IVAP eus€¦ · Osteba 00/09 iii Equipo de Investigación Investigador principal Rafael Rotaetxe...

Evaluación de la variabilidad e idoneidad

en la prescripción de antimicrobianos en

atención primaria en la Comunidad

Autónoma del País Vasco.

Recomendaciones de uso apropiado.

Rotaetxe, R.Vicente, D.Etxeberria, A.Mozo, C.Larrañaga, M.Valverde, E.López, L.Olasagasti, C.Barandiarán, M.Iturrioz, P.

Julio-2000

PROYECTO DE INVESTIGACIÓN COMISIONADA

Osteba D-00-09

OSASUN SAILADEPARTAMENTO DE SANIDAD

Osasun Teknologien EbaluazioaEvaluación de Tecnologías Sanitarias

Evaluación de la variabilidad e idoneidad

en la prescripción de antimicrobianos en

atención primaria en la Comunidad

Autónoma del País Vasco.

Recomendaciones de uso apropiado.

Rotaetxe, R.Vicente, D.Etxeberria, A.Mozo, C.Larrañaga, M.Valverde, E.López, L.Olasagasti, C.Barandiarán, M.Iturrioz, P.

Proyecto de Investigación Comisionada

Julio-2000

Este documento debe ser citado como:

Rotaeche, R., Vicente, D., Etxeberria, A., Mozo, C., Larrañaga, M., Valverde, E.,et al. Evaluación de la variabilidad e idoneidad en la prescripción deantimicrobianos en atención primaria en la Comunidad Autónoma del PaísVasco. Recomendaciones de uso apropiado. Investigación Comisionada. Vitoria-Gasteiz. Departamento de Sanidad, Gobierno Vasco, 2000. Informe nº: Osteba D-00-09.

Edita: Gobierno Vasco. Departamento de Sanidad. Dirección de Planificación yEvaluación Sanitaria.C/Donostia-San Sebastián, 1 01010- Vitoria-GasteizTel.: 945 019250Fax: 945 01 9280e-mail: [email protected]: www.euskadi.net/sanidad

Financiación: Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco.

Depósito Legal: VI-418/00

Copyright: Osasun Teknologiak Ebaluazioko Zerbitzua. Servicio de Evaluación de TecnologíasSanitarias, Osteba. Osasun Saila-Departamento de Sanidad. Eusko Jaurlaritza-Gobierno Vasco.2000.

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Equipo de Investigación

Investigador principalRafael Rotaetxe del Campo.(Médico. Centro de Salud de Alza. Donostia-San Sebastian)

InvestigadoresDiego Vicente Anza.(Servicio de Microbiología. Complejo Hospitalario Donostia. Gipuzkoa)

Arritxu Etxeberria Agirre.(Farmaceútica de Atención Primaria. Comarca Gipuzkoa Ekialdea. Gipuzkoa)

Carmela Mozo Avellaneda.(Farmaceútica de Atención Primaria. Comarca Gipuzkoa Ekialdea. Gipuzkoa)

Maribel Larrañaga Padilla.(Epidemióloga. Dirección de Salud. Gipuzkoa)

Elena Valverde Bilbao.(Farmaceútica de Atención Primaria. Comarca Gipuzkoa Mendebaldea.Gipuzkoa)

Leonardo López Navares.(Pediatra. Centro de Salud de Alza. Donostia-San Sebastian)

Carmen Olasagasti Caballero.(Médico. Centro de Salud de Alza. Donostia-San Sebastian)

Marta Barandiarán Forcada.(Médico. Centro de Salud de Hernani. Gipuzkoa)

Pedro Iturrioz Rosell.(Unidad docente de Medicina de Familia y Comunitaria. Gipuzkoa)

Revisión ExternaD. Carlos Llor Vilá, Instituto Catalán de la Salud. Cataluña.D. Cristina Agudo, Servicio de Prestaciones Farmaceúticas. Osasunbidea.Navarra.

Coordinación del Proyecto en OstebaMª Angeles Baile Acosta

José Asua Batarrita

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ÍNDICE

ABSTRACT

LABURPENA

RESUMEN

1. INTRODUCCIÓN

2. OBJETIVOS

3. MATERIAL Y MÉTODO

4. EVOLUCIÓN DE LA MORBILIDAD INFECCIOSA EN LA CAPV1986-1996 Introducción

Metodología Resultados

Discusión

5. EVOLUCIÓN DE LAS RESISTENCIAS BACTERIANAS Introducción


Discusión

6. EVOLUCIÓN DEL CONSUMO ANTIBIÓTICO EN LA CAPVDURANTE EL PERIODO 1988-1997 Y SU RELACIÓN CON LAMORBILIDAD INFECCIOSA Y CON LAS RESISTENCIASBACTERIANAS

Introducción Metodología Resultados: 6.1 Evolución del consumo en DHD

6.1.1 Consumo global de antibióticos 6.1.2 Consumo por grupos de antibióticos 6.1.3 Consumo de cefalosporinas 6.1.4 Consumo de macrólidos

6.2 Evolución del consumo antibiótico y su relación con la morbilidad infecciosa por patología de transmisión aérea (EDO) en la CAPV (1988-1996) 6.3 Evolución del consumo antibiótico y su relación con las resistencias bacterianas en Gipuzkoa (1988-1997)

7. ESTUDIO DE INDICACIÓN-PRESCRIPCIÓN DE ANTIBIÓTICOS Introducción


Discusión

8. RECOMENDACIONES DE USO APROPIADO DE ANTIBIÓTICOS ENATENCIÓN PRIMARIA

IntroducciónMetodología

Propuesta de ecomendacionesResumen de recomendaciones

Tabla de síntesis de evidencia científica

9. EVALUACIÓN ECONÓMICA DEL CONSUMO ANTIBIÓTICO Metodología Resultados 9.1 Evolución del consumo de antibióticos en la CAPV (1988- 1997) 9.2 Importe por grupos de antibióticos 9.3 Importe por habitante 9.4 Evaluación económica de la “Prescripción innecesaria” de antibióticos Discusión

10. RESUMEN DE RESULTADOS Y CONCLUSIONES PRINCIPALESDEL ESTUDIO

11. BIBLIOGRAFIA

Abstract

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TITLE

Appraisal of the variability and suitability of prescribing antimicrobials in primaryhealth care in the Basque Country

INTRODUCTION

Infectious diseases represent one of the main causes of mortality in ourenvironment and are one of the main reasons for going to a doctor, both in generalmedicine (more than 20 %) and in paediatrics (40%).

Antibiotics (ATBs) are one of the most highly prescribed pharmacologicalgroups in Primary Health Care (PHC): they represent between 10% and 15.2 % of thetotal number of drugs prescribed. It is estimated that in PC they constitute 90% of thetotal ATBs consumed.

The excessive consumption and inadequate prescription of ATBs have seriousconsequences for public health, such as: the appearance of bacterial resistances, theexposure to toxic and secondary effects, the increase in morbility, etc. It alsorepresents an unnecessary increase in cost.

Bacterial resistances in Spain may be considered to be high and the resistancepatterns vary according to different geographical areas, even within the BasqueCountry.

The correct prescription of antimicrobials is a priority of both national (HealthMinistry) and international bodies (WHO). Within the recommendations proposed fortheir improvement, emphasis is laid on the prescription profiles of professionals aswell as their adaptation to different processes.

Several surveys have shown that continuous medical training initiatives basedon the local problems of antimicrobial therapy lead to a more rational prescription ofthese drugs and a more efficient treatment. For these programmes to be effective theymust be integrated into the habitual activities of each centre and must be revised anddiscussed in accordance with the development of resistances and tendencies in theconsumption of antibiotics.

These strategies require constant and efficient co-ordination between thosewho issue prescriptions (family physicians and paediatricians) and professionalsinvolved in the antibiotics policy of their area: microbiologists, PHC pharmacists andepidemiologists.

Appraisal of the variability and suitability of prescribing antimicrobials in...

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Recent assessments of the main issues patterns involved in the use ofantibiotics in our Community show a great deal of variability between different regionsand even between different health centres located in the same region.

The aim of this survey was to study the variability and suitability of theprescription of ATBs in our Autonomous Community, together with an appraisal ofbacterial resistances and an economic assessment of the cost of the treatment withantibiotics prescribed unnecessarily. In order to put this survey into perspective, astudy has also been made of the development of infectious diseases and of theprescription of antibiotics over the last 10 years in the Basque Country.

MATERIAL AND METHODS

In order to achieve our aims, 6 different surveys were carried out during 1998.

1. Survey of the development of infectious diseases in the Basque Country overthe period 1986-1996

The annual incidence rates were calculated in accordance with the NotifiableDiseases (ND) rates weekly, grouping infectious processes in two categories (digestivetransmission pathology and air transmission pathology).

The population data correspond to those published by EUSTAT-BasqueStatistics Institute for the 1986 register and 1991 census. The population figures forthe periods between these censuses were estimated by interpolation and extrapolation.

2. Appraisal of bacterial resistance

In January 1998, data began to be gathered on the resistance of the micro-organisms most frequently implicated in high respiratory tract pathology toantimicrobials (S. pneumoniae, S. pyogenes, H. influenzae), non complicated urinaryinfection (E. coli) and C.jejuni as the cause of infectious diarrhoea susceptible toantibiotic treatment.

The archives of the Microbiology Service of the Aranzazu Hospital was used asa source for this data. The results obtained correspond to Gipuzkoa, which areexpressed in percentages of resistant strains.

For E. coli, urine infections outside hospitals in the San Sebastián area wereselected, the susceptibility study being carried out by means of micro-dilution inculture medium.

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Both for Streptococcus pneumoniae and for Streptococcus pyogenes, a micro-dilution in culture medium system was also used, while for H. influenzae andCampylobacter jejuni the technique used was disk-diffusion.

In all cases, the susceptibility criteria followed were described by NCCLS(National Committee for Clinical Laboratory Standards) in 1997.

3. Assessment of the consumption of antibiotics in the Basque Country duringthe period 1988-97 and its bearing on infectious diseases and bacterial resistances.

Descriptive survey on the consumption of ATBs between 1988 and 1997. TheECOM database of the Ministry and Health and Cosumer Affairs was used.

Consumption data was expressed in defined daily doses (DDD) per 1000inhabitants and day (DID), in line with the recommendations of the OMS. Thereference values used are those published by the WHO Collaborating Centre for DrugStatistics (Anatomical Therapeutic Chemical Classification Index, 1988). For the mainactives not included in this list, the daily doses recommended by the AndalusianHealth Service Working Group have been used in order to determine DDDs. When notfound in this list, those recommended by the manufacturing laboratory were used.

An analysis was made of the consumption in DID of the following sections:overall consumption of ATBs, consumption per therapeutic groups of ATBs,consumption of cephalosporins per generation and per administering method andconsumption of macrolides.

4. Descriptive survey on antibiotic indication-prescription

A survey was made in order to determine the prescriptions made, at a givenmoment in time, to treat infectious diseases, requested by doctors (family andpaediatricians) belonging to the primary care health service.

5. Drawing up of recommendations on the appropriate use of ATB in PrimaryHealth care

Bibliographical review of the scientific literature in bibliographical databases:Medline, Embase, Cochrane Library, Best Evidence and INAHTA.

Identification and selection of quality surveys that comply with the inclusioncriteria previously established in the survey, making a synthesis and presentation inthe form of tables of the evidence offered by the relevant surveys.

6. Economic assessment of the consumption of antibiotics


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The total amount consumed in antibiotics during the period studied wascalculated. To make a real estimation of the increase in expenditure, current pesetaswere adjusted to constant pesetas, using the annual CPIs and taking 1997 as the baseyear.

Once the indication-prescription survey had been made, it was decided toestimate what could have been saved, should antibiotics not have been prescribed forviral infections for which there were no instructions to use these.

RESULTS

In order to achieve our aims, 6 different surveys were carried out during 1998.

1. Survey of the development of infectious diseases in the Basque Country overthe period 1986-1996

The annual incidence rates were calculated in accordance with the NotifiableDiseases (ND) rates weekly, grouping infectious processes in two categories (digestivetransmission pathology and air transmission pathology).

The population data correspond to those published by EUSTAT-BasqueStatistics Institute for the 1986 register and 1991 census. The population figures forthe periods between these censuses were estimated by interpolation and extrapolation.

2. Appraisal of bacterial resistance

In January 1998, data began to be gathered on the resistance of the micro-organisms most frequently implicated in high respiratory tract pathology toantimicrobials (S. pneumoniae, S. pyogenes, H. influenzae), non complicated urinaryinfection (E. coli) and C.jejuni as the cause of infectious diarrhoea susceptible toantibiotic treatment.

The archives of the Microbiology Service of the Aranzazu Hospital was used asa source for this data. The results obtained correspond to Gipuzkoa, which areexpressed in percentages of resistant strains.

For E. coli, urine infections outside hospitals in the San Sebastián area wereselected, the susceptibility study being carried out by means of micro-dilution inculture medium.

Both for Streptococcus pneumoniae and for Streptococcus pyogenes, a micro-dilution in culture medium system was also used, while for H. influenzae andCampylobacter jejuni the technique used was disk-diffusion.

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In all cases, the susceptibility criteria followed were described by NCCLS(National Committee for Clinical Laboratory Standards) in 1997.

3. Assessment of the consumption of antibiotics in the Basque Country duringthe period 1988-97 and its bearing on infectious diseases and bacterial resistances.

Descriptive survey on the consumption of ATBs between 1988 and 1997. TheECOM database of the Ministry and Health and Cosumer Affairs was used.

Consumption data was expressed in defined daily doses (DDD) per 1000inhabitants and day (DID), in line with the recommendations of the OMS. Thereference values used are those published by the WHO Collaborating Centre for DrugStatistics (Anatomical Therapeutic Chemical Classification Index, 1988). For the mainactives not included in this list, the daily doses recommended by the AndalusianHealth Service Working Group have been used in order to determine DDDs. When notfound in this list, those recommended by the manufacturing laboratory were used.

An analysis was made of the consumption in DID of the following sections:overall consumption of ATBs, consumption per therapeutic groups of ATBs,consumption of cephalosporins per generation and per administering method andconsumption of macrolides.

4. Descriptive survey on antibiotic indication-prescription

A survey was made in order to determine the prescriptions made, at a givenmoment in time, to treat infectious diseases, requested by doctors (family andpaediatricians) belonging to the primary care health service.

5. Drawing up of recommendations on the appropriate use of ATB in PrimaryHealth care

Bibliographical review of the scientific literature in bibliographical databases:Medline, Embase, Cochrane Library, Best Evidence and INAHTA.

Identification and selection of quality surveys that comply with the inclusioncriteria previously established in the survey, making a synthesis and presentation inthe form of tables of the evidence offered by the relevant surveys.

6.Economic assessment of the consumption of antibiotics

The total amount consumed in antibiotics during the period studied wascalculated. To make a real estimation of the increase in expenditure, current pesetas


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were adjusted to constant pesetas, using the annual CPIs and taking 1997 as the baseyear.

Once the indication-prescription survey had been made, it was decided toestimate what could have been saved, should antibiotics not have been prescribed forviral infections for which there were no instructions to use these.

CONCLUSIONS

The incidence of infectious pathology shows a decrease over recent years whichhas not had an influence on the consumption of antibiotics, which was stable duringthe period under study. Nevertheless, the utilisation profile has changed radically.Traditional antibiotics have been replaced by new, wide-spectrum, more costlyantibiotics (macrolides, excluding erythromycins, cephalosporins of 2nd and 3rdgeneration and quinolones). The levels of resistance of the main micro-organismsinvolved in the most prevalent infections in primary health care, are very high. Thisseems to confirm the relationship between resistance and the consumption ofantibiotics.

The use of antibiotics in mostly viral infectious aetiology processes (colds in thehigh respiratory tracts, influenza and acute bronchitis) is high. This represents 40% ofall antibiotic prescriptions leading to an unnecessary expenditure of over 1,000 millionpesetas in the Basque Country.

In those processes in whih ATB treatment is indicated (tonsillitis, otitis, urinaryinfection, sinusitis, pneumonia, dental infection) when the choice of ATB is inadequatethis is at the expense of wise spectrum antibiotics (new macrolides, cephalosporinsand amoxicillin-clavulanic acid).

Factors relating to health care professionals such as attitudes and training havemore importance in non adequate prescription than the clinical characteristics ofpatients.

It is necessary to delve further into the prescription/consumption process ofATBs, to explore new aspects not tackled in this survey, such as the attitudes ofprofessionals, the doctor-patient interrelationship, self-medication and the role ofpharmacies.

This survey provides keys on which to take action in order to attain a morerational prescription. These include multi-disciplinary collaboration between everyoneinvolved in prescribing ATBs and efficient CMT. It is necessary to take a new look atthe current strategies in continuous training in antimicrobial therapy.

Laburpena

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IZENBURUA

Lehen mailako atentzioko preskripzio antimikrobianaren aldakortasun etaegokitasunaren ebaluazioa Euskal Autonomia Erkidegoan.

SARRERA

Gaixotasun infekziosoak dira gure inguruneko erikortasunaren kausanagusietako bat eta kontsulta gehien eragiten dituzten arrazoietako bat, baimedikuntza orokorrean (%20 baino gehiago) eta bai pediatrian (%40).

Antibiotikoak (ATB) dira Lehen Mailako Atentzioan (LM) gehien agintzen direntalde farmakologikoetako bat; preskripzio guztien %10etik %15era suposatzen dute.Kalkuluen arabera, LM-an egiten den preskripzioak ATB-en kontsumo totalaren %90suposatzen du.

ATB-en preskripzio desegokiak eta gehiegizko kontsumoak ondorio larriakdauzkate osasun publikoarentzat, adibidez: erresistentzien agerpena, efektu toxikoeta bigarren mailakoetarako esposizioa, erikortasunaren gehikuntza, etab. Aldi bereangastuaren alferreko areagotzea dakarte.

Espainiar estatuko erresistentzia bakteriarrak esan daiteke altuak direla, etaerresistentzia patroi desberdinak daude gune geografikoen arabera, AutonomiErkidego bakoitzaren barruan ere.

Antimikrobiarren preskripzio egokia lehentasuna daukan erantzukizuna da, baierakunde nazionalentzat (Osasun Ministerioa) eta bai nazioartekoentzat (OME).Hobekuntzarako proposatzen diren gomendioen artean, arreta berezia ematen zaioprofesionalen preskripzio-profilen ezagutzari, bai eta hauek prozesu besberdinetaraegokitzeari ere.

Hainbat ikerketak erakusten dutenez, terapeutika antimikrobiarraren arazolokaletan oinarrituriko hezkuntza mediko etengabeko jarduerei esker, preskripziozuhurrago bat eta tratamendu eraginkorragoak lortzen dira. Programa hauek,eraginkorrak izateko, zentro bakoitzaren ohiko jardueretan barne hartuak egon behardute, eta erresistentzien eta antibiotikoen kontsumoko joeren eboluzioaren araberaberrikusi eta eztabaidatu behar dira.

Estrategia hauek koordinazio etengabe eta eraginkor bat eskatzen dutepreskribatzaileen (familiako mediku eta pediatrak) eta eskualdeko antibiotikoen

Lehen mailako atentzioko preskripzio antimikrobianaren aldakortasun...

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politikarekin erlazionaturiko profesionalen artean (mikrobiologoak, LM-kofarmazeutikoak eta epidemiologoak).

Antibiotikoen erabilpenaren profilei buruz gure Erkidegoan egin berri direnebaluazio batzuek erakusten dute desberdintasun handiak daudela eskualde batetikbestera eta baita eskualde bereko osasun zentroen artean ere.

Lan honetan planteatu den helburua gure Autonomi Erkidegoko ATB-enpreskripzioaren aldakortasuna eta egokitasuna ikertzea izan da, eta horrez gain,premiarik gabe agintzen den antibioterapiaren ondoriozko erresistentzien eta kostuekonomikoaren ebaluazioa egitea. Problema lekutzeko, era berean aztertu da nolaeboluzionatu duten EAE-ko erikortasun infekziosoak eta azken 10 urteotakopreskripzio antibiotikoak.

MATERIALA ETA METODOAK

Planteatzen den helburua lortzeko, sei ikerketa egin dira 1998 urtean zehar.

1. EAE-an 1996-1997 bitartean erikortasun infekziosoak izan dueneboluzioaren ikerketa.

ABG-ko (Adierazi Beharreko Gaixotasunak) tasen estaldura mailaren araberaegokitutako urteroko intzidentzia tasak kalkulatu dira, infekzio-prozesuak bikategoriatan multzokatuz (kutsadura digestiboko patologiak eta airezko kutsadurakopatologiak).

Populazioaren datuak EUSTAT-Estatistikako Euskal Institutuak 1986koErroldarako eta 1991ko Zentsurako argitaratu zituenenei dagozkie. Bi errolden artekourteetako populazioa interpolazio eta estrapolazio linealaren bitartez kalkulatu da.

2. Erresistentzia bakteriarren ebaluazioaren ikerketa.

1998ko urtarrilean hasi zen ondoko patologia hauetan ohikoenak direnmikroorganismoek antimikronianoen aurrean aurkezten duten erresistentziaridagozkion datu mikrobiologikoen bilketa: arnas patologia altuan (S. pneumoniae, S.Pyogenes, H. Influenzae), gernu-infekzio ez-konplikatuan (E. coli) eta C.jejuni,tratamendu antibiotikoa ezar dakiokeen beherakoaren eragile gisa.

Iturri gisa, Arantzazu Ospitaleko Mikrobiologia Zerbitzuko artxiboak erabilidira. Lortu diren emaitzak Gipuzkoa Lurralde Historikoari dagozkio, eta anduierresistenteen portzentaian adieraziak daude.

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E. coli mikroorganismoarentzat Donostiako eremu sanitarioko ospitalez kanpokojatorria duten gernu-infekzioak hautatu dira eta mikrodiluzio- likidoaren bitartez eginda sentikortasunaren ikerketa.

Bai Streptooccus pneumoniae eta bai Streptooccus pyogenes-entzat, eraberean, mikrodiluzio-likidoaren sistema erabili zen; H influenzae eta Campylobacterjejuni, ordea, disko-difusio teknikaren bidez ikertu ziren.

Kasu guztietan erabili ziren sentikortasun-irizpideak NCCLS (National ComitteeClinical Laboratory Standars) batzordeak 1997an deskribatu zituenak izan ziren.

