RS3PE, R2D2 y C3POSr. Editor: He leído con atención la interesantecarta al Editor de Morán et al1 sobre el síndro-me RS3PE. Quisiera hacer alguna considera-ción linguística para después entrar a discutirel artículo.El síndrome RS3PE es un acrónimo que se for-ma con las iniciales de las palabras en inglés:remitting seronegative symmetrical synovitiswith pitting edema; el número 3 correspondeal subíndice que se aplica para abreviar elnombre y quedar tal como McCarty et al2 pro-pusieron: RS3PE. Las publicaciones que hagenerado este síndrome han sido tan contro-vertidas como su nombre, que en muchos artí-culos aparece como RS3PE y no como RS3PE.McCarty3 confesaba ser un neologista y que,para definir esta entidad, no deseaba utilizar lapalabra «reumatoide». Se inspiró en una po-pular serie de televisión estadounidense de ladécada de los sesenta que se llamaba Thiswas the week that was y cuyo conocido acróni-mo era Tw3. Autores franceses prefieren la de-nominación de poliartritis edematosa del an-ciano, término que parece acertado y menoscibernético4.Morán et al1 proponen la existencia de un sín-drome RS3PE primario y otro secundario. Aun-que es loable el intento de clasificación, creoque es matizable. El síndrome RS3PE se ca-racteriza por artritis y edema; no obstante,cabe destacar que numerosos reumatismosque se presentan en el anciano pueden cursarcon edema: artritis reumatoide del anciano,polimialgia reumática, arteritis temporal y po-liartritis seronegativa del anciano, entre otras.La piedra filosofal de este síndrome es averi-guar si tiene entidad propia o no es más queuna de las manifestaciones clínicas de las en-fermedades mencionadas. Se describen pa-cientes con arteritis temporal con edema enambas manos, o con polimialgia reumática yedema, así como poliartritis seronegativa delanciano con brotes tanto de edema como deun síndrome de cinturas escapular y pelviana(similar a la polimialgia reumática)5,6. Éstosson argumentos que abogan en contra de laexistencia de este síndrome.En este sentido realizamos un estudio retros-pectivo y multicéntrico de 27 pacientes conRS3PE (18 varones y 9 mujeres, edad media,71,7 años) que puso de manifiesto la hetero-geneidad de este síndrome: dos pacientes pre-sentaban antecedentes personales de poli-mialgia reumática, un paciente presentabaerosiones articulares en la radiología de manosy tres pacientes tenían enfermedades hemato-lógicas7. Seis años más tarde se realizó un se-guimiento de los casos descritos en el que seremarcaba el buen pronóstico de la entidad;más de la mitad de los pacientes estaban asin-tomáticos y sin tratamiento. No obstante, unpequeño grupo de pacientes precisaban trata-miento y otros habían evolucionado a otras en-fermedades reumáticas, tales como poliartritisseronegativa y esclerosis sistémica8.Hablemos pues de RS3PE a secas y considere-mos siempre en el diagnóstico diferencial otrascausas de artritis con edema que acontecenen el anciano, lo que se denomina «la manoen guante de boxeo». La amiloidosis primariase incluye dentro de este grupo3,9. Por último,tal como Morán et al1 plantean, siempre que un

paciente con síndrome RS3PE no mejore conel tratamiento se debe pensar en algunas en-fermedades que puedan simular esta entidad,tales como las neoplasias sólidas y ciertas en-fermedades hematológicas, entre otras7,10.

Alejandro Olivé

Sección de Reumatología. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol.

Barcelona. España.

1. Morán A, Blanco MD, Herrera JA, Borrego JC.Síndrome RS3PE asociado a amiloidosis prima-ria y mieloma múltiple, con cuadro de seudo-obstrucción intestinal. Med Clin (Barc) 2003;120:78-9.

2. McCarty DJ, O’Duffy D, Pearson L, Hunter JB.Remitting seronegative symmetrical synovitiswith pitting edema. RS3PE syndrome. JAMA1985;254:2763-7.

3. McCarty DJ. Perspective-syndrome of remittingseronegative symmetrical synovitis with pittingedema J Clin Rheumatol 1995;1:203-4.

4. Chaouat D, Belmatoug N, Kahn MF. Le syndro-me RS3PE: polyarthrite aigue oedemateuse dusujet agé d´evolution bénigne. Dans: De Seze S,Ryckewaert A, Kahn MF, Guerin CI, editeurs.L’actualité rheumatologique 1989 présentée aupracticien. Paris: Expansion Scientifique Fran-caise, 1989.

5. Salvarani C, Gabriel S, Hunder G. Distal extre-mity swelling with pitting edema in polymyalgiarheumatica Arthritis Rheum 1996;39:73-80.

6. Salvarani C, Hunder G. Musculoskeletal mani-festations in a population based cohort of pa-tients with giant cell arteritis. Arthritis Rheum1999;42:1259-66.

