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Revista Gerencia y Políticas de Salud

ISSN: 1657-7027

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Pontificia Universidad Javeriana

Colombia

Jara Navarro, María Inés

La investigación en salud pública: una reflexión epistemológica desde las ciencias de la complejidad

Revista Gerencia y Políticas de Salud, vol. 8, núm. 16, enero-junio, 2009, pp. 31-56

Pontificia Universidad Javeriana

Bogotá, Colombia

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e s p a c i o a b i e r t o

La investigación en salud pública: una

reflexión epistemológica desde las

ciencias de la complejidad

María Inés Jara Navarro

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Rev. Gerenc. Polit. Salud, Bogotá (Colombia), 8 (16): 32-56, enero-junio de 2009

M a r í a I n é s J a r a n a v a r r o

La investigación en salud pública: una reflexión epistemológica desde las ciencias

de la complejidad1*

Research on public health: an epistemological reflection from complex

sciences

Pesquisa em saúde pública: uma reflexão epistemológica desde as ciências da

complexidade

Fecha de recepción: 18-11-08 Fecha de aceptación: 16-03-09

María Inés Jara Navarro2*

* Artículodereflexiónproductodeponenciasfilosóficaseneláreadeepistemologíaydeconsultoríasnacionalesensalud(entreotras,“Emergenciaysorpresa”enlasIXJornadasdeActualizaciónFilosófica:Causalidadoemergencia:diálogoentrefilósofosycientíficos”,Bogotá,2003;“Laposibilidadeimposibilidaddelascienciassociales”enelXIVForoNacionaldeFilosofía,Valle,2003;Consultoríaeinvestigaciónparael“DiseñodeprotocolosparalavigilanciadelVIHEnColombia.CES/OPS,Bogotá,2007)einternacionales(entreotras,“Lainsuficienciaeinevitabilidaddelacienciaparalasaludpública”enelXCongresoCienciayVida:cienciaeindependenciaenunmundoMonopolar,Montevideo,2004;“Loslímitesdelainvestigaciónsocialenunasociedadderiesgo”enelIICongresoOnlinedelObservatorioparalaCibernética:“¿Haciaquésociedaddelconocimiento?,ObservatorioparalaCibersociedad,Barcelona,2004).

** Filósofa, Magister en Filosofía y Magister en Investigación y Tecnología Educativa. Profesora in-vestigadora de la Universidad de la Sabana y Universidad Javeriana. Editora de la Revista Geren-cia y Políticas de Salud (A2) (ISSN 1657-7027; Web: www.javeriana.edu.co/biblos/revgpsalud.htm. Correo electrónico:[email protected] /[email protected]ón de correspondencia:Calle40No.6-23Piso8,Bogotá,Colombia

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La InvestIgacIón en saLud púbLIca

Resumen

Desde la ciencias de la complejidad, el presente artículo de reflexión, se refiere en esta ocasión, a un problema central y otros derivados de él, relacionados con el proceso actual de investiga-ción en salud pública: el de la construcción de modelos y otros adjuntos a este: i) los relativos a la explicación; ii) el referido al enunciado de los problemas de investigación y, iii) el de la visión del observador. Se defienden dos tesis: i) la insuficiencia de las ciencias para la investigación de la salud pública está dada por las limitaciones de los modelos de explicación reduccionistas y, ii) la posibilidad se encuentra en la aproximación a la salud pública como un sistema complejo adaptativo.Palabras clave autor: descentralización, neoliberalismo, equidad, México.

Palabras clave autor: salud pública, sistema complejo adaptativo, modelos de investigación, explicación, observador.

Palabras clave descriptor: salud pública, investigaciones, sistemas de salud, investiga-ciones.

Abstract

Arising from the complexity sciences, the present article of reflection, refers in this opportunity, to a central problem and other that derivate from it, related to the present process of public health research: that of the construction of models and other associated to it: i) those related to the explanation; ii) the one referring to the statement of the research problems and, iii) the vision of the observer. Two theses are defended: i) the insufficiency of sciences for the research of public health, is given by the limitations of reductionist models of explanation and, ii) the possibility is found in the approach to public health as an adaptive complex system.Key words author: decentralization, neoliberalism, equity, Mexico.

Key words author: public health, adaptative complex systems; research models, explanation, observatory.

Key Words plus: public health, research, health systems, research.

Resumo

Desde as ciências da complexidade, o presente artigo de reflexão refere-se nesta ocasião, a um problema central e outros derivados, relacionados com o processo atual de pesquisa em saúde pública – a construção de modelos e outros anexos ao tema: a) os relativos à explicação; b) o referido ao anunciado dos problemas de pesquisa; e c) a visão do observador. Duas teses são defendidas: a insuficiência das ciências para a pesquisa de saúde pública esta dada pelas limi-tações dos modelos de explicação reducionistas; e a possibilidade encontra-se na aproximação à saúde pública como um sistema complexo adaptativo.

Palavras chave: Saúde pública, sistema complexo adaptativo, modelos de pesquisa, explicação, observador

Palavras chave descritor: Saúde pública, pesquisas, sistemas de saúde, pesquisas.

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El único sentido en que la ciencia es ejemplar, es cuando es un modelo de solidaridad humana

Rorty[1]

Introducción

Enel contextoactualde las ciencias, y enparticulardelascienciassociales,sehacene-cesarioreflexionardesdeotrasperspectivasepistemológicassobrelaformacomohemosvenidoestudiando,investigandoycompren-diendolasaludpública,afindepulirnuestraconcienciasobrelosretosysolucionesqueesta“compleja”1realidadnosexige.

Sibienlascienciasylosprocesosdeinvesti-gaciónqueguardanestrecharelaciónconlasaludpúblicatienenunavenerablehistoria,de notable desarrollo, también lo es queestoslogroshanocurridoprincipalmenteenel contexto del paradigmade las cienciasclásicas o la ciencia normal2.Al penetrarenlosfenómenossociales,enloscualeslavidahumanaseconstituyedehechoenunaspecto diferenciador fundamental, hacequeeléxitodelparadigmadeinvestigacióndisminuya, pues si bien ha funcionandoadecuadamenteenciertoscamposcomolosbiomédicos,demográficos,epidemiológicosyclínicos,entreotros,sehacelimitado,dadoquenopermiteadentrarseenel fondodelas interpretaciones culturales, ni en elanálisisdeloscomportamientos,actitudes,creencias,valores,percepcionesdelasalud-enfermedadysusdeterminantes3.

1 Definirlacomplejidadnoesunatareafácil.Maldo-nado[2]destacavariosmodelos,formasyplanosparasucomprensión.Segúnesteautor,enelprocesodeconfiguracióndelacomplejidadcomoformaderacio-nalidadesposibleidentificartrescaminoslógicos:lacomplejidadcomométodo,comocienciaycomocosmovisión.LaprimeraseencuentracondensadaenlaobradeMorin,lasegundaestárepresentadaporlosnombresdePrigogine,Maturana,Varela,KauffmanyBak,entremuchosotros,ylaterceracomprendelaEscueladePaloAltoenEstadosUnidosytieneenBatesonasumásclarorepresentante.

2 NosreferimosaquíaltérminoacuñadoporKuhn[3].3 Sonvarioslosdocumentosproducidosenrelacióncondeterminantesdelasalud.Valepenaseñalar,

No cabedudaquedicha restricción sehaintentado superar a través de la perspec-tiva sistémica4, sin embargo, en aquelloscampos en losqueha tenidoéxito (comoenlacibernética)caeensupropiatrampaporlanecesidadineludibledeusarsistemasformalesparasudescripción.

Esossistemaspierdentodavíavigencia,dadoel contextode las sociedades contemporá-neas,caracterizadasporunainevitablepérdidadecerteza,explicadaporcomportamientossorpresivosdelaeconomía,lapolítica,lacultura,comodelasalud,cuyasdinámicaspropiasrefle-janunatendencianaturaldeprocesosdecre-cientecomplejización5.Entalescircunstancias,

entreotros,dosimportantesyderecientepublica-ción.EldelaCommissiononSocialDeterminantsofHealth(CSDH)delaWolrdHealthOrganization(WHO)[4]yeldelaWHO,tituladoAconceptualframework foractionon thesocialdeterminantsofhealth[5],yeldocumentodeldirectorgeneraldelInstitutoNacionaldeSaluddeSuecia,GunnarǺgren,sobrelanuevasaludpública[6].

4 Elpensamientosistémicoestanviejocomolahu-manidad.Entre1920y1950apartirdelabiologíaylaingenieríadelacomunicación,seponeatenciónalasrelacionesmásquealosobjetos;seatacaelproblemadelaformalización(sistemascerrados)ysepostulalaposibilidaddetratarciertosfenómenosdemaneramáseficiente,entérminosdecategoríasteleológicasenvezdecausales.Sibienpersistíaunatradiciónmecanicistaparaéstaépoca,latradiciónlaxadelenfoquesistémicotratademoverseauncampomenosrígido,apartirdelanocióndesistemaabiertodeBertanlanffy.Enlosaños50comienzaacobrarimportancialanocióndeinformaciónquelosingenierosdelacomunicaciónhacenresaltaryqueSchorödingerplanteabaenel40yconocecomoconceptoparapoderhablardesistemasvivos.Eldesarrollodefuturasteoríasdeinformacióndarálugar a la teoríade los autómatas, a la lógica, ala conocida inteligencia artificial y a las cienciascognoscitivas, punto de partida o asiento de lasllamadascienciasdeloartificial.

5 El término es fácil comprenderlo a partir de suopuesto, sistemas de complejidad decreciente,que pueden ser explicados descomponiéndolosensuspartes,hastallegaraloselementosúltimosconstitutivosdeltodo,paraposteriormenteproce-derareconstruirlosenfunciónde loselementosfundamentales. En contraste, los sistemas decomplejidadcrecientessonlono-linealesyadapta-tivos,enloscualeseltodonoeslasumaoagregadode loselementosque locomponen, sinoqueesel resultadode lasinergiaentre loselementosen

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losmodelosdedescripción,comprensiónyexplicaciónsoncadavezmásobsoletos,porcuantoladinámicapropiadelosfenómenossocialesy,porende,delasaludpública,esmásimpredecibleysorpresiva,dadasuespe-cificidadquesemanifiestademanerasúbitayúnica.Siendoasí, sehacenecesariounarevisión críticadelparadigmaepistemoló-gicodeinvestigacióndelasaludpública,enbúsquedadeunanuevavisiónquepermitaafrontarlosnuevosproblemasdeunarea-lidadmás compleja, caracterizadapor unespiraldecrecienteinequidadydemayoresdescalabrosdelavidasobreelplaneta.

A fin deprofundizar en este supuesto, elpresenteartículodereflexiónsereferiráaunproblemacentralyaotrosderivadosdeélrelacionadosconelprocesoactualdeinvesti-gaciónensaludpública:eldelaconstruccióndemodelosyotrosadjuntosaeste:i)losrelati-vosalaexplicación;ii)elreferidoalenunciadodelosproblemasdeinvestigaciónyiii)eldelavisióndelobservador.Paratalefectoy,desdelascienciasdelacomplejidad,sedefiendendostesis:i)lainsuficienciadelascienciasparalainvestigacióndelasaludpúblicaestádadaporlaslimitacionesdelosmodelosdeexplicaciónreduccionistasyii)laposibilidadseencuentraenlaaproximaciónalasaludpúblicacomounsistemacomplejoadaptativo.