3. 1988-1997 bitartean, EAE-ko antibiotikoen kontsumoari dagokionebaluazioa, eta horrek erikortasun infekziosoarekin eta erresistentzia bakteriarrekindaukan erlazioa.

Atzera begirako ikerketa deskriptiboa 1988 eta 1997 bitarteko ATBkontsumoari buruz. Osasun eta Kontsumo Ministerioko ECOM datu-basea erabili da.

Kontsumoari dagozkion datuak adierazteko erreferentziatzat eguneroko dosizehaztuak (EDZ) 1.000 biztanle eta eguneko (DBE) hartu dira, OME-ren gomendioeijarraiki. Erabili diren erreferentzi balioak WHO Collaborating Centre for DrugStatistics erakundeak argitaratutakoak dira (Anatomical Therapeutical ChemicalClassification Index, 1998). Zerrenda honetan ez datozen printzipio aktiboetarako,EDZ-ak finkatzeko Andaluziar Osasun Zerbitzuko Lan-taldeak gomendatzen ditueneguneroko dosiak erabili dira, eta zerrenda horretan aurkitzen ez ziren kasuan,laborategi fabrikatzaileak gomendatzen dituenak.

DBE-en kontsumoa analizatu da ondoko apartatu hauetan: ATB kontsumoglobala, talde terapeutikoen ATB kontsumoa, zefalosporinen kontsumoa belaunaldieneta administrazio bideen arabera, eta makrolidoen kontsumoa.

4. Aholku-preskripzio antibiotikoari buruzko ikerketa deskriptiboa.

Zeharkako ikerketa bat egin da lehen mailako atentzioko Osakidetza /SVSsareko medikuek (medikuntza orokorrekoek eta pediatrek) eskaturiko kontsultetangaixotasun infekziosoen arloan egin dituzten preskripzioak ezagutzeko helburuaz.

5. Lehen Mailako Atentzioan ATB-en erabilpen egokirako gomendioenburutzapena.

Literatura zientifikoaren ikuskapen bibliografikoa honako datu-basebibliografiko hauetan: Medline, Embase, Cochrane Library, Best Evidence etaInternational Network of Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA).


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Aurretiaz ikerketan ezarri diren barneratze-haririzpideak betetzen dituzten kalitate-estudioen identifikazioa eta hautaketa, ikerlan aipagarrienen sintesi bat eginez etanabaritasun-tauletan aurkeztuz.

6. Kontsumo antibiotikoaren ebaluazio ekonomikoa.

Aztertu den denbora tartean antibiotikotan egin den kontsumoaren zenbatekototala kalkulatu da. Gastuaren gehikuntzaren estimazio erreala egiteko, pezetakorronteak pezeta konstanteetara doitu dira urteroko KPG-ak erabiliz eta oinarri gisa1997a hartuz.

Aholku-preskripzioaren ikerketa egin ondoren, aurreztu zitekeenaren estimaziobat egitea erabaki da, baldin antibiotikorik agindu ez balitz hauen erabilpenagomendatzen ez den infekzio birikoetan.

EMAITZAK

Kutsapen digestiboko erikortasun infekziosoa %25 gutxitu da aztertu dendenboraldian; airezko kutsadurakoa, berriz, % 28,5, batez ere gripearena (%42kobeherakada) eta, neurri txikiago batean, pneumoniarena (%33) eta arnas infekzioakutuarena (%24)

Euskal Autonomi Erkidegoan 1997ra arte ezagutzen ziren erresistentzien artean,hauek dira aipagarrienak: S.pyogenes %17ko erresistentzia makrolidoen aurrean1994an eta %38koa 1995ean; H.influenzae, %37ko erresistentzia penizilinen aurrean1990ean, eta azken aldi honetan fluorkinolekiko erresistentziak agertu dira;S.pneumoniae, %55eko erresistentzia penizilinen aurrean; %19koa makrolidoen eta%70ekoa kotrimoxazolaren aurrean, 1990-1995 bitartean; eta E.coli, %50ekoerresistentzia anpizilinaren aurrean, %20koa kotrimoxazolaren aurrean eta %12koakinolonei dagokienez. Gaur egungo zifrak honako hauek dira: S.pyogenesak %13,4koerresistentzia aurkezten du eritromizinarekiko; H.influenzae, %45,4 penizilinarekiko;S.pneumoniae, %12,2ko erresistentzia partziala eta %33,3ko erresistentzia altuapenizilinarekiko; eta azkenik, E.coli, %16,6ko erresistentzia azido pipemidikoarenaurrean eta %27,7koa ziprofloxazinoari dagokionez.

ATB kontsumoa gehitu egin zen zertxobait, 1988an DBE 18,5 zelarik eta 1996anDBE 22,9; 1997an, ordea DBE 20,2ra gutxitu zen. Gipuzkoak ATB gutxiagokontsumitzen du EAE-ko batez bestekoak baino. Penizilinak dira azpimultzoerabiliena (guztizko kontsumoaren %33tik %46ra, urteen arabera) eta beronenerabilpena betiere gutxituz joan da. β-lactamasako inhibitzaileekin elkarturikopenizilinen kontsumoa hirukoiztu egin da azterturiko denbaoraldian (DBE 1,60baitzen 1988an eta 1997an, berriz, DBE 4,197), hau da, 1997an ATB kontsumototalaren %20,7a. Makrolidoek 1997an ATB kontsumoaren %12,9a suposatzen dute,

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kontsumoa laukoiztu egin delarik 1988an DBE 0,97 baitzen eta 1997an, berriz, DBE2,60.

Zefalosporinek 1997an ATB kontsumoaren %7,23a suposatzen dute, etakontsumo hau boskoiztu egin da ikerturiko denboraldian. Kinolonen kontsumoagehitu egin da 1988ko DBE 0,0264tik 1997ko DBE 1,0736ra, urte honetankontsumoaren %5,3 suposatzen duelarik.

Gernu-antiseptikoen erabilpena finko mantendu da eta gaur egun ATBkontsumo totalaren %4,3 suposatzen du.

ATB preskripzioaren egokitasuna 3.182 ATB infekziotan aztertu zen, ikuskapenbibliografiko zabal baten bitartez landuriko erreferentzi patroi batzuekin alderatuz.Azterturiko kontsulten %68,6 ATB erabilpena gomendaturik ez dagoen infekzioak dira(katarro arrunta, bronkitis akutua, gripea eta gastroenteritisa. Kasu hauen %28,5eanATB erabili da (Konfidantza Bitartea [KB]: 26,6-30,5). Bronkitis akutua gailentzen da,%90,7rekin. (KB: 87,7-93,4). Aholku okerrak ATB preskripzioaren %39,7a suposatzendu (KB: %37,2-42,1), eta horrek urteko 1.155 milioi pezetako alferreko gastua esannahi du.

ATB gomendaturik dagoen infekzioetan (totalaren %31,4) ATB sesegokiahautatzen da %26,1 kasutan (KB: %23,2-29,52). Guztira, tratamendu globalarenegokitasuna %71,2koa izan da (%70,9 KB: %70,6-73,8).

Sare eraberrituan lan egiteak kasu guztietan preskripzio hobe bat suposatuzuen. Pediatrek preskripzio egokiagoa egiten dute ATB-ekin trata daitezkeeninfekzioen kasuetan eta okerragoa ATB-a gomendaturik ez dagoenetan.

ONDORIOAK

Patologia infekziosoaren intzidentziak beheranzko eboluzioa erakusten du azkenurte hauetan, baina horrek ez du eraginik izan antibiotikoen kontsumoan, hau nahikoegonkor mantendu baita ikerturiko denboraldian zehar. Halere, erabilpenaren profilazeharo aldatu da. Antibiotiko klasikoak berriek ordezkatu dituzte, espektrozabalagokoak eta garestiagoak hauek (makrolidoak; baztertuak: eritromizina, 2. eta 3.generazioko zefalosporinak eta kinolonak). Lehen mailako atentzioan ohikoenak direninfekzioetan inplikaturik dauden mikroorganismo garrantzitsuenen erresistentziamailak oso altuak dira. Badirudi egiaztatu egiten dela erresistentziaren eta kontsumoantibiotikoaren arteko erlazioa.


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Altua da antibiotikoen erabilpena etiologia bereziki birikoa duten prozesuinfekziosoetan (goi bideetako katarroa, gripea, bonkitis akutua). Honek preskripzioantibiotikoaren totalaren %40a suposatzen du, dirutara itzulirik, 1.000 milioipezetatik gorako gastu desegokia EAE-an.

ATB tratamendua gomendatzen den prozesuetan (amigdalitisa, otitisa, gernu-infekzioa, sinusitisa, pneumonia, hortz-haginetako infekzioa) okerreko ATB-ahautatzen denean, espektro zabaleko antibiotikoen kontura izaten da (makrolidoberriak, zefalosporinak eta amoxizilina-klabulanikoa).

Profesionalarekin erlazionaturiko faktoreek, esaterako jarrerek eta formazioak,eragin handiagoa daukate preskripzio desegokian pazienteen ezaugarri klinikoekbaino.

Hobeto aztertu beharra dago ATB preskripzio/kontsumoaren prozesua, lanhonetan alde batera utzi diren hainbat ikuspegi ikertuz, hala nola profesionalenjarrerak, meiku-paziente elkarreragina, automedikazioa eta farmazi bulegoek honetandaukaten eragina.

Lan honek hainbat klabe ematen ditu preskripzio neurritsuago bat lortzeko.Horien artean daude ATB-en preskripzioan zerikusirik duten protagonista guztienlankidetza eta Etengabeko Prestakuntza Mediko eraginkorra. Gaur egungo estrategiakbirplanteatu beharra dago antibioterapiari buruzko formazio etengabean.

Resumen

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TÍTULO

Evaluación e la variabilidad en la prescripción de antimicrobianos en atenciónprimaria en la Comunidad Autónoma del País Vasco

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades infecciosas constituyen una de las principales causas demorbilidad en nuestro medio y es uno de los principales motivos de consulta, tanto enmedicina general (más del 20 %) como en pediatría (40%).

Los antibióticos (ATB) son uno de los grupos farmacológicos más prescritos enAtención Primaria (AP); suponen entre un 10% a un 15,2 % del total de laprescripción. Se estima que la prescripción en AP supone el 90% del consumo total deATB.

El consumo excesivo y la prescripción inadecuada de los ATB tienen gravesconsecuencias para la salud pública como: aparición de resistencias, exposición aefectos tóxicos y secundarios, aumento de la morbilidad, etc. Supone a la vez unaumento innecesario del gasto.

Las resistencias bacterianas en España pueden considerarse elevadas y existenpatrones de resistencias diferentes según las distintas zonas geográficas, inclusodentro de cada Comunidad Autónoma.

La prescripción correcta de antimicrobianos es una prioridad de organismosnacionales (Ministerio de Sanidad) como internacionales (OMS). Dentro de lasrecomendaciones propuestas para su mejora, se insiste en el conocimiento de losperfiles de prescripción de los profesionales, así como la adecuación de los mismos alos diferentes procesos.

Diferentes estudios demuestran que intervenciones de formación médicacontinuada basados en los problemas locales de terapéutica antimicrobiana consiguenuna prescripción más racional y unos tratamientos más eficientes. Para que estosprogramas sean eficaces es necesario que estén integrados dentro de las actividadeshabituales de cada centro, debiendo revisarse y discutirse de acuerdo a la evoluciónde las resistencias y de las tendencias de consumo antibiótico.

Estas estrategias exigen una coordinación constante y eficiente entre losprescriptores (médicos de familia y pediatras) y los profesionales relacionados con lapolítica de antibióticos de su zona: microbiólogos, farmacéuticos de AP yepidemiólogos.

Evaluación de la variabilidad e idoneidad en la prescripción de antimicrobianos en ...

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Evaluaciones recientes sobre los perfiles de uso de antibióticos en nuestraComunidad muestran una gran variabilidad entre las distintas comarcas, e inclusoentre diferentes centros de salud de la misma comarca.

El objetivo planteado en este estudio ha sido estudio de la variabilidad eidoneidad en la prescripción de ATB en nuestra Comunidad Autónoma, junto con unaevaluación de las resistencias y una evaluación económica del costo de laantibioterapia innecesariamente prescrita. Para situar el problema se ha estudiadotambién la evolución de la morbilidad infecciosa de la CAPV y de la prescripciónantibiótica en los últimos 10 años.

MATERIAL Y MÉTODOS

Para lograr el objetivo planteado se han realizado 6 diferentes estudios duranteel año 1998.

1. Estudio de la evolución de morbilidad infecciosa en la CAPV en el periodo1986-1996.

Se han calculado las tasas de incidencia anual ajustadas por grado decobertura de tasas de EDO(Enfermedades de declaración obligatoria) agrupando losprocesos infecciosos en dos categorías ( patología de transmisión digestiva y patologíade transmisión aérea ).

Los datos de población corresponden a los publicados por EUSTAT-InstitutoVasco de Estadística para el Padrón de 1986 y Censo de 1991. La población de losaños intercensales ha sido estimada mediante interpolación y extrapolación lineal.

2. Estudio de evaluación de las resistencias bacterianas

En enero de 1998 se inicia la recogida de datos microbiológicos referentes a lasresistencias a los antimicrobianos de los microorganismos más frecuentementeimplicados en patología respiratoria alta (S. pneumoniae, S.. pyogenes, H. influenzae),infección urinaria no complicada (E. coli) y C.jejuni como causa de diarrea infecciosasusceptible de tratamiento antibiótico.

Se han utilizado como fuente los archivos del Servicio de Microbiología delHospital Ntra. Sra. de Aránzazu. Los resultados obtenidos corresponden al TerritorioHistórico de Gipuzkoa, los cuales se expresan en porcentaje de cepas resistentes.

Para E. coli se han seleccionado las infecciones urinarias de origenextrahospitalario del área sanitaria de San Sebastián, llevándose a cabo el estudio desusceptibilidad mediante microdilución en caldo.

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Tanto para Streptococcus pneumoniae como para Streptococcus pyogenes seutilizó también un sistema de microdilución en caldo, mientras que para H. influenzaey para Campylobacter jejuni la técnica empleada fue disco-difusión.

En todos los casos los criterios de susceptibilidad seguidos fueron los descritospor el NCCLS (National Comittee for Clinical Laboratory Standards) en el año 1997.

3. Evaluación del consumo antibiótico en la CAPV durante el período 1988-1997 y su relación con la morbilidad infecciosa y con las resistencias bacterianas

Estudio descriptivo retrospectivo sobre consumo de ATB entre los años 1988 y1997. Se ha utilizado la base de datos ECOM del Ministerio de Sanidad y Consumo.

Los datos de consumo han sido expresados en dosis diarias definidas (DDD)por 1.000 habitantes y día (DHD), siguiendo las recomendaciones de la OMS Losvalores de referencia utilizados son los publicados por la WHO Collaborating Centrefor Drug Statistics (Anatomical Therapeutical Chemical Classification Index, 1998)Para los principios activos no incluidos en esta relación se han utilizado las dosisdiarias recomendadas por el Grupo de trabajo del Servicio Andaluz de Salud paradeterminación de DDDs, en el caso de no encontrarse en dicho listado, lasrecomendadas por el laboratorio fabricante.

Se han analizado el consumo en DHD de los siguientes apartados: consumoglobal de ATB, consumo por grupos terapéuticos de ATB, consumo de cefalosporinaspor generaciones y por vía de administración y consumo de macrólidos.

4. Estudio descriptivo sobre indicación-prescripción antibiótica

Se ha realizado un estudio transversal con el objetivo de conocer lasprescripciones realizadas en la enfermedad infecciosa en consulta a demanda pormédicos (generales y pediatras) de la red de Osakidetza/SVS de atención primaria.

5. Elaboración de recomendaciones de uso apropiado de ATB en AtenciónPrimaria

Revisión bibliográfica de la literatura científica en bases de datos bibliográficas:Medline, Embase, Cochrane Library, Best Evidence e International Network ofAgencies for Health Technology Assessment (INAHTA).

Identificación y selección de los estudios de calidad que cumplen los criteriosde inclusión previamente establecidos en el estudio, realizándose una síntesis ypresentación en tablas de evidencia de los estudios más relevantes.

6. Evaluación económica del consumo antibiótico


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Se ha calculado el importe total consumido en antibióticos en el periodoestudiado. Para hacer una estimación real del aumento del gasto se ha realizado unajuste de pesetas corrientes a pesetas constantes utilizando los IPC anuales ytomando como base el año 1997.

Una vez realizado el estudio de indicación-prescripción, se ha decidido haceruna estimación de lo que podría haberse ahorrado, si no se hubiera prescrito unantibiótico en las infecciones víricas en las que no está indicado utilizarlos.

RESULTADOS

La morbilidad infecciosa de transmisión digestiva disminuye un 25 % en elperiodo estudiado, mientras que la de transmisión aérea lo hace en un 28,5%, sobretodo a expensas de la gripe (42% de descenso) y, en menor medida, de la neumonía(33%) y de la IRA (24%).

Entre las resistencias conocidas hasta 1997 en la Comunidad Autónoma delPaís Vasco (CAPV) pueden destacarse: S.pyogenes, 17% resistencia a macrólidos en elaño 1994 y 38% en 1995; H.influenzae, 37% resistencia a penicilinas en el año 1990 yrecientemente han aparecido resistencias a las fluorquinolonas; S.pneumoniae, 55%resistencia a penicilinas; 19% a macrólidos y 70% a cotrimoxazol en el período 1990-1995 y E.coli 50% resistencia a ampicilina, 20% al cotrimoxazol y 12% a quinolonas.En la actualidad, las cifras son: S.pyogenes muestra una resistencia a eritromicina del13,4%; H.influenzae, 45,4% a penicilina; S.pneumoniae 12,2 % de resisitencia parcial,y 33.3 % de alta resistencia a penicilina; y finalmente, E.coli,16.6 % al ácidopipemídico y 27,7 % a ciprofloxacino.

El consumo de ATB ha aumentado ligeramente desde 18,5 DHD en 1988 hasta22,9 DHD en 1996, descendiendo a 20,2 DHD en 1997. Gipuzkoa consume menosATB que el conjunto de la CAPV. Las penicilinas son el subgrupo más utilizado (entreel 33% y el 46% del consumo total, según los años) y su uso ha ido disminuyendoprogresivamente. El consumo de penicilinas asociadas a inhibidores de β-lactamasasse ha triplicado en el periodo de estudio (desde 1,60 DHD en 1988 hasta 4,197 DHDen 1997), representando en 1997 el 20,7% del consumo global de ATB. Los macrólidossuponen en 1997 el 12,9% del consumo de ATB y éste se ha incrementado en 4 vecesdesde 1988, pasando de 0,69 DHD en 1988 hasta 2,60 DHD en 1997.

Las cefalosporinas suponen en 1997 el 7,23% del consumo de ATB y se haincrementado en 5 veces a lo largo del periodo estudiado. El consumo de quinolonasaumenta de 0,0264 DHD en 1988 a 1,0736 DHD en 1997, y supone en 1997 el 5,3%del consumo.

La utilización de antisépticos urinarios permanece estable, suponiendoactualmente el 4,3% del consumo total de ATB.

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La idoneidad de la prescripción de ATB se estudió sobre 3.182 infecciones deATB, comparándose con unos patrones de referencia elaborados tras una extensarevisión bibliográfica. El 68,6 % de las consultas estudiadas son infecciones en las queno están indicadas la utilización de ATB (catarro común, bronquitis aguda, gripe ygastroenteritis). Se utiliza ATB en el 28,5% de estos casos (IC: 26,6-30.5). Destaca labronquitis aguda, con un 90,7% (IC: 87,3-93,4) La indicación incorrecta supone el39,7 % de la prescripción total de ATB (IC: 37,2-42,1 %), que se traduce un gastoanual innecesario de 1.155 millones de pesetas.

En las infecciones en las que están indicados los ATB (31,4% del total) se optapor un ATB no adecuado en un 26,1% (IC: 23,2-29,52%). En total la idoneidad deltratamiento global fue del 71,2 % (70,9% IC: 70,6-73,8).

El trabajar en la red reformada se asoció a una mejor prescripción en todos loscasos. Los pediatras prescriben mejor en el caso de las infecciones no susceptibles detratamiento ATB y peor en las que están indicados.

CONCLUSIONES

La incidencia de patología infecciosa muestra una evolución descendente en losúltimos años, que no ha influido en el consumo de antibióticos, el cual es bastanteestable en el período de estudio. Sin embargo, el perfil de utilización sí ha cambiadoradicalmente Los antibióticos clásicos han sido desplazados por los nuevos de amplioespectro y precio más elevado (macrólidos, excluidos la eritromicina, cefalosporinas de2ª y 3ª generación y quinolonas). Los niveles de resistencia de los principalesmicroorganismos implicados en las infecciones más prevalentes en atención primariason muy elevados. Parece confirmarse una relación entre resistencia y consumoantibiótico.

Es elevada la utilización de antibióticos en procesos infecciosos de etiologíamayoritaria vírica (catarro de vías altas, gripe, bronquitis aguda). Esto supone el 40%de toda la prescripción antibiótica, que traduce un gasto inadecuado superior a 1.000millones de pesetas en la CAPV.

En aquellos procesos en los que está indicado el tratamiento ATB (amigdalitis,otitis, infección urinaria, sinusitis, neumonía, infección dental) cuando la elección deATB es inadecuada lo es a expensas de antibióticos de amplio espectro (nuevosmacrólidos, cefalosporinas y amoxicilina-clavulánico).

Factores relacionados al profesional como actitudes y formación tienen másimportancia en la prescripción no adecuada que las característica clínicas de lospacientes.


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Es necesario profundizar sobre el proceso de prescripción/consumo de ATBexplorando nuevos aspectos no abordados en este trabajo, como son las actitudes delos profesionales, la interrelación médico-paciente, la automedicación y el papel de lasoficinas de farmacia en el mismo.

El presente trabajo proporciona claves sobre las cuales actuar para conseguiruna prescripción más racional. Entre ellas están la colaboración multidisciplinar entretodos los protagonistas en la prescripción de ATB y la FMC eficaz. Es necesarioreplantear las estrategias actuales en la formación continuada sobre antibioterapia.

I. Introducción

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1. INTRODUCCION

Las enfermedades infecciosas constituyen una de las principales causas demorbilidad en nuestro medio y es uno de los principales motivos de consulta, tanto enmedicina general (más del 20 %) como en pediatría (40%).

