INTRODUCCION - Repositorio Universidad de Guayaquil...
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1 INTRODUCCION Este trabajo ha sido elaborado con los conocimientos que he adquirido gracias a mis maestros que día a día compartían su cátedra en el transcurso de mis cinco años en la Facultad Piloto de Odontología. Teniendo no solo clases teóricas sino también practicas realizadas en las clínicas de la Universidad de Guayaquil y también en cada una de las fundaciones y brigadas que realice en el transcurso de cumplir mis 400 horas de internado. En las cuales realice endodoncias poniendo en práctica lo aprendido de mis maestros lo importante de la limpieza y conformado del interior de los conductos de las raíces dentales, eliminando de los mismos todo resto de tejido blando dañado, así como la posterior obturación compacta y tridimensional del sistema de conductos radiculares, que impide la presencia de microorganismos en ellos. Un buen diagnóstico, un correcto aislamiento y cada una de las técnicas en este tema tratado son de gran importancia, mucha dedicación y paciencia darán como resultado una buena endodoncia.
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INTRODUCCION
Este trabajo ha sido elaborado con los conocimientos que he adquirido
gracias a mis maestros que día a día compartían su cátedra en el transcurso
de mis cinco años en la Facultad Piloto de Odontología.
Teniendo no solo clases teóricas sino también practicas realizadas en las
clínicas de la Universidad de Guayaquil y también en cada una de las
fundaciones y brigadas que realice en el transcurso de cumplir mis 400 horas
de internado.
En las cuales realice endodoncias poniendo en práctica lo aprendido de mis
maestros lo importante de la limpieza y conformado del interior de los
conductos de las raíces dentales, eliminando de los mismos todo resto de
tejido blando dañado, así como la posterior obturación compacta y
tridimensional del sistema de conductos radiculares, que impide la presencia
de microorganismos en ellos.
Un buen diagnóstico, un correcto aislamiento y cada una de las técnicas en
este tema tratado son de gran importancia, mucha dedicación y paciencia
darán como resultado una buena endodoncia.
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OBJETIVO GENERAL
Definir la importancia de la realización de una necropulpectomía ya que el fin
biológico del tratamiento es curar los procesos periapicales y disminuir la
frecuencia de exodoncias que generalmente son el resultado final debido a
que estas piezas dentarias no reciben tratamiento adecuado y oportuno.
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OBJETIVOS ESPECIFICOS
Determinar una correcta longitud de trabajo.
Realizar correctamente la limpieza y conformación de conductos radiculares,
utilizando las técnicas convencionales.
Realizar una adecuada obturación de conductos radiculares con un sellado
hermético apical para propiciar la preparación de los tejidos periapicales.
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CAPITULO 1 – FUNDAMENTOS TEORICOS
1.1 Etiología del absceso alveolar crónico
El absceso alveolar crónico es una etapa evolutiva natural de una
mortificación pulpar, con extensión dl proceso infeccioso hasta el
periápice. Puede también provenir de un absceso agudo
preexistente, o ser consecuencia de un tratamiento de conducto mal
realizado.
1.1.1 Sintomatología
El diente con absceso alveolar crónico, generalmente es
asintomático; su descubrimiento se hará unas veces, durante el
examen radiográfico de rutina y otras, por la presencia de una fistula.
Es rara la tumefacción de los tejido.
1.1.2 Enfermedades de los tejidos periapicales
Puede o no presentar una fistula. Cuando existe, el material
purulento del interior drena sobre la mucosa o la encía, y puede
hacerlo de forma continua o discontinua. La descarga del pus esta
procedida por la tumefacción de la zona, debido al cierre de la
abertura fistulosa. Cuando la presión del pus encerrado es suficiente
para romper las finas paredes de los tejidos blandos, la colección
purulenta drena en la boca a través de una pequeña abertura, que
puede cicatrizar y abrirse nuevamente cuando la presión del pus
vence la resistencia de los tejidos sungingivales subyacentes. Esta
pequeña prominencia en la encía, semejante a una tetilla, y se
observa con frecuencia tanto en las infecciones de los dientes
temporarios como de los permanentes. Si bien la abertura fistulosa,
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generalmente se localiza a nivel del ápice radicular, en pocos casos,
puede hacerlo a distancia del diente afectado. Cuando el d iente
afectado presenta una cavidad abierta, el drenaje se realiza a través
del conducto radicular. Cuando no existe una fistula y los productos
tóxicos son absorbidos por los vasos sanguíneos y linfáticos, el
absceso crónico suele designarse absceso ciego.
1.1.3 Diagnóstico
Un absceso crónico puede ser indoloro o ligeramente doloroso. A
veces, el primer indicio de destrucción ósea se descubre por el
examen radiográfico de rutina de la boca, o por la alteración del color
del diente. La radiografía revela una zona de rarefacción ósea difusa
y el espesamiento del ligamento periodontal. La zona de rarefacción
a veces es tan difusa, que llega hasta a confundirse con el hueso
normal sin ningún límite de demarcación, o bien existir una ligera
demarcación. Cuando se investigan las causas posibles del absceso,
el paciente recuerda un dolor repentino y agudo que paso sin que lo
volviese a incomodar, o un traumatismo de larga data. El examen
clínico puede revelar la presencia de una cavidad, una obturación de
composita, acrílico o metálico, o bien una corona de oro o porcelana
bajo la cual se habría mortificado la pulpa sin dar sintomatología. En
otros casos, el paciente suele quejarse por lo general , de ligero dolor
y sensibilidad, particularmente durante la masticación. El diente
puede estar apenas móvil o sensible a percusión. A la palpación, los
tejidos blandos de la zona apical pueden encontrarse ligeramente
tumefactos y sensibles. No hay reacción al test pulpar eléctrico.
1.1.4 Diagnóstico diferencial
Mediante el examen radiográfico es posible diferencial un absceso
alveolar crónico de un Granuloma pues en el primero la zona de
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rarefacción es difusa, mientras que en el segundo es mucho más
delimitada o circunscrita. Se diferencia del quiste en que este tiene
una zona de rarefacción con límites aun mas delimitados, rodeado
por una línea ininterrumpida de hueso impacto.
1.1.5 Microbiología
Los microorganismos que se encuentran más comúnmente en los
dientes despulpados con un absceso crónico son los estreptococos
alfa de baja virulencia. Sin embargo si se emplean métodos
especiales de cultivo, en general se encuentran anaerobios.
1.1.6 Histopatología
A medida que el proceso infeccioso se extiende a los tejidos
periapicales, o que los productos tóxicos se difunden a través del
foramen apical, se produce la desinserción y perdida o perdida de
algunas fibras periodontales en el ápice radicular, seguida por la
destrucción del ligamento periodontal apical. El cemento apical
también puede ser afectado. En la periferia de la zona abscesada
por lo común se encuentran linfocitos y plasmocitos, y en la zona
central aparece un número variable de leucocitos polimorfonucleares.
También se encontrarían mononucleares en esta última zona. En la
periferia es posible observar fibroblastos que comienzan a formar una
capsula. El conducto radicular puede estar vacio o presentar restos
celulares.
1.1.7 Pronóstico
El pronóstico del diente suele variar desde dudoso hasta favorable;
ello depende de la accesibilidad de los conductos y el grado de
extensión del hueso afectado. En casos d destrucción ósea
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acentuada, además del tratamiento del conducto será necesario la
apicectomia.
1.1.8 Tratamiento
El tratamiento consiste en eliminar la infección del conducto
radicular. Una vez controlada la infección y obturado el conducto,
generalmente se produce la reparación de los tejidos periapicales.
Cuando la zona de rarefacción es pequeña, el método terapéutico no
difiere materialmente del tratamiento de un diente con pulpa
necrótica. En realidad un absceso crónico, puede considerarse como
la propagación de la infección de una pulpa necrótica a los tejidos
periapicales. No se trata de una infección distinta, sino de diferencia
de grado. Todo tipo de soluciones tales como el fenol diluido, el
acido sulfúrico, el acido enolsulfonico, el peróxido de hidrogeno, etc.
Se forzaban desde el conducto a través de la fistula con el fin de
cauterizarla. En realidad en muchos casos, una vez limpio y sellado
con un antiséptico para disminuir la flora bacteriana, se observa su
cicatrización, aun cuando no se haya logrado su total esterilidad,
atestiguado por el cultivo.
CAPITULO 2 – NECROPULPECTOMIA
2.1 Definición
P r o c e d i m i e n t o endodóntico que se lleva a cabo en los canales
radiculares de un conducto necrótico, pero que radiográficamente no se
observa lesión periapical crónica.
Necropulpectomía II: tratamiento de los conductos radiculares en dientes
necrosados, con reacción periapical crónica observada radiográficamente,
casos de alteraciones periapicales de larga duración.
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2.1.1 Fundamentos y filosofía de la necropulpectomía
La necrosis pulpar es la muerte de la pulpa, lo cual significa el cese
de los procesos metabólicos y fisiológicos de este órgano, con la
consiguiente pérdida de su estructura y defensas naturales Las
principales causas de necrosis pulpar son: traumatismos que llevan a
la ruptura de la pulpa, restauraciones a base de resinas acr ílicas y
compuestas, sin la debida protección pulpar y la preparación de
cavidades extensas.