Los modelos de investigación y sus problemas

Losactualesmodelosdeinvestigacióncien-tíficaaplicadosalestudiodelasaludpúblicahacenacopiodelosdela“ciencianormal”,caracterizadosestosporsersistemasforma-lesdeinvestigaciónquesehandesarrollado:i) conuna concepción lógicadeespacio ytiempopredeterminado; ii) con el usode

unadinámicadeexpansióncongradosdelibertaddifícilmentedelimitables,comocualquiersistemavivo.

leyesmecánicasparaobservar cuáles con-figuracionesaparecenycuálesprocesossemanifiestan;iii)conunavisióndesistemasauto-contenidos(cerrados),enloscualesesabsolutamenteposibledefinirlosmovimien-tos,comotambiéncomprobarlosenformafinitayentérminosdevariablesocategoríasyiv)conpatronesteóricospreestablecidos.

Elproblemaque subyaceaestosmodelos,segúnPrigogine[7],esqueelinvestigadorseconstituyeenundiseñadordepatronesdeestudiosobrelaideadeunarealidadcomoalgodado.Bajoestesupuesto,elinvestigadorpresuponeopartedeunaideaexantedeloquees la realidad,oparael casoquenosatañeaquí, consideraque la saludpúblicaes“uncampodeconocimientoy,especial-mente,uncampodepráctica,susceptibledeserdelimitadoyorganizadocomotal” [8].Siendoasí,talrealidadseconstruye,estoes,sedefineyselimita,enuntiempo,espacioyusacategoríaspredeterminadas.

Esuna realidadquepordefiniciónes sus-ceptibledeserestudiadaatravésdelusodemodelosdiseñadosdemaneraprevia.Eltalsentido,losmodelosgarantizantotalaccesoalfenómenodelasaludpública,porcuantoesarealidadessusceptibledeserabsolutamen-te explicada,controladaypronosticada.Enestesentido,elinvestigadorconcibelasaludpúblicadentrodeunaracionalidadlógicadelespacioytiempopredeterminado,comounarealidadde comportamientosmecánicos ybajopresupuestosoteoríaspreestablecidas.

Enefecto,elinvestigador,engeneral,haceusodeunaparticularracionalidad lógica del espacio y el tiempo,paralacualelespacioesconcebido en un plano cartesiano, comountodofinitoybienordenado,enelquelaestructuraespacialincorporaunajerarquíadeperfecciónyvalor.Loproblemáticodeeste tipode racionalidadesqueesunes-pacioparaelcualeltiemponotienelugar,

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ysilotiene,esuntiempoquenoadmitelatemporalidad’6,estoes,noaceptalocontin-gente, la discontinuidad, lo sucedáneo, loimpredecible, lo emergente, lo sorpresivo,manifestacionespropiasdecualquiersiste-mavivocomoelhumanoyelsocial.Entalsentido, la investigación en salud públicaanalizalosfactoresdeterminantesexternosalasaludylasdimensionescolectivasdelossistemasdeatención,enunespacioytiempodeterminado,comositalesfenómenosfue-senfácilmentedelimitableseinmutableso,comosilasalud-enfermedadfuesetansolounestadoomomentoestático.

Porotrolado,lainvestigaciónensaludpúbli-caensuquehacerconcibelarealidadcomountodo,enelcuallaspartessecomportano funcionandemaneramecánica, estoes,demanera regular,determinadayde fácilcontrol.Esta concepciónexplica los fenó-menos y sistemas sociales en términosdeinteraccionesdemateria7,nadadistintoalaconcepcióncartesianaparalacualelmundofísicoesmoldeable,porquelasrelacionesen-treelementosdeloscuerpossonmecánicas,mensurablesysusceptiblesdecomponerseenpartes, y para la cual también la com-plejidaddelosfenómenosesposibledeserestudiadadividiéndolaenpartesseparadasytratándolaunaauna[9].

Nocabedudaqueestasconcepcionesepis-temológicasyestilosdeinvestigaciónhastaahoraseñaladosestáncobijadosasuvezporeldeterminismo8,elcualsostienequecual-

6 Entiéndaseportemporalidadunapropiedadquerevelalavidamismadelossistemassociales,quenoesestáticanirepetiblenimuchomenoscontrolable,peroquetampocoseconstituyeenunestado.

7 Entendidaaquícomoservicios,planes,programas,etc.,defácilidentificación,definiciónymedida.

8 Existendiversasformasdedeterminismo:biológico(biologicismo),histórico(historicismo);económico(economicismo), etc. Según Breilh [10] las tresacepcionesmásfrecuentesquesedanenlacienciaalconceptodeprocesosdeterminadosson: i) losdefinidos, con características precisas; ii) los quemantienenconexiónconstanteyunívocayiii)losque

quiertipodeeventoprovienedirectamentedeuna causade la cual sederiva invaria-blementeundeterminadoefecto.Sinduda,estadoctrina,comoloseñalaBreilh,niegaelpapeldeterminantedeelementoscomolacontingencia, ladiscontinuidad, y general-menterecurreaunmonismointerpretativoenelqueunsolotipodecausaexplicatodoslosprocesos[10].

Estas concepciones tambiénestándirecta-menterelacionadasconprocesosdeabstrac-cióndelasaludpública,expresadosatravésde variableso categoríasdeobservaciónymedicióncomoladelasfuncionesesencialesde saludpública (FESP) identificadasporlaOrganizaciónPanamericanade laSalud(OPS)ylaOrganizaciónMundialdelaSa-lud(OMS)[8],quesibienpretendenhacervisible el procesodemedicióndeldesem-peñodelossistemasdesalud,noloagotan,dadasucomplejidad.Enesteúltimosentido,losinvestigadoressebasanenparadigmas,presupuestosoteoríaspredeterminadas,loscualesestánsujetosalasmismasreglasynor-masparalaprácticacientíficanormal.Esuncompromisoteóricoqueconllevarequisitospreviosdeestudioyqueelinvestigadorseveobligadoacumplirconlacreenciadequesinellonoesposiblelaverificaciónylasustenta-cióndelosresultadosdelainvestigación.

Loproblemáticode este hecho es que elcompromiso teórico previo implica unaracionalidadde la identidado correspon-dencia, en laque loshallazgos tienenqueidentificarseconlospresupuestosteóricos.ParafraseandoaKuhn[3]parecieraserqueloscompromisosteóricosparaunainvestiga-ciónfuesenlarealizacióndeunapromesa,

tienenunmododedevenirdefinido.Laprimeraestáligadaalprincipiocausal,laterceraeslaquemásaportaalaexplicacióncientíficadelagénesisdelosprocesos,conunasubsiguientedeterminacióndelaformaenqueelobjetoadquieresuspropiedades.Sinembargo,estaúltimapuedeescaparaldeterminismosisedetieneenelmododedevenir.

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unaconstrucciónlogradamediantelaapli-cacióndelconocimientodeaquelloshechosqueelparadigmamuestracomoparticular-mentereveladores,aumentandolaextensióndel acoplamiento entre esos hechos y lasprediccionesdelparadigmaypormediodelaarticulaciónulteriordelparadigmamismo.

Eldiseñodemodelos rígidos, comoestos,busca,claramente,obtenerunaeconomíaentérminosderecursosutilizados,unagarantíaeneldesarrollodelainvestigación,estoes,lamejorsoluciónparaelproblemaplanteadoyuncontroldelfenómenoestudiado.Detrásdeestatendenciasubyacelaideologíadequepara investigarsonnecesarios losexpertosconunavisiónunilateraldelosfenómenos,tendenciaquehasidoduramentecriticada,enparticulardesdemediadosdelosaños80,encentroseinstitutosdeinvestigaciónespe-cializadosensistemascomplejosnolinealesyconelanálisisdelossistemasadaptativosquedanorigenaverdaderosprogramasdeinves-tigación,vinculadoequiposinterdisciplina-riosytransdisciplinarios9.Dadaladinámicamismade las sociedades contemporáneas,cabepreguntarse:

¿Por quémodelamos la realidad y la re-presentamoscomomito,metáforaoteoríacientífica? (...) ¿Por qué nuestramenteremodelaasupropiaexperienciaenfunciónde símbolos, cuyo significado amenudonosotrosmismosnoentendemos?[11].

Definitivamente existe un valor de su-pervivencia evolutiva en el hechode querepresentamoselmundoenfuncióndemito,metáfora y teoría científica. Somos losúnicosseresentretodaslasdemásespeciesqueutilizamosnuestracapacidadsimbólicapara controlar las condiciones denuestra

9 Sepuedenidentificar,entreotros,elGrupodeSantaFe(Anderson,Gell-Mann;Michell-Waldrop,etc.);losdeBruselas(Prigogine,Nicolis,Stengers,etc.)yeldeStuttgart,representadoporHaken,Weidlich.

existenciautilizandodichossímbolos.Nues-tracapacidadpararepresentarysimularlarealidadimplicaquepodemosapropiarnosdelordendelaexistenciayllevarloaservirpropósitoshumanos.

Otros problemas adjuntos al diseño de modelos

Paraahondarunpocomásenestaproble-mática,nosreferiremosaotrasdificultadesrelacionadosconeldiseñodemodelos,queanuestromododeversontres:i)losrelativosalaexplicación;ii)elreferidoalenunciadodelosproblemasdeinvestigaciónyiii)quemuy seguramente reúne los anteriores, lavisióndelobservador.

Comenzaríamos por afirmar que la “ex-plicación” tiene sin duda relación con eldiseñodemodelos, por cuanto que estosgarantizansucondicióndeposibilidad,comolosresultadosobtenidosysuobjetividad.Sibienesto esposible en fenómenos físicos,enlossocialesnosiempreloesporcuantoi)enestecampo,ningúncomportamientoesidénticoasímismoensudinámica,nienunespaciootiempodeterminado;ii)loscom-portamientosnosonlinealesy,porende,nosonrepetibles,reversiblesynimuchomenospredeciblesdeformatotaly,iii)loqueaúnesmásimportante,escapanatodaposibilidaddelcontrolydeunamedidapreestablecida,puesalgocaracterísticodeestossistemasesloimpredecibleysorpresivodesucompor-tamiento10.

10 Unejemplodeellolosustentalasituacióndesa-luddelapoblaciónenAmérica,queparael2002presentaba un alto grado de variabilidad entrelos países de la zona en cuanto a seguimiento yevaluacióndelestadode salud;evaluaciónde lacalidadde información;apoyoexpertoy recursopara el seguimiento y evaluación del estado desalud; apoyo tecnológico para el seguimiento yevolucióndelestadodesaludyasesoríayapoyotécnicoalosnivelessubnacionalesdesaludpública[8].Estasituación,sinlugaradudas,porlapropia

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Laexplicaciónconnotaunavisiónlinealdelos fenómenos sociales que reduce a unasoladimensiónlacantidaddeposibilidadeso gradosde libertad ydeexpresionesquepuedan tener, pues talesmodelos presu-ponenuna causa aun efecto (C→E)o sibien admitenunamulticausalidad,estasnosepiensandemanera interrelacionadas,niseconcibencomointeraccionesyademássepresentan como las causasposiblesdeunefecto,odevariosefectossucesivosenunespa-cioytiempodeterminado,locualconstituyeigualmenteunexplicaciónlineal(C1,C2,C3yC4…→E1,E2,E3,E4…).