7. Olivé A, Del Blanco J, Pons M, Vaquero M, TenaX and the catalán group for the study of RS3PE.Clinical spectrum of RS3PE syndrom. J Rheu-matol 1997;24:333-6.

8. Gumá M, Casado E, Tena X, Olivé A. RS3PE: sixyears later. Ann Rheum Dis 1999;58:722.

9. Gumá M, Olivé A. La mano en guante de boxeo.Semin Fund Esp Reumatol 2000;1:179-86.

10. Dudler J, Gerster C, So A. Polyarthritis and pit-ting edema. Ann Rheum Dis 1999;58:142-7.1

Sr. Editor: ENR2 no es un neologismo ni unacrónimo ni la denominación de un nuevo sín-drome ni otra forma de llamar al RS3PE oRS3PE, como en definitiva es más correcto. Lacarta al editor de Olivé resulta de gran interés,y es de agradecer su consideración lingüísticarespecto a la denominación del RS3PE conalusión televisiva incluida.Por otro lado, deseamos aclarar que no fuenuestra intención clasificar al RS3PE en formasprimarias y secundarias, aunque indudable-mente hay casos «puros» o «RS3PE a secas»,como dice Olivé, caracterizados por la sinto-matología típica, y otros que se asocian a en-fermedades reumáticas, a tumores u otrosprocesos que son motivo de nuevas publica-ciones en la bibliografía mundial. Si llevamos acabo una revisión de ésta en MEDLINE (pala-bras clave: RS3PE, RS3PE syndrome, remittingseronegative symmetrical synovitis with pittingedema syndrome) aparecen, desde el trabajoinicial de McCarty et al1, unas 59 publicacio-nes (incluidas dos posteriores a la nuestra). Sucontenido atiende fundamentalmente a la des-cripción de pequeñas series y a la asociacióndel RS3PE a otros procesos. Esto traduce el in-terés que motiva este síndrome y su controver-

tida consideración como entidad propia. Pairaet al2 describen 12 casos de RS3PE, cuatro deellos asociados a neoplasias, y definen las«formas idiopáticas» del RS3PE como aquellasque no cursan con deterioro del estado gene-ral o fiebre y que responden a dosis bajas deglucocorticoides.¿Formas primarias y secundarias? ¿O formasidiopáticas? ¿O, como Gary Cooper, «solo elRS3PE ante el peligro»? Aunque nos puede se-ducir la idea de establecer una clasificación deeste síndrome, excede de largo el propósitodel artículo, que no pretendía ir más allá de ladescripción de un caso con una asociación noconocida. Por último, ponemos en tela de jui-cio la afirmación de Olivé respecto a que estasenfermedades neoplásicas o reumáticas simu-len el RS3PE en lugar de asociarse a él.

Alberto Morán Blanco

Servicio de Medicina Interna. Hospital Monte San Isidro. León. España.

1. McCarty DJ, O’Duffy D, Pearson L, Hunter JB.Remitting seronegative symmetrical synovitiswith pitting edema syndrome. RS3PE syndrome.JAMA 1985,254:2763-7.

2. Paira S, Graf C, Roverano S, Rossini J. Remittingseronegative symmetrical synovitis with pittingoedema: a study of 12 cases. Clin Rheumatol2002;21:146-9.

Péptido natriurético cerebral: una prueba de valor añadido a lahistoria clínicaSr. Editor: Queremos hacer algunos comenta-rios sobre el trabajo publicado en su Revistapor Domínguez Rodríguez et al1. En primer lu-gar, para resaltar el valor de la historia clínica.Efectivamente, «no siempre es fácil obteneruna historia útil en el paciente gravementeenfermo» pero, como todos sabemos, ese pa-ciente suele tener acompañantes, general-mente informes hospitalarios previos y, mu-chas veces, un buen informe de su médico;además, en estos casos graves la exploraciónsuele ser muy demostrativa, tanto en el as-pecto general del paciente como en los signospormenorizados de insuficiencia cardíaca. Laconfusión con los procesos respiratorios, quees la más frecuente, generalmente puede sol-ventarse con las suficientes dosis de dedica-ción y pericia por parte del clínico. Por su-puesto, siempre habrá un porcentaje decasos en los que es muy difícil diferenciar en-tre insuficiencia cardíaca izquierda y enferme-dad pulmonar, y otros de coexistencia de am-bos procesos. Aunque hay divergencias en losestudios, el conjunto de la clínica, electrocar-diograma y radiografía de tórax puede llegar atener una sensibilidad del 100% y una espe-cificidad del 95% para el diagnóstico de dis-función sistólica en los pacientes con dis-nea2,3.Por otra parte, se ha demostrado que el análi-sis del péptido natriurético cerebral (PNC),bien de su forma intacta, bien de su fragmentoN-terminal (N-PNC), tiene un alto valor predic-tivo para diferenciar la insuficiencia cardíacade otras causas de disnea, tal como se co-menta. Además, es indicativo del grado de dis-