Por lo expuesto anteriormente se determina que, en todos los casos de
necrosis pulpar, el conducto radicular pasa a actuar como un verdadero tubo
de cultivo microbiano con las condiciones ideales de sustrato orgánico,
temperatura y humedad.
Esta situación es muy propicia para la propagación bacteriana y, de
acuerdo con su virulencia, microorganismos como lose s t re p t o c o
c o s pueden multiplicarse con una gran intensidad hasta el punto de
dar origen a una nueva generación bacteriana cada 20 o 30 minutos.
Las bacterias y sus toxinas, así como los productos generados por la
des- integración del tejido pulpar, representan las principales y más
frecuentes causas de reacciones periapicales, sea de carácter
proliferativo (granulomas o quistes) o bien exudativo (abscesos).
Estas alteraciones patológicas se caracterizan, desde el punto de
vista radiográfico, porque presentan desde un engrosamiento del
periodonto apical hasta grandes lesiones de un diámetro de 5 mm y
en ocasiones superior a 10mm.
Los hallazgos clínicos y las observaciones microbiológicas
mencionados permiten clasificar didácticamente los casos de
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tratamiento endodóntico de dientes necróticos e infectados en dos
condiciones.
Necropulpectomía I: tratamiento endodóntico para dientes infectados
sin lesión periapical crónica observada radiográficamente, en este
grupo se clasifican: las necrosis pulpares, gangrenas pulpares,
periodontitis apicales agudas y los abscesos alveolares agudos.
Necropulpectomía II: es el tratamiento endodóntico para dientes
sumamente infectados con reacción periapical crónica observada
radiográficamente (zonas radiolúcidas), en este grupo se clasifican:
abscesos alveolares crónicos, granulomas, quistes apicales.
No queda la menor duda de que una de las finalidades del
tratamiento endodóntico, en estos casos, es neutralizar los
productos tóxicos así como combatir el número y virulencia de
microorganismos localizados en el conducto radicular y, cuando sea
necesario, combatirlos en sus ramificaciones.
2.1.2 Consideraciones generales para necropulpectomía l y II
Los conceptos así como sus implicaciones de orden bacteriológico,
conducen al odontólogo a un verdadero dilema. No se puede prescindir de
las sustancias irrigantes bactericidas en las necropulpectomías, pero del
mismo modo es fundamental la observación de los principios biológicos que
rigen el tratamiento de endodoncia, es decir, el respeto absoluto en relación
con los tejidos vivos apicales y periapicales. Este hecho permite establecer
un criterio basado en las condiciones patológicas pulpares y periapicales
frente a las necropulpectomías, las cuales no admiten un tratamiento
estandarizado, sino diferente para los casos con lesión periapical o sin ella.
De este modo, en el tratamiento de canales radiculares, en casos de
necrosis pulpar, gangrenas, periodontitis apicales agudas infecciosas y
abscesos agudos llevados a la cronicidad (necropulpectomía I), está indicada
la instrumentación inversa y completa con irrigación-aspiración a base de
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soluciones bactericidas débiles y por lo tanto no irritantes a los tejidos
apicales y periapicales. El hipoclorito de sodio al 2% es la sustancia irrigante
biológicamente compatible y recomendada para estos casos.
La obturación de los canales radiculares en estos casos es posible
realizarlos en la misma sesión del tratamiento, ya que los estudios
efectuados nos indican presencia de muñón pulpar (tejido vivo) en el
tercio apical de los órganos dentarios, lo cual estimulará la reparación
apical y periapical del diente afectado.
Cuando la obturación no se efectúa en la misma sesión del
tratamiento, el diente debe medicarse de forma tópica con una
sustancia bactericida, por ejemplo el hidróxido de calcio con
paramonoclorofenol alcanforado y en este momento el canal
radicular se puede obturar a las 72 h o bien hasta los 60 d ías.
Sin embargo, cuando se trata de casos con alteraciones periapicales
crónicas como los granulomas, abscesos crónicos y quistes
(necropulpectomía II), en donde ya existe una propagación bacteriana
intensa en los conductos radiculares y hueso alveolar, un promedio de
hasta 10 millones de especies bacterianas. En estos casos está
indicado el empleo de soluciones altamente bactericidas como el
hipoclorito de sodio al 2.5%. Desde el punto de vista biológico está
justificado el emplear esta solución como irrigante, ya que los dientes
con lesión periapical crónica están invadidos por las bacterias y sus
productos tóxicos.
2.2 Sustancias irrigantes
El proceso de vaciamiento del conducto radicular se destaca entre
las fases operatorias del tratamiento, una vez que presenta un
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expresivo colaborador con éxito endodóntico. La operación se
desarrolla con el vaciamiento del conducto en la acción de la
solución química irrigadora en conjunto con los instrumentos
endodóntico.
Entre los importantes objetivos de las soluciones irrigadores, se
puede mencionar: Facilitar la acción del instrumento endodóntico;
alterar el pH del contenido; controla una posible infección en casos
de pulpectomia; neutralizar el contenido presente en las infecciones
endodóncicas; retirar sangre de la cavidad pulpar; previniendo un
posible oscurecimiento dentario; retirar materia orgánica e
inorgánica, liberando solubilizando el material orgánico; permitir la
acción más directa e intensa del agente antimicrobiano con la
microbiota endodóntica; presentar compatibilidad biológica con los
tejidos periapicales.
De la misma manera, el proceso de saneamiento y instrumentación
del conducto radicular ocurre concomitantemente, lo que evidencia
el valor y el criterio de selección de la solución irrigadora, de común
acuerdo con la situación clínica.
De modo general, una solución irrigadora debería presentar elevada
capacidad de humectación y poder de limpieza, capacidad
antimicrobiana, acción de solvencia y tolerancia del tejido .
La selección de una solución irrigadora no debe ser aleatoria. El
parámetro debe ser regido por el caso clínico en cuestión, para que
se obtenga el mejor resultado cuanto a la limpieza, saneamiento y
instrumentación. Es muy importante que el profesional reconozca
las propiedades químicas de la solución irrigadora seleccionada.
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2.2.1 Hipoclorito de sodio
El hipoclorito de sodio pertenece al grupo de los compuestos
halogenados, siendo que su uso en odontología se inicio en 1792,
cuando fue producido por primera vez u recibió el nombre de agua de
Javele, el cual se constituía por una mezcla de sodio y potasio . Ese
hipoclorito se constituía de una mezcla de hipoclorito de sodio y
potasio. En 1820, Labarraque, químico francés, obtuvo el hipoclorito
de sodio con el 2.5% de cloro activo, que fue utilizado como
desinfectante de heridas. En 1915, durante la primera guerra
mundial, Dakin, químico americano, propuso una nueva solución de
hipoclorito de sodio al 0,5% de cloro activo, neutralizado con acido
bórico. Esa nueva solución quedo conocida con el nombre de su
autor Solución de Dakin.
En 1915, Dakin observo que, al tratar heridas de guerra con
hipoclorito de sodio al 2,5% solución de Labarraque, se obtenía la
desinfección, pero la cicatrización de la herida tardaba. Se observo
que la cicatrización tardía ocurría a causa de la gran cantidad de
hidróxido de sodio presente en las soluciones de hipoclorito,
independiente de su concentración. Con base en ese raciocinio ,
Dakkin neutralizo la solución de hipoclorito de sodio al 0,5%, pH11,
con acido bórico (0,4%). Eso posibilito una solución de hipoclorito de
sodio con pH cerca del neutro. De ese modo, con el uso de una
solución de hipoclorito de sodio con pH cerca del neutro, se
consiguió la desinfección de las heridas sin el efecto de la acción de
los hidroxilos sobre los tejidos vivos.
Es bueno destacar y dejar bastante claro que la solución de Dakin es
una solución de hipoclorito de sodio neutralizado con acido bórico.
Cuando se utiliza una solución de hipoclorito de sodio al 0,5%, no
significa que se esta utilizando la solución propuesta por Dakin .
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2.2.2 Hipoclorito de sodio – Características físico-químicas
El análisis de algunas propiedades físico-químicas de las soluciones de
hipoclorito de sodio ayuda a conocer esta sustancia.
El control de la calidad de las sustancias químicas debe ser constantemente
realizado, principalmente cuando se trata de sustancias inestables. L a
solución de hipoclorito de sodio representa la mayor indicación en la clínica
endodóntica mundial para la irrigación de los conductos radiculares.
Para que la solución de hipoclorito de sodio puedan ejercer su total actividad,
es necesario que la concentración sea lo más fiel posible a la que está
indicada por el fabricante en el rotulo, o sea, el producto debe presentar
buena calidad. Entre los factores que pueden afecta la calidad de la solución
de hipoclorito de sodio, el pH de la solución, el tenor de cloro, el
almacenamiento y la temperatura son aspectos relevantes y que deben ser
considerados.
En unas investigaciones, estudiaron los efectos del tiempo de
almacenamiento y de la temperatura sobre la estabilidad del hipoclorito de
sodio al 5% durante un periodo de 18 meses. La concentración de cloro
activo fue determinada por la titulación yodometrica. Las soluciones fueron
almacenadas en tres condiciones de temperaturas: a) temperatura ambiente,
lejos de la luz solar; b) temperatura ambiente con exposición a la luz solar
por la mañana; y c) local refrigerado (9 grados C). La titulación fue realizada
a cada 30 días, con tres recogidas para minimizar el error experimental y el
porcentaje de cloro activo fue determinado por el promedio aritmético de los
tres resultados. Los resultados evidenciaron que la forma de almacenaje
contribuyo para la degradación del hipoclorito de sodio. La solución se
mostro estable después de 30 días. Posterior a 150 días, la concentración
presentada fue del 4 al 5%. Después de 300 días, la solución de hipoclorito.