Estehechohacequelaexplicacióncausalseatambiénreduccionistadadoqueloscomple-josfenómenosdelasaludpúblicaselimitanaun soloplano empírico, los procesos sereducenalestratonaturaly,finalmente,losprocesosdesalud-enfermedadsecircunscri-benaloindividualbiológico.ComoloseñalaBhaskar[13],laexplicacióncausalsereducealoreal,loactualyempírico,sinreconocerqueexisteunadimensiónno-empíricaperotambiénreal.Elpuntomedularesqueestaformadeexplicacióncausalistanoes sufi-cienteparaadentrarseenunmundocaracte-rizadoporlatransformación,ladiversidad,laausenciaderegularidadesabsolutas,dondelasconjuncionesconstantessolosonunepi-sodionopermanentedelarealidad.

Deotrolado,estereduccionismocausalnoincorporaeldominiodelosprocesosgenera-tivos,queparaKosik[14]seríadesentenderse

dinámicadelsistemaysusfactoresdeterminantes,hasidodefinitivamentediferenteenlosdías,mesesyañosquelehanseguido.OtromuestradeelloeselcomportamientodelamortalidadinfantilenlassubregionesdelasAméricasendosquinquenios,1980-1985y1995-2000,queseñaladiferenciassigni-ficativasentreelprimeroyelsegundoporcuantolos ritmos de reducción no han sido similaresentrelasubregiónAndina,AméricaCentralyelCaribelatino,apesardequeenmortalidadesinfantilessuperioresa25pormilnacidosvivospredominanenfermedadesinfecciosas,respiratoriasydiarreicasdemásfácilcontrol[12].

delascondicionesrelacionalesysoloocupar-sedelplanobiológicoactualyreal,sinteneren cuentaque las enfermedades incluyen,además,mecanismosgenerativos, esdecir,determinacionesnoconjuntivas(noproduc-todeunaasociaciónempírica)yquehacenpartedesudevenirenunacolectividad.

Enfatizandoaúnmáslaexplicación,presu-poneensusmodelos,untiempoyelespaciodeterminado,comosilasaludpúblicaocolec-tivatuvieseuntiempoyespaciodeexpresiónestipuladoymásbienlaexpresiónespacio-temporalnofueseelresultadodesupropiadinámica,esdecir,delasalud-enfermedadysusdeterminantes.Conestosequieresoste-nerqueeltiempoyelespacionosonunexante,sino,porlocontrario,unexpost,estoes,sonelresultantedeladinámicamismadelasaludpúblicaolaconsecuenciadesusdistin-tasexpresionesycomportamientos.Enotraspalabras,lasaludpúblicaeslamanifestacióndesupropiodinámica;eltiempoyelespaciosonintrínsecosalfenómeno.

Elproblemaquesubyaceaquíeslaconside-racióndelasaludpúblicacomounfenómenomecánico,ynobiológico;esdecir,comosiste-mavivoquesecaracterizaporserinestable,fluctuante,caóticoeincierto.Lacrisisdelosmodelosmecanicistassurgenprecisamenteenelcampodelabiologíaentrelosllama-dosbiólogosorganísmicos(p.ej.,Haldane,CannonyvonBertanlanffy)quienespusieronenduda si elorganismobiológicopudieseinvestigarseadecuadamenteporlosmétodosreduccionistasdelaciencia.

El causalismocomomodelo reduccionistaincurre, en efecto, en varios errores sus-tantivos: el error reductivo, que yahemoscomentadoampliamente,yelerrorepiste-mológico,que implica la falsa creenciadequelasleyescausalesyfenómenosempíricosocurren como sistemas cerrados [13].Yanocabedudaque lavidasocialnoocurre

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solo en sistemas cerrados. Precisamente,sehainsistidoenquelareducciónenquesebasanlas“leyesdecausalidad”a“conjuncionesconstantes”deeventos,produceunodedosabsurdos:oelengañodecreerqueeltrabajocientíficoeselqueproduceleyes,olaauto-inmolación de negarle a ese trabajo todagestióncausal[10].

Enesteordendeideas,losmodelosinsinúanopredeterminanunmodode explicaciónque generalmente es lineal, contrastable,verificable, sobre la basede compromisosteóricosymetodológicosprevios.Esoscom-promisosseconstituyenenellentedeestudioyobservaciónquedesvirtúaelfenómenoyqueconduceahallarloqueyasetieneenmentequeexisteynonadadiferenteaello.Enestesentido,laexplicación,comolosos-tieneRescher[15],“tienequesercompletaporcuantotienequedarrespuestaatodoslosinterrogantes”.Sinduda,cuandosetratacon hechos concretos fácilmente delimi-tados y sedescribenestadoso situacionesde cosas—como un perfil de salud— ytransacciones concretas,nohaydudaquelaexplicaciónescompletayquenadaselequedaporfuera.

Pero,tomandoencuentaquelavidahumanaysocialsedefineporconstituirsistemas de complejidad creciente,latareaexplicativaesporprincipiodemasiadogrande,pueseldomi-niodelavidahumanaysocialesdemasiadoampliocomoparadescribirloyexplicarlocom-pletamente;setratadesistemascomplejosadaptativos11queporsuscaracterísticas—demúltiples variables, contingentes,disconti-nuas,impredecibles,irrepetibleseirreversi-bles;demúltiplesrelacionesnolineales,decrecimientoenmúltiplesdireccionesenlasquenoexisteunvectorcentral—sehacen

11 Laadaptaciónconnotainteraccionesintempestivas,nodeseadas,obligadaspornaturaleza,incesante,queimplicanuncambiodesupropiaestructurayrelaciónconelmedio.

imposiblesdepoderserconocidoscompletayacabadamente.

En síntesis, la explicación se ha ocupadoparticularmentede sistemas relativamentesimplesocerrados,dadoque:

…partedelarazóndelgrantriunfodelascienciasnaturalesenelcursodelosúltimossiglos reside enque circunscribe su aten-ciónasistemasnaturalessimples,consolounospocoscomponentesconceptualesquepuedenserrecordadosymanejadosmental-mente[11].

Estaactitud,queconnotauntipoderaciona-lidadinstrumental,conllevaquelosproble-masdeinvestigaciónseanformuladosdentrodeesemismoesquema,estoes,que tantolos problemas como las preguntas partandeunpresupuestoodeunatesisinherenteacadaunadelasposiblesrespuestas.Inde-pendientementedelarespuestaporlacualoptemos, lospresupuestos sonalgocon loquehemosdecididoestar comprometidosentodocaso.

Sucedequeconlossistemascomplejosadapta-tivos,comolossociales,difícilmentepodemospartirdeunpresupuestoquenospermitalaidentificaciónydelimitacióndeunproblema,porcuantoimplicancientosdemilesdede-terminantesquenocorrespondendeningunamaneraauncomportamiento linealyquemásbienserefierenamanifestacionescom-plejasagranescala,queademásimplicanlosdemenor.Dadasestascaracterísticas,estosproblemassondedifícilidentificación,des-cripciónyexplicación,puesnosonfácilmen-tedelimitados,peroloquetambiénresultaimportanteesquesetratadeproblemasquesesucedensorpresivamente,estoes,emer-genenuntiempoyenunespacionoprevistopero,además,concaracterísticasyprocesosdifícilmenteprevisiblesypredecibles.

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En efecto, los problemas propios de lossistemas complejos adaptativos—por lascaracterísticasanteriormenteanotadas—noson susceptibles de ser resueltos desde laperspectivadeunmodelorígido,yaquealsersucedáneosnotienencomienzonifin.Siendoasí,aquelproblemaquesecreíaresueltonohadesaparecido,sencillamentesehatransfor-mado,constituyéndosedeotramanera12.

Porlodichohastaahora,lasolucióndelosproblemasestansolounailusión,puestoquetantolosproblemascomolassolucionesnosedefinenporsusfronteras,sinoapartirde susnúcleos13.Estaesuna ideaprecisa-menteanticartesiana,porcuantoDescartespensabaenladistinciónylaclaridadcomocaracterísticasintrínsecasalaveracidaddelaidea,siendoquenodebemosdefinirlosproblemasnilassolucionesporlasfronterasconquelosdelimitamos.Talesfronterassonsiempreborrosas y superpuestas.Hayquetratar,entonces,dellegaralcorazónmismodelosproblemasparaalcanzarsussolucio-nes, loquerequiereamenudounprocesomáscomplejoymenoslineal,bastantedife-rentealseñaladoporlacienciaclásica.

Comovemos,laposibilidaddelainvestigaciónenlasaludpúblicatienequeverdirectamenteconelobservador;enotrostérminos,dependedelaimagendevidaquesetengay,paraelcasoquenosocupaaquí,delaideaquesobrelasaludpúblicaseposea.Loproblemáticoesqueesaimagendependesiempredeloqueconocemos,odeloquecreemosconocer,lo

12 Sibienlascienciasclásicashandadoporsupuestoquelosproblemasseresuelven,lanuevacienciayepistemología de la complejidad desmiente estaposibilidadconelargumentodequelossistemassonuncontinuodemanifestaciones,detalmaneraquecuandounproblemaquesecreíaidentificadoyresueltoyanoloes,porcuantosehatransformadomuyseguramenteenotrodistinto,estoes,sehadisuelto[17].

13 Porejemplo,sesuelepensarquelapobrezaesunproblema,cuandorealmentesetratadeunindica-dor;lomismosucedeconlaviolencia.

queconstituyeuntipodeconocimientoquesefundamásenlainformaciónypocoenelpensar,estoes,enlacapacidaddeanalizarmásalládeloscaminosyatransitados,tras-cendiendolosyarecorridos.

Esdesdeesta visiónque también sedebeatenderalasciencias,puestoquedesarro-llar investigaciones científicasno significaresolverproblemassobrelabasedecondi-ciones externas conocidaspreviamente, nianticipandodesdenuestro puntode vistapropiedadesgeneralesdelasposiblessolu-cionesoadaptandocualquier instrumento(físico,psicológico,epistemológico,etc.)alasexigenciasdeunparticularestadiohistóricoounparticularmomentodelavida[16].

Sobrelabasedecondicionesepistemológicasymetodológicasexternas,previamenteco-nocidas, sostenemos reiterativamentequeconocemoslosproblemassociales,pero¿quéesloquerealmenteconocemos?;másaún,¿conocemos lo quedecimos conocer?Lacienciahadesarrolladograndesesfuerzosdediscernimiento,perolosprogresosdelacien-ciamásavanzada,comolafísica,nosacercansiempre a algo desconocido que desafíanuestrosconceptos,nuestralógica,nuestrainteligencia,planteándonoselproblemadeloincognoscible[18].Siendoasí,tenemoslanecesidadvitaldesituar,re-interrogarnues-troconocimientosobrelasaludpública,esdecir,conocersuscondicionesdeposibilidadylímitesparaacercarnosaloquetiende.

