www.medigraphic.com

Lesiones traumticas en denticin primaria

Teresa Giral*

PERINATOLOGA YREPRODUCCINHUMANA

Abril-Junio, 2009 Volumen 23, Nmero 2 pp 108-115

Recibido: 16/10/2008Aceptado: 22/12/2008

!"#

RESUMEN

Las lesiones traumticas en la denticin temporal son muycomunes. Es importante que los dentistas y pediatras co-nozcan su tratamiento, ya que estos nios acudirn a ellosen situaciones de emergencia y la prontitud con la que seatiendan influir directamente en el pronstico. Esto noslleva a efectuar una revisin de la literatura y determinarlas recomendaciones necesarias para su tratamiento. As,con el manejo adecuado de la ansiedad del paciente, undiagnstico acertado, higiene cuidadosa y un buen moni-toreo, es posible salvar dientes primarios traumatizados quede otra manera se perderan.

Palabras clave: Dientes, deciduos, trauma dental.

ABSTRACT

Traumatic lesions in temporary dentition are very frequent.It is important that dentist and pediatricians know their treat-ment, since children going to the dentists in emergencysituations when urgency is needed may influence the diag-nosis in a direct way. This fact leads us perform a literaturereview in order to establish the proper recommendation forthe treatment of traumatic lesions. Therefore, through theproper handling of the patients anxiety, an accurate diag-nosis, careful hygiene, and a good monitoring, it is possi-ble to save traumatized primary teeth that might be lost ifthis practice was not taken into account.

Key words: Teeth, deciduous teeth, dental trauma.

INTRODUCCIN

Las lesiones traumticas en la denticin tempo-ral son muy comunes. Entre 11 y 30% de los nios alos cinco aos han sufrido algn tipo de traumatis-mo dental. A los dos aos de edad, aproximadamen-te, los nios son muy propensos a accidentarse, yaque empiezan a caminar por s mismos y todava notienen bien desarrollada su coordinacin motriz.

Segn Lombardi y colaboradores, las cadas encasa son las ms comunes y la frecuencia de lostraumatismos aumenta cuando el nio empieza adesplazarse (gatear, pararse, caminar). Llegan asu mxima incidencia antes de la edad preesco-lar.1 Otras causas comunes de traumatismos ennios son las actividades deportivas, accidentesautomovilsticos, lesiones por peleas, golpes porfamiliares (en el caso de sndrome del nio mal-

tratado) o cuando el nio tiene alguna discapaci-dad fsica.

Cuando tenemos que tratar traumatismos en den-ticin primaria, los principales objetivos son el manejodel dolor y la prevencin del dao a los dientes perma-nentes. La ntima proximidad entre la denticin tem-poral y permanente pone en riesgo a esta ltima, yaque la energa proveniente del impacto puede ser trans-mitida fcilmente al germen dentario en desarrollo.La infeccin que se desarrolla en un diente temporal,despus de una lesin, tambin es otra amenaza parala denticin permanente en desarrollo. De hecho, msde la mitad de las lesiones en dientes primarios provo-can alguna alteracin en el diente permanente, quepuede ir desde un defecto de mineralizacin, hastamalformacin completa del germen. Por todo esto, laestrategia de tratamiento se enfoca bsicamente en laseguridad del diente permanente y ser necesario rea-lizar las siguientes acciones:

www.medigraphic.org.mx

http://www.medigraphic.com/espanol/e1-indic.htm

Lesiones traumticas en denticin primaria 109Perinatol Reprod Hum 2009; 23 (2): 108-115

www.medigraphic.com

Verificar si el incisivo temporal ha invadido o noel folculo del diente permanente. Si existe estainvasin debe extraerse el diente temporal.

Monitorear cuidadosamente la zona de repa-racin, de manera que se puedan evitar lesio-nes secundarias a dientes permanentes.

En un estudio de seguimiento de 225 dientes pri-marios traumatizados, el 23% de los dientes perma-nentes sucesores presentaban disturbios de desarro-llo, sobre todo despus de intrusiones.2

Otra consideracin importante es el corto perio-do en que estos dientes permanecen en boca, ya quelos dientes ms afectados son los incisivos centralesmaxilares y stos se exfolian aproximadamente a lossiete aos.

Por ltimo, cuando nos enfrentamos con niospequeos traumatizados, debemos de considerar laansiedad que sufren estos pacientes y sus padres,por lo que es importante darles tranquilidad y segu-ridad a ambos y tratar de no provocar ms miedodurante el tratamiento.