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De sodio al 5% presento disminución de la mitad de la concentración, y solo
se ha observado el 1% de cloro activo en el final del experimento (510 días).
Se puede verificar, de esa manera, que el hipoclorito de sodio al 5% debe
almacenarse en vidrio de color ámbar bien sellado y que la perdida de color
activo es directamente proporcional al tiempo, independiente de las
condiciones de temperatura.
2.3 Medicación de conducto - Hidróxido de calcio El hidróxido de calcio es un polvo blanco que se obtiene por la calcinación
del carbonato cálcico, CO3Ca = CaO + CO2CaO + H2O = Ca(OH)2. Es
considerado como el medicamento de elección tanto en la protección pulpar
directa como indirecta, y pulpotomía vital. Como tiene tendencia a formar
carbonato con el anhídrido carbónico (CO2) del aire, se recomienda
almacenarlo en un frasco color topacio bien cerrado. Es poco soluble en
agua, su pH es alcalino, aproximadamente de 12.4, lo que le permite ser un
magnífico bactericida, hasta las esporas mueren al ponerse en contacto con
el elemento. Comúnmente se prepara con suero fisiológico ó agua tratada,
aunque puede utilizarse cualquier presentación o marca comercial.
El hidróxido de calcio induce la remineralización de la dentina reblandecida,
libera de gérmenes la cavidad, estimula la cicatrización, siendo tolerado
perfectamente por el órgano pulpar. Por ello, y por otras ventajas este
fármaco ha sido aceptado mundialmente como el precursor fundamental en
la pulpotomía vital, recubrimiento pulpar directo e indirecto.
Es importante mencionar la alta toxicidad que posee, justamente de allí se
desprende se utilidad. Al ser colocados en cercanía con la pulpa, hacen que
se está se retraiga formando como consecuencia dentina reparativa o
esclerosada. En estudios recientes se confirmó el daño que puede ocasionar
el uso excesivo o permanente de revestimientos; en algunos pacientes se
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observó pulpitis irreversible con sintomatología dolorosa, necrosis pulpar con
el agravante de imágenes apicales, y reabsorciones internas tanto dentro de
la cámara pulpar (pulpolitos) como en el trayecto de los conductos. Spanberg
y col, en Connecticut, 1974, investigaron la citotoxicidad de algunos barnices
y revestimientos cavitarios a base de hidróxido de calcio y determinaron que
todos eran tóxicos.……………………………………………………………………
2.3.1 Propiedades:
1. Estimula la calcificación, de una manera muy clara, activa los procesos
reparativos por activación osteoblástica; al aumentar en pH en los tejidos
dentales (Tronsland. 1981); cree que dicho cambio de pH es beneficioso
porque además inhibe la actividad osteoclástica……………………….
2. Antibacteriano. Kodukula en 1988, relata que las condiciones del elevado
pH baja la concentración de iones de H+; y la actividad enzimática de la
bacteria es inhibida. Puede esterilizar hasta un 88% de los conductos
radiculares (Cuek.1976)……………………………………………………………..
3. Disminuye el Edema……………………………………………………………...
4. Destruye el Exudado……………………………………………………………..
5. Genera una barrera mecánica de cicatrización apical…………………….
6. Sella el sistema de conductos (Mérida. 1985)…………………………….
7. Equilibrada Toxicidad al ser mesclado con solución fisiólogica o anestesia.
8. Disminución de la Sensibilidad (por su efecto sobre la fibra nerviosa).
2.3.2Ventajas:
Además de todas las propiedades nombradas, es un material de mucha
difusión, fácil manipulación y sencilla aplicación. También es de bajo costo y
amplio mercado a nivel mundial…………………………………………………
Según Ribas y col. en 1979 existen 2 tipos de preparados comerciales
fraguables de hidróxido de calcio:
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1. Aquellos que contienen plastificantes no híbridos y por lo tanto se
solubilizan en medio acuoso liberando CaOH (Dycal).
2. Aquellos con plastificantes híbridos tipo parafina que no permite la difusión
del agua en su estructura y por lo tanto no libera CaOH ( Hydrex).
También existe el Hidróxido de Calcio en polvo; que mezclado con agua
destilada es usado comúnmente para los procedimientos a nivel de los
conductos radiculares..……………………………………………………………..
2.3.3 Aplicaciones Clínicas:
1. Recubrimientos Indirectos: en caries profundas y transparencias pulpares
induce a la reparación por formación de dentina secundaria.
2. Recubrimiento Directo: en pulpas permanentes jóvenes con exposición de
0.5 a 1.55 mm.…………………………………………………………………
3. Pulpotomías: Induce a la formación de una barrera cálcica por amputación
pulpar.
4. Lavado de conductos: el CaOH se puede preparar en una solución del 3 a
5 %; es un agente lavante y arrastra al material necrótico.
5. Control de Exudados: debido a que es poco soluble, produce sobre el
exudado una gelificación que a la larga provoca una acción trombolítica por
la absorción.
De este modo se recomienda la medicación tópica entre sesiones con
hidróxido de calcio con paramonoclorofenol alcanforado, ya que se ha
de- mostrado que este medicamento destruye las especies anaerobias
por la acción de hidróxido de calcio y a los aerobios por el alto poder
bactericida del paramonoclorofenol alcanfora- do, aunque este último
es irritante, su proporción de 2.5:7.5 con alcanfor ha reducido
enormemente este potencial y por el contrario la acción bactericida ha
sido mayor. La obturación de los canales radiculares de los dientes
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con lesión periapical crónica, se realiza en otra sesión desde los ocho
días hasta los 60 días postmedicación con calen PMCC, esto va a
depender indudablemente del tamaño que tenga la lesión periapical
crónica.
Como es sabido, el tratamiento de los conductos radiculares no termina con
la obturación, debe existir un periodo de control clínico y radiográfico de dos
a tres años como mínimo, y éste se inicia desde el primer mes has-
tal el sexto (mínimo). Las opiniones de los autores varían en relación
con el tiempo de control para tener una definición en cuanto al éxito
o fracaso del tratamiento endodóntico. Por ejemplo, algunos
defienden el periodo de observación de seis meses y otros por un
espacio de cinco hasta 10 años.
La capacidad de reparación es particular de la actividad biológica
de cada paciente, pues algunos tienen excelente capacidad de
defensa orgánica y otros no. Y como somos incapaces de
manipular estos mecanismos.
Es preferible evitar ciertos factores que predispongan al fracaso
como la sobreobturación y la sub-obturación, es más conveniente alcanzar el
límite ideal de canal radicular y éste debe ser: 1 mm antes de la longitud real
del diente y sobre todo mantener, aplicar y no pasar por alto los conceptos
biológicos que rigen los tratamientos de endodoncia.
En la actualidad se puede definir la s impl i f icación endodónt ica como
una manera fácil y rápida de realizar un tratamiento a través de la
habilidad del profesional, esto implica la disminución del tiempo de
trabajo y en consecuencia reducción de estrés para el clínico y el
paciente. No obstante, en esta simplif icación no se pueden
subestimar los nuevos conocimientos y principalmente los
conceptos biológicos del tratamiento endodóntico.
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2.4 Obturación
Propiedades del sellado apical…………………………………………………….
1- Importancia de la obturación…………………………………………………….
La obturación de conductos radiculares es una de las etapas más difíciles
dentro de un tratamiento endodóntico y frecuentemente constituye la mayor
preocupación del odontólogo por una razón predominante: la completa y
variable anatomía macroscópica y microscópica de los conductos
radiculares. El propósito de la obturación de un canal preparado está
fundamentado desde los inicios de la endodoncia y se puede simplificar a:
Eliminar todas las posibles entradas de filtración desde la cavidad oral o de
los tejidos periradiculares al sistema de conductos radiculares.
Sellar dentro del sistema cualquier irritante que no hubiese sido removido
durante la instrumentación..……………………………………………………….
En 1968 Seltzer y colaboradores efectuaron un trabajo de investigación in
vivo en humanos. El estudio consistió en instrumentar químico
mecánicamente una serie de conductos radiculares, a los cuales no se les
realizó obturación radicular. Se evaluó radiográficamente y se observó a los
seis meses reparación periapical; a los doce meses las mismas mostraron
inflamación periapical de tipo crónico, debido a filtraciones por falta de
material obturador.………………………………………………………………….
Se ha reportado que aproximadamente un 60% de los fracasos endodónticos
es causado por una obturación incompleta del espacio del canal radicular
especialmente debido a la falta de un adecuado sellado apical. En la
actualidad se cree que el trasudado periapical se filtra hacia el conducto
parcialmente obturado; éste trasudado proviene indirectamente del suero
sanguíneo y está compuesto de proteínas hidrosolubles, enzimas y sales; se
cree que el suero es atrapado en el fondo del conducto mal obturado. Este
trasudado lejos del torrente sanguíneo experimenta degradación en ese
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lugar. Posteriormente el suero se difunde con lentitud hacia los tejidos
periapicales y actúa como irritante fisicoquímico para producir inflamación
periapical. Al observar todo lo anterior se percibe que el objetivo principal en
un tratamiento de conductos radiculares es la creación de un sello a prueba
de microorganismos y fluidos a nivel del agujero apical, así como la
obliteración total del espacio del conducto radicular.