El sentido de la investigación en salud pública

Desdehacemuchotiemposereconoce,sinduda,quelainvestigaciónesunaactividadimportante en el campode la salud.Laspolíticasdestinadasaapoyarlainvestigaciónengeneralyenparticularhansidounapartedelaestrategianacionaleinternacionalde

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desarrollodemuchospaíses.Sinembargo,estereconocimientosehaconcentradoenlainvestigaciónbiomédicaconsuhincapiéenla experimentación, la especialización y eldesarrollodenuevastecnologías14.

Porsuparte,lainvestigaciónensaludpúblicaha centrado su actividad y preocupaciónen losdeterminantesde la salud, lo cualincluye aspectos de intereses colectivos,políticos,sociales,económicosyculturales,que evidentemente influyen en la saluddelpueblocomobienloseñalaneldocu-mento producido por laCommission onSocialDeterminants ofHealth (CSDH) ylaWorldHealthOrganization (WHO) [4]yeldocumentodeldirectorgeneraldelIns-titutoNacionaldeSaluddeSueciaGunnarǺgren[6].Dichosdocumentosmuestranensusobjetivosquelasaludpúblicanoselimitaalestudiodelaenfermedad,alaexperimen-tación,laespecializaciónyaldesarrollodenuevastecnologías,nialosllamadosbienesyserviciospúblicosoalasexternalidadessigni-ficativasoaquellasactuacionesreconocidascomoresponsabilidadesdelosgobiernosodelEstado.Sumiradabuscaindagarmásafondo,acercadelporquéyloscómodepre-

14 Una muestra de ello, entre tantas otras, es ladistribucióndelosartículosporáreaenAméricaLatinayelCaribe,queentre1973y1992mostraba,porejemplo,elpredominiotodavezqueapenasel2,7%delosartículosfueronclasificadoscomodeinvestigacióndesaludpública,mientraslainvesti-gaciónclínicarespondeporel53,4%ylabiomédicaporel43,9%.Cuando seanalizaelpromediodecitaciones recibidas por artículos, la situación dela investigaciónensaludpúblicaes todavíapeor.Mientraselpromediodecitacionesdelosartículosdelosseispaísesesdetres(3)porartículo(menosde lamitaddelpromediodecitaciones recibidasporel totaldeartículosde labasedeISI,queesde7,78%),losartículosdeinvestigaciónbiomédicarecibenunpromediode4,03%ylosdesaludpúblicade1,61%.Noobstanteloanterior,latendenciaalolargodelperiodoesdeuncrecimientorelativodelainvestigaciónensaludpúblicaydelainvestigaciónbiomédica, con la consecuente disminución dela importancia relativade la investigaciónclínica[19].

guntasquetalvezhayansidorespondidasentérminosdeenquémedidaycuánto.

Lainvestigaciónensaludpúblicaharotoloslímitesdeestudio,puesnocabedudaquesonnumerosas las disciplinas (sociología,antropología,psicología, economía,demo-grafía,entreotras),quehancontribuidoasucomprensión,desdeotrasperspectivasymé-todos,paralograrunconocimientomultidis-ciplinarioytransdisciplinardeella.ComoloseñalaGonzález[20],existeunconsensoenlaliteraturadelanecesidaddeunenfoquemultiytransdisciplinar,másaúncuandolasaludpú-blicanoesunadisciplinaautónoma,dadoquesu“objeto”deconocimientonoesespecífico,puespara los intereses institucionaleses lasaluddelapoblación,paralamedicinasocial,losprocesosdialécticossalud-enfermedadypara lamedicinacolectiva,elestudiode lasnecesidadessocialesdesaluddelapoblación.Nocabeduda,entonces,quesetratamásbiendeuncampodeconocimientocondiferentesniveles de aproximación, desde los supe-riores (normativo y valorativo) hasta losinferiores(pragmático),loscuales,porlógica,respondenapreguntasinterrelacionadasenelprocesodeinvestigación.

Enefecto,losavancesparalelosdelasdis-tintasdisciplinashandadocomoresultadodiferentesformasdeconceptuaryabordarcuestionestandiversascomolaadopcióndedecisionesenmateriadesalud,lapromo-ción de la salud, la supervivencia infantil,elusoindebidodesustancias,lasexualidaddelosadolescentes, laviolenciadomésticaysexualylasrelacionesdegénero.Unpro-gresosimilarenlainvestigaciónyevaluacióndelaprestacióndelosserviciosnoshaper-mitidocomprendermejorlosconocimientos,actitudes,creenciasyvaloresdelosprestado-res,lacomunicaciónentreestosysusclientesyaspectosvinculadosconlaaccesibilidadyla calidadde la atenciónde la saludparapoblacionesexpuestasaaltoriesgo.

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Enconsecuencia, la investigaciónensaludpúblicasehavistoenlanecesidaddeexplo-rar,cadavezmás,formascreativasdecom-binacióndemétodosytécnicascuantitativasy cualitativas, haciendo que las ventajasdeunodeelloscompensenlaslimitacionesdeotroafindequelosestudiosadquieranelmayordelossentidos,másaúncuandolosproblemas fundamentales para la investi-gacióny laprácticaensaludpúblicaestánprofundamentearraigadosasusrespectivoscontextosculturales[21].

No sepuededesconocerqueen lamayorpartede las experiencias investigativas ensaludpúblicatambiénhanestadoligadas,demaneraimportante,alaepidemiologíacomosidichadisciplinaconstituyeselaúnicavíadeexplicaciónycomprensión.Laepidemiolo-gíaesunadentrodetantasotrasdisciplinasdelnivelempíricoquecomolasociología,laeconomía,etc.,pretendendescribirelmundotalycomoes.Entalsentido,contribuyeconlaplanificaciónen salud, la generacióndepolíticasyprogramasdesaludyesunimpor-tanteinstrumentoalserviciodereflexioneséticasyfilosóficas[20].

La epidemiología ha sido utilizada comoinstrumentoparalatomadedecisionesenlafocalización;elcálculodelospaquetes,pisosyplanesdeatenciónbásica(PAB);elestudiode lasmedidasde reduccióndel gasto ensalud;loscálculosdesubsidioalademanda;lareducciónalaópticadelasenfermedadesevitables, para calcular el famoso “globalburdenofdisease”[10].

Si bien es cierto que la epidemiología hatenidounaimportantepresenciaeinjerenciaenlasdecisionessobrepolíticasdesalud,tam-biénloesquereflejaunavisiónreducidadelasenfermedades,enlamedidaenquetra-dicionalmentenointeractúaconpresupuestos

éticos yfilosóficos,ni conotrasdisciplinasempíricas, quedando vacía de contenidos,limitándosealaaplicacióndefórmulasesta-dísticasuotrasaproximacionessin implica-cionesdetrascendencia[20].Entalsentido,lasdecisionessetomanbajounsoloyúnicoreferente,olvidandoquelasaludpúblicaesunconceptomayor,complejo,quecontienenosololasenfermedadessinotambiéntodoslosfactoresdeterminantesdelprocesodesalud-enfermedad.Estalimitadaperspec-tivaredundaenlaaplicacióndemétodosdeinvestigaciónyenelusode sus resultados,pues,sinduda,espocoexpresivaensuaná-lisis y conclusiones, lo cual reflejagrandesrestriccionesparadarcuentadeloscomplejosproblemasactualesdesaludpública.

En síntesis, y según Almeida [22], laslimitaciones de la investigación en saludpúblicaestánreferidas:i)alaseparacióntajanteentreinvestigaciónbásicayaplicada;ii) a la confusión entre los determinantesde la salud individual y lade losgruposopoblaciones;iii)alinadecuadoestudiodelosdeterminantessociales,culturalesyambien-tales;iv)alusodeunenfoquereduccionistaquenolograestudiarlosproblemasdesaludysusdeterminantes,entodassusdimensionesynivelesdeanálisis,yv)alapocaocasinulanaturalezainterdisciplinariaeintersectorialdelosprocesosydiseñosdeinvestigación.

Estaslimitacionestraencomoconsecuencialanulacorrespondenciaentrelaproduccióncientífica y los procesos de formulación,aplicaciónyevaluacióndepolíticassocialesengeneralydesaludenparticular,cuandolametadelainvestigaciónensaludpúblicaesladecontribuiramejorarlaspolíticasdesaludyapoyarunamejorgestióndelosrecursosdesaludenelámbitooperativo,afindemejorarlascondicionesdevidadelapoblación.

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La posibilidad de la investigación para la salud pública

Estaposibilidadnoestáenlaeliminacióndelosmodelos,puesnocabedudaquelacienciaclásicaseconstituyeenunacondicióndepo-sibilidaddeinvestigaciónensaludpública,peronolaúnica.Siendoasí,laposibilidadtambiénestáencomplementarestamiraday estilodehacer investigación connuevasformas de praxis y enfoques científicos yepistemológicos.

Enotraspalabras,nonosdebemos seguirocupandodeuna formade conocimientoenmarcada por la epistemología clásica,quesolonospermitaaproximarnosalasaludpúblicaa travésdemodelosqueexpliquenúnicamente enelplanode los fenómenosempíricamenteobservables,pues, sinduda,estoseventossonapenasunafraccióndelfe-nómenodelasalud,delcualtambiénformanpartecomportamientosnonecesariamenteempíricoscomoson,pornombraralgunos,lavidapersonal(creencias,valores,signifi-cados,depresiones,adicciones,etc.),lavidaengrupo(creenciascolectivasyculturales),la dimensión familiar (significados de lasrelaciones personales y sociales), las rela-cionesdepoder(económico,social,políticoy cultural) con susdistintasdimensiones yexpresionesdecomprensión,sentimientos,valores,creenciasyrelacionesecológicas.

Nosetratadeexcluirlasformastradicionalesde ciencia e investigaciónusadas, sinodereconocer otras. El reciente documentoMeasurement andEvidenceKnowledgeNetwork(MEKN),preparadoporlaWHOylaCommissiononSocialDeterminantsofHealth(CSDH)[23],poneenevidenciaestehechoalreconocerlapluralidaddemétodosylacomplejidaddelaexplicacióncausal,queemergetantodefactoressocialescomodeevidenciasbasadaseninvestigación.

TheMEKNwill identify what types ofinstrumentsexistorneedtobedevelopstomeasuretheimpactofasocialdeterminantsapproach to improvinghealth,as it isme-diatedthroughthehealthsystems.Indoingso, it will promote the use of combiningmythologies and tobuilding a strengthofevidenceandwillavoiddisciplinarywarsai-mingtopromotetheuseoftherightmethodofevaluationtoanswerspecificquestions.

TheMEKNwillpayparticularattentiontotheroleofqualitativeresearchinassessingtheeffectivenessofapproaches toaddressthesocialdeterminantsofhealth[23].