Los antibióticos (ATB) son uno de los grupos farmacológicos más prescritos enatención primaria (AP). Llegan a suponer entre un 10% y un 15% del total de laprescripción, tanto en número de envases como en gasto (porcentaje que dobla al deotros países de nuestro entorno). Se estima que la prescripción en AP supone el 90%del consumo total de ATB.

El consumo excesivo y la prescripción inadecuada de los ATB tienen gravesconsecuencias para la salud pública: aparición de resistencias, exposición a efectostóxicos y secundarios, aumento de la morbilidad, etc. Supone a la vez un aumentoinnecesario del gasto 1,2.

Las resistencias bacterianas en España pueden considerarse elevadas, existiendopatrones de resistencias diferentes según las distintas zonas geográficas inclusodentro de cada Comunidad Autónoma.

Entre las resistencias conocidas hasta 1997 en la Comunidad Autónoma del PaísVasco (CAPV) pueden destacarse:

• S.pyogenes: 17% de resistencia a macrólidos en el año 1994 y 38% en 1995• H.influenzae: 37% de resistencia a penicilina en el año 1990 y recientemente han

aparecido resistencias a las fluorquinolonas.• S.pneumoniae: 55% de resistencia a penicilina, 19% a macrólidos y 70% a

cotrimoxazol en el período 1990 a 1995.• E.coli: 50% de resistencia a ampicilina, 20% al cotrimoxazol y 12% a quinolonas.

Existen ciertas características en AP que condicionan la prescripción antibiótica delprofesional que en ella trabaja:

• Muchas infecciones son benignas y autolimitadas, en las que no es necesario untratamiento ATB.

• Los tratamientos se usan de forma empírica, ya que la confirmaciónmicrobiológica no puede establecerse en la mayoría de los casos.

• Existe desigual formación entre los profesionales, con coexistencia de dos modelosde atención sanitaria.

• Ausencia de protocolos o guías sobre tratamiento de infecciones.• Falta de coordinación con los servicios de microbiología.


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• Presión de la industria farmacéutica.• Automedicación y dispensación de antibióticos sin receta médica en las oficinas

de farmacia.• Alto incumplimiento terapéutico.

La prescripción correcta de antimicrobianos es una prioridad de OrganismosNacionales (Ministerio de Sanidad) e Internacionales (OMS). Dentro de lasrecomendaciones propuestas para su mejora se insiste en el conocimiento de losperfiles de prescripción de los profesionales, así como la adecuación de los mismos alos diferentes procesos.

Diferentes estudios demuestran cómo intervenciones de formación médicacontinuada (FMC) basados en los problemas locales de terapéutica antimicrobianaconsiguen una prescripción más racional y unos tratamientos más eficientes. Para queestos programas sean eficaces es necesario que estén integrados dentro de lasactividades habituales de cada centro, debiendo revisarse y discutirse de acuerdo a laevolución de las resistencias y de las tendencias de consumo antibiótico.

Estas estrategias exigen una coordinación constante y eficiente entre losprescriptores (médicos generales, pediatras y servicios de urgencias) y losprofesionales relacionados con la política de antibióticos de su zona (microbiólogos,farmacéuticos de AP y epidemiólogos).

Evaluaciones recientes sobre los perfiles de uso de antibióticos en nuestracomunidad muestran una gran variabilidad entre las distintas comarcas, e inclusoentre diferentes centros de salud de la misma comarca.

II. Objetivos

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2.-OBJETIVOS

General

• Análisis de la variabilidad e idoneidad de la prescripción antibiótica en la CAPV.

• Evaluación de las resistencias bacterianas a los antibióticos

Específicos

• Describir la evolución del consumo antibiótico y su relación con la morbilidadinfecciosa y el nivel de resistencia antibiótica.

• Comprobar la adecuación de los tratamientos antibióticos comparándola conpatrones de referencia para cada proceso infeccioso.

• Describir la variabilidad de la prescripción antibiótica e identificar factores quela expliquen.

• Elaborar recomendaciones de uso apropiado de antibióticos en atenciónprimaria.

• Realizar una evaluación económica del tratamiento antibiótico.

III. Material y Método

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3. MATERIAL Y MÉTODO

El trabajo consta de seis apartados, cuya metodología se describe acontinuación en forma resumida. Ésta se explica más detalladamente en cada uno delos apartados del estudio.

3.1. Evolución de morbilidad infecciosa en la CAPV 1986-1996

Se han calculado las tasas de incidencia anual ajustadas por grado decobertura de tasas de EDO( Enfermedades de Declaración Obligatoria), agrupando losprocesos infecciosos en dos categorías (patología de transmisión digestiva y patologíade transmisión aérea).

Los datos de población corresponden a los publicados por EUSTAT-InstitutoVasco de Estadística para el Padrón de 1986 y Censo de 1991. La población de losaños intercensales ha sido estimada mediante interpolación y extrapolación lineal.

3.2. Evolución de las resistencias bacterianas

Se han recogido los datos microbiológicos disponibles de los años previos a1998 referentes a las resistencias a los antimicrobianos de los microorganismos másfrecuentemente implicados en patología respiratoria alta (Streptococcus pneumoniae,Streptococcus pyogenes, H. influenzae), infección urinaria no complicada (Escherichiacoli) y Campylobacter jejuni) como causa de diarrea infecciosa susceptible detratamiento antibiótico.

Como fuente se han utilizado los datos proporcionados por el Servicio deMicrobiología del Complejo Hospitalario Donostia. Se expresan en porcentaje de cepasresistentes.


Tanto para Streptococcus pneumoniae como para Streptococcus pyogenes seutilizó también un sistema de microdilución en caldo, mientras que para H. influenzaey para Campylobacter jejuni la técnica empleada fue disco-difusión.

En todos los casos los criterios de susceptibilidad seguidos fueron los descritospor el NCCLS (National Comittee for Clinical Laboratory Standards) en el año 1997.


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3.3. Evolución del consumo antibiótico en la CAPV durante el periodo 1988-1997 y su relación con la morbilidad infecciosa y con las resistenciasbacterianas

Es un estudio descriptivo retrospectivo sobre consumo de ATB entre los años1988 y 1997. Como fuente de datos se han utilizado la base de datos ECOM delMinisterio de Sanidad y Consumo.

Los datos de consumo se han expresado en dosis diarias definidas (DDD) por1000 habitantes y día (DHD). Los valores de referencia utilizados son los publicadospor la WHO Collaborating Centre for Drug Statistics.

Se ha analizado el consumo en DHD de los siguientes apartados: consumoglobal de ATB, consumo por grupos de ATB, consumo de cefalosporinas porgeneraciones y por vía de administración y consumo de macrólidos.

3.4. Estudio de indicación-prescripción de antibióticos

Se ha realizado un estudio transversal con el objetivo de conocer lasprescripciones realizadas en la enfermedad infecciosa en consulta a demanda pormédicos (generales y pediatras) de la red de Osakidetza/SVS de atención primaria,mediante cuestionario. Los datos se han recogido durante los meses de febrero, marzoy abril de 1998.

3.5. Recomendaciones de uso apropiado de ATB en Atención Primaria

Se ha realizado una revisión bibliográfica de la literatura en bases de datosprimarias (Medline y EMbase) y secundarias [Cochrane Library,Best Evidence eInternational Network of Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA) ].

Se han identificado y seleccionado los estudios de calidad que responden a lascuestiones planteadas, realizándose una síntesis y presentación en tablas de evidenciade los ensayos más relevantes.

3.6. Evaluación económica del consumo antibiótico

Se ha analizado la evolución del importe total consumido en antibióticos en elperiodo estudiado (1988-1997), y para hacer una estimación real del aumento delgasto se ha realizado un ajuste de pesetas corrientes a pesetas constantes utilizandolos IPC anuales y tomando como base el año 1997.

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Se ha analizado también la evolución del importe por habitante/año y en lostres territorios históricos (TH).

Se ha realizado una estimación del coste económico que supone la“prescripción innecesaria” de ATB en infecciones que no requieren tratamientoantibiótico, cruzando los datos del estudio de indicación-prescripción con los datos defacturación en importe.

IV. Evolución de la Morbilidad infecciosaen la CAPV 1986-1996

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4.-EVOLUCIÓN DE LA MORBILIDAD INFECCIOSA EN LA CAPV. 1986-1996

Introducción

Las enfermedades EDO constituyen una referencia obligada en el estudio de lapatología infecciosa. Durante décadas el registro de las EDO ha sido la únicainformación recabada de forma permanente y sistemática en el nivel primario deatención, proporcionando datos de interés para el análisis de series temporales. La calidad y fiabilidad de las EDO varía según los procesos registrados. Laexhaustividad del registro y la calidad de los datos son mejores cuanto más severa esla enfermedad y más graves las complicaciones que provoca (tétanos, poliomielitis),mientras que el subregistro aumenta cuando se trata de patologías de evoluciónbenigna y escasas complicaciones como en el caso de la salmonelosis, gripe 3. Losproblemas de exhaustividad y exactitud señalados, pueden desaconsejar el uso deestos registros cuando se trata de cuantificar la magnitud de un fenómeno de salud(incidencia, prevalencia), pero constituyen una fuente de información epidemiológicade reconocida utilidad y validez cuando se trata de estudiar la evolución temporal ydetectar cambios de tendencias en dicho fenómeno 4. Con el fin de analizar la evolución de aquellos procesos infecciosos susceptibles deser tratados con los grupos antimicrobianos objeto de estudio de esta investigación, sehan revisado los registros de las EDO del conjunto de la CAPV para el periodo 1986-1996. Las Unidades de Epidemiología de las Subdirecciones de Salud Pública de losTH han proporcionado los registros numéricos para el periodo estudiado.

Metodología

Para el análisis de la evolución se han calculado las tasas de incidencia anual,agrupando los procesos infecciosos en dos categorías, por un lado, patología detransmisión digestiva incluyendo shigelosis, fiebre tifo-paratífica, intoxicacionesalimentarias y otros procesos diarréicos, y por otro lado, patología de transmisiónaérea, en la que se han incluido gripe, neumonía, infecciones respiratorias agudas(IRA), escarlatina, fiebre reumática aguda, e infección meningocócica. Para el cálculo de las tasas de incidencia se han ajustado el número de casos(numeradores) a los porcentajes de cobertura alcanzados por los registros EDO encada TH y en cada cuatrisemana del periodo analizado. Los datos de población (denominadores) corresponden a los publicados porEUSTAT-Instituto Vasco de Estadística para el Padrón de 1986 y Censo de 1991. Lapoblación de los años intercensales ha sido estimada mediante interpolación yextrapolación lineal.


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Resultados

a) Patología infecciosa de transmisión digestiva:

A lo largo de los once años estudiados, la evolución de la patología digestiva decarácter infeccioso ha seguido una tendencia descendente (gráfico 1). Comparando elúltimo año incluido en el estudio (1996) con el primero de la serie (1986), se observaun descenso del 25% en este tipo de patologías para el conjunto de la CAPV.Igualmente, los tres TH muestran una evolución descendente durante el periodo deestudio (gráfico 2, 3 y 4).

A grandes rasgos podríamos diferenciar dos periodos en esta evolución. En primerlugar, una fase que abarca los cuatro primeros años, hasta 1989, con tasas máselevadas y picos epidémicos sobresalientes, particularmente durante este último año.La segunda fase comprende desde 1990 hasta el final del estudio y la evolución de lastasas refleja una tendencia, suave pero sostenida a la baja.

Los picos epidémicos correspondientes a los años 1987 y 1989 quedan tambiénreflejados gráficamente para cada uno de los procesos que han sido agrupados en lacategoría de patología digestiva, especialmente en el caso de las shigelosis (gráfico 5),procesos diarréicos (gráfico 6) y fiebre tifoidea (gráfico 7), y en los tres TH, destacandoparticularmente el brote de shigelosis en Gipuzkoa en 1989 (gráfico 3).

b).- Patología infecciosa de transmisión aérea

De forma similar a lo comentado en la sección de la patología digestiva, losproblemas de salud de transmisión aérea también han seguido una evolucióndescendente a lo largo de los once años analizados (gráfico 9). Comparando los dosaños extremos de la serie temporal estudiada (1986-1996), se observa que la tasa deincidencia global de las patologías transmitidas por vía respiratoria ha experimentadouna disminución del 28,5% y que la tendencia a la baja ha sido mantenida a lo largode todo el periodo.

Además de la fiebre reumática aguda, que refleja una evolución claramentedescendente en los tres TH (gráfico 10, 11 y 12), la gripe, la neumonía y lasinfecciones IRA han contribuido de forma significativa a la disminución de laspatologías de transmisión aérea. La gripe, aunque registra picos epidémicosconsecutivos que obedecen a su comportamiento cíclico y estacional, presenta unadisminución mantenida de su incidencia en el conjunto de la CAPV, que alcanza un42% de descenso si comparamos las tasas del último y primer año respectivamente

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(gráfico 13). Aunque esta disminución ha sido menor en el caso de la neumonía (33%)y de la IRA (24%), ambas patologías confirman la tendencia descendente (gráficos 14,15), y sin duda estos tres procesos han sido los que en mayor medida han contribuidoa la disminución de los procesos infecciosos de transmisión aérea. La evolucióndescrita para el conjunto de la CAPV es confirmada en los tres TH.

Finalmente, cabe mencionar el comportamiento diferenciado de la infecciónmeningocócica. Su evolución en este periodo no ha sido descendente, como en lasrestantes patologías, sino que se ha mantenido, presentando picos epidémicos cíclicosen periodos de 2-3 años (gráfico 16), y de diferente intensidad según los TH. Así,Araba ha presentado las tasas más altas de infección meningocócica, alcanzando 5,7 y7,8 casos por cien mil habitantes en 1992 y 1996, respectivamente (gráfico 10),mientras que en Gipuzkoa y Bizkaia las tasas no han sobrepasado 1,8 casos por cienmil (gráfico 11 y 12).


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Gráfico 1. Evolucion de la patología digestiva. EDO 1986-1996Tasas por mil

Como patologia digestiva se incluyen: Procesos diarreicos, F. tifoidea, Toxinfecciones alimentarias, Shigelosis

1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 19960

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100

T.Pat. Digestiva 72,5 82,8 71 89 62,6 59,9 57 51,3 55,5 55,4 52,6

Gráfico 2. Evolución de las patologías de transmisión digestiva en Araba. EDO 1986-1996

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20

40

60

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100

120

0

5

10

15

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T. Pat. Trans. Digest. 102 111 97,8 105,1 84,6 84,6 68,2 59,7 67 68 74,2

T. Toxinfecc. 39,5 35,4 29,2 27,86 19,2 18,4 16,4 11,7 14 9,4 7,5

T. Proc. Diarreic. 97,8 107,3 76,8 102,2 82,6 82,7 66,6 58,5 65,6 67,1 73,4

T. F.Tifoidea 13,9 10 6,3 8,9 6,3 1,6 1,6 2,5 0,9 1,6 2,2

T. Shigelosis 5,2 6,8 1,9 0,4 2,9 0,4 0,4 0,4 0,4 1,2 0

1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996

Osteba 00/09

21

Gráfico 3. Evolución de las patologías de transmisióndigestiva en Gipuzkoa. EDO 1986-1996

0

20

40

60

80

100

120

0102030405060708090100

T. Pat Digestiva 50,8 62,1 58,3 92,3 43,1 45,2 46,5 35,7 39,2 41 36,9

T. Shigelosis 3,4 9,1 10,5 72,2 4,4 11,1 1,4 1,3 2,5 0,7 0,5

T. Proc. Diarreic. 48,6 59,5 55,1 88,6 41,3 43,3 45,2 34,6 37,9 39,5 35,8

T. F.Tifoidea 16 6,8 3,8 10,4 5 4,9 3,6 2,2 4,5 1,2 2,4

T. Toxinfecc. 19,7 24,3 30,3 29,1 16,4 17,4 12,5 11,3 12,3 14,8 10,2

1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996

Gráfico 4. Evolución de las patologías de transmisión digestiva en Bizkaia. EDO 1986-1996

0

20

40

60

80

100

0

2

4

6

8

10

T. Pat Digestiva 78,5 88,6 76,4 83,3 68,9 62,6 60,5 58,5 62,4 60,7 57,1

T. Toxinfecc. 28,5 25 26,2 20,9 19,8 17,4 15,1 10,5 9,9 8,6 6

T. Proc. Diarreic. 75,6 85,9 73,8 81,2 66,9 60,9 59 57,4 61,4 59,8 56,5

T. Shigelosis 1,2 5 3,3 0,2 0,5 1,1 0,8 0 0,2 0 0,1

T. F.Tifoidea 2,7 2,5 2,7 4,2 2,6 0,9 0,4 0,1 0,5 0,6 0,1

1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996


22

Gráfico 5. Evolución de la ShigellosisEDO 1986-96. Tasas por 10 mil

1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 19960

0,5

1

1,5

2

2,5

T.Shigellosi 0,2 0,7 0,5 2,3 0,2 0,4 0,09 0,05 0,1 0,04 0,04

Gráfico 6. Evolución de los procesos diarréicosEDO 1986-1996.Tasas por mil

1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 19960

20

40

60

80

100

T. Proc. Diarreic 69,7 80,1 68,1

86,3 60,7 58,1 55,6 50,2 54,4 54,3 51,8

Gráfico 7. Evolucion de la fiebre tifoidea.EDO 1986-96. Tasas por 10 mil

1986 198 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 19960

0,2

0,4

0,6

0,8

1

T. Fie.Tifoid. 0,84 0,49 0,35 0,68 0,4 0,23 0,16 0,11 0,18 0,1 0,1

Osteba 00/09

23

Gráfico 8.Evolución de las tasas de toxinfeccion alimentariaEDO 1986-96. Tasas por 10 mil

1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 19960

5

10

15

20

25

30

T.Toxin. Aliment. 27 26,1 27,9 24,4 18,6 17,5 14,4 10,9 11,2 10,7 7,5

Gráfico 9. Evolución de las patologias de transmisión aéreaEDO 1086-96. Tasas por mil

Como patologías de transmision aérea se incluyen: Gripe, Neumonía, IRA, Escarlatina, F. Reumática Aguda

1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 19960

200

400

600

800

T.P.T.Aerea. 772 749,3 723,1 659,2 653 651 579,2 618,1 520,9 576,7 552,1


24

Gráfico 10. Evolución de las patologías de transmisión aérea en Araba. EDO 1986-1996

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

0

5

10

15

20

T: Pat. Trans. Aérea 914,3 761,8 801,9 733,6 753,4 775,9 620 687,4 561,4 638,3 712,5

T. Neumonía 71,1 74,1 106,4 69 65 72,6 64,6 63,1 43,5 50 52,6

T.IRA 670,6 583 620,7 606,7 549,1 623,5 530,6 549 489 514,6 555,5

T. Gripe 235,5 170,5 170,1 119,6 197,5 144,6 82 131,7 67,4 118,2 150,9

T. Escarlat. 8 5,5 2,6 2,8 1,5 2,8 8 3,3 4,7 4,5 7,7

T.F. Reumat. 3,5 3,4 1,9 1,5 2 2,5 1,3 0,1 0,5 0,1 0,1

T. Inf, Meningoc. 1,5 2,7 1,1 1,9 2,1 3,5 5,7 4,2 5 4,9 7,8

1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996

Gráfico 11. Evolución de las patologías de transmisión aérea en Gipuzkoa. EDO 1986-1996

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

0

5

10

15

20

T: Pat. Trans. Aérea 458,8 462,2 484,6 422,4 398,6 410,9 410,5 381,8 324,3 359,1 295,7

T. Neumonía 74,4 77,2 96,2 77,3 79,1 78,6 88,6 63,3 48,7 50,2 48,4

T.IRA 339,2 345,1 362,2 343,1 292,7 321,8 356,8 305,4 280,7 279,1 240,7

T. Gripe 111,1 108,6 112,1 70,8 97,2 80,5 44,2 69,7 38,3 75,5 49,8

T. Escarlat. 8,7 4,8 4,9 5 4,9 3,3 3,8 1,9 2,7 3,9 2,3

T.F. Reumat. 1,9 2,7 2,2 2,5 2,3 3,2 1,6 0,6 0,7 0,8 0,8

T.Inf. Meningoc. 2,2 1,2 1,4 0,7 0,4 0,2 1,8 0,7 0,2 0,5 0,7

1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996

Osteba 00/09

25

Gráfico 12. Evolución de las patologías de transmisión aérea en Bizkaia. EDO 1986-1996

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

0

5

10

15

20

T: Pat. Trans. Aérea 922,7 914,3 844,5 780,5 778,5 762,3 668,4 740,1 626,4 689,3 669,5

T. Neumonía 73,1 77,3 71,2 68,5 68,5 73,9 64,3 65,9 50,8 58 49,2

T.IRA 690,2 688,9 676,8 641,2 581,1 628,9 574,7 602,8 548,2 570,6 529,6

T. Gripe 224,1 216,9 160 131,8 190 125,2 86,8 130,4 72,6 112,4 134,3

T. Inf, Meningoc. 0,5 1,1 0,6 1,2 1,5 0,7 0,5 0,9 0,5 0,5 0,5

T.F. Reumat. 2,5 2,2 1,8 1 1,3 1,5 0,7 0,2 0,6 0,7 0,2

T. Escarlat. 8,5 6,3 3,6 5,3 4,5 5,7 3,6 2,4 4,2 4 6,4

1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996

Gráfico 13. Evolución de la gripe

EDO 1986-1996.Tasas por mil

1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 19960

50

100

150

200

T. Gripe 189 176,1 145,9 110,6 161,1 113,4 72,5 111,1 60,9 101 108,8


26

Gráfico 14. Evolución de la neumonia.EDO 1986-96. Tasas por 10 mil

1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 19960

20

40

60

80

100

T. Neumon. 73,3 76,8 83,7 71,4 71,4 75,3 72,1 64,7 49,1 54,4 49,1

Gráfico.15 Evolución de las infecciones respiratorias agudas

1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 19960

100

200

300

400

500

600

T.IRA 574,5 564,7 568,3 540,8 484,2 529,5 498,9 500,3 454,6 469,7 437,8

EDO 1986-1996 Tasas por mil

Gráfico 16. Evolución de la infección meningocócicaEDO 1096-96. Tasas por 100 mil

1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 19960

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

T. I.Mening. 1,18 1,32 0,94 1,16 1,23 0,92 1,59 1,23 0,99 1,06 1,52

Osteba 00/09

27

Gráfico 17. Evolucion de las tasas de escarlatinaEDO 1986-96. Tasas por 10 mil

1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 19960

0,2

0,4

0,6

0,8

1

T.Escarlatina 0,85 0,57 0,39 0,49 0,42 0,46 0,42 0,23 0,38 0,4 0,52

Gráfico 18. Evolución de la fiebre reumática agudaEDO 1986-96. Tasas por 10 mil

1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 19960

0,05

0,1

0,15

0,2

0,25

0,3

T.FRA 0,24 0,25 0,19 0,15 0,17 0,22 0,11 0,03 0,06 0,06 0,04


28

Discusión

Las series temporales estudiadas reflejan una tendencia descendente, tanto de lapatología de transmisión digestiva como aérea.

