INTRODUCCIÓN Y ETAPAS

MODELO DE INTEGRACIÓN ASISTENCIAL CASTILLA LA MANCHA

DATOS ACTUALES

HábitosFumadores

mayoresde 15 años 0,3%

SUPERIOR A LA MEDIA NACIONAL

Estilos de vida sedentariosNo realiza ejercicio físico

44,9%MEDIA NACIONAL: 41,3%

Sobrepeso56,3%MEDIA NACIONAL: 53,7%

Población Castilla-La Mancha

Consumo medio de alcohol entre la población mayor de 15 años

Superior a la media nacional

3 puntos

SUPERIOR A LA MEDIA NACIONAL

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DATOS FUTUROS

Sobre envejecimiento

16,4

14,3

Castilla La Mancha

España

20,2

17,5

Castilla La Mancha

España

2023

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MODELO DE INTEGRACIÓN ASISTENCIAL CASTILLA LA MANCHA

CLAVES

Re-ordenar los disponibles en todos los ámbitos

pacientes crónicos de alta complejidad

seguimiento intensivo

pacientes crónicos complejos

monitorización

pacientes crónicos de baja complejidad capacitación

plur

ipat

olog

ía

com

orbi

lidad

frag

ilida

d

+

-población general acceso información educación sanitaria

estratificación de la población nivel de cuidados atención primaria

MARCO GLOBAL DE ATENCIÓN AL PACIENTE CRÓNICOATENCIÓN ESPECIALIZADA

ATENCIÓN PRIMARIA

RECU

RSO

S SO

CIAL

ES

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MODELO DE INTEGRACIÓN ASISTENCIAL CASTILLA LA MANCHA

CLAVES

REDEFINIR EL MODELO DEL SISTEMA

PRINCIPIOS RECTORES DEL PLAN DIRECTOR

Las personas deben ser el centro de actuación

El eje de la atención al paciente crónico es la Atención Primaria

La continuidad asistencial es fundamental (tanto en niveles asistenciales como entre profesionales)

Se debe facilitar la gestión de la comorbilidad a lo largo de la evolución del paciente (en vez de atender cada enfermedad aisladamente)

Para obtener mejores resultados es necesario actuar sobre todos los elementos del Sistema (pacientes, profesionales, sociedad…)

Hay que segmentar los pacientes para personalizar el tratamiento a su situación específica

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FASES

ETAPAS DEL TRABAJO REALIZADO2012-2015

DISEÑO DE LOS PROFESIONALES de atención directa

Qué estamos haciendoQué podemos hacer

DESARROLLOCON LOS PROFESIONALES de atención directa

EstructurarFortalecer

Traducir

DESPLIEGUEPARA LOS PROFESIONALES de atención directa

• Evolución de las historias clínicas• Soporte a la comunicación

(visor, teléfono)• Avisos y reglas

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ENFOQUE

ENFOQUE DE LA ATENCIÓN

LONGITUDINAL

Visión del proceso de salud-enfermedad a lo largo del tiempo

INTEGRAL

Integración de ámbitos asistenciales-de equipos

PROACTIVAATENCIÓN PERSONALIZADA

Retraso de la progresión de la enfermedad o fragilidad

PREVENCIÓN

Coordinar y dirigir la demandaATENCIÓN

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Seguimiento individualizado y

proactivo

ENFOQUE

Una sistemática de atención normalizada basada en:Valoración

estandarizada integral y multidisciplinar

Enfermera Gestora de pacientes

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ENFOQUE

cóm

oNUEVA FUNCIONALIDAD

DE LOS SISTEMAS DE

INFORMACIÓNProcesos

asistenciales integrados Sistema de

continuidad asistencial

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