Hoy,comodealgunamanerayasehaseña-ladoaquí, la saludpúblicadebecomenzarpor reconocer que sus problemas son decomplejidadcreciente,estoes,quesucedeny semanifiestanenel contextodeunadi-námicaqueno es fácilmentedescriptible,niexplicable,puessucaracterísticaesladeestar constituidapor sistemasno lineales,crecientesenmúltiplesdirecciones,paralosquenoexisteunvectorcentral,sino,porelcontrario,resultanecesarioadscribirlesva-riosydistintos.Conellosesostieneaquíquenoesposibleladescripciónnilaexplicacióndelasaludpúblicademaneralineal,porqueello significaría la negación y reduccióndesusposibilidadeso,loqueeslomismo,constituiríaunanegaciónde losgradosdelibertadque tiene, yaqueunadescripciónoexplicaciónde la vida socialno se lograexclusivamenteapartirdeloselementosquelacomponenydelasrelacionessimplesquesepredeterminen enun tiempo y espaciofijo.Una aproximación a su comprensiónsolo es posible a través del análisis de lapropiadinámicadelavidahumanaysocial,quesiemprecomportasituacionesemergen-tes15, aleatorias, contingentes, sorpresivas,inciertas,pues:

15 Laemergenciaconstituyeunacaracterísticaesencialdelacomplejidad.Eslaaparicióndeestructurasy/o

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…elmundoqueconstruimosnodependesolo de nosotros, sino que emerge en lainteracciónmultidimensional de los sereshumanos con suambiente,delque somosinseparables (…)Las propiedades ya noestánenlascosassino“entre”lascosasenelintercambio[24].

Nocabeduda,entonces,quelainvestigaciónensaludpúblicaexigerupturasepistemoló-gicasy,enconsecuencia,nuevasformasdeencausarla:

i)Lainvestigaciónensaludpúblicarequierelaconstruccióndemodelosquesecaracteri-cenporserdesarrolladosdentrodeunaracio-nalidad lógica no clásica16delespacioydeltiempo,estoes,dentrodeunaracionalidadconunacomprensiónmúltiple,simultáneayparaleladelespacioytiempo,puestoquedeladinámicapropiadelossistemascomplejosadaptativos,comolosonlossociales,resul-tansituacionesquesecaracterizanporserunconjuntodiferenciadodelugaresomúltiplesespacios(geometríadefractales,p.ej.)yuntiemponolineal,dadalairregularidadpropiadesucomportamiento17.

patronesinesperadoseinexplicablesenlossistemascomplejos lo que constituye una característicadiferencialcon la físicaclásica, lacualexplicaelcomportamientoagranescaladelossistemasfísicoscomoresultantedelcomportamientodepartículasindividuales. El concepto fue adoptado por losprimerosevolucionistaspararectificarelconceptode evolución biológica a fin de introducir en élcaracterísticasde:a)imprevisibilidad;b)libertad(aparente)deunacausayc)denovedadsobreunarealidadexistente.Elconceptohatenidorecientesdesarrollosatravésdelosmodelosmatemáticosdesistemascomplejosenmorfogénesis;clarosejem-plosenestesentidosonlosdeThom,PrigogineyMandelbrot.

16 Entrelaslógicasnoclásicasestánaquellasquesonrivalesdelasclásicasylasquesoncomplementariasdeellas;asimismo,existeentrecruzamientoentrelaslógicasnoclásicas:lógicaparaconsistente;lógicadelarelevancia;lógicamodal;lógicaspolivalentes;lógicadifusa;lógicatemporalylógicacuántica.

17 Desdeelpuntodevistadelafísica,eltiempoesreversible.Enlossistemascomplejosadaptativosel tiempoes irreversible.Enlosfenómenos irre-versiblesseformanestructurasyseobservancómo

ii)Eldiseñodemodelosconunaconcepción dinámica18 en suestructuray composición,todavezquelopropiodelavidahumanayso-cialeselreinodelonolineal,delaautonomíadeltiempo,delamultiplicidaddeestructurasy de la irreversibilidad.En este ordendeideas,lasaludpúblicasecaracterizaporsuinestabilidad,loquehacequepodamosvernacerydesaparecer,intempestivamente,tan-toproblemascomosoluciones,enelsentidodelaautorregulaciónpropiadeesesistema.

Sinduda,setienequereconocerqueeldevenirdelasaludpúblicaesunarealidadcomplejaenconstantemovimiento,dentrodelacualseproducencontinuosmomentosdecertidum-breeincertidumbre;regularidadeirregulari-dad;conexiónydesconexión,etc.Siendoasí,eldeterminismo,elcualsostienequecualquiertipodeeventoderivainvariablementedeunacausa,estansolounmomentoentretantosotrosmomentosdel devenir.Es evidente,entonces,queloseventoshumanosnonecesa-riamentedeterminanlossubsecuentes.

Enconsecuencia,laconcepcióndemodelosde investigaciónquesegestendentrodelanocióndinámicade la saludpúblicadebeasumir las contradicciones que ocurrendentroyfueradeella,demaneratalqueesaheterogeneidadensímismaseconviertaenelinterésopuntodeatención.Entalsentido,elanálisisquedeélsehaganodebeotorgar

algunasregionesdelespacioseorganizangraciasalairreversibilidad.Lossistemassocialesadquie-rennuevaspropiedades,típicasdesituacionesdeno-equilibrio,situacionesenlasquelejosdeestaraisladosestánmásbiensometidosafuertescondi-cionamientosexternosquehacenquesusestructurasseansensibles,deestadosmúltiplesquehacenquesu historicidad sea absolutamente diferente encuestionesdeminutos.Loquesequieresosteneraquí, fundamentalmente, es que los fenómenosirreversibles,comolosonlossociales,constituyenelorigendelaorganizaciónmisma,delavidamisma,delosocialylosocialesno-linealidad,esautonomíadel tiempo. Una buena presentación sobre estaconcepcióndeltiempolahacePrigogine.

18 Diseñoslíquidosoprogramasdesimulación.

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característicasintrínsecas,inmanentes,nialosindividuosnialasociedad,nialosserviciosdesalud,sinoquedebeenfatizarlainterpreta-ciónenlaspropiedadesyfuerzasqueenellosacontecen.Deestamaneradesapareceráladicotomíasujeto-objetoo,enotraspalabras,laprimacíaontológica,paradarpasoa lacomprensióndialécticadelasaludpúblicao,entérminosdeLorenz[25],alacomprensióndeloscomportamientoscomonoperiódicos(caóticos)delasaludpública.

iii)Lainvestigaciónensaludpúblicatambiénexigeunaconcepciónyusodiferentede lasteorías.Desdelaperspectivadelascienciasdelacomplejidadcabeafirmarquelacientificidadnoseagotaen las teoríasyque lascienciasexigenhoyuntipoderacionalidadcapazdetrascender suspropiasdeterminaciones teó-ricasydeadecuarseaunmundoporesenciacambiante,mutablee impredecible.Sedebesuperarentoncesel formalismocristalizadoy la ideade lacompletudde las teorías, in-tentandosermásfielesa lavidahumanaysocial.Elloexigeunmododepensarqueseabracontinuamenteaotrosnivelesdelavidanodeterminados.Paraelloserequiereunusolingüísticodistintoalosestablecidos,queentreen juegocon ladinámicapropiade lasaludpública.Así,lasteoríasseránelresultadoynoelpuntodepartida,porqueprecisamenteenlatareadepensarsepuedeirmásalládelopensado.

En este sentido, la capacidaddeplantearcorrectamenteproblemasresideenubicarlosenrelaciónconlavidahumanaysocial,aun-queellononecesariamenteestécontenidoenlateoría.Setratadecuestionarlaestructurateóricadelacualelproblemaformaparte,paraasíconsiderarsiespertinenteresolverlooexplicarlocomoobjetivoteórico;dedistan-ciarsedelaestructurateóricapormediodelaaperturaalosfenómenosdelasaludpública,pensándolosmediantelainclusióndenuevosniveles, que sirvan para problematizar el

puntodepartida,tratandodesermásfielesalavidayasupropiadinámica19.

El investigador, en consecuencia, debecomprender que la vida humana y socialnoesdistinta,nidistanteaél.Esporelloqueesasformasdeexpresióndevidanopuedenreducirseaunacuestiónlógica,sinoquemásbiendeben constituirse enunanecesidadimperativadelobservadorpornecesitardeesavida,vinculándoseasíconlariquezadesushorizontesdevidayconsuautonomíacomoserpensante.Esunanecesidadquenosimpul-saairalencuentrodeaquelloquesubyacedetrásdeloestablecido,aencontrarloqueseocultaenloprofundodelordenmanifiestodelavidahumanaysocial20.

Estaposicióndelobservadortienequevercon loqueDe laCuesta [27] señalacomoelcarácterreflexivodelinvestigador,quienconstruyeloestudiado,noapartirdeteoríaspreconcebidas,sinoempleadolareflexión,estoes,laespeculación,ladudaylasospecha

19 Estaperspectiva,entretantas“otras”,estematizadaporHugoZemelman[26].Paraél,lateoríanoseconstruyeconbaseenunadeducciónoapartirdeunacapacidaddeexplicaciónacumulada,sinoenfuncióndelaconstruccióndelarealidad.

20 En este sentido, la historia del hombre nos hailustradoacercalosesfuerzosporliberarsedees-quemasrígidosdelpensamientoydelaimaginación,esfuerzosentrelosquecabedestacar,porsulibertadylaprofundacapacidaddeanticipaciónencompa-raciónconlamismaciencia,aquellosqueprovienendelarte.Elartemantieneunafánporrecuperarlavitalidaddelarealidad,suscontradicciones,elfrenesídesumismoacontecer,sinsujeciónanor-masdeequilibriopreviamenteestablecidas,yreflejaeldesafíopornoquedarseaprisionadoenloqueyasehacristalizado.Estoponederelievelatendenciadelartistaarecogerelfenómenocomoprocesodecambioymetamorfosisincompleta,quepuedetenersuhomólogoenelesfuerzológico-epistemológicoporcaptarlarealidadenmovimiento.

La historia de los rompimientos parametrales,seaenlaciencia,elarteuotrasmanifestaciones,escondeelsecretodelacapacidadmismaparapoderimponersesobrelainercia.Desdeestaperspectiva,elinvestigadordeberomperelplanooposicióndeobservadorparacolocarseenlapluralidaddeplanosenlosqueéltambiénseconstituye,ydeloscualesnoesajeno.

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sobrelodado.Entalsentido,elestudioseadapta,setransforma,secontextualiza,sere-ubicaconbaseenlaexperienciacompartidadelinvestigadoryelfenómenodeestudio,esdecir,dentrodeunareflexibilidad.

Enefecto,elcarácterreflexivodelinvestiga-dorconllevaunarelacióníntimaconeltema,conlosinformantesyconelfenómenodeestu-dio,demaneratalquelainfluenciaqueejerceel contextodel fenómenodepreocupaciónobliga,enmuchas instanciasdelproceso,ainvalidarlasteoríaspredeterminadas,comoelmodelopositivista,muchomáscuandoesteparadigmaplanteauna investigaciónenunámbitoautónomo,aisladodelmundosocialydeunabibliografíapredeterminadaporelinvestigador,demodotalqueloshallazgosseveninfluenciadosporloqueorientalateoríaynoporlosprocesosrealesylasimpresionesqueelinvestigadorhayatenido.

Reconocer el carácter reflexivodel inves-tigador implicaun sujeto situado, contex-tualizado,conunacapacidaddereconocerycomprenderal“otro”,conunaubicaciónpropiaynoajenay,conunabiografíapropia[27].Desdeestaperspectiva:

Lasteorías(…)sevanalejandodelasabstrac-cionesabsolutasdelespacioytiempoyreco-nocen lapertinenciadepensarendistintosescenariosocontextosyqueencadaunodeellossevanconstruyendodistintashistorias,quelosresultadosobtenidosdependendelasperspectivasyqueestassonvariables[28].