2.4.1 Límites anatómicos:…………………………………………………………
Los límites anatómicos del espacio pulpar son la unión de la dentina con el
cemento en sentido apical y la cámara pulpar en el sentido contrario. No es
sólo la unión del cemento con la dentina el límite anatómico del conducto
radicular, sino que suele ser el menor diámetro del agujero apical.
2.4.2 Materiales utilizados en la obturación de conductos:
Una gran cantidad de materiales de obturación se han utilizado a lo largo de
la historia, se ha utilizado desde los yesos de parís, asbestos, bambú,
metales preciosos hasta los ionomeros de vidrio, resinas epoxiaminicas etc.
Muchos de éstos materiales se han rechazado por ser imprácticos,
irracionales o biológicamente inaceptables.……………………………………….
Desde el punto de vista de la investigación clínica se pueden agrupar en dos
categorías:
Pastas: Entre esas se incluyen los materiales a base de oxido de zinc y
eugenol, con aditivos, oxido de zinc y resinas sintéticas, resinas epóxicas,
acrílicos, polietileno, resinas polivinílicas, cementos de policarboxilatos y
siliconas.
2.4.3 Materiales semisólidos………………………………………………………
Gutapercha, acrílico, y conos de gutapercha se clasifican dentro de esta
categoría.
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Grossman clasifica los materiales de obturación aceptables en plásticos,
sólidos, cementos y pastas. A su vez fórmula requisitos para el material ideal,
para obturar los conductos radiculares.
2.4.4 Metales, plásticos y cementos
Debe poder introducirse con facilidad al conducto radicular.
Debe sellar el conducto en dirección lateral así como apical.
No debe encogerse después de insertado.
Debe ser impermeable.
Debe ser bacteriostático, o al menos no favorecer a la reproducción de
bacterias.
Debe ser radiopaco.
No debe manchar la estructura dentaria.
No debe irritar los tejidos periapicales.
Debe ser estéril, o poder ser esterilizado con rapidez y facilidad antes de la
inserción en el conducto.
Debe poder retirarse con facilidad del conducto radicular si fuera necesario.
2.4.5 La Gutapercha………………………………………………………………
En los últimos dos siglos la gutapercha ha sido el material semisólido más
popular utilizado en la práctica dental. Marshal y Massler demostraron por
medio de isótopos radioactivos que cuando se aplicaba gutapercha con
técnica de condensación lateral se obtenía mejor sello apical que utilizando
la técnica de cono único. …………………………………………………………..
Desde el punto de vista molecular, la gutapercha es el isómero trans del poli-
isopropeno y se encuentra en forma cristalina en aproximadamente un 60%.
El isómero cis es una goma natural de forma amorfa. La similar estructura
molecular de la gutapercha y la goma explica muchas similitudes en sus
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propiedades físicas, si bien el comportamiento mecánico de la gutapercha se
parece más a la de los polímeros parcialmente cristalizados, debido a la
diferencia crucial de forma.
La gutapercha químicamente pura se presenta en dos formas cristalinas
completamente diferentes: alfa y beta. La mayor parte de la gutapercha
comercial es la beta. No existen diferencias físicas entre ambas formas, sólo
una diferencia en la red cristalina relacionada con diferentes niveles de
enfriamiento a partir del punto de fusión. La forma que se utiliza en la
práctica dental, es la beta, que tiene punto de fusión de 64 grados
centígrados. La gutapercha se expande un poco al ser calentada,
característica deseable para un material de obturación endodóntico.
En un estudio realizado en la Northwestern University en 1977 sobre la
química de las puntas de gutapercha se encontró que sólo contenían
aproximadamente 20% de gutapercha en su composición química y el 60 a
75% era relleno (óxido de zinc), el resto eran ceras o resinas que hacen la
punta más flexible y más susceptible a la compresión o ambos, además de
poseer sales metálicas para dar radiopacidad. La investigación comparó
cinco marcas comerciales de gutapercha: Premier, Mynol, Inidan-Head, Dent-
O-lux y Tempryte..………………………………………………………………….
Al comparar los resultados obtenidos entre su contenido orgánico e
inorgánico, encontraron que las puntas de gutapercha sólo contienen 23.1%
de materia orgánica (gutapercha y cera) y el 76.4% de rellenos inorgánicos.
2.4.6 Existen algunas ventajas de este material:
Compresibilidad:
La gutapercha se adapta perfectamente a las paredes de los conductos
preparados cuando se utiliza la técnica de compresión, en realidad este
material no es comprensible sino compactable.
Inerte: la gutapercha es el material menos reactivo de todos los empleados
22
en odontología clínica, considerablemente menos que la plata y el oro.
Estabilidad Dimensional: la gutapercha apenas presenta cambios
dimensionales después de endurecida, a pesar de las modificaciones de la
temperatura.
Tolerancia hística: la gutapercha es tolerada por lo tejidos periapicales.
Opacidad radiográfica. ………………………………………………………………
Plastificación al calor: el calentamiento de la gutapercha permite su
compactación.
Se disuelve con facilidad: se disuelve con sustancias disolventes
generalmente cloroformo y xileno. Esta propiedad constituye una ventaja
importante respecto a otros materiales de obturación. El cloroformo disuelve
por completo la gutapercha.……………………………………………………….
2.4.7 Existen algunas desventajas de este material:………………………..
La gutapercha tiene dos inconvenientes que es necesario conocer para su
uso correcto:………………………………………………………………………...
Falta de rigidez: la gutapercha se dobla con facilidad cuando se comprime
lateralmente, lo cual dificulta su aplicación en conductos de tamaño pequeño
(menos de 30).…………………………………………………………………….,
Falta de control longitudinal: además de la compresibilidad, la gutapercha
puede deformarse verticalmente por distensión. ………………………………
2.4.8 Puntas de Plata…………………………………………………………..
Las puntas de plata son un material de obturación metálico de núcleo sólido,
que se utiliza con mucha frecuencia. También existen de oro, platino iridiano
y tantalio. Mientras que la gutapercha se creó en el siglo XIX, las puntas de
plata son del siglo XX, éstas estaban indicadas en dientes maduros con
conductos pequeños y circulares.………………………………………………….
23
Seltzer y colaboradores demostraron en forma contundente que han
fracasado, siempre están pigmentadas y corroídas cuando se retiran de un
conducto. Golberg ha hecho notar que la corroción puede observarse
microscópicamente en casos previamente juzgados exitosos utilizando
criterios clínicos y radiográficos..…………………………………………..
2.4.9 Ventajas de este material:………………………………………………
Rigidez.
Flexibilidad.
Mayor uniformidad……………………………………………………………………
2.4.10 Desventajas de este material:……………………………………………
Falta de compresibilidad…………………………………………………………..
Dificultad de remoción parcial o total una vez que se cementa.
Excesiva radiopacidad (enmascara defectos de obturación).
Posibilidad de corrección. ……………………………………………………….
2.4.11 Tipos de cementos de obturación………………………………..
1- Cementos o selladores………………………………………………………….
Grossman ha enumerado 11 requisitos y características para un buen
cemento endodóntico para conductos radiculares:………………………….
Debe ser pegajoso cuando se mezcla para proporcionar buena adhesión
entre el material y la pared del conducto..……………………………………….
Debe formar un sello hermético..………………………………………………..
Debe ser radiopaco.…………………………………………………………………
Las partículas de polvo deben ser muy finas para que puedan mezclarse
fácilmente con el líquido.…………………………………………………………….
No debe presentar contracción volumétrica al fraguar.…………………………
No debe pigmentar la estructura dentaria.…………………………………….
Debe ser bacteriostático o al menos no favorecer la reproducción de
24
bacterias.
Debe fraguar lentamente.…………………………………………………………..
Debe ser insoluble en líquidos bucales.……………………………………………
Debe ser bien tolerado por tejidos periapicales.………………………….
Debe ser soluble en un solvente común, por si fuera necesario retirarlo del
conducto.
Se puede agregar a los requisitos:………………………………………..
No debe provocar una reacción inmunológica en tejidos periapicales.
No debe ser mutagénico ni carcinogénico. La mayoría de los cementos
endodónticos están compuestos de óxido de zinc y eugenol con aditivos para
darle ciertas propiedades como radiopacidad, acción bactericida y
adhesividad.
2.4.12 Función del cemento endodóntico……………………………….
Funciona como agente de unión entre los conos de gutapercha, gutapercha y
dentina.
Funciona como relleno de espacios vacíos..………………………….
Funciona como lubricante para facilitar la entrada de conos de gutapercha.
Después de colocado el cemento. Éste debe ser capaz de fluir y llenar
canales accesorios y forámenes múltiples con técnica de condensación
lateral y vertical..……………………………………………………………………..
a- Cemento de Grossman
Este cemento se ha usado por mucho tiempo, tiene su base en óxido de zinc
y eugenol, es decir que están constituidos básicamente por el cemento
hidráulico de quelación formado por la mezcla de óxido de zinc con el
eugenol. Las distintas fórmulas patentadas contienen además otros
componentes como algunas sales metálicas para crear una imagen
radiopaca, resina blanca para mejorar la adherencia y plasticidad. Se han
25
agregado sustancias para modificar sus propiedades, pero siempre sobre la
base de óxido de zinc y eugenol.…………………………………………….