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función ventricular izquierda y de la clase fun-cional, y constituye un marcador pronóstico deevolución hacia insuficiencia cardíaca en ca-sos de disfunción cardíaca asintomática y derecidiva temprana de la insuficiencia cardía-ca4-6. El PNC también ha demostrado tener va-lor pronóstico tanto en el infarto de miocardiocomo en el síndrome coronario agudo (con osin infarto de miocardio)4.7.En cuanto a las aplicaciones del análisis delPNC, además de la utilidad en el diagnóstico,puede servir de guía para dirigir el tratamientode forma más eficaz que los parámetros clíni-cos solamente y para ajustar de forma precisala dosis de inhibidor de la enzima de conver-sión de la angiotensina8.Como toda prueba, el análisis del PNC tienealgunas limitaciones: se eleva en mayor cuan-tía en la disfunción sistólica que en la diastóli-ca, pero no se ha encontrado un punto de cor-te con sensibilidad y especificidad suficientesque discrimine entre ambas formas9. Asimis-mo, un moderado grado de elevación carecede especificidad, ya que puede ocurrir en elinfarto, hipertrofia ventricular izquierda, mio-cardiopatía, insuficiencia renal y enfermedadpulmonar obstructiva crónica4. La exactitudpuede verse afectada por la medicación; la fu-rosemida disminuye la concentración sin quese observen cambios simultáneos en la fun-ción ventricular en el ecocardiograma, pro-duciendo un falso negativo, mientras que losbloqueadores beta parecen aumentarla perocon beneficio concomitante en la función car-díaca4.Respecto a las dos formas del péptido antesmencionadas, el N-PNC tiene una concentra-ción en plasma 10 veces mayor que la formaintacta. En la práctica el N-PNC ha demostra-do su superioridad, hasta ahora, frente a laforma intacta de PNC en el infarto de miocar-dio, como predictivo de mortalidad o evoluciónhacia insuficiencia cardíaca; también pareceque tiene menos interferencias con la medica-ción. Sin embargo, actualmente hay tests rápi-dos de PNC, no de N-PNC, por lo que resultade mayor utilidad el primero4.Así pues, estamos ante una nueva prueba quese podrá utilizar, cuando se disponga de ellaen cada caso, pero siempre habrá que tenerpresente que la mejor herramienta diagnósticaes una buena historia clínica, y que el hechode contar con una prueba fácil no debe impul-sar a saltarse pasos, sino a integrarla comouna parte más del proceso diagnóstico. Encaso contrario, la probabilidad de cometererrores será mayor (la prueba no es «irrefuta-ble»), se caerá en la banalización de la prue-ba, al igual que ha ocurrido con otras, y seperderá una parte del bagaje que supone parael médico el hecho diagnóstico de principio afin.

José Antonio Blázquez Cabreraa, Laura Navarro Casadob

y Javier Solera Santosa

aServicio de Medicina Interna. Complejo HospitalarioUniversitario de Albacete. Albacete.

bServicio de Análisis Clínicos. Complejo HospitalarioUniversitario de Albacete. Albacete. España.

1. Domínguez Rodríguez A, Amaro León MI, BurilloPutze G. Péptido natriurético cerebral: diagnósticoy tratamiento. Med Clin (Barc) 2003;120:387-8.

2. Rodríguez Padial L, Cabezas Jiménez J, AlcaláLópez J, González Pérez P. Manifestaciones clí-nicas y exploración física de la insuficiencia car-díaca izquierda y derecha. Formas agudas, cró-

nicas y complicaciones. Medicine (ed. esp.)2001;37:1946-55.

3. Gillespie ND, McNeill G, Pringle T, Ogston S,Struthers AD, Pringle SD. Cross sectional studyof contribution of clinical assessment and simplecardiac investigations to diagnosis of left ventri-cular systolic dysfunction in patients admittedwith acute dyspnoea. BMJ 1997;314:936-40.

4. Kelly R, Struthers A. Are natriuretic peptides cli-nically useful as markers of hert failure? Ann ClinBiochem 2001;38:94-102.

5. Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM, Mc-Cord J, Hollander JE, Duc P, et al. Rapid mea-surement of B-type natriuretic peptide in theemergency diagnosis of heart failure. N Engl JMed 2002;347:161-7.

6. Baughman KL. Perspective: B-type natriureticpeptide. A window to the heart. N Engl J Med2002;347:158-9.

7. Lemos JA, Morrow DA, Bentley BS, Omland T,Sabatine MS, McCabe CH, et al. The prognosticvalue of natriuretic peptide in patients with acutecoronary syndromes. N Engl J Med 2001;345:1014-21.

8. Troughton RW, Frampton CM, Yandle TG, Espi-ner EA, Nicholls MG, Richards AM. The prog-nostic value of natriuretic peptide in patientswith acute coronary syndromes. N Engl J Med2001;345:1014-21.

