina a la misma dosis. Dar Tiamina 100 mg.

IM y, luego, 100 mg V.O. t.i.d. Resulta muy útil el uso de Lorazepan, 2 mg. V.O.

c/2 hrs. Hasta que ceda el cuadro. Más de 12 mg. Por día es rara vez necesario.

En la Alucinosis Alcohólica, por el riesgo de suicidio u homicidio, debe

internarse al paciente en una institución psiquiátrica. Se utilizará neurolépticos

Tratamiento.- Existe una serie de medidas básicas dirigidas a llevar al paciente hacia la

estabilización:

Mantenimiento de la vía aérea.


Hidratación acorde a su balance hidroelectrolítico.

Control de líquidos administrados y eliminados.

Vigilar la posibilidad de regurgitación por el riesgo de broncoaspiración.

Inmovilización para protección del paciente, si las circunstancias lo requieren

Intoxicación por Cocaína.-

Síntomas y signos: Euforia o aplanamiento en el afecto; en ocasiones ansiedad, los

comportamientos se tornan repetitivos.

El paciente presentará dos o más de los siguientes síntomas:

Dilatación pupilar.

Taquicardia o bradicardia.

Tensión arterial elevada o disminuida.

Sudoración.

Nausea o vómito.

Al exámen se evidencia pérdida de peso.

Se puede presentar agitación.

Debilidad muscular, depresión respiratoria, arritmias cardíacas.

Confusión, convulsiones, coma.

Tratamiento: El tratamiento de la intoxicación está dirigido a una vigilancia

cardiorrespiratoria. En el caso de agitación se seguirá el tratamiento propuesto.

Intoxicación por Marihuana.-

Síntomas: Comportamiento caracterizado por euforia, ansiedad, sensación de

enlentecimiento del tiempo, compromiso del juicio. Dos o más de los siguientes signos:

Inyección conjuntival.

Incremento del apetito.

Boca seca.

Taquicardia.

Tratamiento: Hidratación apropiada, control de líquidos administrados y eliminados, y

sedación: Midazolam 5 mg vía IM

EL PACIENTE SUICIDA

Las ideas, la amenaza y el intento de suicidio son causa importante de urgencia

psiquiátrica. El manejo de estos pacientes se complica, por los sentimientos de rechazo


que a menudo producen en el equipo de salud, sobre todo aquellos pacientes con

múltiples intentos suicidas.

.Se considera que hay una relación entre suicidio o intentos de suicidio y enfermedades

de diferente tipo.

Existen dos tipos de intento de suicidio:

Intento de suicidio manipulador

Intento de suicidio genuino

No todos los pacientes con ideación suicida deben hospitalizarse. La determinación

dependerá de algunas consideraciones, por ejemplo: si se presenta como pensamiento

obsesivo, se le tranquilizará; si el intento fue manipulatorio o si manifiesta arrepentimiento,

podrá ser enviado a consulta externa psiquiátrica.

Por el contrario, deben hospitalizarse los pacientes que hayan hecho un intento suicida

serio; los que no muestran arrepentimiento; los que tienen intensos sentimientos de culpa

y expresan que estarían mejor muertos; los ancianos con enfermedad crónica; los

pacientes con alucinosis alcohólica; los esquizofrénicos con alucinaciones auditivas que

les ordenan matarse.

El médico, en los casos de alto riesgo, no debe asumir sólo la responsabilidad, debe

compartirla con los familiares y, en el hospital, con el equipo asistencial.

Es obvio señalar que hay intentos suicidas que deben recibir la atención médica y

cuidados generales, según sea el caso, como detener el sangrado, proveer respiración

con oxígeno, mantener las vías aéreas permeables, etc. Y si el intento se ejecutó con

sustancias tóxicas o hay intoxicación por medicamentos deberán efectuarse los

procedimientos correspondientes.

El paciente con ideación o intento suicida necesita ayuda, cuidado y simpatía. No debe

formularse críticas ni juicios sobre su estado. La actitud del médico debe, siempre,

transmitir esperanza.

Tratamiento.

Una vez determinado que el paciente es un suicida potencial, la primera decisión del

medico debe ser establecer si es necesario internarlo en una sala siquiátrica. Primero el

medico debe pensar en términos de preservar la vida del paciente hasta que se atenúe el

estado suicida agudo.


Tratamiento hospitalario. Debe ser indicio teniendo en cuenta el hecho de que pacientes

suicidas han logrado su cometido mientras estaban internados en el hospital. Es posible

aplicar las siguientes medidas de precaución:

Ligaduras completas. Las ligaduras de cuero deben ser firmemente atadas de

modo que el paciente no pueda desatarlas ni girar sobre si mismo en la cama. El

paciente debe ser estrechamente observado.

Observación del paciente durante las 24 horas en un cuarto tranquilo.

Reclusión en una sala con controles frecuentes.

Restricciones y observación estrecha.

Tratamiento del paciente ambulatorio

Los factores a continuación pueden determinar que el tratamiento externo sea una

alternativa valida a la internación:

Ideas suicidas en ausencia de un plan.

Ausencia de síntomas siquiátricos.

Bajo nivel de ansiedad y de returbación anímica.

Presencia de algún familiar comprensivo y responsable que pueda vigilar al

paciente.

El deseo del paciente de comenzar un tratamiento en consultorio externo.


INTRODUCCIÓN

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