Fórmula: Oxido de Zinc (42 partes))…………………………………..
Estabelita (27 partes)…………………………………………………………….
Subcarbonato de Bismuto (15 partes)……………………………………………
Sulfato de Bario (15 partes)…………………………………………………….
Borato de Sodio anhídrido (1 parte)………………………………………………..
Liquido: Eugenol………………………………………………………………………
El óxido de zinc representa el componente fundamental del polvo y su
combinación con el eugenol asegura el endurecimiento del cemento, la
resina aumenta la plasticidad y adhesividad del cemento, mientras que el
borato de sodio le da propiedades antibacterianas; así también retarda el
tiempo de endurecimiento del cemento. El eugenol es antiséptico y anodino,
con capacidad quelante en presencia de óxido de zinc, este líquido es
incoloro o amarillo claro..………………………………………………………..
La combinación de óxido de zinc con el eugenol asegura el endurecimiento
de éstos por un proceso de quelación cuyo producto final es el eugenolato de
zinc:(C10 H11 O2)2 Zn.
La popularidad de este cemento resulta por su plasticidad y su lento tiempo
de fraguado, este cemento tiene un buen potencial de sellado apical y
pequeños cambios volumétricos después de fraguado. Sin embargo, el
eugenolato de zinc se puede descomponer en presencia de agua y existirá
una pérdida continua de eugenol, convirtiéndolo en un material inestable. Sin
embargo, esta característica hace que las extrucciones del material fuera del
ápice sean absorbidas por el cuerpo fácilmente. Este cemento es soluble en
cloroformo, tetraclorato carbónico, xylol y otros. ……………………….
26
b- Resina Epóxica…………………………………………………………….
AH Plus es un cemento utilizado para la obturación de conductos radiculares
basado en un polímero de epoxi-amina y es usado para sellado permanente
conforme a los estándares más elevados. Ofrece una adecuada
biocompatibilidad, buena radio-opacidad y estabilidad de color y es fácil de
eliminar de un conducto radicular..……………………………………..
Se han mejorado también la presentación y aplicación. El nuevo sistema
pasta/pasta permite un trabajo más limpio, seguro y rápido dispensado al ser
dos componentes mezclados en radio 1:1. La consistencia proporciona a la
mezcla una óptima viscosidad..……………………………………………….
El fraguado tiene, lugar a la temperatura del cuerpo humano, sin liberar
ningún producto de modo que los componentes de la reacción se consumen
completamente. Estudios de implantes a largo plazo muestran excelentes
resultados.
Un factor importante es el hecho de la estabilidad de color del AH PlusT tras
la polimerización. ………………………………………………………………….
Ah Plus está compuesto de dos tubos……………………………………….
Tubo I: Resinas epóxicas……………………………………………………………
Tugstenato de calcio………………………………………………………………
Oxido de zirconio…………………………………………………………………..
Silica
Pigmentos de óxido de hierro……………………………………………………….
Tubo II: Aminas……………………………………………………………………..
Tugstenato de calcio………………………………………………………………
Oxido de zirconio………………………………………………………………….
Silica
Aceite de silicana…………………………………………………………………
27
El tiempo mínimo de trabajo es de 4 horas a 23 grados centígrados, el
tiempo de fraguado es como mínimo de 8 horas a 37 grados centígrados.
2.4.13 Ionómero de vidrio……………………………………………………..
El Ionómero de vidrio Ketac - Endo es un material sellador a base de
Ionómero de vidrio relativamente nuevo en el mercado, gracias a sus
propiedades físicas, propone una mayor fuerza de adhesión a las paredes
dentarias. La presentación del cemento es en cápsulas con relación exacta
polvo líquido, lo cual asegura el tiempo y consistencia necesaria para su
empleo.
El sellador se debe emplear en combinación con conos de gutapercha, con
técnica de condensación lateral. Este cemento parecía tener varias
características ideales de los selladores, sin embargo actualmente es difícil
conseguir solventes para este cemento.………………………………………….
Esto se debe a que las unidades tetraédricas de la cadena (de ácido
poliacrílico) son unidas por enlaces covalentes, los intentos para solubilizar el
material permiten la colocación de iones de aluminio, reduciendo la unión
cruzada, pero no permitiendo la fragmentación de la unidad.
Estos cementos se adhieren a esmalte y dentina de manera semejante a los
cementos de policarboxilato; sin embargo, el mecanismo de adhesión no ha
sido completamente dilucidado. La adhesión con la dentina es
aproximadamente de 60 a 120 Kg / cm2 que representa cerca del doble de la
fuerza de la adhesión de las resinas compuestas. Esta es una de las
propiedades más significativas de este material, la cual se da en forma
química y a largo plazo (aún en condiciones húmedas) mediante enlaces
covalentes, la reacción del cemento del ionómero de vidrio y la estructura
dentaria es inorgánica y simple, en la cual el ion de calcio del diente es
liberado y reacciona iónicamente con el ácido poliacrílico del cemento. El
complejo de iones inorgánicos liberados por el ácido tartárico del cemento
28
facilita la unión cruzada de las cadenas de poliacrilato.
Los cementos de ionómero de vidrio tienen varios atributos sobre los otros
cementos endodónticos respecto a sus propiedades biológicas. Por unirse de
manera adhesiva a la estructura dental, tienen la capacidad de reducir la
filtración de los líquidos bucales a la interfase cemento diente. A su vez estos
cementos liberan flúor por un período indefinido.………………………..
2.4.14 Técnicas de obturación de conductos……………………………
Existen varias técnicas para obturar los conductos radiculares, la más
popular es la de condensación lateral, aunque existen otras como la
condensación vertical, la técnica de cono único, gutapercha
termoplastificable, etc.……………………………………………………………..
a) Condensación lateral:…………………………………………………………..
Una vez instrumentado el conducto a la longitud de trabajo, se coloca una
punta de gutapercha estandarizada dentro del conducto radicular, el diámetro
de la punta de gutapercha debe ser del mismo tamaño al del último
instrumento al ápice. Se procede a colocar el cono de gutapercha dentro del
conducto radicular. Existen varios métodos para corroborar que el cono de
prueba este perfectamente adaptado al conducto. La primera es la
inspección visual, comparando la longitud del cono de prueba con la longitud
de trabajo. Una pequeña indentación se deberá hacer a la punta de
gutapercha para poder comparar y medir la longitud de ésta.
Si la punta puede ser introducida más allá del punto de referencia, esto nos
indica que se ha sobrepasado el punto ideal de obturación y deberá probarse
una punta de mayor grosor o se puede cortar fracciones de 0.5 mm. a la
punta de gutapercha del cono principal, hasta que concuerde con la longitud
de trabajo. El segundo método para probar la punta es por sensación táctil,
éste determina si la punta ajusta con precisión dentro del conducto. Debe
29
emplearse cierta fuerza para asentar la punta, una vez en posición deberá
hacerse fuerza de tracción hacia coronal para poder desalojarla, esto se
conoce como tug-back. Una vez realizada la prueba visual y táctil, deberá
verificarse por medio de una radiografía, en la cual el cono de gutapercha
deberá observarse a 0.5 mm del ápice radiográfico..………………..
El cono principal deberá:…………………………………………………….
Ajustar perfectamente en el tercio apical.……………………………….
La longitud del cono deberá coincidir con la longitud del trabajo.
Deberá ser imposible forzar más allá del ápice la punta de gutapercha.
Algunas veces el cono principal no llega completamente a su lugar aunque.
sea el mismo número que el último instrumento ensanchador empleado; esto
puede deberse a que: el instrumento ensanchador no fue utilizado hasta su
extensión total.……………………………………………………………………...
El instrumento ensanchador fue distorsionado por fuerza durante su
utilización, por lo que no cuenta con el diámetro total.
Persisten residuos en el conducto.……………………………………...
Existe algún escalón dentro del conducto donde la punta de gutapercha topa.
En cualquier caso se puede resolver el problema cambiando la lima por una
nueva y volviendo a instrumentar el conducto hasta llegar a la longitud de
trabajo deseada.…………………………………………………………………….
Una vez ajustado el cono principal se procede a secar el conducto con
puntas de papel. Es importante que el conducto este totalmente seco. Una
vez seco el conducto, se procede a mezclar el cemento endodóntico. Se
utiliza una loseta de vidrio y una espátula de metal, al mezclar el cemento
endodóntico éste debe tener una consistencia cremosa.
Existen varias pruebas para cerciorarse de la consistencia ideal del sellador,
la prueba de la gota, consiste en colocar la masa de cemento una vez ya
30
mezclada en la espátula y dejarla caer, la gota debe tardar entre 10 y 12
segundos en caer. Otra prueba es la del hilo, que consiste en levantar una
parte del cemento con la espátula y crear un hilo de cemento sin que se
rompa, la altura deberá ser por lo menos de una pulgada.
El cemento para conductos radiculares puede colocarse en el conducto con
una lima, con un obturador giratorio o lentulo, con el cono principal o con
puntas de papel. Para llevar el cemento en sentido apical se ha sugerido
colocar una lima y girarla dentro del conducto al contrario de las agujas de
reloj. Al utilizar este método se utiliza una lima de menor tamaño al último
ensanchador utilizado.……………………………………………………………..