Desde 1959, Lewis demostr que existe una rela-cin dental entre la incidencia de dientes anterioresfracturados y la protrusin dental.3 Por otro lado,tambin se encuentra una mayor incidencia de trau-matismos dentales cuando el sellado labial es insu-ficiente, como en casos de mordida abierta anterior,lo cual es muy comn en pacientes respiradores bu-cales o cuando tienen algn hbito, siendo los mscomunes el uso de chupn y la succin digital, por loque es conveniente tratar estos problemas preven-tivamente.

Hoy en da, es comn que los nios empiecen aparticipar en actividades deportivas a muy tempra-na edad. En ciertos deportes, sobre todo de contac-to, como el karate o el box, sus practicantes son mspropensos a sufrir traumatismos, por lo que es reco-mendable el uso de algn protector bucal.4

APARIENCIA RADIOGRFICA

Una imagen escorzada de un diente luxado im-plica que el pice se ha forzado hacia la zona la-bial, lejos del folculo. Una imagen elongada su-giere que el desplazamiento ha sido en direccincontraria y, por lo tanto, existe riesgo en el dienteen desarrollo.

Los dientes en desarrollo deben aparecer simtri-cos. Si la distancia entre el folculo y el borde incisaldel diente en desarrollo es menor en el lado del trau-matismo, hay riesgo de que el diente primario in-truido haya dislocado al germen permanente, lo queindicara remocin inmediata del primario.

Otra ayuda son las radiografas laterales con tcni-ca de Clark, sobre todo en intrusiones, donde la vistalateral anterior es muy til para planear el tratamien-to de los incisivos primarios intruidos, ya que es fun-damental conocer la posicin exacta del diente prima-rio intruido, en relacin con el incisivo sucesor. Se puedeobtener una vista excelente si el nio o la madre sos-tienen una pelcula del No. 2 junto al carrillo del pa-ciente y el rayo se dirige en forma perpendicular a laplaca. Para esta toma, se duplica el tiempo de exposi-cin que se utiliza con la radiografa periapical normal.

A fin de establecer la presencia de cuerpos extra-os, como los fragmentos dentarios en los labios olengua, se coloca la placa por debajo del tejido a exa-minar y se expone la radiografa, utilizando la cuar-ta parte del tiempo normal de exposicin (25%).

Estas radiografas demuestran la presencia decuerpos extraos como fragmentos de diente, resi-nas compuestas, metal, grava, etctera; mientras quela presencia de materiales orgnicos como algodno lana no se puede notar.

Si se descubren objetos extraos es convenientetomar una radiografa lateral con la mitad del tiem-po de exposicin (50%) para ubicar el objeto en rela-cin con la superficie cutnea y mucosa, es decir,buscar a profundidad.

TRATAMIENTO

Fracturas coronarias

Su frecuencia va de 4 a 38%. El tratamiento delas fracturas coronarias en dientes primarios pre-senta problemas especiales, debido a su tamao pe-queo y a sus pulpas grandes. Las conductas tera-puticas a seguir, de acuerdo con la regin involu-crada, son las siguientes (Cuadro 1):

1. Infraccin del esmalte: Control radiogrfico alas seis semanas.

2. Fractura de esmalte y esmalte-dentina: Segnlas estructuras involucradas, stas pueden o no

Perinatol Reprod Hum 2009; 23 (2): 108-115 Giral T110

www.medigraphic.com

tratarse. En caso de hacerlo, se hace un des-gaste selectivo o una restauracin con resinacompuesta (Figura 1).

3. Fracturas de esmalte y dentina con exposicinpulpar. Si el paciente es cooperador y quedasuficiente raz, puede hacerse recubrimientodirecto o pulpotoma; en ocasiones, es necesa-rio realizar la extraccin.

Alternativas para el tratamiento de fracturascomplicadas

Pulpotoma parcial: Indicada cuando hay expo-sicin pulpar pequea y el pice est abierto.Un caso presentado por Ram y Holan (1994), so-bre pulpotoma parcial en dientes primarios, de-mostr que esta alternativa puede ser exitosa.5

Pulpotoma con formocresol y ZOE: En dien-tes vitales, cuando no ha comenzado la resor-cin o sta an es inicial.

Pulpectoma con ZOE o hidrxido de calcio: Endientes no vitales que no han comenzado la re-sorcin o sta an es mnima.

Extraccin: Cuando existe un estado de resor-cin radicular avanzado o un involucramientodel germen permanente.

Fracturas corono-radiculares

En dientes primarios, el tratamiento para las frac-turas corono-radiculares es la extraccin (Figura 2).