9. Osca J, Quesada A, Arnau MA, Osa A, Hervas I,Almenar L, et al. Péptido cerebral natriurético.Valor diagnóstico en la insuficiencia cardíaca.Rev Esp Cardiol 2002;55:7-15.

Sr. Editor: Agradecemos los comentarios deBlázquez Cabrera et al sobre la utilidad pro-nóstica del péptido natriurético cerebral (BNP)en el síndrome coronario agudo, la cual ha co-menzado recientemente a establecerse concreciente evidencia científica1,2, aunque toda-vía no esté aceptada en las guías de prácticaclínica3.Nos preocupa que, de la lectura de nuestro ar-tículo, parezca desprenderse que la determi-nación analítica del BNP pueda sustituir unacorrecta anamnesis y exploración física4. Nadamás lejos de nuestra intención y de nuestrapráctica clínica. Evidentemente, en la consultao en la planta hay tiempo, historiales clínicos,informes de alta y familiares. La situación enurgencias es diametralmente diferente, comotodos los que trabajamos directa o parcialmen-te en ellas sabemos: enorme presión asisten-cial, deficientes informes de derivación, au-sencia de informes clínicos en el momento dela asistencia inicial, escasa informatización dela historia clínica hospitalaria, ausencia o des-conocimiento por parte de los familiares de laenfermedad y tratamiento del paciente, entreotros aspectos5,6.En la actualidad asistimos a un aumento de laincidencia y prevalencia de la insuficienciacardíaca en una población progresivamente demayor edad, diferente de la habitualmente es-tudiada en los ensayos terapéuticos, en la queel diagnóstico es difícil y con frecuencia equi-vocado7.De ninguna manera la determinación plasmá-tica de BNP reemplaza a los hallazgos del exa-men físico o, cuando es necesaria, la ecocar-diografía, pero su simplicidad, especificidad ybajo coste le confieren un lugar importante enel diagnóstico de la insuficiencia cardíaca. Es-tamos convencidos de que, tal como ha ocu-

rrido con las troponinas8 o el dímero-D9, elprogresivo uso del BNP en nuestro país servirápara determinar su valor en la práctica clínicadiaria, tanto en su vertiente diagnóstica comoterapéutica.

Alberto Domínguez Rodrígueza, M. Isabel Amaro Leónb

y Guillermo Burillo-Putzeb

aServicio de Cardiología. Hospital Universitario de Canarias. Tenerife.

bServicio de Urgencias. Hospital Universitario de Canarias. Tenerife. España.

1. Omland T, Persson A, Leong N, O’Brien R,Karlsson T, Herlitz J, et al. N-terminal pro B-typepeptide and long-trem mortality in acute coro-nary syndromes. Circulation 2002;106:2913-8.

2. Futterman LG, Lemberg L. Novel markers in theacute coronary syndrome: BNP, IL-6, PAPP-A.Am J Crit Care 2002;11:168-72.

3. Lemos JA, Morrow DA. Brain natriuretic peptidemeasurement in acute coronary syndromes. Re-ady for clinical application? Circulation 2002;106:2868-70.

4. Domínguez Rodríguez A, Amaro León M, BurilloPutze G. Péptido natriurético cerebral: diagnósti-co y tratamiento. Med Clin (Barc) 2003;120:187-8.

5. Garrido Cruz MA, Montilla I, Espejo A, CaballeroA, Montero E. Comparación de pacientes a unservicio de urgencias hospitalario según mediode procedencia. Aten Primaria 1997;19:361-6.

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7. Caruana L, Petrie MC, Davie AP, McMurray J.Do patients with suspected heart faliure and pre-served left ventricular systolic function sufferfrom «diastolic heart faliure» or from misdiagno-sis? A prospective descriptive study. BMJ 2000;321:215-9.

8. Lafuente Gormaz C, Terrancle de Juan I, Brose-ta Viana L. Utilidad clínica de las troponinas car-díacas. Med Cliln (Barc) 2003;120:389-94.

9. Aguilar Franco C, Martínez Benedicto A, Martí-nez Santabárbara A, Del Río Mayor C, Del VillarSordo V, Vázquez Salvado M, et al. Valor diag-nóstico del dímero-D en pacientes con baja pro-babilidad clínica de trombosis venosa profundaen miembros inferiores. Med Clin (Barc) 2002;118:539-42.