El cono de gutapercha principal se recubre con cemento, se inserta en el
conducto y se empuja lentamente hasta su lugar con una pinza hemostática.
Una vez en posición el cono principal, utilizando un espaciador (de mano o
de dedo), se proyecta hacia un lado a la vez que se desplaza en sentido
apical. La acción del espaciador es un movimiento giratorio vertical con
fuerza hasta que se logre penetración total. Deberá marcarse la longitud de
la preparación sobre el espaciador para asegurarse de que no será
introducido más allá de la porción apical. El espaciador se retira con el mismo
movimiento recíproco y de inmediato se introduce la primera punta auxiliar.
Esto se hace sucesivamente hasta que se haya obturado en su totalidad la
cavidad radicular.
Para asegurar una obturación cohesiva puede agregarse cemento
endodóntico a cada punta auxiliar. Se considera una obturación completa
cuando el espaciador ya no pueda penetrar la masa de la obturación más
allá de la línea cervical..………………………………………………..
En este momento se cortan las puntas a nivel del orificio del conducto con un
instrumento caliente. A continuación se emplea condensación vertical para
asegurar una compactación más uniforme de la masa de gutapercha. Una
31
vez esto, se procede a eliminar el sellador y la gutapercha de la cámara
pulpar.
Algunos autores han reportado que la condensación lateral tiene la
desventaja de que no logra una masa homogénea, quedando pequeños
espacios vacíos.…………………………………………………………………….
b) Técnica de Condensación Vertical………………………………………...
Una vez preparado en conducto se selecciona un cono de gutapercha más o
menos de la forma y longitud del conducto radicular. El cono debe llegar 1 ó
2 mm. antes del ápice radiográfico. El instrumento que se utiliza es un
condensador vertical (plugger), éste puede ser manual o digital. Se mezcla el
cemento endodóntico hasta que tenga una consistencia cremosa. Se
procede a colocar el cemento dentro del conducto hasta la longitud del cono
de gutapercha. El cono es recubierto de cemento en su porción apical. Se
utiliza un instrumento caliente para retirar la porción coronal de gutapercha, y
a su vez transferir calor a la gutapercha dentro del conducto. Luego con un
condensador frío se hace presión en sentido vertical. Este proceso de
calentar, retirar y compactar se hace hasta el tercio apical.
Subsecuentemente se procede a obturar el conducto con segmentos de
gutapercha calentada y compactada. Una vez obturado el conducto hasta la
porción cervical, se limpia la cámara y se coloca una restauración temporal.
Lo importante de la obturación es crear un sello hermético, para evitar
cualquier tipo de recontaminación del espacio de los conductos radiculares.
32
CAPITULO 3 - ANATOMIA DE INCISIVO CENTRAL SUPERIOR
Se caracteriza por ser mono radicular. La Cámara pulpar se caracteriza por
tener un techo lineal, que está ubicado paralelo en correspondencia con el
borde incisal.
3.1 Cámara del incisivo central superior
En esta vista frontal se observa que la cámara tiene una forma triangular en
sentido mesio-distal; cuyo vértice está ubicado hacia cervical, teniendo como
base la zona incisal. En una vista proximal, en sentido vestíbulo palatino se
observa que la cámara tiene una forma triangular, en la que el vértice
corresponde al techo de la cámara pulpar y la base imaginariamente coincide
con la zona cervical.
3.1.1 Particularidades del incisivo
Complicación anatómica: hombro palatino, saliente dentinaria que
corresponde al cíngulo.
El conducto es largo, único y amplio. Recto en el 75% de los casos, en los
restantes existe una leve inclinación hacia distal.
3.1.2 Conducto radicular del incisivo central superior
Los Cortes de la raíz, a nivel del tercio: Cervical nos muestra un conducto
casi ovalado-triangular; Medio, nos muestra un conducto ovalado-circular;
Apical, nos muestra un conducto francamente redondeado.
33
3.1.3 Inclinación y longitud del incisivo central superior
En dirección mesiodistal una inclinación 3°; en dirección vestíbulo lingual
una inclinación de 15º; longitud media 21,8 mm, máxima 28,5 mm, mínima
18.0 mm.
CAPITULO 4 – DESARROLLO DEL CASO CLINICO
REALIZADO
4.1 Primera cita
4.1.1 Anestesia:
Con el fin de bloquear la sensibilidad de la pieza y para evitar las molestias
del clamp, procedimos a anestesiar el diente a endodonciarse.
4.1.2 Técnica anestésica del nervio alveolar anterior:
Lugar de punción: en el pliegue mucobucal por encima del incisivo central.
Dirección e inclinación de la aguja: hacia arriba.
Profundidad: se introduce la aguja hasta que llegue un poco más arriba del
ápice de la raíz del central superior derecho.
4.1.3 Preparación y aislamiento del campo operatorio:
Selección del clamp para la pieza a tratarse.
Se utilizó la técnica preparación del conjunto (Arco, Goma – Dique,
Clamp), para luego proceder a colocar dicho conjunto con una pinza
porta clamp a la boca para el aislamiento total de la cavidad.
34
4.1.4 Apertura cameral
La apertura la realice con una fresa redonda de diamante, luego
cambie a una fresa Endo-Zeta para alisar las paredes de la cavidad y
procedí a la localización del conducto con un localizador de conductos.
4.1.5 Preparación mecánica
La técnica que utilice fue corono apical.
Radiografía Preoperatoria:
Con la radiografía de diagnóstico medí con una regla milimetrada la
pieza desde la cara oclusal hasta el ápice de la raíz y me dio una
longitud total de 19 mm.
pero trabaje con 17 mm.
4.1.6 Instrumentación e irrigación
Seleccione las limas (Tipo K) de la primera serie, comencé con una lima #
15 con una longitud de trabajo de 20 mm la cual la medí con una regla
milimetrada.
Luego coloque la lima en el conducto ya con la longitud de trabajo y
pase a tomar una radiografía la cual la denominamos conductometría.
Empecé con el limado del conducto con movimientos de rotación y de
retiro, para luego irrigar el conducto, con hipoclorito de sodio a manera
de tres tiempos, recordando que irrigar no significa inyectar.
El objetivo de la irrigación es la limpieza del conducto, la desinfección
y la lubricación de los instrumentos.
Una vez limado bien el conducto con esta primera lima pase a la lima
# 20 y de esa misma forma continué limando e irrigando el conducto y
llegué a la lima #60 de la segunda serie.
35
Procedí a secar el conducto con conos de papel # 55 los cuales lo
medí con una regla milimetrada con la longitud de trabajo lo cual es de
20 mm, hasta que quede bien seco.
4.1.7 Secado del conducto
Iniciado por la propia aspiración y complementando con puntas de papel
absorbente con calibre equivalente al último instrumento utilizado en la
preparación mecánica, determinándose la longitud de acuerdo con la longitud
real de trabajo.
Con la última lima empleada fue la #60 con conos de papel del mismo
número o uno menos los introduje en el conducto hasta cuando ya no se
observe que el cono sale humedecido.
4.1.8 Medicación interconducto
Por ser un tratamiento realizado en 2 sesiones se dejo en el interior del
conducto un medicamento.
Se preparo una mezcla de hidróxido de calcio químicamente puro con suero
fisiológico y fue llevado al interior del conducto con la última lima de trabajo
#60 girando el instrumento en sentido anti horario.
4.1.9 Colocación del material temporario
Se coloco una torundita de algodón en la cámara y seguido a esto se puso el
material provisional coltosol, sellando el diente y evitando así filtración o
contaminación que podrían ocasionar el fracaso.
- Control de oclusión:
Eliminamos los excesos del material restaurador para que no haya molestias,
con la ayuda de la turbina y papel de articular. Finalmente se retiró el
aislamiento relativo y se tomó una última radiografía para controlar que haya
un buen sellado del conducto y una correcta colocación del material
restaurador.
36
4.2 Segunda cita
4.2.1 Anestesia
Con el fin de bloquear la sensibilidad de la pieza y para evitar las
molestias del clamp, procedimos a anestesiar el diente a
endodonciarse.
Aislamiento del campo operatorio:
Selección del clamp para la pieza a tratarse.
Se utilizó la técnica preparación del conjunto (Arco, Goma – Dique,
Clamp), para luego proceder a colocar dicho conjunto con una pinza
porta clamp a la boca para el aislamiento total de la cavidad.
4.2.2 Remoción del material temporario
Retiramos el CAVIT, la torundita de algodón y con la misma lima con la que
depositamos el medicamento interconducto, lo removimos haciendo
movimientos de rotación en sentido horario.
4.2.3 Lavado y secado
Enseguida lavamos el conducto con hipoclorito de sodio con el fin de eliminar
cualquier residuo y con conos de papel estériles de la misma medida que la
ultima lima secamos el interior del conducto.
4.2.4 Conometría
Se seleccionó un cono de gutapercha de calibre igual al último
instrumento utilizado en la conformación y con la longitud de trabajo
usada para la conformación.
Se tomó el cono # 55 ya que la última lima empleada fue la # 60 y
con la misma longitud real de trabajo (17 mm) se lo introdujo en el
37
conducto y se procedió a su adaptación; como hubo un buen ajuste y
resistencia discreta a la tracción que son las cualidades que debe
reunir este primer cono denominado cono maestro se tomó una
radiografía para confirmar el nivel de su adaptación apical.