Fracturas radiculares

Se presentan en el 2 a 4% de los casos. Los dien-tes primarios con fracturas radiculares, sin disloca-cin, deben preservarse y puede anticiparse una exfo-liacin normal.

Usualmente no es posible ferulizar estos dientesy tampoco se ha demostrado la validez de este pro-cedimiento, por lo que la reparacin debe realizarsea pesar de la movilidad, lo que resulta normalmenteen la interposicin de tejido conectivo.

En una revisin sobre los lineamientos para trau-ma dental, la doctora Flores recomienda ferulizarestos dientes con alambre y resina, por dos a tres

Figura 2. Fractura corono-radicular tratada con extraccin.

Figura 1. Fractura de esmaltetratada con desgaste incisal.

Lesiones traumticas en denticin primaria 111Perinatol Reprod Hum 2009; 23 (2): 108-115

www.medigraphic.com

semanas y advierte a los padres que siempre habrmovilidad.6

Sin embargo, si hay dislocacin severa, el frag-mento coronal debe removerse, ya que es muy pro-bable que se desarrolle una necrosis pulpar. Paraevitar traumatizar al diente permanente, no debenrealizarse esfuerzos adicionales para remover el frag-mento apical, ya que de cualquier forma ste se va areabsorber (Figura 3).

LUXACIONES

Su frecuencia se presenta en 62 a 73% de los ca-sos y la etiologa ms frecuente son las cadas. Losdientes ms afectados son los incisivos centrales su-periores (Cuadro I).

En denticin primaria son las lesiones ms co-munes debido a la resiliencia del hueso. Es muyimportante en caso de intrusin determinar si elpice del temporal est dislocado facial u oralmen-te, ya que de ser as, pueden estar directamenteinvolucrados los dientes permanentes como se men-cion previamente. En radiografas convencionales,si la dislocacin es apicofacial el diente se ver mscorto de lo normal, mientras que si el pice se des-plaza hacia el germen el diente se ver elongado,en cuyo caso el rayo debe orientarse exactamentehacia la lnea media. Adems, pueden usarse pro-yecciones laterales que son de gran ayuda.

Soporowski y cols. (1994) realizaron una revisinde luxaciones en dientes primarios y observaron quelas luxaciones laterales son las ms comunes (57%),seguidas por avulsiones (19.2%), intrusiones (15.3%)y extrusiones (8.5%).7

Concusin y subluxacin

Las acciones a seguir son:

a) Controlar el diente clnica y radiogrficamen-te por uno o dos meses.

b) Realizar seguimiento durante un ao.

Fried y cols. (1996) realizaron una revisin de sub-luxaciones en 207 dientes, en donde los tratamientosiban desde alivio de la oclusin, ferulizacin o extrac-cin, pero en la mayora de los casos no recibieron trata-miento. Observaron que la decoloracin tiende a aumen-tar con el tiempo, que la movilidad desaparece o dismi-nuye gradualmente y que la complicacin ms comnfue la obliteracin pulpar.8

Extrusin

El tratamiento de eleccin suele ser la extraccindel diente, aunque en ocasiones puede reposicionar-se ste, si el intervalo de tiempo transcurrido entreel trauma y la reposicin es corto, si el pice se en-cuentra abierto, o bien, si el pice no est muy prxi-mo al diente permanente. En este tipo de lesionesno existen estudios publicados (Figura 4).

Luxacin lateral

En la mayora de los dientes luxados la corona sedesplaza hacia la zona palatina y el pice hacia laregin labial. Esto implica que el pice se desplazalejos del germen del permanente; por lo tanto, pue-de dejarse que se reposicione espontneamente,siempre y cuando no interfiera con la oclusin.

Figura 3. Fractura radicular tra-tada con frula flexible por cua-tro semanas.

Perinatol Reprod Hum 2009; 23 (2): 108-115 Giral T112

www.medigraphic.com

En un estudio retrospectivo de 104 dientes con luxa-cin lateral, se encontr que 99% se realinearon du-rante el primer ao (Borum y Andreasen 1998).9

En otro estudio de seguimiento de 52 dientes, loscuales se dejaron que reposicionaran en forma es-pontnea, en 60% de los casos no hubo complicacio-nes; sin embargo, aument el riesgo de necrosis pul-par. (Soporowski, Allred, Needleman 1994).7

La doctora Flores, en su revisin, recomienda queen caso de interferencia oclusal es necesario reposi-cionar el diente y ferulizar durante dos a tres sema-nas (Figura 5).6

Intrusin

Debido a la curvatura labial del pice, la mayora delos dientes se desplazan hacia la pared vestibular y, porlo tanto, puede dejarse que reposicionen espontnea-mente. Algunos se hacen en direccin al germen deldiente permanente y deben removerse. En la mayorade los casos, la re-erupcin toma entre uno y seis meses.