Nocabeduda,entonces,quelateoríadelacomplejidadpropone la creatividadonto-lógicadelmundo,enelsentidodequelosfenómenos no están listos ni terminados,esperandoaserreconocidospornosotrosenunprocesodeabstracciónteórica.Elpen-samientocomplejonospermiteentenderelcarácterfortuitodelavida,loslímitesdesusaberylanopredictibilidaddelaemergen-

ciadenuevasformasdevida.Conello,estamosdecaraaundemoledorydefinitivogolpealcredodequemediantelasteoríasesposibleobtenerconocimientocientífico.Lasteorías,por ende, deben ser tan dinámicas comola vidamisma y deben estar orientadas aromperladicotomíasujeto-objetomedianteunanuevavisiónontológicadelmundo.FelixPatiño[29]señala,atravésdelunilustrativoejemplo,unaexpresióndelanecesidaddetalcambiodeparadigma:

Propongomirar el cáncermás allá de laciencianatural,alaluzdelateoríadelcaosydelacienciadelacomplejidad,comounfe-nómenoaleatorioenunorganismocomplejoadaptativodeno-equilibrio.Asíconcebido,elcáncerdeporsíesunaestructuradisipativa,muyalejadadelequilibrio,unnuevoestadode lamateria quedependedeflujos con-tinuosdeenergía y recursos,provenientesdelhuésped,oseadelorganismohumanosobreelcualseconformó,peroqueexhibeunatendenciahaciaelcrecimientocontinuoeilimitado.Unamaneradecontrolarloseríainduciendosuequilibrioquímicoytérmico,o sea deteniendo sus proceso de autoor-ganización yperpetuación,puestoque lasestructuras disipativas en equilibrio sonorganismosmuertos[29].

Esunhechoquelafilosofíadelacienciahadivididolasteoríasendosgruposprincipales,apartirdesusproblemasconstitutivos.Enelprimeroestán las teorías clásicaso lasqueKuhn[3]denomina“normales”.Sonteoríasque consideranque losproblemaspuedenser abordados conbase en la tradición, elestadodeladiscusiónylasleyesconocidas.Este grupo de teorías entran dentro de,y dan lugar a, lo que conocemos como lacorrientenormaldelasdiscusionesteóricas(mainstream theories–mainstream problems).El segundogrupode teoríasque seubicanporfueradeloslímitesdellenguajecientíficoyfilosófico(episteme)seilustraenparticular

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enelhechodequenosolohaycosasquenosabemos,sinotambiénrealidadesacercadelascualesnoentendemosporquérazónnolasentendemos.Pordecirlodeformapuntual,estesegundogrupoponedemanifiesto,porunlado,laincapacidaddelosinvestigadoresdelascienciassocialesydelafilosofíaparapreverhechossorprendentesosorpresivosy,porelotro,elhechodequenoexisten—pordefinición—argumentosbiendesarrollados.

Puesbien,setrataaquídelreconocimientodedosposicionesfrentealateoría:obiennosencontramosenunmundodeterminista,obienenelnodeterminista21.Enelprimercaso, la lógica delmundo descansa ulte-riormenteen loshechos, y loshechos sonsiempre sucedáneos.En el segundo caso,esposiblepensardeunamaneradiferente,yendo más allá de lo pensado,asumiendopro-babilidadescontrariasaloshechos,esdecir,pensandocontra-fácticamente22,estoes,re-capacitandosobrelosucedáneo,loseventos,losprocesosqueestánteniendolugar,afindeexplicarcómoloshechoshanllegadoasercomosonypensareventualescursosdelosacontecimientosantesdequetenganlugar,einclusoaunquenuncalotengan,puedanlle-garatenerlugar.Enestesentido,elterrenoprimariodetrabajonoseríalaexplicaciónenelsentidodelaciencia“normal”,sinoelanálisisdellenguaje,lahermenéutica,lase-miología,elestudiodemetalenguajes,lateoríadelaargumentación,ylafenomenologíadelarealidad,entreotros.

21 Una tesisno-determinista,no implicanecesaria-menteunindeterminismo.

22 ElempleodeloscontrafácticosyaeraconocidoenlahistoriadelahumanidaddesdelasreflexioneshistoriográficasdeTácito.Sinembargo, susiste-matización,desarrolloyusoesmuyrecienteenlahistoriadelalógica,siendosuexpresiónmásrecienteapartirdeladécadadelos60ycomienzosdelsigloXX,graciasalostrabajosdeRoderickChisholm(1946),NelsonGoodman(1965)RobertStalnaker(1969) y David Lewis (1973). Sin embargo, lostrabajospionerossedebenaRamsey(1946).

iv)Lainvestigaciónensaludpública,deigualforma,debereflexionarsobrelosfundamen-tosdelosconocimientos.Sonmúltipleslasreflexionesenlahistoriadelafilosofíaydelafilosofíade la cienciaen relaciónconelproblemadelfundamentodelconocimiento.Sucintamente,valelapenarecordaralgunasmanifestacionesdelasreflexionescríticasenrelaciónconsuvalidezycondicióndeposibili-dad[17]:i)enelcursodelsigloXIXycomien-zosdeXX,laciencianodejadeverificarquehabíaencontradoelindubitablefundamentoempírico-lógicodecualquierverdad.

Ungrupodefilósofosycientíficos,deseososdeacabarparasiempreconlapalabreríapre-tenciosa y arbitraria de lametafísica, sepropuso transformar la filosofía en cien-cia, fundadotodassusproposicionessobreenunciadosverificablesycoherentes.Deestemodo,elCírculodeViena(1925-1936)pre-tendiófundarlacertidumbredelpensamientoenel “positivismo lógico”.Sinembargo, lapretendidapurificacióndelpensamientoporlaeliminacióndetodaslasescorias,impurezaseimpertinenciasresultósercontraproducen-te,yelsueñodeencontrarlosfundamentosabsolutossehundióconeldescubrimientodelaausenciadefundamentos.

Lasmanifestaciones de tales expresionesde inconformidad se revelan, entreotros,enfigurascomoHeidegger,quienpusoendudaelfundamentodelosfundamentos,lanaturalezadelser,ysuindagaciónseconsa-gróalaproblemáticadeun“fundamentossin fondo”.El segundo,Wittgenstein, conel anti-fundamentalismo—sobre el cualnosdetendremos,dadoelpesofilosóficoyepistemológicoquehatenidohastanuestrosdías—, sustentóque la imagendelmundoqueseconcibecomounabasesobrelaqueseapoyannuestroscriteriosdeverdad,nues-troconocimientoynuestrorazonamiento,no

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desempeñaunpapeldefundamentoepiste-mológicoabsoluto,enelsentidoencualloentendíaybuscabaDescartes.Laimagendelmundo,paraelfilósofoaustriaco,nocumplecon los requisitos cartesianos exigidos deunfundamento,yaquenoposeeelcarácteruniversal,absoluto,eternoonecesario.Ellaes,porelcontrario,contingente,histórica,enúltimasinjustificable.EstecarácterloexpresaWittgenstein a través de unamuy bellametáfora:

Lasproposicionesquedescribenestaimagendelmundopodríanperteneceraunasuertedemitología.Sufunciónessemejantealadelasreglasdeljuego,yeljuegotambiénpuedeaprendersedeunmodopuramentepráctico,sinnecesidaddereglasexplícitas.

Podríamosimaginarquealgunasproposicio-nes,que tienen la formadeproposicionesempíricas,sesolidificanyfuncionancomouncanalparalasproposicionesempíricasquenoestánsolidificadasyfluyen;ytambiénqueestarelacióncambiaconeltiempo,demodoquelasproposicionesquefluyensesolidificanylassólidassefluidifican.

Lamitologíapuedeconvertirsedenuevoenalgofluido,ellechodelríodelospensamien-tospuededesplazarse.Perodistingoentrelaagitacióndelaguaenellechodelríoyeldesplazamientodeesteúltimo,pormuchoquenohayadistinciónprecisaentreunacosaylaotra[30].

LaimagendelmundoyelconocimientoquedeélsetengaesparaWittgensteincomounríocambiante,cuyolechotambiénsemueve,aunquedemaneramáslenta,avecesdefor-maimperceptible.Estepuntodevistaofreceuncontrasteradicalconlaimagenestáticacartesianadelfundamentodelconocimientocomoun edificio erigido sobre cimientosinconmovibles,inmutablesydefinitivos.

Siendoasí,loquesabemosyloquecreemossabernodepende,segúnWittgenstein,deunsistemarígido,absolutoynecesariodecono-cimiento, sinodeun sistemadecreencias,de juiciosempíricosmutable.Enotraspa-labras,dependedelaexperiencia,deloquevemos,deloqueoímos,deloqueleemos;entérminosgenerales,deloquevivimos.Otramaneradedecirloesqueloquesabemosocreemos saberestá sujetoa los juegosdellenguajeyaadquiridos,alaexperienciaquedeellossetengayalosdemásjuegosexis-tentesyconocidos;además,elsistematotaldenuestrosjuegosdelenguajeformapartedelosfundamentos,esdecir,delaexperiencia,delavida[30].

Nuestro saber, nuestro teorizar, entonces,constituyeunsistemacomplejodecreencias,dejuegosdelenguajesobreloquevemos,hemosvistoyqueotrostambiénhanvisto,ysolodentrodeestesistemaesqueotorga-mosunvaloryunreferentedeterminadoanuestro saber, que encuentra límite en elcarácterfluidoquetienenlasproposiciones.El sistemade teorías, el fundamento delconocimientoylospresupuestos,estoes,laexperienciaque tenemos sobre loshechoso la imagendelmundoque logremosha-cernos, se constituyen en el referente denuestro saber, elemento importante paralaargumentación,paratenercapacidaddedarbuenasrazonessobreloquesabemosycómolosabemos.

¿Enquésefundamentalacreenciadequetodoslossereshumanostienenpadres?Enla experiencia.Pero ¿cómopuedo funda-mentarenmiexperienciaunacreenciatansegura?Puesbien,lafundamentonosoloenelhechodequeheconocidoalospadresdealgunoshombres, sino tambiénen todo loqueheaprendidosobrelavidasexualdelossereshumanossobrelaanatomíayfisiologíahumanasytambién,entodoloqueheoídoyvistodelosanimales.Sinembargo,¿setratarealmentedeunaprueba?[30].

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Sielfundamentodenuestracertezaeslaex-periencia,debetratarseobviamentede laexperienciapasada.

Peroobtengoconocimientono solodemiexperiencia,sinotambiéndelaexperienciadelosdemás.

Todavíapodríadecirsequeeslaexperiencialaquenospermitedarcréditoalosdemás.Pero¿quéexperienciamehace creerquelos libros de anatomía y de fisiología nocontienen falsedades?Aunque sea verdadqueestaconfianzatambiéndescansaenmipropiaexperiencia[30].

Siendoasí,nocabedudayaquelaexperien-ciaesreferentedetodaduda,delaspreguntasydelosproblemas,puestoqueapartirdeellaseinterrogayseproblematizaloquesabe y cree saber, dado que es sobre laimagendelmundoquenoshemosformado,quejuzgamos,dudamos,nosinterrogamos[30].