Las altas tasas de incidencia de patología digestiva, y la presencia de picosdurante la primera fase del periodo estudiado, se explicarían por la conjunción deproblemas circunstanciales y estructurales de diversa índole durante esos años. Porun lado, los problemas meteorológicos que durante 1989 afectaron a la CAPVprovocaron una prolongada sequía, originando importantes restricciones en elsuministro público del agua en muchos municipios y produciendo alteraciones en lacalidad del agua de consumo. Sin duda, estas restricciones fueron las causas de lospicos epidémicos antes señalados, siendo especialmente reseñables por su magnitudel brote de shigelosis en Azkoitia que afectó a más del 5% de la población5 el brote defiebre tifoidea en el municipio de Eibar que provocó 38 casos de esta enfermedad 6, olos brotes diarréicos de origen vírico en diversos municipios que afectaron a más de30.000 personas 7, 8. Aunque no se registraron brotes de origen hídrico en el áreametropolitana de Bilbao, es importante señalar que el suministro de agua y la calidaddel mismo presentaron también deficiencias importantes.

A estos problemas circunstanciales deben añadirse otros de carácter másestructural presentes durante dicho periodo, como era el deficiente tratamiento de lasaguas de consumo en algunos municipios importantes de la Comunidad. A partir de1989-1990 entran en funcionamiento plantas de tratamiento (potabilizadoras), comoen Donostialdea, que mejoraron de forma significativa la calidad de las aguas deconsumo. Este hecho queda reflejado en el aumento de población que recibe aguatratada y de calidad en la CAPV, que a principios de los años noventa giraba en tornoal 70%, mientras que en 1997 gozaba de esta condición el 92% de la población vasca9,10. Esta mejora ha tenido su reflejo en el progresivo descenso de las tasas depatología infecciosa de transmisión digestiva, representadas en los gráficoscorrespondientes.

Además de los factores antes indicados, hay que tener en cuenta que durante1988-1989 la Dirección de Salud Pública de la CAPV implantó diversos programas:Programa para el Control y Vigilancia de las Aguas de Consumo Público 11 y el Programade Higiene Alimentaria 12, los cuales abarcaron actividades orientadas al control de lacalidad del agua, a la educación sanitaria de los empleados del sector alimentario, a lainspección y al ejercicio del autocontrol en los establecimientos alimentarios. Estasactividades han sido desarrolladas y consolidadas de forma progresiva, contribuyendomuy probablemente a la mejora observada en los años posteriores.

Osteba 00/09

29

Respecto al descenso de la incidencia de patología de transmisión aérea, unaexplicación plausible de este comportamiento sería la influencia de las campañas devacunación antigripal en los colectivos de mayor riesgo a partir del año 1988 en elconjunto de la CAPV. Durante el periodo 1988-1966 la cobertura vacunal en lapoblación mayor de 65 años aumentó en torno al 10%, pasando de un 52% devacunados en 1988 a un 58% en 1996 13,14 y entre la población ancianainstitucionalizada las coberturas fueron considerablemente mayores, alcanzando en1996 al 93% de dicho colectivo. Es bien sabido que la eficacia vacunal de la gripedepende principalmente de la edad e inmunocompetencia de los receptores de lavacuna 15, y que en población anciana la vacuna antigripal previenefundamentalmente las complicaiones secundarias y el riesgo de hospitalización ymuerte 16, tanto en población institucionalizada 17,18 como entre los residente en lacomunidad 19,20. En consecuencia, no es aventurado reconocer que la difusión de lavacuna y las coberturas alcanzadas han contribuido al descenso de la incidencia, nosolo de la gripe, sino también de complicaciones como la neumonía, y las IRA, que porsu inespecificidad en ocasiones agrupa cuadros clínicos relacionados con las dosentidades anteriores.

Del conjunto de patologías incluidas entre las enfermedades de transmisiónaérea, únicamente la infección meningocócica ha presentado una incidenciamantenida durante el periodo estudiado. Cabe señalar a este respecto que durante losaños incluidos en la serie temporal se ha producido en nuestra Comunidad, al igualque en otras comunidades autónomas, una modificación en el patrón de la infecciónmeningocócica, pasando de una incidencia superior del meningococo serotipo B a unamayor frecuencia del serotipo C 21. El nuevo serotipo ha sido el responsable de losbrotes epidémicos de los últimos años y el cambio de patrón se ha manifestado conuna cronología e intensidad epidémica diferenciada según el TH, con tasas máselevada en Araba que en Gipuzkoa o en Bizkaia. Estas modificaciones en el agentecausal de la infección meningocócica motivaron la puesta en marcha de una ampliacampaña de vacunación de la población infantil durante 1997, cuyo reflejo no quedaregistrado en el periodo estudiado.

V. Evolución de las resistencias bacterianas

Osteba 00/09

33

5.- EVOLUCIÓN DE LAS RESISTENCIAS BACTERIANAS

Introducción

En este capítulo se presentan los datos correspondientes a la susceptibilidadantibiótica de los microorganismos más frecuentemente implicados en la patologíainfecciosa bacteriana en atención primaria.

El aumento de las resistencias a los antimicrobianos es un importante problemade la salud pública y un condicionante directo a la hora de establecer tratamientosempíricos en la patología infecciosa.

El objetivo de este trabajo es dar a conocer los niveles actuales de resistencia local,disponer de una visión de la tendencia que siguen estos resultados y aplicarlos ennuestras recomendaciones de uso apropiado.

Metodología

Se recogen los datos microbiológicos disponibles de los años previos a 1998referentes a las resistencias a los antimicrobianos de los microorganismos másfrecuentemente implicados en patología respiratoria alta (Streptococcus pneumoniae,Streptococcus pyogenes, H. influenzae), infección urinaria no complicada (Escherichiacoli) y Campylobacter jejuni como causa de diarrea infecciosa susceptible detratamiento antibiótico.

Como fuente se ha utilizado los datos proporcionados por el Servicio deMicrobiología del Complejo Hospitalario Donostia, por lo que los resultados obtenidoscorresponden al Territorio Histórico de Gipuzkoa. Estos resultados se expresan enporcentaje de cepas resistentes.


Tanto para Streptococcus pneumoniae como para Streptococcus pyogenes se utilizótambién un sistema de microdilución en caldo, mientras que para H. influenzae y paraCampylobacter jejuni la técnica empleada fue disco-difusión.

En todos los casos los criterios de susceptibilidad seguidos fueron los descritos porel NCCLS (National Comittee for Clinical Laboratory Standards 1997).


34

Resultados

• Escherichia coli e infección urinaria

Los niveles de resistencia alcanzados durante 1997 en aislamientos de orina deorigen extrahospitalario, para más de 2.000 cepas estudiadas se presentan en la tabla1.

Tabla 1.: Resistencia antibiótica extrahospitalaria E.coli. 1997

Antimicrobiano % cepas resistentesAcido pipemídico ≥16µg/ml 27,1Ciprofloxacino ≥2µg/ml 16,6Norfloxacino ≥4µg/ml 16,6TMP/SXT ≥4/76µg/ml 23,2Nitrofurantoína ≥128µg/ml 6,3Fosfomicina 1,1Ampicilina ≥16µg/ml 54,6Amoxicilina-clavulánico ≥16/8µg/ml 4,7Cefalosporinas 1ª gen. ≥16µg/ml (cefazolina) 2,3

Gráfico 19. Niveles de resistencias a quinolonas periodo 1989-97

0

5

10

15

20

25

30

89 90 91 92 93 94 95 96 97

CiprofloxacinoAc. Pipemídico

Es especialmente llamativo el aumento de las resistencias a quinolonas, la

evolución durante los 10 últimos años de los niveles de susceptibilidad para estos

antimicrobianos queda reflejada en el gráfico 19.

• Campylobacter jejuni

Mediante disco-difusión, se han estudiado 403 aislamientos de Campylobacterjejuni procedentes de heces correspondientes al año 1996.

Osteba 00/09

35

El 81,6% de las cepas fueron resistentes a ciprofloxacino, siendo más del 95% delos aislamientos sensibles a la eritromicina.

Se utilizan los criterios de susceptibilidad descritos por el NCCLS para bacteriasgram negativas diferentes del Haemophilus 1997.

• Streptococcus pneumoniae

En los gráficos 20 y 21 se representan los resultados correspondientes al estudio desusceptibilidad de 99 cepas de Streptococcus pneumoniae, de origen invasivo yrespiratorio, recogidos en Gipuzkoa en el año 1997. Los valores mostrados deresistencia a penicilina en la gráfica 20 incluyen tanto resistencia parcial como de altonivel.

Los criterios de susceptibilidad aplicados son los descritos para Streptococcuspneumoniae por el NCCLS de 1997: Penicilina ≥0,1µg/ml (resistencia parcial: 0,1-1µg/ml; alto nivel de resistencia: ≥2µg/ml), eritromicina ≥1µg/ml, tetraciclina 8µg/ml,cloranfenicol ≥8µg/ml y TMP/SXT≥4/76µg/ml. Todas las cepas han sido estudiadasmediante microdilución en caldo.

En el año 1992, en Gipuzkoa, la resistencia global a penicilina fue del 32%, con un21% de resistencia de alto nivel. El neumococo fue resistente a eritromicina en el 10%de los aislamientos durante el cuatrienio 1989-1992. La resistencia a eritromicina enlos neumococos de nuestro medio implica resistencia al resto de macrólidos y a laclindamicina. Las resistencias actuales a TMP/SXT y a la tetraciclina no muestrandiferencias significativas con respecto a los resultados obtenidos en el periodo 1989-1992, donde el 50% de las cepas fueron resistentes a TMP/SXT y el 31% lo fueron atetraciclina.

Gráfico 20.

45,5

28,3

23,2

37,4

54,4

0 20 40 60 80 100

PENICILINA

ERITROMICINA

CLORANFENICOL

TETRACICLINA

TMP/SXT

%cepas resistentes

Streptococo pneumonie. Tasas de resistencia durante el año 1997 en Gipuzkoa (99 cepas estudiadas)


36

Gráfico 21

0

10

20

30

40

50

1992 1997

Alto nivel

Resistencia parcial

Streptococo neumonie resistente a penicilina en Gipuzkoa. Alto nivel de resistencia (CMI≥ 2 µg/ml.)

• Streptococcus pyogenes

El mecanismo de resistencia expresado por Streptococcus pyogenes a eritromicinaen nuestro medio es de tipo NO MLS-b en más del 95% de las cepas resistentes a esteantibiótico (gráfico 22). Esto implica resistencia al resto de macrólidos de 14 y 15átomos de carbono (claritromicina, roxitromicina y azitromicina), mientras que lasensibilidad a los macrólidos de 16 átomos de carbono (josamicina, espiramicina,midecamicina) y a la clindamicina no resulta afectada.

Como criterios de susceptibilidad se han seguido los descritos para Streptococcusspp por el NCCLS de 1997: eritromicina≥1µg/ml. Las cepas han sido estudiadasmediante microdilución en caldo. No se ha detectado en todo el mundo una sola ceparesistente a penicilina.

Grafico 22

0

10

20

30

40

84-88 89 90 91 92 93 94 95 96 97

Evolución de los valores porcentuales de resistencia de Streptococo pyogenes frente a eritromicina enGipuzkoa entre los años 1984-1997. (2.500 cepas estudiadas)

Osteba 00/09

37

• Haemophilus influenzae

En el gráfico 23 se representan los valores de resistencia frente a H. Influenzae enaislamientos de origen no invasivo (conjuntivales, óticos, sinusales), para distintosantimicrobianos (datos correspondientes a 1997). Las cepas han sido estudiadasmediante disco-difusión.

Se ha encontrado que menos del 5% de los H. Influenzae aislados sonencapsulados.

De las cepas resistentes a la ampicilina, más del 95% son productoras de β-lactamasas, lo que significa resistencia a la ampicilina, amoxicilina-clavulánicosensibles.

Gráfico 23

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

P EN IC ILIN A

ER ITR OM IC IN A

C LOR A N FENIC OL

TETR A C IC LIN A

TM P /SXT

% cepas resistentes

Hemophilus influenzae. Tasas de resistencia durante el año 1997 en Gipuzkoa.

Discusión

Entre las limitaciones de este estudio se encuentra la imposibilidad de disponer dedatos de los TH de Bizkaia y Araba, aunque se considera, en cualquier caso, que losresultados obtenidos en Gipuzkoa son, en su gran mayoría, extrapolables al resto delos territorios históricos, ya que los hábitos, condiciones y costumbres sanitarias sonsimilares. La proximidad y el movimiento de personas por toda la Comunidadcontribuyen a esta situación, con excepción de algunos brotes epidémicos localizados.

Resulta preocupante el rápido aumento de las resistencias de quinolonas a E.coli,así como el alto porcentaje de cepas resistentes a C.jejuni.


38

S. pneumoniae presenta un elevado porcentaje de resistencia tanto a penicilinascomo a macrólidos, lo que dificulta enormemente el tratamiento empírico deinfecciones debidas a este microorganismo, al quedar pocas opciones de tratamiento.

S. pyogenes presenta un comportamiento peculiar, posiblemente influenciado porun pico epidémico ocurrido en el año 1995.

VI. Evolución del consumo antibiótico en laCAPV durante el periodo 1988-1997 y su

relación con la morbilidad infecciosa y conlas resistencias bacterianas

Osteba 00/09

41

6- EVOLUCIÓN DEL CONSUMO ANTIBIÓTICO EN LA CAPV DURANTE ELPERIODO 1988-1997 Y SU RELACIÓN CON LA MORBILIDAD INFECCIOSA Y CONLAS RESISTENCIAS BACTERIANAS

Introducción

Los antimicrobianos son un grupo de fármacos ampliamente utilizados en el medioambulatorio y que generan un elevado gasto. Se estima que en nuestro país cerca del90% de los ATB se prescriben en el medio ambulatorio1. Estudios de utilización demedicamentos en distintos países y comunidades muestran la amplia variabilidadexistente en el uso de ATB en atención primaria 22. Un estudio danés muestra que elconsumo en Dinamarca en los años 1994-1995 fue tan sólo de 12 DHD 23 Un estudioaustraliano 24 cifraba entre 24,7 y 24,8 las DHD de ATB orales en los años 1990 y1995, respectivamente. En lo que se refiere a nuestro país, datos de 1997 apuntancomo media en el territorio del Insalud una DHD de 23, siendo el valor máximo de30,6 25.

Esto, unido a las repercusiones que puede plantear el consumo de ATB en eldesarrollo y difusión de resistencias bacterianas, justifica el interés de seleccionar estetipo de fármacos para la realización de estudios de utilización de medicamentos.

Los objetivos específicos del presente estudio de consumo son describir la evolucióndel consumo y perfil de ATB en la CAPV en el periodo 1988-1997, así como relacionardicho consumo con la morbilidad infecciosa y el nivel de resistencia antibiótica

Metodología

Para este estudio se ha utilizado la base de datos ECOM del Ministerio de Sanidad yConsumo, que registra el número de envases y el importe de las especialidadesdispensadas en oficinas de farmacia con cargo al Sistema Nacional de Salud. Portanto, no se incluye el consumo generado por la dispensación sin receta a través deoficinas de farmacia, consumo hospitalario o procedente de consultas privadas.

Las especialidades incluidas en los grupos terapéuticos se han seleccionado segúnla clasificación anatómica de medicamentos que establece la Orden Ministerial (OM)de 13 de mayo de 1985, modificada por la OM de 13 de octubre de 1989.Posteriormente, se han agrupado los productos antiinfecciosos en sus respectivasfamilias terapéuticas, realizándose en situaciones concretas modificaciones de dichaclasificación, que se explicarán en los apartados afectados. La información sobre lasespecialidades y presentaciones comercializadas se obtuvo de los Catálogos deEspecialidades Farmacéuticas correspondientes al período 1977-1997.


42

Para el análisis se han incluido los siguientes subgrupos terapéuticos: J01(antibióticos sistémicos), J04 (antituberculosos), J03 (quimioterápicos sistémicos), J08(otros antiinfecciosos, incluidos leprostáticos), G04A (antisépticos y antiinfecciososurinarios), R05C1 (expectorantes, incluidos mucolíticos con antiinfecciosos) y J08(otros antiinfecciosos, incluídos leprostáticos.

Para el análisis de ATB hemos modificado la clasificación anterior estableciendo lossiguientes grupos: tetraciclinas (J01A), penicilinas (J01C), cefalosporinas (J01D),macrólidos, incluyendo lincosánidos ( J01Fy parte del J01J), aminoglucósidosexcepto estreptomicina (J01H), penicilinas asociadas a inhibidores de ß-lactamasas(J01K2), antisépticos urinarios (incluyendo G04A y fosfomicina trometamol del J01J),sulfamidas (J03A), quinolonas sistémicas (incluyendo ciprofloxacino, ofloxacino ypefloxacino del J03B), antituberculosos (incluyendo J04, rifamicidas del J01E yestreptomicina del J01G) y otros antibióticos (incluyendo cloranfenicol y similares(J01B), aztreonam, colistina, vancomicina, fosfomicina (salvo la sal de trometamol),ácido fusídico, imipenem-cilastatina y leprostáticos (J08))

Los principios activos de los ATB incluidos en las asociaciones contempladas enotros subrupos como R05C1 y J01K1 se han sumado al monofármacocorrespondiente. La asociación amoxicilina-clavulánico se ha considerado comomonofármaco. Para la asociación trimetoprim-sulfametoxazol se han considerado losprincipios activos por separado.

Para determinar si existe relación entre consumo de ATB y morbilidad infecciosa, sehan comparado las tendencias en la evolución del consumo de ATB y en las tasas depatología infecciosa de transmisión aérea (gripe, neumonía, IRA, escarlatina, fiebrereumática aguda, infección meningocócica), como aproximación de los procesosrespiratorios más frecuentes en atención primaria.

Para determinar la relación entre consumo de ATB y resistencias se ha utilizadocomo fuente de datos los proporcionados por el Servicio de Microbiología del ComplejoHospitalario Donostia.

El estudio de tendencias se ha realizado en el conjunto de la CAPV y por THdurante el período 1988-1997.

Los datos de población corresponden a los publicados por EUSTAT-Instituto Vascode Estadística en los censos de 1986, 1991 y 1996 (población de derecho).

Osteba 00/09

43

Los datos de consumo se han expresado en DDD por 1.000 habitantes y día (DHD),siguiendo las recomendaciones de la OMS 26. Los valores de referencia utilizados sonlos publicados por la WHO Collaborating Centre for Drug Statistics (AnatomicalTherapeutical Chemical Classification Index, 1998) 27. Para los principios activos noincluidos en esta relación se han utilizado las dosis diarias recomendadas por el grupode trabajo del Servicio Andaluz de Salud para la determinación de DDDs y, en el casode no encontrarse en dicho listado, las recomendadas por el laboratorio fabricante.

En el análisis por DHD se ha obtenido una DHD global para cada principio activo,de forma que los ATB de especialidades farmacéuticas compuestas por asociaciones deantibióticos entre sí o de antibiótico con otras sustancias se han agrupado al principioactivo correspondiente como monofármaco.

Se ha analizado el consumo en DHD de los siguientes apartados:

1.1 Consumo global de ATB1.2 Consumo por grupos de ATB1.3 Consumo de cefalosporinas: por generaciones y por vía de administración1.4 Consumo de macrólidos. Para ello se han diferenciado en: eritromicina,azitromicina, claritromicina, macrólidos de 16 átomos (josamicina, midecamicina,espiramicina y acetilespiramicina), lincosacánidos (clindamicina y lincomicina) y otros(troleandomicina, roxitromicina, diritromicina).


44

Resultados

6.1 Evolución del consumo en DHD

6.1.1 Consumo global de antibióticos

La evolución del consumo poblacional de antibióticos (ATB), expresado en DHD,tanto en la CAPV como en cada uno de los TH, se presentan en el siguiente gráficoa.

Gráfico 24. Consumo en DHD de antibióticos en la CAPVy por Territorio Histórico

0

5

10

15

20

25

88 89 90 91 92 93 94 95 96 97AÑO

DHD

CAVARABAGIPUZKOABIZKAIA

El consumo ATB ha aumentado ligeramente desde 18,5 DHD en 1988 hasta 22,9DHD en 1996, descendiendo a 20,2 DHD en 1997. El consumo es bastante estable alo largo del periodo estudiado, y los mayores aumentos se registran en los años 1991,1995 y 1996. Gipuzkoa consume menos ATB que el conjunto de la CAPV. Araba yBizkaia, sin embargo, presentan un consumo superior al de la CAPV.

6.1.2 Consumo por grupos de antibióticos

El consumo de ATB por subgrupos referente a la CAPV se presenta en las gráficas25, 26 y 27.

Las penicilinas solas son el subgrupo antibiótico más utilizado (entre un 33% y el46% del consumo total, según los años) y su uso ha ido disminuyendoprogresivamente. Le siguen en orden de utilización las penicilinas asociadas ainhibidores β-lactamasas, cuyo consumo se ha triplicado en el periodo a estudio(desde 1,60 DHD en 1988 hasta 4,197 DHD en 1997), representando en 1997 el20,7% del consumo global de ATB.

Osteba 00/09

45

Los macrólidos suponen en 1997 el 12,9% del consumo antibiótico, habiéndoseincrementado en cuatro veces desde 1988: pasan de 0,69 DHD en 1988 a 2,60 DHDen 1997. En cuarto lugar se encuentra las cefalosporinas, que han aumentado suconsumo en cinco veces, siendo éste de 7,23% en 1997.

