IPS 2006 Inscripcion Esp
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FICHA DE INSCRIPCIÓN NOMBRE: (Nombre completo del autor, o de la persona designada, en caso de tratarse de un equipo) ………………………………………………………………………………………………………………. FECHA DE NACIMIENTO: …………………………………………………………………………………………………….. DOCUMENTO DE IDENTIDAD: Tipo………………………………………………………………………………………………. Número…………………………………………………………………………………………... E-MAIL: …………………………………………………………………………………………………….. TELÉFONO/FAX: …………………………………………………………………………………………………….. NACIONALIDAD: …………………………………………………………………………………………………….. TÍTULO DEL ARTÍCULO: …………………………………………………………………………………………………….. FECHA DE PUBLICACIÓN: …………………………………………………………………………………………………….. MEDIO DONDE FUE PUBLICADO: Nombre…………………………………………………………………………………………... Periodicidad…………………………………………………………………………………….. Dirección.…………… ....................................................................................................... Ciudad, país…………………………………………………………………………………….. Teléfono, fax……………………………………………………………………………………. E-mail…………………………………………………………………………………………… OBSERVACIONES:
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FICHA DE INSCRIPCIÓN
NOMBRE: (Nombre completo del autor, o de la persona designada, en caso de tratarse de un equipo) ……………………………………………………………………………………………………………….
FECHA DE NACIMIENTO: …………………………………………………………………………………………………….. DOCUMENTO DE IDENTIDAD: Tipo………………………………………………………………………………………………. Número…………………………………………………………………………………………... E-MAIL: …………………………………………………………………………………………………….. TELÉFONO/FAX: …………………………………………………………………………………………………….. NACIONALIDAD: …………………………………………………………………………………………………….. TÍTULO DEL ARTÍCULO: …………………………………………………………………………………………………….. FECHA DE PUBLICACIÓN: …………………………………………………………………………………………………….. MEDIO DONDE FUE PUBLICADO: Nombre…………………………………………………………………………………………... Periodicidad…………………………………………………………………………………….. Dirección.……………....................................................................................................... Ciudad, país…………………………………………………………………………………….. Teléfono, fax……………………………………………………………………………………. E-mail…………………………………………………………………………………………… OBSERVACIONES:
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