Insuficiencia Renal AgudaDra. Mary C. Fernndez A.Semiologa y Patologa Mdica IMayo 2010.

Definicin

Definicin:Sx. Clnico caracterizado por deterioro brusco de la FG, acompaado de azotemia o uremia. Puede cursar con oliguria, diuresis conservada o poliuria.Aparece como complicacin de enfermedades graves.209 casos pmh/ao.

Etiologa

Etiologa:IRA Prerrenal: Perfusin renal Disminuida.

IRA Posrrenal: Obstruccin de va urinaria.

IRA Renal: Lesin de parnquima renal o sus vasos.

Etiologa de la IRA:Prerrenal:

Reduccin de volemia :Hemorragias, prdidas digestivas, renales o cutneas.Redistribucin del LEC: Hipoalbuminemia, traumatismos, quemaduras, pancreatitis.Bajo Gasto: IC, Arritmias, IM, TEP.Vasodilatacin Perifrica: Sepsis, FAV, anafilaxia.Vasoconstriccin Renal: Cirrosis, eclampsia.Interf. con la Autorregulacin Renal: IECA, AINE.

Etiologa de la IRA:Renal o parenquimatosa:NTA: Isquemia renal, nefrotoxinas.Lesiones de grandes vasos: trombosis o embolia renal, vasculitis.Lesiones glomerulares y/o de pequeos vasos: GN Ag, GNRP, vasculitis, HT Maligna, Microangiopata trombtica, esclerodermia.Lesiones TI: Nefritis alrgica, infeccin, rechazo de Tx, Obst. Tub. Difusa.

Etiologa de la IRA:Posrrenal:Lesiones ureterales. - Intrnsecas :Litiasis, cogulos, necrosis papilar. - Extrnsecas: Tu, ligaduras, fibrosis retroperit.Lesiones de vejiga: hipertrofia, ca. Prostata, vejiga neurognica.Lesiones de uretra: Traumatismos.

Factores asociados a la IRA por NTA:Isquemia Renal: - Alt. Hemodinmicos que origines IRA Prerrenal. - Asociada a lesiones glomerulares , vasculares e intersticiales.Nefrotoxinas: * Exgenas: - ATB: Aminoglicsidos, aciclovir, anfotericina B, pentamidina. - Contrastes radiolgicos. - Anestsicos. - AINES - Disolventes, Inmunosupresores (ciclosporina A) - Metales (Mercurio, arsnico) * Endgenas: - Rabdomilisis con mioglobinuria. - Hemlisis con hemoglobinuria. - Ictericia. - Hiperuricemia. - Hipercalcemia - Otros (cadenas ligeras, oxalatos.

Nefropata Toxica por medicamentos

Necrosis Tubular Aguda Isqumica

Necrosis tubular Ag. Isqumica

NTA en paciente con Mioglobinuria (Rabdomilisis)

NTA fase inicial: Vacuolizacin citoplasmtica y Prdida del borde en cepillo del epitelio del Tbulo proximal.

NTA en incompatibilidad sanguinea

Fisiopatologa

Fisiopatologa: Lesin Renal Aguda

Nefropata Vasomotora Necrosis Tubular

FSR Kf Obst. Tubular Retrodif.del filtrado

TFG

Diagnstico Diferencial

Diagnstico Diferencial:Descartar:IRCObstruccin Urinaria (IRA Posrrenal)IRA Funcional (IRA Prerrenal)Diagnostico Diferencial de IRA Renal:Lesin Vascular.Lesin Glomerular.Nefritis Intersticial.Necrosis Tubular.

Indices Urinarios en la IRA prerrenal vs NTA: Prerrenal NTA

Osmolaridad Urinaria (mosm/Kg) > 500 < 350Osmolaridad urinaria/plasmtica > 1,3 < 1,5Urea urinaria/Urea plasmtica > 8 < 3Cr urinaria/ Cr Plasmtica >40 < 20Na++ Urinario (meq/lt) < 20 >20

FENA = Na Urinario/Na Plasmtico x 100 < 1% >1% Cr. Urinaria/ Cr. Plasmtica

Manifestaciones Clnicas

Manifestaciones Clnicas:Cambios en la diuresis:Anuria (Obstrucciones, GNRP, Vasculitis, NTA)OliguriaVolumen Urinario NormalPoliuriaAzotemia o Uremia Aguda: Rpido aumento de Productos nitrogenados:Urea: 10 20 mg/dl/daCreatinina: 0,5 1 mg/dl/daSobrecarga Circulatoria:Retencin de Solutos, Na++ y AguaICCEdema perfrico y pulmonarHTA (mod. Y tarda)Pericarditis

Manifestaciones Clnicas:Alt. Electroliticas y Ac- Bsicas:Hiponatremia dilucional, HiperkalemiaAcidosis metablica con anion Gap elevadoHipocalcemia Hiperfosforemia - Dism. De Vit D3.HiperuricemiaHipermagnesemiaManifestaciones GI:Anorexia, nuseas, vmitos.Aliento UrmicoParotiditisManifestaciones Neurolgicas:Encefalopata metablica (urmica)Alt. Hematolgicas:Anemia (Hemodilucin, hemorragia, hemlisis, Dism. EPO)Leucocitosis, disfuncin plaquetaria, inmunosupresin

Anatoma Patolgica

Anatoma Patolgica:NTA:Riones aumentados de tamao (edema intersticial)Congestin de unin crtico-medular.Corteza plida.Escasas alt. vasculares y glomerulares.Ausencia de llenado de los capilares glom.Vasos rectos congestivos.Prdida del borde en cepillo del epitelio tubular proximal (distalizacin).Luz tubular distal ocupada por cilindros y edema intersticialNTA Isqumica: lesione mltiples, focales de dist. Irregular tanto en tub. Proximal como distal.NTA Txica: Lesiones amplias confluentes localizadas sobre todo en tbulo proximal.

Evolucin

Evolucin:Periodo de Inicio: Horas o dasPeriodo de Uremia: 10 a 20 das (Excepcin: Semanas a meses).Generalmente oligrico.Periodo sintomticoPeriodo de mayor mortalidadPeriodo e Recuperacin: Semanas a mesesPoliuriaAlt. Electrolticas.Alt. En la concentracin y acidificacin urinaria.5% no recupera su fn. Renal.

Pronstico

Pronstico:Mortalidad de 40 a 50%.Mayor mortalidad en pacientes quirrgicos y Traumticos.La causa de muerte esta ms relacionada con la causa de base de la IRA.Mejor pronstico en la IRA con diresis conservada.Causas de Muerte: - Sepsis, ICC, Arritmias, IM, Insuf. Repiratoria, hemorragias, hiperkalemia, peritonitis.

Tratamiento

Tratamiento:Prevencin: (pacientes de riesgo) - Evitar la hipovolemia - Evitar contrastes - Evitar ATB nefrotxicos y AINESTratamiento de la IRA incipiente: - Restaurar volumen - Aumentar flujo urinario - Eliminar NefrotxicosTratamiento de la IRA establecida: -Dilisis - Dems medidas de correccin metablica - Tratamiento de la causa de base - Soporte nutricional adecuado.

Gracias