Holan y Ram (1999) realizaron una revisin de dien-tes primarios intruidos y observaron que la mayorade ellos (68%), reposicionan en forma espontnea y so-breviven sin complicaciones por ms de 36 meses, in-

cluso en casos de intrusin total o cuando existe frac-tura de la pared vestibular. La re-erupcin completapuede anticiparse en 88% de los casos, en 10% se pre-senta erupcin parcial y 2% no erupcionan por anqui-losis. La complicacin ms comn es posicin ectpica,seguida de obliteracin pulpar (Figura 6).10

Avulsiones

Su frecuencia es de 7 a 13% de los casos y su cau-sa ms comn son las cadas.

Pese a estos reportes aislados la reimplantacinde dientes primarios avulsionados, no est indicada.

Es necesario tomar siempre radiografas paraevitar confundir la lesin con una intrusin comple-ta (Merkle 2000).11

En el manejo clnico de esta condicin existe dis-cusin en la literatura. Autores como Kawashima yPineda reportaron en 1992 un diente avulsionado yreposicionado con xito.12 Por su parte, Filippi y cols.,en 1997, informaron la presencia de cinco casos endonde se reimplantaron los dientes primarios avul-sionados, a los que previamente se les haba realiza-do apicectoma y obturacin retrgrada, con el finde evitar dao al germen permanente y necrosis.13

Figura 5. Luxacin lateral tratadacon reposicin y frula flexible du-rante 3 semanas.

Figura 4. Luxacin extrusiva tra-tada con extraccin.

Lesiones traumticas en denticin primaria 113Perinatol Reprod Hum 2009; 23 (2): 108-115

www.medigraphic.comAunque es un tema que an se discute, las siguien-

tes son algunas razones por las que no se recomien-da su reimplantacin:

Riesgo de aspiracin. Sobre-retencin.

Figura 6. a. Diente intruido completamente. b. Re-erupcin a su posicin original un ao despus. c. Es posible observar frente estti-co de lateral y canino.

a b c

Resorcin inflamatoria.Absceso y dao al germen permanente. Problemas de erupcin del permanente.

Aparentemente no hay prdida de espacio si hayuna buena oclusin y erupcin completa de caninos,

!!"! #$ %&'

$ $!()!

* ++

, -

.

Perinatol Reprod Hum 2009; 23 (2): 108-115 Giral T114

www.medigraphic.com

pero puede retrasarse aproximadamente 1 ao laerupcin del incisivo permanente si la avulsin ocu-rri en etapas tempranas del desarrollo.

Es necesario considerar los siguientes problemasde no reimplantar:

Esttica. Fontica. Prdida de espacio antes de erupcin de caninos. Interposicin de la lengua.

Cambios de color en denticin temporal

En denticin primaria los cambios de coloracinson frecuentes. Existe amplia discusin sobre si ta-les modificaciones indican que el diente est necro-sado o no.

Soxman (1984) dice que los cambios de color endientes primarios se encuentran asociados con cam-bios pulpares irreversibles, tales como: necrosis, in-flamacin crnica o aguda, autlisis y calcificacin.Menciona que la terapia pulpar debe considerarsepara todos los dientes primarios que hayan sufridocambios de color posterior a un trauma.14

Holan y Fuks (1996) encuentran que la colora-cin gris oscura de los dientes primarios se puedeinterpretar como un signo temprano de degenera-cin pulpar, que va a deteriorarse en necrosis. Se-alan que los dientes primarios decolorados puedenestar necrticos y no haber molestia a la percusin,movilidad aumentada ni ostetis periapical.15

Lo importante es observar y monitorear bien losdientes cuando tienen cambios de coloracin. Y deacuerdo a los sntomas y signos encontrados seguirmonitorendolos o realizar pulpectoma o extraccin,si el germen permanente se encuentra involucrado(Figura 7).

Necrosis pulpar

El diagnstico de necrosis se basa en hallazgosradiogrficos que se observan a las 6-8 semanas des-pus de la lesin.

An no existe una conclusin definitiva sobre el tra-tamiento ms seguro para prevenir las lesiones en losgrmenes de los dientes permanentes: observacin, tra-tamiento pulpar o extraccin. En un estudio se obser-v xito en 86% de pulpotomas y 79% de pulpecto-mas. El nico problema encontrado fue una inadecua-

da reabsorcin del ZOE; sin embargo, tal inconvenien-te parece resolverse con la utilizacin de pasta a basede hidrxido de calcio.