El consumo de quinolonas (ciprofloxacino, ofloxacino, pefloxacino) ha aumentadodesde 0,0264 DHD en 1988 hasta 1,0736 DHD en 1997, y supone en 1997 el 5,3% delconsumo total.

Sin embargo, la utilización de sulfamidas disminuye tres veces su consumodurante el periodo de estudio (de 3,33 DHD a 1,28) y disminuye también el consumode tetraciclinas (desde 1,32 DHD a 0,48).

También se observa una disminución del consumo de tuberculostáticos (incluyendotambién a la rifampicina y a la estreptomicina) que aumenta entre los años 1990 y1992, para disminuir progresivamente a partir de este último año. El consumo deaminoglucósidos disminuye a lo largo del periodo estudiado.

Por otro lado, se mantiene estable la utilización de antisépticos urinarios,suponiendo actualmente el 4,3% del consumo total de ATB.

Gráfico 25. Consumo de penicilinas en la CAPV

0123456789

10

88 89 90 91 92 93 94 95 96 97AÑO

DHDPENICILINASSOLAS


46

Gráfico 26. Antibióticos que aumentan en consumo en la CAPV

0,0

0,51,0

1,52,0

2,5

3,0

3,5

4,0

4,5

88 89 90 91 92 93 94 95 96 97

AÑO

DHD

MACRÓLIDOSAMOXI-CLAVUL.CEFALOSPORINASQUINOLONAS

Gráfico 27. Antibióticos cuyo consumo baja o permanece estableen la CAPV

0,00,5

1,01,52,02,53,03,5

88 89 90 91 92 93 94 95 96 97

AÑO

DHD

TETRACICLINAS

AMINOGLUCÓSIDOS

TUBERCULOSTÁTICO

ANTISÉPTICOSURINARIOSOTROS

SULFAMIDAS

Los datos del consumo por Territorios Históricos son los siguientes:

• Araba

Este TH presenta durante el periodo de estudio un consumo superior de penicilinassolas y asociadas a β-lactamasas, de macrólidos, de tetraciclinas y de antisépticosurinarios (gráficos 28, 29, 30) con relación al conjunto de la CAPV; sin embargo, esinferior el uso de cefalosporinas, quinolonas y tuberculostáticos, encontrándose unconsumo de sulfamidas similar a la CAPV.

Osteba 00/09

47

Gráfico 28. Consumo de penicilinas enAraba

0

2

4

6

8

10

12

88 89 90 91 92 93 94 95 96 97

AÑO

DHDPENICILINASSOLAS

Gráfico 29. Antibióticos que aumentan en consumo en Araba

0,00,51,01,52,02,53,03,54,04,55,0

88 89 90 91 92 93 94 95 96 97

AÑO

DHD



48

Gráfico 30. Antibióticos cuyo consumo baja o permanece estableen Araba

00,511,52

2,533,5

88 89 90 91 92 93 94 95 96 97

AÑO

DHD

TETRACICLINAS

AMINOGLUCÓSIDOS

TUBERCULOSTÁTICOS

ANTISÉPTICOSURINARIOSOTROS

SULFAMIDAS

• GIPUZKOA

En este TH, donde el consumo global de ATB es sustancialmente inferior al delconjunto de la CAPV, se observa que el uso de penicilinas solas es bastante inferior alde la CAPV; en contrapartida, el consumo de penicilinas asociadas a inhibidores de β-lactamasas es superior en los últimos años. El uso de cefalosporinas y de macrólidoses inferior, y no existen diferencias destacables en cuanto a quinolonas, tetraciclinas,sulfamidas, antisépticos urinarios y aminoglucósidos.

Gráfico 31. Consumo de penicilinas en Gipuzkoa

0

1

2

3

4

5

6

7

8

88 89 90 91 92 93 94 95 96 97

AÑO

DHDPENICILINASSOLAS

Osteba 00/09

49

Gráfico 32. Antibióticos que aumentan su consumo enGipuzkoa

00,5

11,5

22,5

33,5

44,5

88 89 90 91 92 93 94 95 96 97

AÑO

DHD

MACRÓLIDOSAMOXI-CLAVULÁNICOCEFALOSPORINASQUINOLONAS

Gráfico 33. Antibióticos cuyo consumo disminuye o permaneceestable en Gipuzkoa

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

88 89 90 91 92 93 94 95 96 97

AÑO

DHD TETRACICLINASAMINOGLUCÓSIDOSTUBERCULOSTÁTICOSANTISÉPTICOS URINARIOSOTROSSULFAMIDAS

• BIZKAIA

Bizkaia presenta un consumo superior de ATB que el conjunto de la CAPVatribuible a penicilinas solas, macrólidos, cefalosporinas y quinolonas, siendo tambiénligeramente superior en los últimos años el consumo de sulfamidas (gráficos 34, 35 y36). Sin embargo, es inferior el consumo de penicilinas unidas a inhibidores de β-lactamasas, no presentando diferencias destacables en el resto de los grupos.


50

Gráfico 34. Consumo de penicilinas en Bizkaia

0123456789

10

88 89 90 91 92 93 94 95 96 97

AÑO

DHD PENICILINASSOLAS

Gráfico 35. Antibióticos cuyo consumo aumenta en Bizkaia

00,5

11,5

22,5

33,5

4

88 89 90 91 92 93 94 95 96 97

AÑO

DHD


Osteba 00/09

51

Gráfico 36. Antibióticos cuyo consumo disminuye o permanece estableen Bizkaia

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

88 89 90 91 92 93 94 95 96 97

AÑO

DHD

TETRACICLINASAMINOGLUCÓSIDOSTUBERCULOSTÁTICOSANTISÉPTICOS URINARIOSOTROSSULFAMIDAS

6.1.3 Consumo de cefalosporinas

Se ha estudiado el consumo de cefalosporinas por generaciones (1ª, 2ª y 3ª) ypor vía de administración: oral o parenteral. Asimismo, se ha analizado la variabilidadexistente en su uso en los distintos Territorios Históricos.

Consumo de cefalosporinas por generaciones

En el gráfico 37 puede apreciarse claramente cómo desde el año 1991,momento en que se incorporaron al mercado las cefalosporinas orales de 3ªgeneración, el consumo de cefalosporinas de 2ª y 3ª ha aumentado progresivamentehasta el pasado año 1997, en el que se ha visto por primera vez una reducción delmismo.

Por otro lado, desde el año 1988 se puede apreciar un ligero pero continuadodescenso de la utilización de las cefalosporinas de 1ª generación.

Gráfico 37. Consumo en DHD de cefalosporinas en la CAPV por generaciones

0.00

0.20

0.40

0.60

0.80

1.00

1.20

1.40

1.60

1.80

AÑO88

AÑO89

AÑO90

AÑO91

AÑO92

AÑO93

AÑO94

AÑO95

AÑO96

AÑO97

DHD TOTAL 3ª GENTOTAL 2ª GENTOTAL 1ª GEN


52

El análisis de consumo en los tres TH por separado refleja unas tendenciasmuy parecidas. En Bizkaia el uso de cefalosporinas es superior que en el resto de losTH, y esto es debido al mayor número de DHD que se consumen de cefalosporinas de2ª y 3ª generación. Las cefalosporinas de 3ª generación en Bizkaia suponen el 34,1%del total de cefalosporinas consumidas en el año 1997, mientras que en Gipuzkoa estacifra es del 25,7% y en Araba, el 25,3%.

En el año 1997 el consumo de cefalosporinas de 2ª generación respecto deltotal de cefalosporinas fue en Araba del 72%, en Gipuzkoa del 66% y en Bizkaia del64,6%.

El consumo de cefalosporinas por generaciones en los tres TH se presentan enlos gráficos 38, 39 y 40.

Osteba 00/09

53

Gráfico 39. Consumo en DHD de cefalosporinas en Gipuzkoa por generaciones

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

1.6

AÑO88

AÑO89

AÑO90

AÑO91

AÑO92

AÑO93

AÑO94

AÑO95

AÑO96

AÑO97

DHDTOTAL 3ª GENTOTAL 2ª GENTOTAL 1ª GEN

Gráfico 40. Consumo en DHD de cefalosporinas en Bizkaia por generaciones

00.20.40.60.8

11.21.41.61.8

2

AÑO88

AÑO89

AÑO90

AÑO91

AÑO92

AÑO93

AÑO94

AÑO95

AÑO96

AÑO97


Gráfico 38. Consumo en DHD de cefalosporinas en Araba por generaciones

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

1.6

AÑO88

AÑO89

AÑO90

AÑO91

AÑO92

AÑO93

AÑO94

AÑO95

AÑO96

AÑO97



54

Consumo de cefalosporinas según vía de administración

El análisis del consumo de cefalosporinas en función de la vía de administración enla CAPV permite apreciar que mientras la vía oral aumenta de forma constante en eltiempo, el consumo por vía parenteral es bastante estable con ligeras variaciones:mientras en el año 1988 la vía parenteral supone el 18,5%, en el año 1997 essolamente del 5,4% del total de DHD de cefalosporinas.

El análisis del consumo de cefalosporinas en función de su vía deadministración por TH (gráficos 42, 43 y 44) presenta las mismas tendencias que lasobservadas en la CAPV, es decir, se observa un aumento constante de lascefalosporinas orales y estabilidad en los valores de las cefalosporinas inyectables.

Gráfico 42. Consumo en DHD de cefalosporinas orales/inyectables en Araba

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

1.6

AÑO88

AÑO89

AÑO90

AÑO91

AÑO92

AÑO93

AÑO94

AÑO95

AÑO96

AÑO97

DHD ORALESINYECTABLES

Gráfico 41. Consumo en DHD de cefalosporinas orales/inyectables en la CAPV

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

1.6

1.8

AÑO88

AÑO89

AÑO90

AÑO91

AÑO92

AÑO93

AÑO94

AÑO95

AÑO96

AÑO97

DHDTOTAL ORALESTOTAL INY

Osteba 00/09

55

Gráfico 43. Consumo en DHD de cefalosporinas orales/inyectables en Gipuzkoa

00.20.4

0.60.8

11.2

1.41.6

AÑO88

AÑO89

AÑO90

AÑO91

AÑO92

AÑO93

AÑO94

AÑO95

AÑO96

AÑO97

DHD ORALESINYECTABLES

Gráfico 44. consumo en DHD de cefalosporinas orales/inyectables en Bizkaia

0.000.200.400.600.801.001.201.401.601.802.00

AÑO88

AÑO89

AÑO90

AÑO91

AÑO92

AÑO93

AÑO94

AÑO95

AÑO96

AÑO97

DHD

ORALES

INYECTABLES

6.1.4 Consumo de macrólidos

Para el análisis del consumo, los antibióticos macrólidos se han clasificado en lossiguientes grupos:

• eritromicina,• azitromicina,• claritromicina,• Macrólidos de 16 átomos de carbono (josamicina, midecamicina, espiramicina yacetilespiramicina. Son principios activos que, en algunos casos, no presentanresistencia cruzada con los macrólidos de 14 y 15 átomos.• Lincosánidos• Otros: troleandomicina, roxitromicina, diritromicina


56

En la CAPV se observa un aumento en estos años del consumo total deantibióticos macrólidos, tal como puede apreciarse en el gráfico 45; pero es diferente lacontribución de cada principio activo al aumento total.

Como puede apreciarse, el consumo de eritromicina ha ido aumentando hasta1991. A partir de este año se aprecia un descenso hasta niveles inferiores a losiniciales. Su contribución al consumo total de macrólidos ha pasado de ser un 66,9%en 1988 a un 12,1% el año 1997.

Sin embargo, se observa un incremento espectacular en el consumo declaritromicina desde el año 1991, siendo en el año 1997 el macrólido más utilizado(42,7% del total de macrólidos consumidos en la CAPV). También se observa un fuerteaumento en el consumo de azitromicina desde su comercialización, siendo el segundomacrólido más utilizado (20,2% del total de macrólidos consumidos en la CAPV en elaño 1997). El resto de antibióticos de este grupo ha seguido en su evolución un patrónsimilar al de la eritromicina, con aumentos hasta los años 1990-1991 y con una curvadescendente desde entonces.

Gráfico 45. Evolución del consumo de macrólidos en la CAPV

0.0000

0.2000

0.4000

0.6000

0.8000

1.0000

1.2000

AÑO88

AÑO89

AÑO90

AÑO91

AÑO92

AÑO93

AÑO94

AÑO95

AÑO96

AÑO97

DHD

ERITROMICINAAZITROMICINACLARITROMICINA 16 ÁTOMOSOTROSLINCOSÁNIDOS

El estudio del consumo de macrólidos, por TH (gráficos 46, 47 y 48), presenta lasmismas tendencias, aunque las pendientes de incremento de los consumos en losdistintos grupos varían entre los distintos territorios. En los tres casos puedeobservarse el desplazamiento del resto de los macrólidos por claritromicina yazitromicina.

Osteba 00/09

57

Gráfico 47. Evolución del consumo de macrólidos en Gipuzkoa

0.0000

0.2000

0.4000

0.6000

0.8000

1.0000

1.2000

1.4000

1.6000

AÑO 88 AÑO 89 AÑO 90 AÑO 91 AÑO 92 AÑO 93 AÑO 94 AÑO 95 AÑO 96 AÑO 97

DHD

ERITROMICINA

AZITROMICINA

CLARITROMICINA

16 ÁTOMOS

OTROS

LINCOSÁNIDOS

Gráfico 48. Evolución del consumo de macrólidos en Bizkaia

0.0000

0.2000

0.4000

0.6000

0.8000

1.0000

88 89 90 91O92 93 94

O95 96 97

DHD

ERITROMICINAAZITROMICINACLARITROMICINA16 ÁTOMOSOTROSLINCOSÁNIDOS

AÑO

Gráfico 46. Evolución del consumo de macrólidos en Araba

0.0000

0.2000

0.4000

0.6000

0.8000

1.0000

1.2000

AÑO88

AÑO89

AÑO90

AÑO91

AÑO92

AÑO93

AÑO94

AÑO95

AÑO96

AÑO97

DHD

ERITROMICINAAZITROMICINACLARITROMICINA16 ÁTOMOSOTROSLINCOSÁNIDOS


58

6.2 Evolución del consumo antibiótico y de la morbilidad infecciosa porpatología de transmisión aérea (EDO) en la CAPV (1988-1996)

Los gráficos siguientes muestran la evolución de la tasa de patología detransmisión aérea y el consumo de ATB en la CAPV.

Gráfico 49. Evolución del consumo de antibióticos ypatología de transmisión aérea (EDO) en la CAPV

0

5

10

15

20

25

88 89 90 91 92 93 94 95 96

AÑO

DHD

0100

200300

400

500600

700800

EDO DHD

EDO(Tasapor mil)

Tal y como se observa en el gráfico 49, la tasa de enfermedades de transmisiónaérea ha disminuido progresivamente en la CAPV: desde 723 casos por mil en 1988hasta 552 casos por mil en 1996. Sin embargo, el consumo de ATB muestra unatendencia inversa, aumentando desde 18,4 DHD en 1988 a 21,5 DHD en 1996. Alcontrario de lo que cabría esperar, la relación entre consumo de ATB y morbilidadinfecciosa es inversa a lo largo del periodo estudiado.

El análisis por TH (gráficos 50, 51 y 52) muestra un comportamiento similar, esdecir, aumento del consumo de ATB y disminución de patología infecciosa detransmisión aérea. Gipuzkoa y Bizkaia presentan una evolución parecida, la patologíade transmisión aérea fluctúa más a lo largo del tiempo, mientras que en Araba losvalores tanto de consumo como de enfermedad tienden al alza a partir de 1994.

Osteba 00/09

59

Gráfico 50. Evolución del consumo de antibióticos ypatología de transmisión aérea (EDO) en Araba

0

5

10

15

20

25

88 89 90 91 92 93 94 95 96

AÑO

DHD

0100200300400500600700800900

DHD

EDO(Tasapor mil)

EDO

Gráfico 51. Evolución del consumo de antibióticos ypatología de transmisión aérea (EDO) Gipuzkoa

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

88 89 90 91 92 93 94 95 96

DHD

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

DHDEDO(Tasa por mil)

AÑO

EDO


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Gráfico 52. Evolución del consumo de antibióticos ypatología de transmisión aérea (EDO) en Bizkaia

0

5

10

15

20

25

88 89 90 91 92 93 94 95 96

AÑO

DHD

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

DHDEDO(Tasa por mil)

EDO

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61

6.3 Evolución del consumo antibiótico y de las resistencias bacterianas enGipuzkoa (1988-1997)

• 6.3.1 Consumo de macrólidos y resistencia a Streptococcus pyogenes

En el gráfico adjunto se presentan los datos de resistencia de S. pyogenes a losmacrólidos de 14 y 15 átomos de carbono (resistencia no mls-b), así como el consumode macrólidos, diferenciando dos grupos:

• Macrólidos de 14 y 15 átomos de carbono (eritromicina, azitromicina,claritromicina, roxitromicina, diritromicina)

• Macrólidos de 16 átomos de carbono (josamicina, midecamicina, espiramicina) ylincosánidos (clindamicina, lincomicina).

Gráfico 53. Evolución del consumo de macrólidos y resistencia deS. Pyogenes en Gipuzkoa

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

88 89 90 91 92 93 94 95 96 97

AÑO

CONSUMO DEMACRÓLIDOS (DHD)

0

5

10

15

20

25

30

35

RESISTENCIA(%)

MACRÓLIDOS16C+clindamicina

MACRÓLIDOS 14C y 15C

RESISTENCIA AMACRÓLIDOS (14C y 15c)

Tal y como puede apreciarse en el gráfico anterior, hasta el año 1995 existeuna correlación entre el aumento del consumo de macrólidos de 14 y 15 átomos decarbono y el aumento a los mismos de resistencia de S. pyogenes. A partir de este año(año de brote epidémico), sigue aumentando el consumo de macrólidos de forma muyimportante como venía ocurriendo en años anteriores, pero la resistencia de S.pyogenes disminuye espectacularmente en los últimos años del estudio.

El consumo de macrólidos de 16 átomos de carbono aumenta en 1989 y 1990,coincidiendo con la comercialización de josamicina y midecamicina, para estabilizarse


62

posteriormente. En cualquier caso, en los últimos años la contribución de éstos alconsumo total de los macrólidos disminuye desde un 45,2% en 1989 a un 11,6% en1997.

• Consumo de quinolonas y resistencia del E. coli

Hasta 1995 existe correlación entre el aumento del consumo a quinolonas yaumento de resistencia a ciprofloxacino. En el año 1995 se alcanza el máximoconsumo de quinolonas y en los años posteriores, se estabiliza, con ligera tendencia ala baja. La resistencia, tanto a ciprofloxacino como al ácido pipemídico, fluctúa(disminuye en 1996 y vuelve a aumentar en 1997).

El gráfico siguiente recoge la evolución del consumo de quinolonas (fluoradas y nofluoradas) y la resistencia a pipemídico y a ciprofloxacino.

Gráfico 54. Evolución del consumo de quinolonas y resistencia del E. coli apipemídico y quinolonas fluoradas en Gipuzkoa

0

5

10

15

20

25

30

89 90 91 92 93 94 95 96 97

AÑO

RESISTENCIA A E.COLI (%)

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

1,4

1,6

1,8

CONSUMO(DHD)

RESISTENCIA APIPEMÍDICORESISTENCIA ACIPROFLOXACINOCONSUMO QUINOLONAS

Discusión

Antes de hacer las consideraciones de los resultados obtenidos en este trabajo, esnecesario realizar una serie de apreciaciones y limitaciones que han de tenerse encuenta a la hora de interpretar los resultados del estudio.

Los estudios de consumo de ATB nos proporcionan una visión global del tema, perono permiten analizar la adecuación de la indicación para la que se han prescritodichos ATB. No obstante, esta limitación se puede contrarrestar con los resultadosobtenidos del estudio de indicación-prescripción realizado paralelamente en el trabajo,

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63

que trata de adecuar, entre otras cosas, el uso concreto de cada ATB con la indicaciónpara la que ha sido prescrito.

La base de datos ECOM registra el número de envases e importe de lasespecialidades dispensadas en oficina de farmacia con receta oficial con cargo alSistema Nacional de Salud (SNS). Por lo tanto, dicho registro es reflejo de laprescripción extrahospitalaria global, y no incluye ni las prescripciones realizadas porla medicina privada ni el consumo hospitalario ni la automedicación por parte delpaciente (utilización de ATB dispensados en oficina de farmacia sin receta médica),cantidad esta última declarada por diversos estudios como nada despreciable y quepuede llegar a alcanzar el 27,6% de todos los ATB solicitados en las oficinas defarmacia, según un estudio realizado en las oficinas de farmacia de Bizkaia 28.

Por tanto, aunque en el trabajo se utiliza el término consumo, lo que realmente seregistra es la dispensación del medicamento; en ningún momento se asume que esconsumido todo lo que se dispensa y no se realiza medición alguna del cumplimientopor parte del paciente; por lo tanto, el término consumo se utiliza aquí en sentidoformal (como adquisición de algo).

En este estudio se ha utilizado la DDD como unidad técnica de medida siguiendolas directrices de la OMS; aunque en el proceso de selección de la DDD para cadafármaco se tiene en cuenta las dosis y pautas recomendadas y, por tanto las quepresumiblemente se utilizan, a veces existe una notable diferencia entre la DDD y ladosis realmente usada en un país, lo que puede llevar a sobrestimar o infravalorar,según el caso, el consumo de determinados fármacos. Un ejemplo de esta situación esel de la amoxicilina, para la cual está definida una DDD de 1 gramo según la ATC de1998, pero en nuestro país se usan dosis mayores; la utilización de la DDD lleva eneste caso a sobrestimar el consumo de amoxicilina. Otro ejemplo en nuestro estudio esel de infravaloración del consumo de azitromicina ya que aunque la DDD es inferior ala dosis utilizada, la duración habitual del tratamiento es de tres días.

A la hora de comparar los resultados obtenidos con otros estudios de utilización deATB hay que tener en cuenta posibles diferencias en cuanto a la metodología. En loque respecta a la fuente de información de datos, nuestra fuente es la de lafacturación de recetas con cargo al SNS, que no es coincidente con la de ventas en elámbito de oficina de farmacia que viene reflejado en los estudios del IMS y que puedeser fuente de otros estudios.