El problema que subyace aquí es el delestatutoepistemológicodelasaludpública,entérminosdelaconsideracióndelatem-poralidadalaquepertenecensusproposi-cionesoteorías.Estonosllevaapensarqueestascambiandeépocaenépoca,porquelaexperiencianoeslamisma,comotampocolaimagendelmundo,razónporlacualnues-tros juegosdel lenguaje,más aúnnuestrosistemadeproposiciones,tambiéndeberáncambiar23.Sededuceentonceslanecesidad

23 Noobstante, se tieneque reconocerqueexistenalgunas proposiciones que están fuera de todaduda,delascualestenemoscerteza,puesconsta-tanprecisamentecómosonlascosasdeépocaenépoca.Esascertezasestánfueradetodadudayson—pordecirlodealgúnmodo—losejessobrelosquegiranlasotras.“Esdecir,elqueenlaprácticanoseponganendudaciertascosaspertenecealalógicadenuestrasinvestigacionescientíficas”[30].Portanto,nollamaríamosrazonableaquiencreyeraalgocontrarioalaevidenciacientífica.Puestoquecuandoseafirmaporejemploquelatierraexistedesdehacemuchosaños,sonaríamuyextrañoque

deunareflexióncríticasobreloqueconoce-mos y decimos sabersobrelasalud pública,muchomáscuandoelconceptodesalud24 hasidodinámico,comolasdistintasmani-festacionespolíticas, sociales,económicas,filosóficasyculturalesdelopúblico25.

Dichareflexiónsehaceespecialmenteurgen-tecuandolassociedadessehantransforma-doensociedades de riesgo26yconellashansurgidootrosprocesosymanifestacionesdeenfermedades.En efecto, en el contextodedichasociedadlosproblemasdesaluddelapoblaciónnoestánsolamentereferidosagrandesepidemiasopandemiasqueazotanalapoblación,oaproblemasporcarencia

hayaquesuponertalafirmación,yaqueconstituyeunaproposiciónsobre lacualyanocabedudayformaríapartedelosfundamentos,dadoquehaadquiridosignificadoconlaevidencia.

24 Sonvariaslastesisexpuestasenestesentido.Cabenombrar,entreotras, larupturadelconceptodeThomasSydenhamenelsigloXVII,expuestaporPedroLainEntrelago[31];losanálisisarqueológicosdeMichelFoucault[32];eldeAlbertoVasco,enunosdesusreconocidosartículos“Haciaunnuevoconceptodesalud”[33];EmilioQuevedocon“Elproceso salud-enfermedad: hacia una clínica yunaepidemiologíanopositivista”[34], enel cualanaliza en formadetallada las distintas rupturasepistemológicasdeltérmino,ymásrecientementelasexposicionesdeJaimeBreilh,quienensutextoEpidemiologíacrítica[10]acentúaenladimensióncomplejadelasalud.

25 Existenalgunostrabajosqueserefierendirectamen-tealtemayconceptodelopúblico,entreelloslosdeRanelleti,NorbertoBobbio,AcchileMeloncelliyRudolfSmenci.

26 El libroLasociedaddelriesgo:haciaunanuevamodernidad,deBeck[35],tomóunhitosimbólicoqueseusóparaexplayarseenotraseriedetrans-formaciones.SetratabadeldesastredeChernobyl,elcualhabríamostradosimbólicamenteellímitedelamodernidad.Posteriormenteanotaríaotrafecha(caídadelmurodeBerlín,1989)desdelacualnosolo se podría hablar de posmodernidad (o unamodernidaddistinta),sinoquetambiéndeunes-cenarioenelcualseaproximabantransformacionesaúnmásradicales.SegúnBeck,enlamodernidadavanzadalaproducciónsocialderiquezavaacom-pañadasistemáticamenteporlaproducciónsocialderiesgos.Ydeestamanerasostienequelalógicadelrepartodelariqueza,queprimabaenlasociedadindustrialdeclases,esdesplazadadandolugar,enlamodernidaddesarrollada,alalógicadelrepartodelosriesgos[35].

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dealimentosovitaminasoproductode lalaborquedesempeñan los trabajadores, oporfaltadeasistencia,sinoquelasenferme-dadesestántambiénreferidasalascondicionesambientales de vida, a los estilos de vida(violencia, exclusión,miseria) a factorespolíticos,sociales(guerras),alosriesgostec-nológicosyaccióndeagentestóxicos,entretantosotros.

Enverdad,elsigloXXnohasidopobreencatástrofeshistóricas:dosguerrasmundiales,Auschwitz,Nagasaki, luegoHarrisburg yBhopal,ahoraChernobil.Estoobligaaserprudentesen la elecciónde laspalabras yagudiza lamiradapara las peculiaridadeshistóricas.Hastaahoratodoelsufrimiento,todalamiseria,todalaviolenciaqueunossereshumanoscausabanaotrosseresumíabajolacategoríadelos“otros”:losjudíos,losnegros,lasmujeres,losrefugiadospolíticos,los disidentes, los comunistas, etc.Habíaporunapartevallas,campamentos,barrios,bloquesmilitares,yporotraparte,lascuatroparedespropias;fronterasrealesysimbólicastras lascualespodíanretirarsequienesenapariencianoestabanafectados.TodoestoyanoexistedesdeChernobil.Hallegadoelfinaldelosotros,elfinaldetodasnuestrasposibilidadesdedistanciamiento,tansofisti-cadas,unfinalquesehavueltopalpableconla contaminaciónatómica.Sepuededejarfuera lamiseriaperono lospeligrosde laeraatómica.Ahíresidelanovedosafuerzaculturalypolíticadeestaera.Supodereselpoderdelpeligroquesuprimetodaslaszonasprotegidasytodaslasdiferenciacionesdelamodernidad[35].

v)Evidentemente,estareflexiónepistemo-lógica sobre la saludpública,nos conducetambiénaunanálisissobrelosmétodosdeinvestigación.

Setienequereconocer,enprincipio,quelosnuevos paradigmas epistemológicos de la

investigación social constituyenundesafíoa la complejidad y, por consiguiente, unarupturacríticarespectodelosmodosyusostradicionalesdemétodosde investigación.ElFindelascertidumbres,queesalavezeltítulodellibrodelpremioNobelenQuímicaIyaPrigogine[36],nossitúafrenteaunvastomovimientoypropuestasmetodológicasdeinvestigación, que desde hace ya algunasdécadas vienenmostrandoel agotamientode losparadigmas construidos en la edadmoderna.

Lascienciasdelacomplejidadnosseñalanuncamino,otravíadistintadeinvestigaciónquevamásalládelasfronterasestablecidasy que supone una eterna reflexión sobreesquemasrígidosderecorridoshabituales,parapensaryendomásalládelopensado,aventurándosealonoevidente.Eltránsitohaciaelpensamiento complejono implicameramenteuncambiodeparadigma, sinounatransformaciónglobaldenuestraformadeexperimentarelmundo.Nose tratadeunanuevareceta,sinodeunnuevomododehacer investigación,pues“nohaymétodo,nohay receta solouna largapreparación”[37].Entalsentido,tampocoesunsistematotalizante,sinounproyectosiemprevigen-teyenevolución,dadoqueseencarnaenlasmúltiplesfigurasdel pensamientoquese recrean,aparecenydesaparecenconeldevenirdelascosas.

La idea que aquí pretendemos defenderesqueeldesafíodelacontemporaneidadeseldelaconvivenciaconlaincertidumbreyladiversidad.Paraaceptaresteretoelpensa-miento complejo hapretendido traspasarlosmétodosapriori,oalambradasconcep-tualescreadasporlasdisciplinasmodernas—regidas por la pretensiónmetódica27—,

27 Lanociónclásicademétodonoshacecreerqueesunaexantesounareflexiónfundante,anterioreindependiente,garantíadeunconocimientoab-solutoyfundamentado.Sinduda,laideamétodoaprioriseencargóenlamodernidaddemostrar

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abriéndosealpensamientomultidimensio-nal, capaz de producir nuevas formas deconocimiento,másfieles a la realidad.Loquesubyaceaestapropuestaeseldesarrollodediversoscaminosdepensarlaexperienciahumana, recuperando el asombro ante elmilagrodobledelconocimientoydelmis-terio,queseasomadetrásdetodafilosofía,detodaciencia,detodareligiónyaundelaempresahumanaensuaventuraabiertahaciaeldescubrimientodenosotrosmismos,nuestroslímitesynuestrasposibilidades.

Enconsecuencia,nosetratadetenerrutaspredefinidascuandoseencaranproblemas,yaquesiasífuese,quedaimpedidalaposibi-lidaddequeaparezcansorpresas.EstaactitudnosrecuerdaaClaudeBernard,unodelosprecursores delmétodo experimental deinvestigación, quien señalóque el experi-mentadordebedudar,huirdelasideasfijasyconservarsulibertaddeespíritu:laprimeracondiciónquedebellenaruninvestigadoresconservarunacompletalibertaddeespí-rituapoyadaenladudafilosófica.

Siendoasí,nosencontramosfrenteamúlti-ples“caminos”omanerasdeinvestigación,que las cienciasde la complejidad sehanencargadodeproponerafindeabordarsis-temascomplejosadpatativos,deestructurasdisipativasosistemascomplejosnolineales,comoloeseldelasaludpública.

Frente a estas vías o caminos habría queseñalar,enprimerainstanciaque,dadoestos

lasfisurasdeledificiodelconocimiento,nodesdecontenido mismo de una teoría, sino desde su“forma”,poniendoapruebanosolosuveracidadsino también supertinencia y relevancia.Esporesoquelas“soluciones”particularesdeBaconyDescartes tuvieron relevancia para el desarrollodelacienciaenmomentosenlosquesepusoenteladejuiciolavalidezdelconocimiento.Esporesoque—comoloseñalanKuhnyKoyré—enlosmomentosdecrisisprofundadeunateoría,para-digmaocosmovisiónseponenenprimerplanolascuestionesmetodológicas.

rasgoscaracterísticosmásgeneralesde lossistemascomplejos28,esprecisoreconocer:

• Suconocimientoconstituyelaconstitu-cióndeespaciosposiblesydimensionespotenciales,quepocoocasinadatienenquevercon laesferade loreal, lone-cesario, concretoquehamarcadoa la“ciencia normal” o ciencia occidentaldurante25siglos.29

• Sonsistemasquesecaracterizanporsuincompletud (Gödel), la incomputabi-lidad (Turing) y la aletaroiedad (Chai-tin).

Pero, ademásdeello, el estudioe investi-gación sobre saludpública, como sistemacomplejo,procura:

• Determinar lacomplejidaddel sistemasiemprerelativamente a otro u otros sis-temas complejos;y,enestrecharelaciónconesto,

• El estudio de la complejidad de estesistema,comodecualquierotro,esenrealidadladeterminacióndesumáxima complejidad, esto es, de su crecimiento en múltiples direcciones en las que no existe vector central30,loqueconlleva,porende,al

• Estudiodela emergencia o sorpresa del sistema.

28 Que más en detalle son de auto-organización,criticidadorganizada,emergencia,carácterinten-cional(purposeful),derecursividadopresenciaderetroalimentaciones positivas (increasing return)ynegativas(decreasingreturn),deinestabilidadymúltiplesydinámicosequilibrios.