4.2.5 Obturación del conducto radicular
La obturación del sistema de conductos radiculares tiene por objetivo el
llenado de la porción conformada del conducto con materiales antisépticos
que promuevan un sellado estable y tridimensional y estimulen el proceso de
reparación.
La técnica de obturación que se siguió fue la siguiente: Técnica de
condensación lateral:
Se preparó el cemento obturador Sealapex.
Se tomó el cono principal untado de cemento y se lo introdujo con
lentitud en el conducto hasta que penetre en toda la extensión de la
longitud real de trabajo.
Con un espaciador de calibre compatible con el espacio ya existente
en el conducto se procedió al calibrado del mismo.
Se tomó un cono accesorio o secundario y girando el espaciador en
sentido antihorario se lo retiró e inmediatamente se introdujo el cono
secundario en el espacio dejado por el instrumento.
Se repitió este procedimiento hasta llenar el conducto con la mayor
cantidad posible de conos accesorios, los que junto con el cono
principal y el sellador serán los responsables de la obturación
tridimensional del conducto.
38
Cortamos el mechón que se ha formado con un gutaperchero a nivel
de la entrada del conducto para que no se produzcan cambio de
color de la corona.
4.2.6 Obturación de la cavidad
Hecho el corte de los conos, se limpió la cámara pulpar con una bolita de
algodón embebida en alcohol para eliminar todo remanente de material
obturador y a continuación se colocó material provisional hasta cuando se
haga la reconstrucción de la pieza, consiguiéndose con esto que no haya
filtración ni recontaminación del conducto.
4.2.7 Control de oclusión
Eliminamos los excesos del material restaurador para que no haya molestias.
Finalmente se retiró el aislamiento relativo y se tomó una última radiografía
para controlar que haya un buen sellado del conducto y una correcta
colocación del material restaurador.
CAPITULO 5 – LISTADO Y COMPONENTES DE MATERIALES
UTILIZADOS
5.1 Listado de instrumental utilizado
Espejo
Explorador
Espátula de cemento
Gutaperchero
Regla milimetrada
Clamp para incisivo central
39
Arco de young
Perforador de Dique
Pinza porta clamps
Pinza algodonera
Carpulle
5.1.1 Listado de componentes y materiales utilizados
Guantes
Jeringa endodóntica para irrigar
Succionador
Aguja corta
Anestésico
Dique de Goma
Loseta de Vidrio
5.1.2 Anestésico dental con vasocontrictor
Componentes:
Septanest con Adrenalina 1: 100.000
Clorhidrato de articaína 72,000 mg
Epinefrina 0,018 mg
Excipientes c.s.p. 1,8 ml
Hipoclorito de sodio
Conos de gutapercha
Sealapex
Ionómero de vidrio
40
CAPITULO 6 - TERAPEUTICA
6.1 Descripción
Relmex contiene nimesulide, un novedoso antiinflamatorio, analgésico y antipirético,
que difiere de los AINES clásicos en su estructura y perfil farmacológico, pertenece a la
clase química de las sulfonanilidas y se caracteriza por ser el inhibidor de COX-2 más
selectivo actualmente disponible lo que le convierte en un potente antiinflamatorio, y
muestra propiedades adicionales en términos de sus efectos sobre la síntesis y
liberación de los mediadores de la inflamación. Además, posee escasa acción
inhibidora de la
ciclooxigenasa 1 (COX-1), lo que provee de una mejor tolerabilidad gastrointestinal y
una mejor acción terapéutica, comparado con los AINES clásicos que inhiben
significativamente la síntesis de prostaglandinas.
Su mecanismo de acción implica una inhibición de la liberación de oxidantes
(aniones superóxido) desde los neutrófilos
activados, sin modificar las propiedades quimiotácticas de estas células, como migración
y fagocitosis. Además, nimesulide es también un inhibidor no competitivo de la
liberación de histamina desde los mastocitos tisulares, lo que le dota de
actividades antianafilácticas y antihistamínicas, propiedad inusual para un AINE, de
importancia terapéutica en pacientes con asma y sensibles al ácido acetilsalicílico.
FARMACOLOGÍA, Antiinflamatorio y antirreumático no esferoidal.
6.1.1 Indicaciones
Relmex está indicado en niños, adultos y ancianos, para una variedad de
procesos dolorosos, inflamatorios y febriles de diverso origen en varias áreas de la
medicina, y en pacientes intolerantes al ácido acetilsalicüico y otros AINES.
6.1.2 Contraindicaciones
Hipersensibilidad al nimesulide.
41
6.1.3 Advertencia
No administrar durante el embarazo y la lactancia.
6.1.4 Precauciones
No administrar a pacientes con severa falla renal, ni a pacientes con afecciones
Gastrointestinales.
6.1.5 Reacciones adversas
El tratamiento con Relmex se ha asociado con baja incidencia de efectos adversos. No
se han reportado problemas pediátricos ni geriátricos específicos.
6.1.6 Dosis y administración
Relmex se administra por vía oral, 2 veces al día.
Adultos: 100a 200 mg 2 veces al día.
Niños: 5 mg/Kg/día dividida en 2 tomas.
6.1.7 Presentación
Comprimidos: Caja por 20
Suspensión oral: Frasco por 60 ml, sabor a tuttifruti.
Gotas pediátricas: Frasco por 10 ml, sabor a tuttifruti.
EMBARAZO Y LACTANCIA No administrar en éstas etapas.
6.1.8 Amoxicilina - descripción
La amoxicilina es una penicilina semisintética similar a la ampicilina, con una
mejor biodisponibilidad por vía oral que esta última. Debido a su mejor
absorción gastrointestinal, la amoxicilina ocasiona unos mayores niveles de
antibiótico en sangre y unos menores efectos gastrointestinales (en
particular, diarrea) que la ampicilina. La amoxicilina tiene un espectro de
actividad antibacteriana superior al de la penicilina, si bien no es estable
42
frente a las beta-lactamasas.
Los siguientes microorganismos son considerados, por regla general,
susceptibles a la amoxicilina: Actinomyces sp; Bacillus anthracis; Prevotella
melaninogenica; Bifidobacterium sp; Bordetella pertussis; Borrelia
burgdorferi; Brucella sp; Clostridium perfringens; Clostridium tetani;
Corynebacterium diphtheriae; Eikenella corrodens; Enterococcus faecalis;
Erysipelothrix rhusiopathiae; Escherichia coli; Eubacterium sp; Haemophilus
influenzae (beta-lactamasa negativa); Helicobacter pylori; Lactobacillus sp;
Listeria monocytogenes; Neisseria meningitidis; Peptococcus sp;
Peptostreptococcus sp; Propionibacterium sp; Proteus mirabilis; Salmonella
enteritidis; Salmonella sp; Salmonella typhi; Shigella sp; Staphylococcus sp.
(Beta-lactamasa negativa y sensible a meticilina/oxacilina sólo);
Streptococcus agalactiae (estreptococcos del grupo B); Streptococcus
dysgalactiae; Streptococcus pneumoniae; Streptococcus pyogenes (grupo A
beta-hemolíticos); Treponema pallidum; Vibrio cholerae; Viridans
streptococci.
6.1.9 Mecanismo de acción
Los antibióticos beta-lactámicos como la amoxicilina son bactericidas.
Actúan inhibiendo la última etapa de la síntesis de la pared celular bacteriana
uniéndose a unas proteínas específicas llamadas PBPs (Penicillin-Binding
Proteins) localizadas en la pared celular. Al impedir que la pared celular se
construya correctamente, la amoxicilina ocasiona, en último término, la lisis
de la bacteria y su muerte.
La amoxicilina no resiste la acción hidrolítica de las beta-lactamasas de
muchos estafilococos, por lo que no se usa en el tratamiento de
estafilococias. Aunque la amoxicilina es activa frente a los estreptocos,
muchas cepas se están volviendo resistentes mediante mecanismos
diferentes de la inducción de b-lactamasas, por lo que la adición de ácido
43
clavulánico no aumenta la actividad de la amoxicilina frente a estas cepas
resistentes. Dado que muchos otros gérmenes se están volviendo resistentes
a la amoxicilina, se recomienda realizar un antibiograma antes de instaurar
un tratamiento con amoxicilina, siempre que ello sea posible.
6.1.10 Farmacocinética
La amoxicilina es estable en medio ácido en presencia de jugos gástricos y
puede ser administrada por vía oral in tener en cuenta el ritmo de las
comidas. Se absorbe rápidamente después de la administración oral,
alcanzando los niveles máximos en 1-2.5 horas. Difunde adecuadamente en
la mayor parte de los tejidos y líquidos orgánicos. No difunde a través de
tejido cerebral ni líquido cefalorraquídeo, salvo cuando están las meninges
inflamadas. La vida medía de amoxicilina es de 61,3 min. El 75%
aproximadamente de la dosis de amoxicilina administrada se excreta por la
orina sin cambios mediante excreción tubular y filtración glomerular; esta
excreción puede ser retardada administrando probenecid, y también es más
lenta en los pacientes con insuficiencia renal que requieren un reajuste de las
dosis. La amoxicilina no se liga a las proteínas en proporción elevada (17%).