Sobre «toma de decisiones al finalde la vida»Sr. Editor: Estamos básicamente de acuerdocon las conclusiones a las que llegan Solsonaet al1 en su artículo: el exceso de paternalismohace que el paciente no cuente en la toma dedecisiones clave. Este secretismo lo hemos de-nominado «el paciente está pero no cuenta».Claramente la autonomía es usurpada.Los autores afirman: «... sin embargo, la au-sencia de estudios previos sobre este temapermite tomar nuestros resultados como puntode partida para diseñar investigaciones futu-ras». Esto no es exacto. En realidad, la primerainvestigación la realizó nuestro grupo de bioéti-ca clínica y se publicó en el año 1994: «Prefe-rencias respecto a la información médica y di-rectrices sobre soporte vital básico en unapoblación geriátrica española»2.En nuestro artículo ya afirmábamos que «ennuestro medio observamos que los clínicos es-timamos subjetivamente la calidad de vida delpaciente y la familia suplanta el protagonismoque corresponde a éste».

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Obviar esta cita en la bibliografía de Solsona etal se debe probablemente a un error metodo-lógico que debe evitarse en toda investigacióncientífica de calidad. Estamos convencidos deque no fue intencional y se debió a una bús-queda poco exhaustiva. Sin embargo, a vecesel gradiente norte-sur se aplica de modo sub-cortical.Continúan los autores afirmando: «Existen po-cos estudios que demuestren las preferenciasde los pacientes. El más ambicioso de ellos esel estudio SUPPORT [...]. Nuestro estudio,menos ambicioso, indica que las decisionesde la familia no transmiten la escala de valoresdel paciente en la toma de decisiones...». Escierto, pero no es menos cierto que en la in-vestigación «Cincuenta y seis muertes», publi-cada el pasado año3, habíamos constatadoeste hecho en una serie real de casos. La in-formación en el estudio de Solsona et al se re-cabó de la familia. Nosotros la recabamos delos protagonistas: los propios pacientes. Nues-tros datos tienen elevada legitimidad, pero esdifícil realizar preguntas sobre el final de lavida a quienes están muriendo.Finalmente, los autores trabajan en intensivos.En su estudio afirman: «... hasta en el 70% delos pacientes admitidos en la UCI se realizauna limitación del esfuerzo terapéutico, es de-cir, se retiran o no se administran tratamientosen virtud del pronóstico del paciente». En rea-lidad, desde 1981 constatamos que influyealgo más que el pronóstico; especialmente in-fluyen la edad (a los más ancianos es másprobable que se les retire el soporte vital o seles aplique una «orden de no reanimación») y,digamos, la inefable ambivalencia estructuralde toda decisión extrema. Tal vez estén intere-sados en revisar la publicación siguiente: «Re-asons for “do not resuscitatle”»4.

Juan Antonio Montes-Romero, Mónica Rodríguez-Galdeano,

Beatriz Cervantes-Bonet y Nicasio Marín Gámez

Sección de Medicina Interna. Complejo HospitalarioTorrecárdenas. Almería. Sistema Sanitario Público Andaluz.

España.

1. Solsona JF, Sucurrats A, Maull E, Bargat C, GarcíaS, Villares S. Toma de decisiones al final de lavida. Encuesta sobre la actitud ante la muerte enel paciente crítico. Med Clin (Barc) 2003;120:335-6.

2. Kessel Sardiñas H, Pageo Giménez MM, MarínGámez N. Preferencias respecto a la informaciónmédica y directrices sobre soporte vital en unapoblación geriátrica española. Rev Esp Geriat Ge-rontol 1994;29:79-83.

3. Marín-Gámez N, Kessel-Sardiñas H, Barnosi-Ma-rín AC, Rodríguez-Galdeano M, Lazo-Torres AM,Collado-Romacho A. Cincuenta y seis muertes.Rev Esp Geriatr Gerontol 2002;37:239-88.

4. Marín-Gámez N, Pedrosa D, López-Luque A.Bioética geriátrica: razonar en la orden «no reani-mar» edad avanzada, pronóstico o autonomía. En: II European Congress of Gerontology. Rev EspGeriatr Gerontol 1991;26:106.

Sr. Editor: No creemos haber cometido nin-gún error metodológico en nuestro estudio re-lativo a la toma de decisiones al final de lavida1 por cuanto utilizamos la base de datosdel PubMed como herramienta para la bús-

queda bibliográfica, además de una revisiónmanual pormenorizada de las principales re-vistas de medicina intensiva, en el contexto dela cual estaba diseñado nuestro estudio. Es fá-cil comprender que se utilicen los medios másefectivos y bibliométricamente aceptados porla comunidad científica para la revisión biblio-gráfica. Por otra parte, citar el artículo «Cin-cuenta y seis muertes»2, cuando su fecha depublicación fue posterior a la nuestra, es deltodo imposible. Lamentamos no haber men-cionado el estudio de Kessel-Sardiñas et al3aunque la omisión no fue, evidentemente, in-tencionada. Por último, en nuestra Unidad deCuidados Intensivos, y en todas las otras queconocemos, las decisiones de limitación de es-fuerzo terapéutico se establecen según el pro-nóstico del paciente, pero nunca en funciónaislada de la edad.