También pueden existir diferencias en los grupos de ATB analizados. Otrosestudios realizados en nuestro país incluyen, además de los grupos seleccionadospara el análisis, los fármacos antivirales 28,29, y, por último, puede haber diferencias


64

en las DDD consideradas. En nuestro trabajo se han analizado las DDD del grupo deantituberculosos en asociación y de trimetoprim-sulfametoxazol como monofármacosy no de la asociación entera, lo que puede diferir de otros trabajos.

El consumo global de antibióticos en la CAPV ha ido aumentando ligeramentedesde 18,4 DHD en 1988 hasta 21,48 DHD en 1996, descendiendo a 20,21 DHD en1997. El aumento en el consumo es progresivo pero de pequeña magnitud, y losmayores aumentos se registran en los años 1991, 1995 y 1996.

Por otro lado, existen algunas variaciones en el consumo entre los tres TH.Gipuzkoa es la provincia con menor utilización de antibióticos a lo largo de todo elperiodo estudiado, y presenta una evolución similar al conjunto de la CAPV. Arabaparte de un consumo más elevado que el resto de los TH, aunque se estabiliza a partirde los años 1991-1992. Bizkaia presenta un consumo intermedio y semejante alconjunto de la CAPV, con una tendencia al alza hasta 1996, siendo la provincia conmayor consumo en los dos últimos años, superando también a Araba.

Es un hecho conocido la variabilidad en el consumo antibiótico entre distintospaíses, regiones o a escala más local. Países como Australia y EE UU presentan unasventas de antibióticos elevadas en comparación al Reino Unido o Alemania 24. Asímismo, el consumo en Dinamarca en los años 1994-1995 fue tan sólo de 12 DHD 23.

En un trabajo realizado en el Insalud 25 entre 1990 y 1997, siguiendo unametodología y una fuente de datos similares a la aplicada en este trabajo, se constataun consumo superior de ATB al obtenido en nuestra Comunidad (23 DHD en 1997),con diferencias importantes entre las distintas autonomías (más de 30 DHD en Murciay Extremadura). En otro trabajo, realizado en La Rioja durante 1996 29, el consumo deantibióticos fue también ligeramente inferior al de la CAPV. El consumo de ATB en laCAPV es ligeramente superior al encontrado en otro estudio en Zaragoza 30 (17,7 DHDen 1994), y muy superior al del trabajo realizado en el distrito Bahía de Cádiz 31 en losaños 1994 y 1995 (13 DHD, rango 8-19 DHD). Estos datos, al igual que los de nuestroestudio, se refieren a facturación por receta y no son datos de ventas.

En cuanto a las tendencias en el consumo de antibióticos, la disminución en elconsumo en 1997 podría indicar una tendencia hacia la estabilización del consumo,que es necesario confirmar en años sucesivos. Otro dato que apunta en la mismadirección es el hecho de que en Araba, donde partimos de un consumo global de ATBmás elevado que Bizkaia y Gipuzkoa, su uso se ha estabilizado en los últimos años.

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En el conjunto del Estado Español, en los últimos años el consumo de antibióticos,según datos de ventas de IMS, se ha estabilizado 1. En territorio del Insalud, si bien elconsumo de antibióticos a través de receta es más elevado que en nuestraComunidad, éste se ha estabilizado en los tres últimos años 25. Teniendo en cuentaestas tendencias, parece lógico pensar que en nuestra comunidad deberíaestabilizarse la utilización de antibióticos. No obstante, es necesario continuarmonitorizando estos datos para confirmar o descartar esta hipótesis.

Al analizar la evolución de los distintos grupos de ATB, se observa una claratendencia a la utilización de nuevos ATB de amplio espectro y particularmente nuevosmacrólidos, cefalosporinas, penicilinas asociadas a inhibidores de beta-lactamasas yquinolonas, que han ido desplazando a los ATB clásicos. En el periodo 1988-1997 lautilización de cefalosporinas se ha incrementado cinco veces; el uso de macrólidos,cuatro; las quinolonas pasan de 0,0264 DHD a 1,0736 (con la comercialización de lasquinolonas fluoradas) y se triplican las penicilinas asociadas a inhibidores de beta-lactamasas. El consumo de penicilinas solas (fundamentalmente amoxicilina)disminuye en un 21,2%, y el de tetraciclinas descienden a la tercera parte.

Estas tendencias indican que los hábitos de prescripción incorporan los nuevosantibióticos a medida que se van comercializando.

En 1997, las cefalosporinas, macrólidos y las quinolonas (ciprofloxacino, ofloxacinoy pefloxacino) suponen el 25,4% del consumo en DHD en la CAPV, la asociación deamoxicilina con ácido clavulánico, un 20,8%, y las penicilinas solas un 33,4%. Existenalgunas diferencias en el perfil de prescripción entre los tres territorios históricos.

Los trabajos de nuestro entorno muestran unas tendencias similares 25, 29-31. Enpaíses como el Reino Unido, se ha constatado también un importante aumento delos nuevos antimicrobianos de amplio espectro en los últimos años, pero en DHDsiguen estando muy por debajo de los valores encontrados en nuestra comunidad y engeneral, en otras áreas geográficas del Estado como el Insalud. En el extremo opuesto,en Dinamarca, el 48% de las prescripciones son de penicilina V 23.

El amplio uso de cefalosporinas, macrólidos, y quinolonas no está justificado deacuerdo a las recomendaciones de uso apropiado de antibióticos (ver apartado 8 sobreRecomendaciones de uso apropiado de ATB en AP), ya que raramente son antibióticosde primera elección en AP. Además, el aumento que experimentan el consumo deestos grupos coincide con la comercialización de nuevos principios activos conposología cómoda pero que no aportan ventajas clínicas sobre antibióticos clásicoscomo amoxicilina. El uso de penicilinas asociadas a inhibidores de beta-lactamasastambién parece excesivo teniendo en cuenta que las indicaciones en las que seproponen como de primera elección no son tan prevalentes en atención primaria.


66

El consumo antibiótico ha pasado de 18,5 DHD en el año 1988 a 20,1 DHD en1997, lo que supone un incremento del 9,34%. En pesetas corrientes, el incrementoen este periodo ha sido del 106%, mientras que en pesetas constantes el aumento delimporte ha sido del 33%. El IPC acumulado en este periodo ha sido del 62%.

El importe en pesetas constantes ha aumentado más que el consumo de ATB enDHD, lo que indica un desplazamiento de la prescripción hacia ATB más caros.

Lo que ha variado en gran medida en el periodo estudiado, es la contribución decada uno de los grupos de antibióticos al gasto total. Las cefalosporinas son el grupoque más recursos consume, junto con los macrólidos; entre los dos suponen el 46%del gasto en antibióticos del año 1997. Como ya se ha apuntado anteriormente no estárecomendado el uso masivo de estos ATB en AP. Por ello, aun queda mucho por hacerpara mejorar la prescripción de ATB.

Llama también la atención la relación inversa observada entre el aumento en elconsumo de ATB y la disminución de la tasa de procesos infecciosos de transmisiónaérea obtenidos a partir del registro de EDOs. Las tendencias pueden ser estudiadaspor los registros de EDOs y por el consumo antibiótico, a pesar de las limitaciones quepresentan ambos registros. Las tendencias observadas nos llevan a pensar que elconsumo antibiótico tiene poca relación con la morbilidad anual. Si bien no hemosencontrado trabajos con un diseño comparable al nuestro en la bibliografía, unestudio danés concluye que las variaciones regionales en los tratamientos antibióticosno dependen de factores como la morbilidad o distribución de edad de los pacientes,sino que se deben a diferencias en la práctica clínica y a otras características delsistema sanitario 32. Por otro lado, creemos que la amplia variabilidad existente en elconsumo antibiótico entre distintas áreas geográficas 1,25,29-31 es difícilmente explicablepor variaciones en la incidencia de los procesos infecciosos.

Es un hecho conocido la relación entre consumo local de ATB y prevalencia decepas bacterianas resistentes 2. Esta relación se ha establecido de forma clara endiversos estudios hospitalarios, y en los últimos años se han publicado también en lacomunidad distintos estudios que confirman la relación entre consumo y resistencias33. Así, en Islandia, tras aplicar una política restrictiva en el consumo de antibióticos,han conseguido disminuir el porcentaje de resistencia del S. pneumoniae a lapenicilina y otros antibióticos 34. Se ha constatado este mismo hecho, consumo demacrólidos y resistencia de S. pyogenes en Finlandia 35. En España, la excesivautilización de antibióticos durante las últimas tres décadas se ha apuntado como unade las causas de la alta prevalencia de cepas resistentes 33

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Si bien hasta 1994-1995 parece evidenciarse una relación directamenteproporcional entre crecimiento en el consumo de macrólidos y resistencia de S.pyogenes, a partir de 1995 el consumo de macrólidos sigue creciendo al mismo ritmoy, sin embargo, la resistencia a S. pyogenes cae rápidamente en los dos últimos años.La tendencia de la resistencia de S. pyogenes está probablemente influenciada por unpico epidémico ocurrido en 1995, y es presumible que su tendencia a la baja a partirde esta fecha se deba a razones ajenas al consumo de macrólidos. También podríatratarse de un fenómeno local (datos de Gipuzkoa). En Finlandia, una políticarestrictiva del uso de macrólidos, con una reducción en el consumo de 2,4 DHD en1991 a 1,38 DHD en 1996, ha supuesto una reducción de la resistencia de S.pyogenes a macrólidos; del 16,5% en 1992 al 8,6% en 1996 35. Así, aunque en los dosúltimos años no esté clara la relación entre consumo de macrólidos y resistencia a S.pyogenes, creemos que es necesario evitar el uso innecesario de los macrólidos,limitándolo a situaciones concretas en las que son de primera elección (neumoníaatípica, alergia a penicilina, infección por H. Pylori), ya que ello, junto con otrasmedidas, podría contribuir a evitar la diseminación de resistencia no sólo de S.pyogenes sino también de otros microorganismos como el neumococo.

En cuanto a resistencia de E.coli en cultivos de orina y consumo de quinolonas,hasta 1995 sí parece observarse una relación porporcional entre consumo yresistencia. Ello confirma las conclusiones de un trabajo realizado en Gipuzkoa entre1983 y 1993 utilizando la misma fuente de datos, en el que se aprecia un incrementode la resistencia de E. coli al ácido pipemídico y a ciprofloxacino coincidiendo con elalto consumo de quinolonas y en concreto, de ciprofloxacino, que se comercializa en1988 36. No obstante, a partir de 1995 (año de máximo consumo) se observa una ligeratendencia a la baja y las resistencias fluctúan, disminuyendo en 1996 y aumentandonuevamente en 1997. Este hecho, unido a la reciente introducción en el mercado delas nuevas quinolonas, hace imprescindible que se siga monitorizando tanto elconsumo ATB como la resistencia de E. coli. Además, los elevados niveles deresistencia y la rapidez con que se seleccionan cepas resistentes a las quinolonas noocurre únicamente en el caso de E. coli (pasando de un nivel de resistencia de 1,2% en1989 hasta 16,6% en 1997), y se ha descrito también con otros microorganismoscomo Pseudomonas aeruginosa, Campylobacter jejuni o Acinetobacter, e irrupción deresistencia de H.influenzae 1. Asimismo, la utilización de fluorquinolonas clásicascomo ciprofloxacino en infecciones de vías respiratorias bajas (tienen sólo actividadmoderada frente al neumococo) favorece la selección de cepas resistentes deneumococo, con el consiguiente riesgo de irrupción de resistencia a las nuevasquinolonas de amplio espectro para Gram positivos. Todo ello hace necesario plantearacciones dirigidas a racionalizar el uso de quinolonas en atención primaria, ya que delo contrario podrían perderse los beneficios que aporta dicho grupo deantimicrobianos.

VII. Estudio de indicación-prescripción deantibióticos

7. ESTUDIO INDICACIÓN-PRESCRIPCIÓN DE ANTIBIÓTICOS

Introducción

La resistencia a los ATB parece claramente relacionada con el aumento de suconsumo 37, por lo que el conocimiento de los patrones de uso de ATB es un elementoesencial en el control de las resistencias bacterianas 38.

La evaluación global del consumo de ATB permite describir el perfil de prescripción,ver tendencias y establecer comparaciones, pero no proporciona información sobre laadecuación de los tratamientos (indicación, tipo de paciente, posología, etc).

Para aproximarnos a la realidad del uso de ATB en la Comunidad son necesarioslos estudios denominados de indicación-prescripción 39 que nos informen sobre cómose tratan las diferentes infecciones y nos permitan evaluar la pertinencia de cadatratamiento.

El objetivo de este estudio es describir la variabilidad de la prescripción antibióticaintentando identificar factores que la expliquen, así como comprobar la adecuación delos tratamientos antibióticos comparándola con unos patrones de referencia para cadaproceso infeccioso.

Metodología

Para realizar el estudio de indicación-prescripción se ha realizado un estudiotransversal sobre las prescripciones antibióticas realizadas en el tratamiento de laenfermedad infecciosa en consulta de demanda de médicos de atención primaria de lared de Osakidetza/SVS (generales y pediatras) mediante cuestionario. Se han excluidolas prescripciones del personal sustituto, de médicos de los puntos de atencióncontinuada (PAC), prescripciones realizadas en consultas domiciliarias y las realizadasen las consultas por las siguientes infecciones: tuberculosis, conjuntivitis, infecciónpor Helicobacter Pylori y tratamiento antiretroviral del VIH.

Los datos se recogieron durante los meses de febrero, marzo y abril de 1998.

a) Selección de la muestra

Para obtener una muestra representativa de las prescripciones objeto de estudio seestimó que las consultas motivadas por procesos infecciosos suponen un 15%-20% deltotal de consultas en Atención Primaria.

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Al estudiar múltiples variables, el cálculo del tamaño muestral se ha realizadoeligiendo una p=0.50 (situación más desfavorable) y un riesgo α del 0,05; asumimosuna imprecisión del 0,10%. Con estas estimaciones calculamos un mínimo de 95casos del total de la muestra para el proceso menos frecuente.

En diferentes estudios, la infección menos frecuente considerada oscila entre el 4%-5% del total de procesos infecciosos vistos en consulta. Teniendo en cuenta que éstatiene que suponer al menos 95 casos, debemos estudiar un mínimo de 2.375 motivosde consulta por morbilidad infecciosa. Esta cifra se obtendría de la evaluación de15.833 consultas generales de atención primaria.

Para la selección de los médicos participantes, consideramos una media de 30consultas/día por profesional (datos proporcionados por el servicio de información deAsistencia Sanitaria de Osakidetza/SVS), necesitando para ello evaluar lasconsultas/semanas de 95 profesionales durante 2 semanas. Basándonos en elprocentaje de respuestas de otros estudios, calculamos un porcentaje del 30% de NoRespuesta, por lo que aumentó a 135 el número total de profesionales a encuestar.

La participación de los médicos fue voluntaria y su elección se hizo mediante unmuestreo aleatorio estratificado por área sanitaria. Como fuente de datos se utilizó loslistados de los médicos de APS proporcionados por la Subdirección de personal deOsakidetza/SVS.

El requerimiento para la participación en el estudio se realizó mediante contactotelefónico; en caso de rehusar se sustituía a este profesional por el siguiente de lamisma área, categoría y modelo asistencial.

Una vez confirmado el deseo de participar en el estudio se envió un bloc decuestionarios donde se recogían los datos referentes a cada consulta. Se acompañó deuna carta informativa sobre los objetivos del estudio junto con instrucciones decumplimentación de los cuestionarios. Se adjuntó un sobre franqueado para envío detodos los datos una vez finalizado el estudio y se aseguró la confidencialidad de losdatos.


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b) Variables de estudio

Referidas al prescriptor:• Comarca• Edad• Categoría profesional (médico general o pediatra)• Tipo de contrato (fijo o interino)• Número de médicos del centro (incluidos médicos generales y pediatras)• Especialidad• Pertenencia a equipo de atención primaria• Nº Pacientes/día

Referidas al paciente:

• Edad• Sexo• Tipo de infección según código CIAP• Antecedentes de enfermedad crónica: asma, diabetes, EPOC, hepatopatía

crónica o insuficiencia cardíaca o renal

Referidas a la prescripción

• Indicación de ATB (proceso infeccioso para el que se ha prescrito el ATB)• Nombre del antibiótico• Vía de administración• Dosis y duración del tratamiento• Origen de la prescripción: el propio médico, iniciativa del paciente u otro

médico.

c) Análisis del estudio

Se ha calculado la frecuencia para cada variable (referidas al prescriptor, alpaciente y a la prescripción)

Los ATB se han agrupado en:• Amoxicilina, ampicilina y penicilina• Macrólidos (en algunos casos se hace la distinción entre eritromicina y el restode macrólidos)• Cefalosporinas (en algunos casos se agrupan por generaciones)• Ciprofloxacino, ofloxacino y pefloxacino• Amoxicilina-clavulánico, ampicilina-sulbactam• Antisépticos urinarios• Tetraciclinas

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• Aminoglucósidos• Cotrimoxazol• Otros

Se ha analizado la adecuación de cada prescripción, comparándola con unospatrones de referencia elaborados previamente (tabla 2), resultado de lasRecomendaciones de uso apropiado de ATB en AP del estudio.

TABLA 2.:Antibiótico de elección y alternativo para cada infección en la CAPV. 1998

Diagnóstico Tratamiento deelección

Tratamiento alternativo

Gastroenteritis aguda (GEA) Catarro vías altas (CVA) Gripe Bronquitis aguda

No está indicado ningún tratamiento antibiótico

Otitis media Amoxicilina o ningúntratamiento ( en niños)

Amoxicilina-clavulánico Cefuroxima axetilo Macrólido

Amigdalitis Penicilina V vía oral Bencilpenicilina-benzatina vía IM

Amoxicilina Acetilmidecamicina Josamicina

Sinusitis Amoxicilina Amoxicilina-clavulánico Cefuroxima axetilo Macrólido

Reagudización EPOC Amoxicilina-clavulánico Cefuroxima axetilo Amoxicilina Ninguno

Macrólido Ciprofloxacino

Neumonía Amoxicilina Eritromicina Doxiciclina Penicilina procaina Amoxicilina-clavulánico

Ciprofloxacino Cefuroxima-axetilo Otros Macrólidos

Infeción urinaria Amoxicilina-clavulánico Norfloxacino TMP/SXT Cefadroxilo Fosfomicina-trometamol

Infección dental Amoxicilina-clavulánico Clindamicina

Amoxicilina Metronidazol/macrólido

La adecuación del uso antibiótico se ha separado en las siguientes situaciones:

1. Utilización de antibiótico en procesos infecciosos que no requieren tratamientoantibiótico. Nos referiremos para describirlo al término “PRESCRIPCIÓNINNECESARIA”.

2. “ELECCIÓN ADECUADA/INADECUADA” de antibiótico en procesos infecciosos querequieren de tratamiento antibiótico. En este apartado de analiza cada proceso


74

infeccioso por separado y posteriormente se hace un análisis conjunto de la elecciónadecuada/inadecuada de todos los procesos infecciosos incluidos en el estudio.

Para determinar la “ELECCIÓN ADECUADA/INADECUADA” hemos clasificado elantibiótico escogido en las siguientes categorías:

1. De elección: fármaco a elegir como primera opción siguiendo criterios de costo-eficacia

2. Alternativo: opción válida en caso de no poder utilizar el ATB de elección en un

paciente en concreto por diferentes causas (alergia, intolerancia, etc.)

3. No indicado: antibiótico distinto al de elección o al alternativo.

Para el análisis conjunto de la elección adecuada/inadecuada de la prescripción lavariable “elección adecuada/inadecuada” se ha modificado en dos categorías:

1. Tratamiento “correcto”: tratamiento de elección más tratamiento alternativo

2. Tratamiento “incorrecto”: tratamiento no indicado

Se ha estudiado esta variable modificada según las variables independientes:edad del médico, área sanitaria, pertenencia a EAP, tipo de contrato, número depacientes/día, presencia de enfermedad crónica y edad del paciente.

Se comparó la adecuación de los tratamientos según las diferentes variables. Así serelacionó al:

ºPrescriptor con: edad, área sanitaria, categoría, tamaño del centro, tipo decontrato y nº de pacientes /día

Paciente: edad y presencia de enfermedad crónica

3. ”ANÁLISIS GLOBAL DE LA ADECUACIÓN DE LA PRESCRIPCIÓN”: Se ha calculadoteniendo en cuenta las prescripciones correctas en los procesos no susceptibles detratamiento antibiótico y los tratamientos de primera y segunda elección de losprocesos susceptibles de ello.

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Los resultados se presentan en medias con desviación estandar y porcentajes con

un intervalo de confianza del 95%. Hemos utilizado el Test de χ2 para la comparaciónde porcentajes y el análisis de la varianza para la comparación de medias. Para laclasificación de los datos se utilizó la base de datos Access y para el análisisestadístico hemos utilizado el programa Systat 5.0.

d) Estudio piloto

Previamente a la realización del estudio se realizó un estudio piloto sobre nuevemédicos (siete profesionales de medicina general y dos pediatras) que nos confirmaronlas asunciones sobre número de infecciones/por médico/durante dos semanas. Seefectuaron algunas modificaciones menores en el diseño del cuestionario comoconsecuencia de las sugerencias formuladas. Resultados

1.Características de los prescriptores

La tasa de respuesta global fue del 64% (contestaron 87 médicos de los 135 queaceptaron participar en el estudio y a los que se les remitió el cuestionario). Del totalde médicos que respondieron, 69 (79%) fueron de medicina general y su distribuciónpor TH fue de 12 (13,8%) en Araba, 33 (37,9%) en Gipuzkoa y 42(48,3%) en Bizkaia.En cuanto al lugar de trabajo, 72 médicos (82,8%) trabajaban en EAP y 65 (74,7%)tienen la plaza en propiedad.