La administración de una dosis de 500 mg de amoxicilina alcanza, como
promedio, unos niveles séricos pico de 7,5 mcg/ml y todavía puede
detectarse amoxicilina en suero 8 horas después de su administración. La
presencia de alimentos en el estómago no interfiere significativamente la
absorción de la amoxicilina.
Una pequeña cantidad de la amoxicilina se excreta en la leche materna. En
cambio, la amoxicilina no cruza la barrera placentaria.
6.1.11 Indicaciones y posología
La amoxicilina está indicada en el tratamiento de infecciones sistémicas o
localizadas causadas por microorganismos Gram.-positivos y Gram.-
negativos sensibles, en el aparato respiratorio, tracto gastrointestinal o
44
genitourinario, de piel y tejidos blandos, neurológicas y
odontoestomatológicas. También está indicado en la enfermedad o
borreliosis de Lyme, en el tratamiento de la infección precoz localizada
(primer estadio o eritema migratorio localizado) y en la infección diseminada
o segundo estadio.
Tratamiento de infecciones moderadas a severas por gérmenes sensibles:
Administración oral:
Adultos, adolescentes y niños de más de 40 Kg.: las dosis
recomendadas son de 500 mg cada 12 horas o 250 mg cada 8 horas.
En el caso de infecciones muy severas o causadas por gérmenes
menos susceptibles, las dosis pueden aumentarse a 500 mg cada 8
horas.
Lactantes y niños de < 40 kg: para infecciones moderadas, las dosis
recomendadas sobre de 20 mg/kg/día divididos en dosis cada 8 horas
o 25 mg/kg/día en dosis cada 12 horas. Estas dosis se pueden
aumentar hasta 40 mg/kg/día en tres administraciones o a 45
mg/kg/día en dos administraciones.
Neonatos y lactantes de < 3 meses de edad: la máxima dosis
recomendada es de 30 mg/kg/día en dos dosis al día.
45
CONCLUSIONES
Se debe tener presente que cuando un paciente acude a nuestra consulta va
lleno de deseos y esperanzas de que se le solucione su problema y gran
parte de ellos depositan toda su confianza en nosotros; así que el éxito del
tratamiento endodóntico estará en mejorar lo ya existente, solucionar lo
presente y corresponder con la excelencia para la cual nos formaron.
La eliminación de los microorganismos dentro del conducto no solo
depende de la instrumentación biomecánica sino también de la
medicación intraconducto.
Una vez que la pulpa dental ha necrosado, las únicas soluciones son
la extracción o la terapia endodóntica. (necropulpectomía)
46
RECOMENDACIONES
El éxito del tratamiento de Necropulpectomia va a depender del correcto
diagnóstico al que debemos llegar por medio de los diferentes signos y
síntomas q vemos y q el paciente manifiesta.
Mantener el conducto radicular fuera de contaminación, valiéndonos de un
buen aislamiento que siempre deberá ser absoluto y del uso de sustancias
irrigadoras para eliminar todo material infeccioso
47
BIBLIOGRAFIA
Cohen” los caminos de la pulpa” IV edición, editorial medico panamericano,
Buenos Aires 1990.
Botino Marcos Antonio, volumen 3, 2008.
Angel Lasala III edición, editorial Salvot 1979, Barcelona- Madrid.
Cohen S. Burns R. (1998). Pathways of the pulp. Sexta edición.
Editorial Mosby. Pp, 258-362
Journal of endodontics, april (1980). VOL. 6 NUM 4. A historic review,
1689 - 1963 PART II. Pp. 532-535
Journal of endodontics, april (1980), vol 6 No. 5. Pp. 514-518
48
ANEXOS
49
CASO DE ENDODONCIA
NECROPULPECTOMÍA INCISIVO CENTRAL
SUPERIOR DERECHO
50
ANEXO 1
HISTORIA CLÍNICA
51
52
53
54
55
ANEXO 2
Foto #1. Paciente Operador. Fuente: Clínica de Internado facultad piloto de
Odontología, Troya L. 2010.
56
ANEXO 3
Foto #2. Radiografía de Diagnóstico. Fuente: Clínica de Internado facultad piloto de Odontología, Troya L, 2010.
57
ANEXO 4
Foto #3. Apertura con aislamiento absoluto. Fuente: Clínica de Internado facultad piloto de Odontología, Troya L, 2010.
58
ANEXO 5
Foto #4. Radiografías de diagnostico, conductometría, cronometría y conducto obturado. Fuente: Clínica de Internado facultad piloto de
Odontología, Troya L, 2010.
59
ANEXO 6
Foto #5. Pieza en tratamiento con aislamiento absoluto y conos. Fuente:
Clínica de Internado facultad piloto de Odontología, Troya L, 2010.
60
ANEXO 7
Foto #6. Pieza con restauración, tallado, pulido y abrillantado. Fuente: Clínica
de Internado facultad piloto de Odontología, Troya L, 2010.
61
CASO DE OPERATORIA
CUARTA CLASE INCISIVO CENTRAL
SUPERIOR DERECHO
62
63
FOTO 1
Paciente Operador. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto De
Odontología, Troya L, 2010
64
FOTO 2
Radiografía de diagnóstico. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto De
Odontología, Troya L, 2010
65
FOTO 3
Presentación del caso. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto De
Odontología, Troya L, 2010
66
FOTO 4
Pieza en tratamiento colocación de poste. Fuente: Clínica De Internado
Facultad Piloto De Odontología, Troya L, 2010
67
FOTO 5
Pieza en tratamiento con resinfort. Fuente: Clínica De Internado Facultad
Piloto De Odontología, Troya L, 2010
68
FOTO 6
Caso terminado tallado pulido y abrillantado. Fuente: Clínica De Internado
Facultad Piloto De Odontología, Troya L, 2010
69
CASO DE PERIODONCIA
PERIODONTITIS AVANZADA EN ARCADA
SUPERIOR E INFERIOR DE LA CAVIDAD
BUCAL
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71
72
73
74
75
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FOTO 1
Paciente Operador. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto De
Odontología, Troya L, 2010
77
FOTO 2
Radiografía de diagnóstico. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto De
Odontología, Troya L, 2010
78
FOTO 3
Preoperatorio superior. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto De
Odontología, Troya L, 2010
79
FOTO 4
Preoperatorio inferior. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto De
Odontología, Troya L, 2010
80
FOTO 5
Preoperatorio vista vestibular. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto
De Odontología, Troya L, 2010
81
FOTO 6
Realizando destartraje superior. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto
De Odontología, Troya L, 2010
82
FOTO 7
Realizando destartraje inferior. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto
De Odontología, Troya L, 2010
83
FOTO 8
Fluorización superior e inferior con cubetas. Fuente: Clínica De Internado
Facultad Piloto De Odontología, Troya L, 2010
84
FOTO 9
Postoperatorio superior. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto De
Odontología, Troya L, 2010
85
FOTO 10
Postoperatorio Inferior. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto De
Odontología, Troya L, 2010
86
FOTO 11
Postoperatorio vista vestibular. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto
De Odontología, Troya L, 2010
87
CASO DE CIRUGÍA
EXTRACCIÓN DEL TERCER MOLAR SUPERIOR
DERECHO
88
89
FOTO 1
Paciente Operador. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto De
Odontología, Troya L, 2010
90
FOTO 2
Radiografía de diagnóstico. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto De
Odontología, Troya L, 2010
91
FOTO 3
Presentación de caso. Caso De Cirugía. Fuente: Clínica De Internado
Facultad Piloto De Odontología, Troya L, 2010
92
FOTO 4
Durante la cirugía. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto De
Odontología, Troya L, 2010
93
FOTO 5
Postoperatorio con sutura. Caso De Cirugía. Fuente: Clínica De Internado
Facultad Piloto De Odontología, Troya L, 2010
94
FOTO 6
Pieza extraída. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto De Odontología,
Troya L, 2010
95
CASO DE PREVENCIÓN
SELLANTES DE FOSAS Y FISURAS
96
97
98
FOTO 1
Paciente Operador. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto De
Odontología, Troya L, 2010
99
FOTO 2
Presentación del caso arcada superior. Fuente: Clínica De Internado
Facultad Piloto De Odontología, Troya L, 2010
100
FOTO 3
Presentación del caso arcada inferior. Fuente: Clínica De Internado Facultad
Piloto De Odontología, Troya L, 2010
101
FOTO 4
Molares preparados (Ameloplastia) arcada superior. Fuente: Clínica De
Internado Facultad Piloto De Odontología, Troya L, 2010
102
FOTO 5
Molares preparados (Ameloplastia) arcada inferior. Fuente: Clínica De
Internado Facultad Piloto De Odontología, Troya L, 2010
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FOTO 6
Piezas grabadas con aislamiento relativo arcada superior. Fuente: Clínica De
Internado Facultad Piloto De Odontología, Troya L, 2010
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FOTO 7
Piezas grabadas con aislamiento relativo arcada inferior. Fuente: Clínica De
Internado Facultad Piloto De Odontología, Troya L, 2010
105
FOTO 8
Piezas selladas arcada superior. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto
De Odontología, Troya L, 2010
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FOTO 9
Piezas selladas arcada inferior. Fuente: Clínica De Internado Facultad Piloto
De Odontología, Troya L, 2010
107
FOTO 10
Toma superior e inferior con cubetas aplicando flúor. Fuente: Clínica De
Internado Facultad Piloto De Odontología, Troya L, 2010
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