José F. Solsona

Servicio de Medicina Intensiva. Hospital del Mar. Barcelona. España.

1. Solsona JF, Sucarrats A, Maull E, Barbat C, GarcíaS, Villares S. Toma de decisiones al final de la vida.Encuesta sobre la actitud ante la muerte en el pa-ciente crítico. Med Clin (Barc) 2003;120:335-6.

2. Marín Gámez M, Kessel-Sardiñas H, Barnosí Ma-rín AC, Rodríguez Galdeano M, Lazo Torres AM,Collado Romero A. Cincuenta y seis muertes. RevEsp Geriatr Gerontol 2002;37:244-8.

3. Kessel-Sardiñas H, Pageo Martínez M, Marín Gá-mez M. Preferencias respecto a la informaciónmédica y directrices sobre soporte vital en unapoblación geriátrica española. Rev Esp Geriatr Ge-rontol 1994;29:79-83.

Investigación terapéutica con MDMA(«éxtasis»)Sr. Editor: En el artículo de Caudevilla1 sedice, en la página 511, lo siguiente: «reciente-mente se han vuelto a poner en marcha (estu-dios de tipo terapéutico con MDMA) en Suiza,Israel y España. En nuestro país se está reali-zando desde junio de 2001 un ensayo clínicocon MDMA en el tratamiento del trastorno porestrés postraumático en mujeres víctimas deagresión sexual». En relación con esto quere-mos hacer las siguientes puntualizaciones:El único ensayo clínico de tipo terapéutico conMDMA que se ha iniciado en el mundo es eldesarrollado por nuestro equipo, formado porpersonal de la Facultad de Psicología de laUniversidad Autónoma de Madrid y del Hospi-tal Psiquiátrico de Madrid, el cual venía reali-zándose en dicho hospital hasta su interrup-ción cautelar el 23 de mayo de 2002. En Suizase están llevando a cabo ensayos clínicos neu-rofarmacológicos con MDMA y con otras sus-tancias alucinógenas2, y en Israel los ensayosclínicos terapéuticos se encuentran únicamen-te en fase de preparación3. En EE.UU., la Foodand Drug Administration autorizó en noviem-bre de 2001 un ensayo terapéutico para eva-luar la eficacia de la MDMA en el tratamientodel trastorno de estrés postraumático, peroeste estudio aún no se ha iniciado4.Nuestro ensayo fue autorizado por el CEIC delHospital Universitario La Paz, y por la AgenciaEspañola del Medicamento el 7 de febrero de2000, y tenía como objetivo evaluar la seguri-dad y la eficacia de una única dosis de MDMA

como fármaco coadyuvante de la psicoterapiaen mujeres con trastorno de estrés postraumáti-co crónico secundario a una agresión sexual enquienes hubieran fracasado previamente trata-mientos farmacológicos y psicológicos estándar.El 6 de mayo de 2002, una noticia aparecidaen el diario El País informaba de la realizaciónde este ensayo. Al día siguiente nuestro equiporecibió una inspección de la Dirección Generalde Farmacia y Productos Sanitarios (DGFPS)de la Comunidad de Madrid. Ésta fue la prime-ra y única vez que la DGFPS se puso en con-tacto con nosotros desde que la Agencia Espa-ñola del Medicamento autorizara el ensayo.Aunque la legislación sobre ensayos clínicosestablece que los informes resultantes de lasinspecciones deben remitirse en un plazo de30 días5, la DGFPS nunca emitió informe algu-no. Sin embargo, el 13 de mayo de 2002 el ge-rente del Hospital Psiquiátrico de Madrid deci-dió desvincular a dicho centro del ensayo, porlo que desde entonces, y por falta de un centrosanitario donde finalizar el ensayo, éste no hapodido reanudarse aún y en la actualidad seencuentra interrumpido cautelarmente.La asociación norteamericana MAPS (Multidis-ciplinary Association for Psychedelic Studies;www.maps.org) tiene un plan de trabajo de 5años con un presupuesto de 5.000.000 de dó-lares destinado a realizar los ensayos clínicoscon MDMA que exige la FDA para que puedaser en un futuro un fármaco de prescripciónmédica para el tratamiento del trastorno de es-trés postraumático6. Está previsto que estosensayos se realicen en EE.UU., en Israel y enEspaña, aunque, debido a la imposibilidad denuestro equipo de investigación para encon-trar un hospital que esté interesado en conti-nuar con esta línea de investigación, posible-mente nuestro equipo quedará definitivamentedesvinculado de este plan de trabajo.

José Carlos Bouso Saiz y Gregorio Gómez-Jarabo

Cátedra Fundación Cultural Forum Filatélico de Psicobiologíay Discapacidad. Departamento de Psicología Biológica y de la

Salud. Facultad de Psicología. Universidad Autónoma deMadrid. Madrid. España.