Las diferencias entre los colectivos de médicos en función de su respuesta alcuestionario se presentan en la tabla siguiente: Tabla 3.: Características médicos respondedores/no respondedores CAPV. 1998

Características Respondedores N (%) No Respondedores N (%) P Medicina General 69 (79%) 43 (90%) NS Área Sanitaria Araba Gipuzkoa Bizkaia

12 (13,8%) 33 (37,9%) 42 (48,3%)

6 (12,5%) 9 (18,8%)

33 (68,8%)

< 0,05

Trabajan en centrogrande (≥4 médicos)

73(84%) 43 (91,5%) NS

Pacientes/día 31 S=9,1 32,1 S=10,3 Pertenecen a equipo deEAP

72 (82,8%) 15 (50%) NS

Plaza en propiedad 65 (74,7%) 21 (65,6%) NS Edad media (años) 43,2 S=7,2 44,6 S=10

N: casos; NS: No significativo


76

En conjunto, los médicos generales responden al cuestionario en el 61,6% de loscasos y en el 78,3% de los pediatras (NS). Los médicos de Bizkaia responden menosque sus colegas de Araba y Gipuzkoa. Esta variable parece ser la única que influye enla tasa de respuesta. Al estudiar el colectivo de médicos de Bizkaia observamos que laúnica variable que diferencia los respondedores de los no-respondedores es la tasa derespuesta del colectivo NO-EAP (41% frente 63% de los EAP; p< 0.05). 2. Características de los pacientes

De los 3.188 cuestionarios recibidos se rechazaron seis por errores en el mismo,siendo válidos para el estudio 3.182 cuestionarios, lo que supone una media de 34casos por médico. Los pacientes tienen una edad media de 35 años (valores extremos1 mes y 102 años); pertenecen a población infantil 790 (25%) de los casos.

Otras características de la muestra se describen en las tablas siguientes:

Tabla 4.: Características de los pacientes por tipo de población en la CAPV. 1998

N Infantil Adulto Población 790 (25%) 2.392 (75%)

Mujeres % 50,2% 55%

Edad en años 4,8 S=3,5 45,6 S=20,3

Tratamiento antibiótico 349 (44%) 1.226 (51,2%)

Enfermedad crónica 94 (11,9%) 466 (19,5%)

Tabla 5.: Diagnósticos del total de infecciones registradas en la CAPV. 1998

Diagnóstico N % Catarro vías altas 1.203 37,7 Gripe 511 16,1 Bronquitis aguda 386 12,1 Gastroenteritis 95 2,9 Amigadalitis 235 7,4 Otitis media 218 6,7 Reagudización EPOC 132 4,1 Infección urinaria 121 3,8 Infección dental 81 2,5 Sinusitis 73 2,3 Neumonía 65 2 Infecciones de piel 24 0,7 Varicela 20 0,6 Otitis externa 18 0,6 Total 3.182 100

Osteba 00/09

77

2.392 de las infecciones (75%) fueron atendidas por médicos generales y el restopor pediatras. La distribución según infección y tipo de población se representa en el gráfico55.

Gráfico 55.: Distribución de infecciones por tipo de población (%).CAPV 1998

05

1015202530354045

C.V.A

Gripe

B.Aguda

Amig

O.media

EPOC

ITU

Sinusitis

I.Dental

Neumonia

Piel

Varicela

O.Externa

GEA

Adulto Niño

El grupo de infecciones con mayor peso en AP son las infecciones respiratorias(vías altas y bajas), que, junto a la gripe, suponen el 88,4% de los casos estudiados.

Para el análisis de la adecuación de tratamieto no se han considerado 62infecciones (Piel, Varicela y Otitis externa) por su escasa representación. De ellas 37recibían tratamiento ATB.

3. Características de la prescripción

Se prescribe tratamiento antibiótico en 1.577 procesos infecciosos (49%). En106 (3% de la muestra) no se especifica el tipo de antibiótico administrado. En lastablas 6 y 7 se presentan las prescripciones antibióticas por principio activo y porgrupos de ATB.


78

Tabla 6.: Prescripción antibiótica en las 1.577 infecciones tratadas en la CAPV. 1998

Antibiótico N % Amoxicilina 391 24,8 Amoxicilina/clavulánico 374 23,7 Claritromicina 106 6,7 Cefuroxima-Axetilo 105 6,7 Azitromicina 66 4,2 Roxitromicina 47 3 Cefixima 52 3,3 Eritromicina 42 2,7 Cefaclor 42 2,7 Norfloxacino 48 3 Ciprofloxacino 45 2,9 Penicilina 31 2 Midecamicina 17 1,1 TMP-SMX 17 1,1 Ácido pipemídico 16 1 Cefonicid 9 0,6 Fosfomicina-trometamol 8 0,5 Cloxacilina 7 0,4 Gentamicina 6 0,4 Cefadroxilo 6 0,4 Espiramicina/Metronidazol 5 0,3 Ceftibuteno 5 0,3 Ampicilina 4 0,3 Josamicina 3 0,2 Cefprozil 3 0,2 Polimixina 3 0,2 Mupirocina 2 0,1 Estreptomicina/Neomicina 2 0,1 Aciclovir 2 0,1 Tobramicina 1 0,1 Minociclina 1 0,1 Clindamicina 1 0,1 Cefaclor + Ciprofloxacino 1 0,1 Cefuroxima + Claritromicina 1 0,1 Amoxicilina + Eritromicina 1 0,1 Amoxicilina/clavulánico + Penicilina 1 0,1 No especificado 106 6,3 TOTAL 1577 100

Tabla 7.: Volumen de prescripción antibiótica por grupo y orden en la CAPV. 1998

Antibiótico % % Acumulado 1º Penicilina, amoxicilina, ampicilina 30 30 2º Amoxicilina-clavulánico, 25 55 3º Macrólidos 19 74 4º Cefalosporinas 15 80 5º Antisépticos urinarios 5 94 6º Ciprofloxacino, ofloxacino y pefloxacino 3 97 7º Otros 3 100

Los % están calculados a partir de los episodios en los que consta el tratamiento antibiótico.

Osteba 00/09

79

Como puede verse en la tabla anterior, los antibióticos más frecuentementeprescritos fueron las penicilinas solas o asociadas a inhibidores de beta lactamasa ysuponen el 55% del total de la prescripción antibiótica. La amoxicilina, con un 24,8%de la prescripción, aparece como el antibiótico más usado. La distribución de losdiferentes macrólidos y cefalosporinas se describe en las figuras 1 y 2.

1ª 2º 3º

71 %

26 %

3 %

Figura 1. Clasificación de las cefalosporinas por generaciones en la CAPV. 1998

Claritromicina Azitromicina Roxitromicina

Eritromicina Midecamicina Josamicina

23 %

38 %

17 %

15 %6%

1%%

Figura 2. Clasificación macrólidos utilizados en la CAPV. 1998


80

En el gráfico 56 se presentan los 1.478 tratamientos antibióticos conocidos

clasificados por grupos.

Gráfico 56

050

100150200250300350400450

A B C D E F G H I J

A: Penicilina, Amoxicilina. Ampicilina; B- Amoxicilina-clavulánico; C: Cefalosporinas 1 G , 2G, 3 G;D: Macrólidos; E: Ciprofloxacino,Ofloxacino y Pefloxacino; F: Cotrimoxazol; G: Tetraciclinas; H:Aminoglucósidos; I: antisépticos urinarios. J: Otros (los que no se incluyen en apartadosanteriores)

La utilización de los diferentes antibióticos en cada proceso infeccioso vienerepresentado en las tablas siguientes:

Osteba 00/09

81

Tabla 8.: Indicaciones en porcentaje para cada grupo antibiótico en la CAPV. 1998

R74 R75 R76 R78 R80 R81 R95 D73 H71 H70 U71 PIEL D82 A72 TOTAL Amoxicilina 32,7 2 24,6 19,7 2,3 0,2 0,8 8,1 0,2 9,4 100 Amoxicilina-clavulánico

13,1 7,8 15 26,5 0,8 3,7 11,7 12,6 2,4 0,5 5,9 100

Cefalosporinas de2ª generación

5,7 3,8 10,8 19,1 0,6 4,5 24,2 28,7 2,6 100

Eritromicina 7,1 4,8 33,4 35,7 11,9 4,8 100 Macrólidosexceptoeritromicina

15 7 4,2 36,9 2,9 10 8,7 12,9 0,41 2,1 100


12,5 12,5 50 12,5 12,5 100


8,8 8,8 3,5 12,3 1,8 1,8 1,8 59,7 1,75 100

Antibióticosurinarios

100 100

Ciprofloxacino 2,08 12,5 22,9 2,08 16,7 10,4 27,1 4,8 2,1 100 Penicilina 94 3 3 100 Sulfamidas 6 83 6 100 Aminoglucósidos 100 100 Asociaciones 7,7 15,4 15,4 7,7 7,7 38,5 7,7 100 Otros 23 77 100

R74: Catarro vías altas; R75: Sinusitis; R76: Amigdalitis; R78: Bronquitis aguda; R80: Gripe; R81: Neumonía; R95: Reagudización de EPOC;D73: GEA; H71: Otitis media; H70: Otitis externa; U71: Infección urinaria; D82: Infección dental; A72: Varicela.


82

Tabla 9.: Tratamientos antibióticos utilizados en cada infección en la CAPV. 1998

Notratamiento

No constatratamientoutilizado

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

CVA 79,6 1,1 10,8 4,1 0,4 0,3 3 0,4 Gripe 95,1 0,6 1,8 0,6 0,2 1,6 0,2 GEA 94,6 2,2 1 2,2 Bronquitisaguda

9,3 6,7 20,2 25,7 7,8 3,6 23,1 0,3 1,8 1,6

Sinusitis 2,7 5,5 11 39,4 8,2 23,3 1,4 6,9 1,4 Amigdalitis 8,5 41,3 23,8 7,2 0,9 4,3 0,9 12,4 0,4 0,43 Neumonía 1,5 1,5 10,8 10,8 23,1 37 1,5 3,1 EPOC 2,3 4,6 2,3 33,3 28,8 3,8 15,9 0,8 8,3 Otitis media 1,8 5,5 14,7 21,6 20,6 14,2 1,8 15,6 3,7 0,5 Otitis externa 16,7 27,8 38,9 16,7 Infecciónurinaria

5 0,8 7,4 3,3 0,8 0,8 59,8 10,7 11,6

Piel 17,4 8,7 8,7 4,4 8,7 4,4 43,5 Infeccióndental

2,5 7,4 45,7 27,2 6,2 1,2 1,2 1,2 1,2 6,2

Varicela 95 5 14 1: amoxicilina; 2: amoxicilina/clavulánico; 3: cefalosporinas de 2ª generación; 4: eritromicina; 5: resto de macrólidos, 6. cefalosporinas de 1ªgeneración; 7: cefalosporinas de 3ª generación; 8: antisépticos urinarios; 9: ciprofloxacino¸ 10: penicilina; 11: sulfamidas; 12: aminoglucósidos;13: asociaciones; 14: otros

Osteba 00/09

83

ADECUACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

1. Prescripción innecesaria

Es la utilización de antibióticos en procesos infecciosos que no requierentratamiento antibiótico (catarro de vías altas, bronquitis aguda, gripe y gastroenteritisaguda). Estos procesos son 2.183 casos, que suponen un 68.6% del total de lamuestra analizada (3182 casos).

La “prescripción innnecesaria” es del 39.7% (IC:37.2-42.1), es decir, de 1.577tratamientos antibióticos prescritos, 626 corresponden a procesos que no requierentratamiento antibiótico.

Para el estudio de adecuación del tratamiento antibiótico se han consideradoaquellos procesos escasamente representados como: GEA específica (una infección poryersinia y otra por campylobacter), otitis externa y las enfermedades de la piel, dandoun total de 925 procesos estudiados.

En las dos tablas siguientes se presentala PRESCRIPCIÓN INNECESARIA de ATBpara cada proceso y de las diferentes variables independientes de la muestra.

Tabla 10.: Prescripción innecesaria según proceso

Nº casos Tratamiento antibiótico innecesario N % IC

CVA 1.203 246 20,4 18,2-22,8 Gripe 511 25 5 3-7 Bronquitis aguda 386 350 90,7 87,3-93,4 GEA 95 5 5 0,02-1,2 Total 2.195 626 28,5 26,6-30,5


84

Tabla 11.:Prescripción innecesaria según variables independientes de la muestra

Variables de la muestra Tratamiento antibióticoinnecesario %

P

Pertenencia a EAP • Si • No

26,5 36,3

<0,005

Especialidad • Pediatría •Medicina general

16,5 31,9

<0,005

Área sanitaria • Bizkaia • Gipuzkoa • Araba

28,2 28,8 28,2

NS

Tipo de contrato • Fijo • Interino

29,3 28

NS

Tamaño del centro • Pequeño • Grande

25,2 29,1

NS

Las infecciones respiratorias estudiadas que no requieren tratamiento antibióticohan sido: el catarro de vías altas, la bronquitis aguda y la gripe. Se ha revisado el tipode antibiótico utilizado y el porcentaje que supone sobre el total de su grupo a partirde los datos de la tabla 9, obteniéndose los siguientes resultados: el 54,8% del total delas penicilinas de amplio espectro, el 40,4% de las penicilinas con inhibidores de ß-lactamasas, el 47,6% de los macrólidos y el 24,7% de las cefalosporinas se hanutilizado para el tratamiento de alguna de estas tres patologías estudiadas.

El 20% de los catarros, el 90.7% de las bronquitis agudas y el 5% de las gripes setratan con ATB. Se ha estudiado con más profundidad el catarro de vías altas debidoal elevado número de casos con este diagnóstico y a la trascendencia de sutratamiento. El diagnóstico de catarro de vías altas se estableció en 1.203 casos(37,7% del total), indicándose tratamiento antibiótico en el 20,4% de los diagnósticos.Se observó que los médicos que no pertenecen a EAP prescribieron tratamientoantibiótico en mayor proporción, 36,5 %, frente a un 16,8% (P<0.001).

ºLa prescripción de los profesionales de medicina general frente a los pediatras fuedel 22,4%, frente al 14,65% (p< 0.003). En ninguno de los casos se ha encontradodiferencia por área sanitaria; tampoco el número de consultas influye en el uso deantibióticos en el catarro de vías altas.

2. “Elección adecuada/inadecuada” de antibiótico en procesos infecciosos querequieren de tratamiento antibiótico.

Osteba 00/09

85

Para la realización de este estudio se han analizado 925 procesos infecciosos deltotal de la muestra (3.182 casos) que incluyen aquellos procesos infecciosos querequieren tratamiento ATB. Se desecharon los procesos escasamente representados(64 casos): GEA específica (una infección por Yersinia y otra por Campylobacter), otitisexterna, enfermedades de la piel y varicela. Los cálculos se han referido al total detratamientos en los que consta el ATB utilizado.

En este apartado se analizará cada proceso infeccioso por separado yposteriormente se hará un análisis conjunto de todos los procesos infecciososincluidos en el estudio.

Otitis media

Suponen 218 casos (6,7% de la muestra); de los que 129 se prescribieron enpediatría y 89 se administraron en el paciente adulto. En 12 casos no consta eltratamiento utilizado, por lo que son válidos para el estudio 206 casos.

En las tablas siguientes se representa el tipo de tratamiento antibióticoadministrado en la otitis y la adecuación del tratamiento en esta patología.

Tabla 12.: Tratamiento en otitis por tipo de población y por tipo de antibióticoadministrado

Tratamiento antibiótico Pediatría (N) Adulto (N)Ninguno 3 1Amoxicilina 24 8Amoxicilina/clavulánico 20 27Cefalosporinas de 1ª generación 2 2Cefalosporinas de 2ª generación• Cefuroxima• Cefaclor• Cefprozil

3216151

13670

Cefalosporinas de 3ª generación 18 16Macrólido• Azitromicina• Claritromicina• Roxitromicina

2210120

9423

Ciprofloxacino 1 7Asociación 0 1Total 122 84

N: casos


86

Tabla 13.: Adecuación del tratamiento antibiótico en la otitis en la CAPV. 1998

Pediatría%)(IC 95%) Adulto (%)(IC 95%) Total (IC 95%)

Elección 22,2 (15-30) 10,7 (5-19,3) 17,5 (11,5-24,5) Alternativo 47,5(38,5-56,8) 50 (39-61) 48,641,5-55,5) No indicado 30,3 (22,3-39,3) 39,3(29-50,5) 34(27,5-40,8) P NS

Gráfico 57.: Tratamiento de otitis por grupos de antibiótico y tipo de poblaciónen porcentajes para cada categoria.

0

10

20

30

40

Niño 19,7 16,4 26,2 14,8 2,5 18 0 0 0,8

Adulto 9,5 32,1 15,5 19 1,2 10,7 2,4 1,2 8,3

A AC C2 C3 N M C1 AS CPX

%

A: Amoxicilina; AC: Amoxicilina-clavulánico; C2: Cefalosporinas 2ªG; C3: Cefalosporinas 3ªG; C1: Cefalosporinas 1ªG; M: Macrólidos excepto Eritromicina; CPX: Ciprofloxacino; AS: Asociación; N: No tratamiento ATB

Amigdalitis aguda

Existen 235 casos de tratamiento antibiótico en amigdalitis aguda, lo que suponeun 7,4% (215 casos) de la muestra válida para el análisis; (en 20 casos no consta eltratamiento). De las 215 prescripciones estudiadas, 103 son en el área pediátrica y112 en el adulto.

En las tablas siguientes se presenta el tratamiento antibiótico administrado y laadecuación del tratamiento en la amigdalitis en la CAPV. 1998

Osteba 00/09

87

Tabla 14.: Tratamiento antibiótico en la amigdalitis por tipo de población y tipode ATB administrado

Tratamiento antibiótico Pediatría (N) Adulto (N)Amoxicilina 52 45Amoxicilina/clavulánico 14 42Penicilina 13 16Cefalosporinas de 2ª generación 12 5Cefalosporinas de 3ª generación 2 0Eritromicina 1 1MidecamicinaResto de macrólidos

09

11

Sulfamidas 0 1Total 103 112

N: casos

Tabla 15.: Adecuación del tratamiento antibiótico en la amigdalitis en la CAPV.1998 Pediatría (%)(IC

95%) Adulto (%)(IC 95%) Total (IC 95%)

Elección 12,6( 6,8-20,6) 14,3 (8,3-22,1) 13,5 (8,3-19,9) Alternativo 50,5(40,5-60,4) 41,1(31-50) 45,5 (37,2-53,8) No indicado 36,9(27-47) 44,6(35-54) 41 (32,8-49,2) P NS

Gráfico 58.: Tratamiento de amigdalitis por grupos de antibiótico y tipo depoblaciónen porcentajes para cada categoria.

0

20

40

60

Niño 50,5 13,6 11,6 1,9 12,6 8,7 0 0 1

Adulto 40,2 37,5 4,5 0 15,3 0,9 0,9 0,9 0,9

A AC C2 C3 P M CMX AS E

%

A: Amoxicilina; AC: Amoxicilina-clavulánico; C2: Cefalosporinas 2ªG; C3: Cefalosporinas 3ªG;P: Penicilina; M: Macrólido excepto Eritromicina; CMX;Cotrimoxazol;

AS:Asociación; E: Eritromicina

Sinusitis

Los casos diagnosticados de sinusitis suponen el 2,3% de la muestra (73 casos). Encuatro casos no consta el tratamiento antibiótico, por lo que son válidos para elestudio 69 de los casos estudiados. De estos 69 casos, 64 son en adultos y cinco enniños, por lo que el análisis se ha realizado de manera conjunta.


88

En las tablas siguientes se presenta el tratamiento administrado en sinusitis,así como los niveles de adecuación de dicho tratamiento.

Tabla 16.: Tratamiento antibiótico en sinusitis por tipo de población y tipo deATBTratamiento antibiótico Pediatría (N) Adulto (N)Ninguno 0 2Amoxicilina 1 7Amoxicilina/clavulánico 2 27Cefalosporinas de 1ª generación 0 1Cefalosporinas de 2ª generación• Cefuroxima• Cefaclor

0 651

Cefalosporinas de 3ª generación 0 5Macrólido• Azitromicina• Claritromicina• Roxitromicina

1010

16943

Total 4 65N: casos

Tabla 17.: Adecuación del tratamiento antibiótico en sinusitis en la CAPV. 1998

Total (adultos y pediatría) (%) (IC 95%) Elección 14,5 (7-25) Alternativo 76,8 (65-86) No indicado 8,7 (3,2-18))

Gráfico 59.: Tratamiento de sinusitis por grupos de antibiótico y tipo depoblación. En porcentajes para cada categoría

0

10

20

30

40

50

Total 11,6 42 1,5 9,2 7,3 24,6 1,5A AC C1 C2 C3 M CPX

%

A: Amoxicilina; AC:Amoxicilina-clavulánico; C2: Cefalosporina 2ªG; C3:Cefalosporina 3ªG;

M: Macrólido excepto Eritromicina; CPX: Ciprofloxacino

Osteba 00/09

89

Reagudización de la EPOC

La EPOC es una entidad clínica que afecta al adulto. De los 132 casos de EPOCde la muestra (41%), en 6 no se especifica el tratamiento, por lo que son válidos parael estudio 126 casos.

Tabla 18.: Tratamiento antibiótico en reagudización de la EPOC por tipo de ATBadministrado

Tratamiento antibiótico Adultos (N)Ninguno 3Amoxicilina 3Amoxicilina/clavulánico 44Ciprofloxacino 11Cefalosporinas de 2ª generación • Cefuroxima • Cefaclor • Cefonicid

383512

Cefalosporinas de 3ª generación 1Eritromicina 5Otros Macrólidos • Azitromicina • Claritromicina • Roxitromicina • Midecamicina

2141322

Total 126N: casos

Tabla 19.: Adecuación del tratamiento antibiótico en reagudización de EPOC enla CAPV. 1998

Adultos (IC 95%) Elección 69,8 (61-77,7 Alternativo 28,6 (21-37) No indicado 0,7 (0,02-4,3)


90

Gráfico 60.: Tratamiento de EPOCpor grupos de antibiótico y tipo de poblaciónen porcentajes para cada categoria.

0

10

20

30

40

Total 2,4 2,38 34,5 30,2 0,8 16,7 4 8,7N A AC C2 C3 M E CPX

%

N: No tratamiento ATB; A: Amoxicilina; AC: Amoxicilina-clavulánico;C2: Cefalosporina2ªG; C3: Cefalosporina 3ªG; M: Macrólido excepto Eritromicina;

E: Eritromicina; CPX: Ciprofloxacino

Neumonía

Los tratamientos antibióticos por neumonía suponen 65 casos (2% del total de lamuestra estudiada). Sólo en un caso no consta el antibiótico utilizado. Del total detratamientos administrados, nueve casos corresponden a pediatría.

El análisis de los datos se realiza de manera conjunta.