29 GraciasaHeideggersehareconocidoquelahistoriadeOccidentehasidounahistoriadeunameta-físicadelapresencia,enlaqueseha(su)puestosiempredeentradalaactualidady/orealidaddelmundo,delanaturalezadelser,omássencillamente,deaquellosobrelocualsetrabajaysetematiza

30 Porelcontrario,dadoquesetratadeunsistemacomplejonolineal,esposibleidentificaroadscribiraélvariosydistintosvectores.

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Sinduda,estemododehacerinvestigacióndesarrollaunareflexióncríticaalosprocedi-mientostradicionalesdela“ciencianormal”,comoyasehaseñaladoenlosanterioresapar-tadosenrelaciónconeltiempo,elespacio,elobservadorydemásaspectos.Siendoasíycomoresultadodeellohanemergidounaseriedeestrategiasocaminosparaabordarlacomplejidaddelossistemascomoeldelasaludpública.Acontinuaciónsedescriben,entreotros,dosdelosmásrelevantes:

• Análisis de las transiciones de fase: lacomplejidaddeun sistemacomoeldelasaludpúblicaseconoceensudinámi-ca,estoes,a travésdesuscambios.Eltítulofísicoenelquesecondensanestoscambioseseldetransiciones de fase31,yestassondinámicascolectivasquetienenlugaralinteriordelsistemaenconside-raciónosonpropiasdelsistemamismo.Sedistinguendosnivelesdetransición:elprimerohabladetransicionesdefasedeprimerordenysetratadesaltosenlaspropiedadesdelsistema.Estoconsisteenqueesesistemapresentaalmismotiem-po(simultaneidad)dosfasesclaramentedistintas.Sinembargo,almismotiempo,enunsegundocaso,sehablatambiéndetransicionesdesegundoorden,lascualesexhibencorrelacionesentrediferenteslu-garesytiemposencadaescaladetiempo.Elrasgofundamentaldeestafaseestáenla pluralidadde correlaciones, lugaresy tiempos, lo cual introduce la ideadeinestabilidad,loqueesequivalentealtér-minodedinámica.Enotraspalabras,lastransicionesdefaseeselconceptoqueseutilizaparaestablecerladinámicadeunsistema,loscambiososaltoscualitativosenelcomportamientodelmismo.

31 Existendiversasexplicacionesacercadelastransi-cionesdefase.Lasmásconocidassonlasdelafísicaolasdelasmatemáticas,quehablanindistintamentedesimetríayrompimientodesimetrías.

• Estudiode laemergencia (sorpresa):elconceptopocoonadatienequeverconeldecausalidad.NaceafinalesdelsigloXIXcomoproductodeladiscusiónentreelvitalismoyelreduccionismo.Consisteenlaobservacióndefenómenos,propiedadesyprocesosemergentesosorpresivos,quevandesdelosimplehastalocomplejo.Se-gúnBar-Yam[38],elestudiosecentraríaendistinguirentreunaemergencialocal(ver cómoel comportamiento colectivosepuedeobservarenunapartepequeñadelsistema)ylaemergenciaglobal,enlacualelcomportamientocolectivoformapartedeunsistemacomountodo.Paraelestudiodelaemergencialocal,lageome-tríadefractalesesdegranayuda,yparaelsegundotipocorrespondeeltrabajodecomputaciónoel trabajodealgoritmosgenéticosdesimulación,afindegenerarmodelosdeemergenciaoprocedimientosrestringidosdegeneración—entérminosdeHolland [39],constrained generating procedures(CGP),otambiénlosmodelosdecriticalidadautoorganizada(CAO)oself-organized criticality(SOC)propuestosporBack[40]—.Setratadelestudiodelastransiciones(orden/desorden).Sinduda,estastransicionesnosontanpredeciblescomosecreeylacausalidadbastantepocosirveparaexplicarlas.Porelcontrario,lastransicionesrevelan,yaseaanteunamira-dadesprevenidaoreflexiva,unacantidaddesorpresasonovedades.

Puesbien,estosnuevoscaminosdeinvesti-gacióntienenqueverconunanuevaracio-nalidadycienciaque,comohemosinsistidoaquí, esdistinta ydistante respectode lascienciasclásicasytienequevermásbienconlacapacidadde larazónparasorprenderseconsigomismayconelmundo.Lossistemasno-lineales, adaptativos y de complejidadcreciente,comolasaludpública,nopuedenser comprendidos ni explicados a travésde la identificaciónde algunos elementosfundamentalespuestoque sonmásque la

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sumadelaspartes.Sonsistemasvivosquesemanifiestandemúltiplesmaneras,endiversasdimensionesyescalas;esdecir,conexpresio-nesdiferentes,paralascualesexistendiversasmedidascomolamedicióndelacomplejidadfuncional,estructural,algorítmica,enuntiem-poyespaciodevariaciónpermanente32.

Nocabedudaquelascienciasdelacompleji-dadysusmétodosnosinvitanacomprenderlarealidaddeunaformadiferenteyquelasi-mulación,lavíadeestudioporestascienciasutilizada,eslamásfielalarealidadyaquenosaproximaasuvida,estoes,asuscom-portamientos.Estaeslarazónporlacualalascienciasdelacomplejidadtambiénselesreconocecomo“cienciasdelavida”.

A manera de conclusión

Lacomplejidaddelavidahumanaysociales la complejidad del propio sistema, sudinamismo,suhorizontedeposibilidadesygradosdelibertad,queexigelasuperacióndelosmodeloscientíficosclásicos,enprocuradeotrosmarcosreferencialesquepermitanabordarlademúltiplesmaneras,endiversasdimensionesyescalas,enfin,conexpresio-nesdiferentesyqueseanmásfielesaella.

Elloexigeatenderalosdiversosórdenesyparámetros (contextos)propiosde la vidahumanaysocial,estoes,atiemposyespaciosquecorrespondanasudinámicaynoapa-rámetrosexternosaella.Lavidahumanaysocialnopuedeserestudiadademaneraaislada

32 Lacomplejidaddeunsistemanosecorrespondeautomáticamenteconlasmedicionesdelatempo-ralidadenelsentidolinealdelapalabra.Así,porejemplo, siunsistemaseencuentraactualmenteenulugarT2,lacomplejidadmáximadelsistemapuedenohallarseenesemismotiempo,sinoque,porejemplo,enunfuturoT3oacasoenuntiempoanteriorT-1.Aquíescuandoadquierensentidolosespacios-fases,quehacenreferencianoalostiemposrealessinoalostiempos“posibles”,deevoluciónodesplieguedelsistema.

sinoquedebeserinvestigadapormediodelacomparación,laevaluaciónylareferenciaaunfenómenoigualaellaodemayorcom-plejidad,conelfindecomprenderyexplicarmuchomásenquéconsistelacomplejidaddeese sistema,elporquéyel cómode supropiadinámica.

Talycomosehainsistidoaquí,nosetratadeunmerocambiodeparadigmasinodeunanueva forma de experimentar elmundo,para comprenderlo desde adentro, desdesu propia dinámica ymanifestación.Losinvestigadores debemos estar preparadosprecisamenteparaexperimentarlosorpre-sivodeunsistemacomplejoadaptativo,estoes,paraeldescubrimiento ymanejode laincertidumbre,lano-linealidady,enconse-cuencia,paraeldescubrimientodemásdeunasoluciónposiblealosproblemas.

Nocabedudaqueestostemassondeenver-gadurapolíticaysocial,enelsentidomásam-pliodelapalabra,ademásdepreocupacioneslógicas,metodológicas y epistemológicas,puesto que como lo señaló Pegals haciafinalesdelsigloXX:

Estoy convencidoque las sociedades quedominenlasnuevascienciasdelacompleji-dadypuedanconvertirelconocimientoenproductosnuevosyformasdeorganizaciónsocial,seconvertiránenlassuperpotenciasculturales,económicasymilitaresdelpróxi-mosiglo[11].

Lainvestigaciónensaludpúblicanoencaratan solo la responsabilidadpor el conoci-miento, sino tambiénuna responsabilidadsocial, en lamedida en que debe ser unestudioquecontribuyaalatomadedecisio-nesyformulacióndepolíticastendientesamejorarlasaluddelapoblación.Esporelloqueelcambioparadigmáticoesunaelec-ciónqueabarcatantolocognitivocomoloético,loestético,loprácticoyloemocional,

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sisepiensaenlatransformacióndenuestramirada comodenuestromundo con ella.

Giro epistemológico Cambio de metáforas globales

Delarazónpuraalconocimientosocialencarnado.

Delapartículaalared.

Delafonológicaalasinteligenciasmúltiples. Deluniversoalosmulti-mundos(escenariosdiversos).

Cambioenlaestrategiasdeabordaje. Cambioparadigmáticoenlasciencias.

Delasteoríasapriorialasprácticascognitivas.Delexperimentocontroladoalasimulación.Delconocimientouniversalalasproduccionesdesentidossituados.

Delaconservaciónalasdinámicasnolineales.Delahomeostasisalacreatividadlejosdelequilibrio.Delalinealidadalanolinealidad.Delacausalidadalaemergencia.

Fuente:[41]

La saludpública, como campode conoci-mientoo “regiónde todos”,multi, inter ytransdisciplinar,reclamaqueseaestudiadaensucomplejidaddinámica,encuyo“inte-résemancipatorio”33solosealacomprensióndeasuntostransversalesenbienestarde lasaluddelapoblación.

Occidentecreyóenlascertezasdefinitivas,enelconocimientoabsoluto,enladelimitacióndelosproblemasyenelprogresopermanen-te.Esteparadigmaseharoto.EntérminosdeKuhn [3], hahabidouna rupturapara-digmáticaconlacuallamiradadelhombrecontemporáneo se está abriendoanuevosmodosdeinvestigar,pensar,sentir,actuaryvivirenelmundo.Sehaproducidoungirofundamental e irreversible.Nos hallamosanteunnuevo“girocopernicano”,anteunanueva“rupturaepistemológica”ylatransfor-macióndenuestramiradaestá implicandoelpasarde labúsquedade certezas, de losupuestamentedelimitable,alaaceptacióndelaincertidumbre;deldestinofijado,alaresponsabilidaddelaelección;delasleyesde

33 EntérminosdeHabermas.

lahistoriaalafunciónhistorizante;deunaúnicaperspectivaprivilegiada,alsesgodelamirada;deunadinámicapreestablecidadelavidayelmundo,alaincertidumbreylasorpresa.Elencuentroconestanuevavisióndelavidayelmundohadejadoaldescubiertonuestraslimitacionesynuestraposibilidades.Haeliminadolasgarantíastranquilizadorasy nos ha abierto las puertas al vértigo dela creación,a la sorpresa, a lo inesperado.¿Sabremosaceptareldesafío?

Lainvestigaciónensaludpública,susentidoynecesidad,exigeunsaltoanuevasformasy caminos de investigación que seanmásfielesa sudinámicaymenosdevotasa lascreencias y pre-concepciones, prejuicios yseguridadesdequienesinvestigan.Lapropiadinámicadelasaludpúblicareclamanosolounimperativoepistemológico,sinotambiénunopolítico,social,económicoyético,estoes,eldegenerarpropuestasdeinvestigaciónque contribuyana enfrentar los complejosproblemas de salud pública, generandorespuestasqueayudenamejorarlasaluddelapoblación.

DesdeNajmanovich [41],esegiroycambiopuedesintetizarseasí:

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