1. Caudevilla F. El «éxtasis»: una revisión de la bi-bliografía científica sobre la 3,4-metilendioxime-tanfetamina. Med Clin (Barc) 2003;120:505-15.

2. Vollenweider FX. Brain mechanisms of hallucino-gens and entactogens. Dialogues in Clinical Neu-roscience 2001;3:265-79.

3. Doblin, R. MAPS-supported MDMA/PTSD rese-arch in Israel: an update. MAPS Bulletin 2003;13:9. Disponible en: http://www.maps.org/news-letters/v13n1/ 13109dob.pdf

4. Mithoefer M. MDMA-assisted psychotherapy inthe treatment of posttraumatic stress disorder(PTSD): a second update on the approval pro-cess. MAPS Bulletin 2003;13:4-6. Disponible en:http://www.maps.org/news-letters/v13n1/13104mit.pdf

5. Real Decreto 561/1993, de 16 de abril, por el quese establecen los requisitos para la realización deensayos clínicos con medicamentos, art. 47.2.

6. Doblin R. A clinical plan for MDMA (ecstasy) inthe treatment of posttraumatic stress disorder(PTSD): partnering with the FDA. J PsychoactiveDrugs 2002;34:185-94.

Sr. Editor: Los posibles usos terapéuticos dela 3,4-metilendioximetanfetamina (MDMA)como coadyuvante en psicoterapia han sido

CARTAS AL EDITOR

318 Med Clin (Barc) 2003;121(8):316-9 50

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objeto de polémica desde la expansión deesta sustancia. Durante las audiencias quetuvieron lugar en EE.UU. previas a su ilegali-zación fueron múltiples los testimonios depsiquiatras y psicoterapeutas en favor de suclasificación en una lista que permitiera con-tinuar investigaciones en este sentido1. Des-de 1986 se ha administrado MDMA a huma-nos en ensayos clínicos para conocer sufarmacología, efectos psicológicos, cardio-vasculares y neuroendocrinos, pero la clasifi-cación de esta sustancia en la restrictiva Lista Iha dificultado enormemente la evaluación desu potencial terapéutico en ensayos contro-lados.En relación con los ensayos clínicos terapéuti-cos con MDMA, la Junta Internacional de Fisca-lización de Estupefacientes señala, en su últimoinforme, su preocupación por «la posibilidad deque las actividades de investigación se utilicenindebidamente para propagar el uso de las dro-gas con otros fines» y recomienda a los gobier-nos «sopesar todo beneficio terapéutico quepueda obtener una sustancia de la Lista I con elalcance de su uso indebido»2.El consumo de heroína por vía intravenosa o lacreciente expansión de drogas de síntesiscomo el gammahidroxibutirato (GHB) o la ke-tamina son fenómenos de importante repercu-sión social y sanitaria. Sin embargo, el poten-cial terapéutico de estas sustancias es unhecho a considerar independientemente deeste fenómeno: la morfina y sus derivados sehan utilizado como analgésicos durante siglos,el GHB está autorizado por la Food and DrugAdministration para el tratamiento de la cata-plejía asociada a narcolepsia, y la ketamina esun anestésico ampliamente utilizado en el Ter-cer Mundo, en situaciones de catástrofe sani-taria o guerra, por su eficacia y seguridad. Conrespecto a la ketamina, ya existen ensayos clí-nicos que señalan su eficacia como coadyu-vante de la psicoterapia en pacientes alcohóli-cos3 y adictos a la heroína4.Teniendo clara esta distinción, sólo pareceríarazonable no autorizar o suspender un ensayoclínico terapéutico con MDMA por motivos es-trictamente científicos. Los datos publicadossobre la suspensión del ensayo español5, pos-teriores a la publicación de mi revisión, no su-gieren este extremo. No es la justificación deluso recreativo de la MDMA lo que está en jue-go, sino una posible esperanza para aliviar elsufrimiento de pacientes en los que otras op-ciones terapéuticas han fracasado.

Fernando Caudevilla Gálligo

Instituto Madrileño del Menor y la Familia.Comunidad Autónoma de Madrid. Madrid. España.

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3. Krupitsky EM, Grinenko AY. Ketamine psyche-delic therapy (KPT): a review of the results ofthen years of research. J Psychoactive Drugs1997;29:165-83.

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Linfoma compuestoSr. Editor: Hemos leído con interés la carta deVicente et al1, publicada en MEDICINA CLÍNICA,en la que se presenta un caso de linfoma com-puesto, con enfermedad de Hodgkin clásica(subtipo celularidad mixta) y linfoma no hodg-kiniano (LNH) B difuso de célula grande. Comoya refieren Vicente et al1, la variedad con pre-dominio linfocítico nodular de la enfermedadde Hodgkin está claramente relacionada conlos linfomas B, pero también se han descritorelaciones clonales entre linfomas B y los tiposclásicos de la enfermedad de Hodgkin queapuntan un posible origen común en los linfo-citos B del centro germinal2,3. Deseamos pre-sentar otro caso de coexistencia de enferme-dad de Hodgkin (subtipo esclerosis nodular) yLNH B difuso de célula grande sincrónicos.