Obliteracin pulpar

En denticin primaria es frecuente esta secuela.La mayora de los dientes presentan una coloracingriscea inicial que despus se convierte en amari-lla. Puede ocurrir necrosis pulpar secundaria, conuna frecuencia que oscila entre 10 y 13%.

Es importante considerar que la obliteracin nointerfiere con el proceso de resorcin radicular fi-siolgica y los sucedneos permanentes erupcionansin complicaciones (Jacobsen y Sangnes, 1978).16

Indicaciones generales en caso de traumatismo

Dieta blanda por 15 das. Higiene: Esta actividad es muy importante, ya

que en la mayora de los traumatismos se rom-pe la adherencia epitelial y existe entrada debacterias al periodonto. Por otra parte, el enor-me dolor que los pacientes reportan hace quela reparacin sea complicada.

Clorhexidina tpica, 2 veces al da por 1 semana.

Complicaciones

Fstula en rea vestibularCambios de color.6

Figura 7. Cambio de coloracin.

Lesiones traumticas en denticin primaria 115Perinatol Reprod Hum 2009; 23 (2): 108-115

www.medigraphic.com

Seguimiento

La frecuencia con la cual se revisa al paciente,depende del tipo de lesin, severidad de la misma ysu edad. Sin embargo, las siguientes recomendacio-nes pueden ser tiles:

1 vez al mes (para detectar necrosis radiogr-ficamente).

2 veces al mes (para detectar anquilosis). Cada 6 meses. Una vez al ao, hasta la erupcin permanente.

REFERENCIAS

1. Lombardi S et al. Diagnosis and treatment of dental traumain a childrens hospital. Ped Dent 1998; 20: 112-120.

2. von ArxT. Developmental disturbances of permanent teethfollowing trauma to the primary dentition. Aust Dent J 1993;38: 1-10.

3. Lewis. Incidence of fractured anterior teeth as related to theirprotrusion. Angle Orthodontist 1959: 128-31.

4. Veis, Athletic mouthguards, the practice building bulletin,Space Maintainers Laboratory, 1966.

5. Ram D, and Holan G. Partial pulpotomy in a traumatized pri-mary incisor with pulp exposure: case report. J Ped Dent1994; 16: 46-48.

6. Flores MT. Traumatic injuries in the primary dentition: DentTraumatol 2002; 18: 287-298.

7. Soporowski NJ, Allred EN, Needleman. Luxation injuries inprimary anterior teeth-prognosis and related correlates. Pe-diatr Dent 1994; 16: 96-101.

8. Fried et al. Subluxation injuries of maxillary primary anteriorteeth, epidemiology and prognosis of 207 traumatized teeth.J Ped Dent 1996; 18: 145-151.

9. Borum MK, Andreasen JO. Sequelae of trauma to primarymaxillary incisors. Part I Complication in the primary denti-tion. Endod Dent Traumatol 1998; 14: 31-44.

10. Holan and Ram. Sequelae and prognosis of intruded primaryincisors: a retrospective study, Pediatric Dentistry 1999; 21:242-247.

11. Merkle A. Complete intrusion of a maxillary right primary cen-tral incisor. Pediatric Dentistry 2000; 22: 151-152.

12. Kawashima and Pineda. Replanting avulsed primary teeth,JADA 1992; 123: 90-92.

13. Filippi A et al. Replantation of avulsed primary anterior teeth:Treatment and limitations. J of D for Child 1997: 272-275.

14. Soxman et al. Pulpal pathology in relation to discoloration ofprimary anterior teeth. J Dent Child 1984: 282-284.

15. Holan G, and Kuks A. The diagnostic value of coronal darkgray discoloration in primary teeth following traumatic inju-ries, J Ped Dent 1996: 224-227.

16. Jacobsen and Sagnes. Traumatized primary anterior teeth,University of Oslo. 1978: 282-284.

17. Protocolo para el manejo de lesiones traumticas dentarias2007. International Association of Dental Traumatology. Dis-ponible en: www.iadt-dentaltrauma.org

18. Andreasen JO, Andreasen FM, Andersson L. Textbook andcolor atlas of traumatic injuries to the teeth, 4the edition, Blac-kwell Munksgaard, 2007.

Correspondencia:

Dra. Teresa GiralVolcanes Nm. 125-1,Paseo de las Lomas,Santa Fe Mxico, D.F.Correo electrnico: tgiral@hotmail.com