Varón de 24 años, fumador de 40 cigarrillos al día,con antecedentes de pericarditis idiopática 4 mesesantes del proceso actual, ingresó a raíz de un síndro-me de vena cava superior, debido a una masa me-diastínica anterior y adenopatías laterocervicales. Me-diante la biopsia de una adenopatía laterocervicalizquierda se efectuó el diagnóstico de enfermedad deHodgkin subtipo esclerosis nodular, con expresión deCD30 y CD15 en el estudio inmunohistoquímico (in-munoperoxidasa), y negatividad para CD20, CD3 yCD45. Tras completar el estudio de extensión, el es-tadio fue IIIA voluminoso. Se inició tratamiento conadriamicina, bleomicina, vinblastina y dacarbacina(ABVD). Cuando el enfermo había recibido dos ci-clos, se observó la aparición de adenopatías supra-claviculares derechas y un nódulo esternal, así comovarios nódulos pulmonares bilaterales y derramepleural. El estudio anatomopatológico de una adeno-patía supraclavicular fue diagnóstico de LNH B difu-so de célula grande en estadio IV por afección pul-monar, con expresión de CD20, CD10, bcl2, bcl6,CD45, gran actividad proliferativa (Ki67 del 75%) ynegatividad para CD30. Se revisó la biopsia del gan-glio inicial y se confirmó el diagnóstico de enferme-dad de Hodgkin. Se inició tratamiento con ciclofosfa-mida, adriamicina, vincristina, prednisona y rituximab(R-CHOP). Cuando se habían administrado dos ci-clos, se observó progresión de la enfermedad, conreaparición del nódulo suprasternal, así como el au-mento de la masa mediastínica con infiltración pul-monar por contigüidad. Se instauró un tratamiento derescate con dos ciclos de ifosfamida y etopósido.Dada la incompatibilidad HLA con su única hermana,se realizó un trasplante autogénico de progenitoreshematopoyéticos, acondicionando con BCNU, citara-bina, etopósido y melfalán. El enfermo fue dado dealta a los 21 días, con respuesta parcial del linfoma(disminución de las adenopatías y de la masa me-diastínica). Sin embargo, a los 15 días se evidencióuna nueva progresión de la masa mediastínica, consíndrome de la vena cava superior. Por ello se efec-tuó tratamiento paliativo con prednisona, junto conmedidas de soporte. A los 9 meses del diagnóstico, elenfermo falleció a consecuencia de una insuficienciarespiratoria por progresión de la enfermedad. No seautorizó la práctica de autopsia.

El enfermo presentó de forma prácticamentesincrónica enfermedad de Hodgkin y un LNHB difuso de célula grande. Aunque no puedehablarse con propiedad de linfoma compuestopor no haberse establecido el diagnóstico en elmismo ganglio linfático, la estrecha relacióntemporal entre los dos tipos de linfoma apoya-ría tal posibilidad3, con un mecanismo patogé-nico similar.

El subtipo de la enfermedad de Hodgkin quese asocia con más frecuencia al LNH de célulagrande es el de predominio linfocítico nodular.De hecho, en este tipo de linfoma las célulasmalignas tienen claramente un fenotipo B y ensu evolución se transforman con cierta fre-cuencia (3-10% según las series) a un linfomaB difuso de célula grande4-9. La relación entrela enfermedad de Hodgkin clásica y LNH esmenos frecuente, pero también reconocida,como refieren Vicente et al y otros autores1,3,4.Otro aspecto a destacar es la evolución rápida-mente desfavorable del linfoma de este pa-ciente, aun cuando se trató el componentemás agresivo (LNH B difuso de célula grande)con la pauta más usual en la actualidad (R-CHOP). Dado que no existen series amplias decasos de pacientes con linfomas compuestoso sincrónicos, es difícil valorar si el pronósticodel linfoma de estos pacientes es peor que elde cada subtipo por separado. Se asume queel pronóstico es el del componente más agre-sivo3. En cualquier caso, el LNH B de célulagrande de este paciente se comportó comoprimariamente resistente tanto a la quimiotera-pia convencional como a la quimioterapia a al-tas dosis seguidas de trasplante autogénico deprogenitores hematopoyéticos.

Natàlia Lloverasa, Esther Pleusaa, Montserrat Batllea y José Luis Mateb

aServicio de Hematología Clínica. Institut Català d’Oncologia. Hospital Universitari Germans

Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.bServicio de Anatomía Patológica.

Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. España.

Trabajo parcialmente financiado con la beca FIJC-P/EF-02 dela Fundación Internacional José Carreras para la lucha contrala leucemia.

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CARTAS AL EDITOR

51 Med Clin (Barc) 2003;121(8):316-9 319

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