Tabla 20.: Tratamiento antibiótico en neumonía por tipo de población y tipo deATB administrado

Tratamiento antibiótico Pediatría (N) Adulto (N)Amoxicilina 0 1Amoxicilina/clavulánico 3 11Cefalosporinas de 2ª generación 0 7Cefalosporinas de 3ª generación 1 0Eritromicina 2 13Macrólido (excepto laeritromicina)

3 21

Asociación 0 2Total 9 55

N: casos

Tabla 21.: Adecuación del tratamiento antibiótico en neumonía en la CAPV.1998

Total (Adultos y pediatría) (%) (IC 95%) Elección 46,8 (34-59) Alternativo 48,5 (35,7-61,3) No indicado 4,7 (,9-13)

Osteba 00/09

91

Gráfico 61.: Tratamiento de neumonía por grupos de antibiótico y tipo depoblación en porcentajes para cada categoria.

0

10

20

30

40

Total 1,6 21,9 10,9 1,6 37,5 3,1 23,6A AC C2 C3 M AS E

%

A: Amoxicilina; AC: Amoxicilina-clavulánico; C2: Cefalosporinas 2ªG;C3: Cefalosporina 3ªG; E: Eritromicina; M: Macrólido excepto Eritromicina;

AS: Asociación

Infección urinaria

Suponen 121 casos, el 3,8 % del total de la muestra. En seis casos no consta eltratamiento antibiótico utilizado, por lo que el estudio se realiza sobre un total de 115casos, siete en pediatría y 108 en adultos El análisis de los datos se realiza de maneraconjunta.

Tabla 22.: Tratamiento antibiótico en infección urinaria por tipo de población ytipo de ATB administrado

Tratamiento antibiótico Pediatría (N) Adulto (N)Amoxicilina 0 1Amoxicilina/clavulánico 4 5Antisépticos urinarios • Ácido pipemídico • Norfloxacino • Ofloxacino • Fosfomicina

0 75164838

Cefalosporinas de 2ª generación 0 4Cefalosporinas de 3ª generación 1 0Ciprofloxacino 0 10Macrólido 1 0Sulfamidas 1 13Total 7 108

N: casos


92

Tabla 23.: Adecuación del tratamiento antibiótico en infección urinaria en laCAPV. 1998 Total (adultos y pediatría) (%) (IC 95%) Elección 7,8 (3,6-14,3) Alternativo 61,7 (52,2-70,6) No indicado 30,5 (22-39)

Gráfico 62.: Tratamiento de infección urinaria por grupos de antibiótico y tipode población en porcentajes para cada categoria.

0

20

40

60

80

Total 0,9 72 7,8 3 0,9 0,9 11,3 12,2A AU AC C2 C3 M CPX CMX

%

A: Amoxicilina; AU: Antiséptico urinario; AC: Amoxicilina-clavulánico;

C2: Cefalosporina 2ªG; C3: Cefalosporina 3ªG; M: Macrólido excepto Eritromicina;CPX: Ciprofloxacino; MX: Cotrimoxazol

Se analiza también la duración de los tratamientos de ITU.

Gráfico 63.: Duración del tratamiento en ITU en la CAPV. 1998

0

20

40

60

80

100

<4 4 a 6 7 o >

%

Días

Infección dental

Suponen 81 casos (2.5 % del total de la muestra). Se estudian 75 casos, ya que enseis de ellos no consta el tratamiento antibiótico administrado. Del total de casosestudiados, solamente cuatro corresponden a niños por lo que la representacióngráfica por grupo de ATB se recoge de forma conjunta.

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Tabla 24.: Tratamiento antibiótico en infección dental por tipo de población ytipo de ATB administrado.

Tratamiento antibiótico Pediatría (N) Adulto (N)Ninguno 1 1Amoxicilina 1 36Amoxicilina/clavulánico 1 21Penicilina 1 0Cefalosporinas de 2ª generación 0 1Ciprofloxacino 0 1Macrólido 0 5Sulfamidas 0 1Espiramicina/Metronidazol 0 5Total 4 71

N: casos

Tabla 25.: Adecuación del tratamiento antibiótico en infección dentales en laCAPV. 1998

Total (Adultos y pediatría) (%) (IC 95%) Elección 33,3 (22-45) Alternativo 62,6 (50,7-73,5) No indicado 4 (0,8-11,2)

Gráfico 64.: Tratamiento de infección dental por grupos de antibiótico y tipo depoblación en porcentajes para cada categoria.

0

10

20

30

40

50

Total 2,7 49,3 29,3 1,3 6,7 6,7 1,3 1,3N A AC C1 EM M CMX SMX

%

N: No tratamiento ATB; A: Amoxicilina; AC: Amoxicilina-clavulánico; C1: Cefalosporina 1ªG;M: Macrólido excepto Eritromicina; CPX: Ciprofloxacino; CMX: Cotrimoxazol;

EM: Espiramicina-metronidazol


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3. Análisis conjunto de“elección adecuada/inadecuada” de antibiótico enprocesos infecciosos que requieren de tratamiento antibiótico

En la tabla 26 se presenta el análisis conjunto sobre las infecciones susceptibles deser tratadas con ATB

Tabla 26.: “ELECCIÓN ADECUADA/INADECUADA” de antibiótico en procesosinfecciosos que requieren de tratamiento antibiótico ca en la CAPV. 1998*

N % (IC 95%) Elección 227 26,1 (23,2-29,5) Alternativo 437 50,2 (46,8-53,6)) No indicado 207 23,7 (21-26,7,)

*Excluidos los casos en que no consta el ATB utilizado

Del análisis de los tratamientos “no indicados” en función de las variables edad delmédico, area sanitaria, pertenencia a EAP, tipo de contrato, número de pacientes/día,presencia de enfermedad crónica y edad del paciente se deducen los siguientesresultados:

La edad de los médicos que prescriben más tratamientos “incorrectos es superior ala de los médicos que prescriben tratamientos “correctos” (44,1 años vs 42,8:p< 0.05).

La variable número de pacientes/día no influye en el número de tratamientos“incorrectos” (33,5 pacientes/día para los tratamientos “correctos” vs 32,7 para lostratamientos “incorrectos”. (P>0,05).

La variable enfermedad crónica del paciente aparece en el 17,4% de los casos enque la elección del tratamiento fue “incorrecta”, frente al 30,5% con tratamiento“correcto” (p<0,05).

La variable edad media de los pacientes influye en medicina general pero no enpediatría. En medicina general, la edad media de los pacientes con tratamiento“incorrecto” es inferior a la de los pacientes con tratamientos “correctos” (42.7 vs 49.8años; p<0.05).

En el análisis por TH, en los médicos de Araba se observa una tendencia hacia unamejor prescripción, seguido de Gipuzkoa y en último lugar Bizkaia pero la diferenciano llega a ser estadísticamente significativa

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Tabla 27.: Tratamientos “no indicados” según características del profesional enla CAPV. 1998

Variables de la muestra Tratamiento “no indicado” (%) p Pertenencia a EAP • Si • No

22,3 34,5

0,002

Especialidad* • Pediatría •Medicina general

32,1 25,5

0,11(NS)

Área sanitaria • Bizkaia • Gipuzkoa • Araba

27,2 23,3 19,2

NS

Tipo de contrato • Fijo • Interino

27 18,5

0,015

Tamaño del centro • Pequeño • Grande

20,2 25,5

NS

*Análisis para los casos con prescripción comparable: Amigdalitis,Otitis,Sinusitis y Neumonía

Tabla 28.: Tratamientos “no indicados” según tipo de infección en la CAPV.1998

N % ICOtitis 70 34(27,5-40,8)Amigdalitis 88 41 41 (32,8-49,2)Sinusitis 6 (3,2-18)) (3,2-18))EPOC 1 0,7 (0,02-4,3)Neumonía 3 4,7 (,9-13)ITU 35 30,5 (22-39)Infección dental 3 4 (0,8-11,2)Total 206 23,7 21-26,6

4. Análisis global de la adecuación de la prescripción

Se ha hecho un análisis global de la adecuación de la prescripción teniendo encuenta las prescripciones correctas en los procesos no susceptibles de tratamientoantibiótico y los tratamientos de primera y segunda elección de los procesossusceptibles de ello. En total sobre 2.995 casos (no constan las exclusiones señaladasanteriormente así como los tratamientos en los que no constaba el ATB utilizados eninfecciones susceptibles de ser tratadas) fueron tratados correctamente 2.163 ( 72,2%; IC:70,6-73,8).

Discusión

La aproximación, mediante el método del cuestionario autocumplimentado, alverdadero uso de antibióticos puede sugerir un sesgo al pensar que el profesionalactúe de forma diferente a lo que realmente indique en el bloc de prescripción. La


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prescripción real de ATB en el caso de los procesos en los que no están indicadospuede que sea mayor a la reflejada en el presente estudio.

Existen dos razones por las que se eligió este instrumento de recogida de datos: lanecesidad de registrar los tratamientos de la red no reformada donde los registros noexisten o son de mala calidad y la coexistencia de dos modelos de historia en el redreformada (historia informatizada en proceso de implementación y registro en soporteescrito). Pensamos que al asegurar la confidencialidad en el uso de los datos puedehaberse reducido este sesgo.

La tasa de respuesta de nuestro estudio fue ligeramente inferior a lo esperado. Noobstante, hemos obtenido un número superior de infecciones por médico con lo que seha conseguido un número suficiente de casos.

Al comparar las características de los médicos según la respuesta al cuestionario,vemos que la única diferencia entre ellos es la tasa de respuesta del colectivo deBizkaia a expensas de los profesionales que no son de EAP. Pensamos que podríanextrapolarse los resultados a todo el colectivo de médicos de atención primaria denuestra Comunidad, con la excepción, quizás, de los médicos de Bizkaia que no sonde EAP.

En la CAPV no se realiza una prescripción antibiótica según la evidencia científica40,41, a pesar de estar recogida en una reciente publicación local 42.

1. Prescripción antibiótica innecesaria

El uso antibiótico en procesos que no requieren tratamiento antibiótico(“PRESCRIPCIÓN INNECESARIA”) es una realidad recogida en la literatura científica,siendo el proceso más estudiado la administración antibiótica en el catarro común.

1.1 Catarro común

Los estudios localizados en nuestro entorno hacen difícil la comparación, ya quealgunos de ellos se refieren a un entorno muy concreto, como puede ser un únicocentro docente o una comarca rural. En un estudio realizado por Saturno y cols en1995 43 referido a la Comunidad Autónoma de Murcia se obtiene una prescripciónantibiótica del 38% en el catarro común.

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Aunque no ha sido utilizada la misma metodología, las tasas de prescripciónincorrecta se sitúan en los mismos porcentajes que las encontradas en los países denuestro entorno. Wise y Harta, en un reciente editorial del BMJ 38, calculaban el usoindebido de antibiótico entre un 20% y 50% en los países desarrollados.

En dos estudios realizados en EE UU, que por su diseño pueden representar a laatención primaria de todo el país, se encontraron cifras de inadecuación deltratamiento en el catarro común que oscilan entre el 52% en población adulta 44 y 44% en infantil 45.

En nuestro estudio se observa que la prescripción innecesaria en el catarro comúnafecta en general a todos los profesionales: médicos generales y pediatras, rurales yurbanos, y pertenecientes a EAP o no. Sin embargo, el uso de tratamiento antibióticoen pediatría es la mitad que en los adultos, hecho no recogido en otros estudiosnacionales 46, si bien parece observarse, aunque en menor medida, en los dos estudiosrealizados en EE UU señalados anteriormente.

Entre los factores que pueden explicar este hecho se encontrarían que en nuestroestudio la media de consultas/día es inferior en el caso de pediatría; así, en lapoblación infantil la consulta por proceso infeccioso es más frecuente que en el adulto,siendo habitual que un mismo niño consulte a lo largo del año por varias IRA, lo cualpuede facilitar la educación sanitaria del paciente y su familia sobre la ineficacia delos ATB en los procesos víricos.

Pensamos que el desconocimiento de la eficacia del tratamiento no puede justificarel 20% de las prescripciones antibióticas en el catarro de vías altas. Es muy probableque la prescripción se efectúe a sabiendas de dicha ineficacia.

El proceso de la prescripción médica es un proceso complejo sobre el que influyeninnumerables variables. Clásicamente, en el caso de los ATB, las creencias previas delos pacientes sobre su eficacia 47, sus demandas en consulta y la percepción de lasmismas por parte de los médicos 48 conducen a una prescripción inadecuada.

En un reciente estudio realizado en Gran Bretaña mediante entrevistas aprofesionales y pacientes sobre la prescripción antibiótica en la IRA 49, además de lasexpectativas de los pacientes, se apuntan otros motivos para la prescripcióninnecesaria; entre ellos se citan la falta de tiempo para realizar educación sanitaria, laposibilidad de empeoramiento del paciente o la dificultad para diferenciar un procesovírico de uno bacteriano. Sin embargo, muchos de los pacientes visitados por estosmismos médicos entendían la no necesidad de tratar su proceso con antibióticos. Enotro estudio publicado en 1997, Little et col., al estudiar los resultados de tratar o no


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tratar las faringo-amigdalitis con antibioterapia, encuentran que los pacientes a losque se prescribió antibióticos vuelven a la consulta más frecuentemente 50.

Parece que muchas de las creencias del médico que incitan a la prescripción deATB no son reales. La creencia de que el paciente pueda empeorar quizás explique enparte que los enfermos crónicos recogidos en nuestro estudio reciban con másfrecuencia antibiótico. Merece ser examinada con más detalle la falta de tiempoutilizado en la consulta como causa de mala prescripción.

En nuestro estudio fue igual el número de consultas/día por médico entre los dosgrupos de profesionales (los que pertenecen a equipo de atención primaria EAP y losque no). Sin embargo, entre los médicos que no pertenecen a EAP la prescripción ATBen el catarro común es el doble que la de sus colegas, aunque el número de consultasentre ambos colectivos es el mismo. La dedicación horaria es diferente. Así, el personalde no-EAP tiene un horario asistencial de dos horas y media, mientras que en elmodelo EAP la dedicación horaria por paciente suele ser mucho mayor.

La comparación de la prescripción entre los dos modelos de atención primaria hasido objeto de innumerables estudios en revistas nacionales. A pesar de diferenciasmetodológicas 51 entre ellos, como pueden ser la heterogeneidad de los indicadoresutilizados o el análisis de un subgrupo de centros muy concretos (docentes), dichosestudios revelan una mejor prescripción antibiótica en los centros reformados. Elpresente estudio, al abarcar toda la red de atención primaria, permite afirmar que loreferido en la literatura nacional también se comprueba en nuestra Comunidad.

Juncosa y Porta, en una reciente publicación 52 con un diseño longitudinalestudian la evolución de la prescripción antibiótica al cabo de 4 años entre los doscolectivos, observando una prescripción más racional en el colectivo EAP.

1.2. Bronquitis aguda

En el caso del tratamiento inadecuado de la bronquitis aguda pensamos que, adiferencia del caso del catarro de vías altas, el desconocimiento de la falta de eficaciaantibiótica en su tratamiento podría explicar los resultados obtenidos.

Ya desde 1993 vienen publicándose revisiones sobre la ineficacia antibiótica en labronquitis aguda 53 y pueden ser motivo de reflexión las fuentes de formacióncontinuada utilizadas, que han sido refrendadas en dos recientes revisionessistemáticas 54,55.Todavía hoy en día la práctica habitual queda muy lejos de dichas

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recomendaciones. No obstante también en EEUU es una práctica habitual laprescripción antibiótica en este proceso 56.

1.3. Gastroenteritis aguda

Podemos considerar como anecdótico el tratamiento antibiótico en el caso de lagastroenteritis aguda (GEA), aunque con las limitaciones que suponen los pocos casosanalizados en la muestra.

1.4. Gripe

En contraste con el tratamiento innecesario del CVA llama la atención la mínimautilización antibiótica en el caso de la gripe. El estudio se realizó a lo largo de losmeses de febrero, marzo y abril, que coincidió con la epidemia de gripe de ese año.Probablemente, la presentación epidémica de los casos haya facilitado el diagnósticode proceso vírico y como consecuencia el tratamiento correcto. Los profesionalesparecen conocer la ineficacia del tratamiento en esta patología; sin embargo, el grupode los pacientes con gripe no difiere en edad ni en presencia de enfermedad crónica delos que presentan CVA.

2. Adecuación en la elección del tratamiento en procesos que requierentratamiento ATB

La elección del tratamiento antibiótico én la CAPV es claramente mejorable. Segúnel estudio realizado, en el 26% de los casos se opta por el tratamiento de elección; enel 50% se utiliza el tratamiento alternativo y en el 23% se elige un antibiótico noindicado. La elección de tratamientos no indicados es un fenómeno frecuente. Así,Guerra Romero, en un reciente estudio realizado sobre infección respiratoria atendidaen los servicios de urgencia hospitalarios de diez hospitales del Estado, observa unaprescripción inadecuada del 40,5% 59.

En los procesos benignos de vías altas (otitis, sinusitis y amigdalitis) es donde se dauna mayor prescripción de tratamientos “no indicados” (tratamientos que no son ni elde elección ni el alternativo, a expensas fundamentalmente de cefalosporinas de 3ªgeneración y de nuevos macrólidos. Además, en estos casos, se utiliza el tratamientoalternativo en mayor medida que el de elección. Esto supone que se está utilizandoantibióticos de amplio espectro y más caros para infecciones leves. Son procesosdonde existe mejoría incluso sin tratamiento lo que ha llevado a afirmar que inclusoen algunas situaciones la no utilización de antibiótico sería una buena opción 58.


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El caso de la amigdalitis merece un análisis más detenido, ya que en la CAPV eltratamiento de elección con penicilina es sólo seguido en el 13,5% de los casos. Elgérmen más frecuentemente implicado en su etiología es el Streptococo pyogenes,siendo desconocida hasta ahora la resistencia del mismo a la penicilina 37, por lo queeste tratamiento continúa siendo el de elección (amoxicilina presenta un espectro másamplio, innecesario para tratar infeccones por S.pyogenes). La mayor comodidadposológica y tolerancia de la amoxicilina puede justificar su uso rutinario en lugar depenicilina (vía oral o parenteral). Sin embargo, la utilización de la Penicilina Benzatinaintramuscular en una única dosis o la posibilidad de dosificar la penicilina V cada 12horas 59 hacen que el argumento de la posología y tolerancia no pueda seguirjustificando que el 50% de los tratamientos de la amigdalitis sea a expensas de unantibiótico de segunda elección.

Llama la atención el uso tan frecuente de amoxicilina-clavulánico en la amigdalitis,cuando sólo estaría indicado en caso de recidiva o de la coexistencia con sinusitis uotitis 60.

En contraste con el elevado porcentaje de tratamientos no-indicados en procesosleves, las infecciones potencialmente más graves, como son la reagudización de laEPOC y la neumonía, se tratan de forma más adecuada. En el caso de la neumonía,dado que solamente se han recogido 65 casos, conviene hacer la extrapolación de losresultados con cautela.

Llama la atención el escaso número de reagudizaciones de EPOC que no recibenantibiótico sobre todo teniendo en cuenta el modesto beneficio del tratamientoantibiótico 61 y la etiología viral o no infecciosa de las exacerbaciones. Esto pone demanifiesto la dificultad del diagnóstico clínico de la reagudización infecciosa de laEPOC y la actitud general de tratar con antimicrobianos todas las reagudizaciones,independientemente de su etiología y estadio clínico del paciente.

La infección urinaria estudiada se refiere a la no complicada del adulto, sobre todoen el caso de la mujer (86% de los casos). La utilización de pautas cortas en el estudioes mínima. Sin embargo, con las pautas cortas la eficacia del tratamiento es similar alas pautas convencionales, se facilita el cumplimiento del tratamiento y los efectossecundarios son menos frecuentes. Por otro lado, en muy pocos casos se ha optadopor el tratamiento de elección. Parece que el profesional desconoce algunos aspectosde la microbiología y etiología de la ITU. Puede sorprender este hecho, ya que elurocultivo es una prueba diagnóstica microbiológica accesible y fiable en atenciónprimaria. Este hecho reclama una mayor colaboración entre los servicios demicrobiología y la atención primaria.

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La elección antibiótica inadecuada es frecuente y afecta a todos los colectivosanalizados. Los tratamientos son sobre todo a expensas de ATB de 2ª elección engeneral de amplio espectro y coste superior.Los pediatras tienden a elegir peor sin quela diferencia alcance significación estadística. Los factores relacionados con losprofesionales influyen más que los relacionados con los pacientes. La presencia deenfermedad crónica se asocia con una mejor elección de ATB ya que en la EPOC laelección incorrecta es casi inexistente.

En la adecuación de los tratamientos se vuelve a observar la diferencia entre lacalidad de prescripción según el modelo de Atención Primaria.

3. Análisis global de la adecuación de la prescripción

El análisis global vuelve a poner de manifiesto una situación mejorable en nuestracomunidad. Aunque no son muchos los estudios que contemplen este tipo de análisis.En un reciente estudio realizado en Atención Primaria en cataluña 62 encuentran noadecuación global del 56,3%, frente al 72% obtenido en la CAPV, aunque se trata deun estudio no del todo comparable ya que no recoge datos de la red no reformada nide población infantil; además está realizado sobre auditorías de historias clínicas. Noobstante, los criterios de adecuación de tratamiento son similares a los del presenteestudio 41.

Resumiendo, debe ser mejorada la prescripción antibiótica global en atenciónprimaria en la CAPV. El uso inadecuadode ATB es un problema complejo sobre el queinfluyen múltiples factores.

En nuestro estudio se ha apuntado como posible causa de la prescripcióninadecuada la falta de FMC efectiva en el campo de las enfermedades infecciosas.Llama la atención el desconocimiento de revisiones sistemáticas recientes y de fuentesde formación de calidad, como se evidencia en el tratamiento de la bronquitis aguda yde la otitis.

Los microbiólogos de nuestra Comunidad publican en diferentes foros y revistas loshallazgos relacionados con los aislamientos y resistencias de los patógenos implicadosen las infecciones adquiridas en la Comunidad, aunque, no parece que la existenciade esta vía de información por sí misma ayude a cambiar hábitos de prescripción.

En 1994, el Ministerio de Sanidad publicaba un informe sobre la resistenciamicrobiana4 donde apuntaba líneas de trabajo para disminuir las resistencias. Uno delos aspectos señalados en dicho informe hacía referencia a la información a losprofesionales sobre datos de evolución de resistencias locales, así como actividades deformación continuada sobre prescripción racional.

VIII. Recomendaciones de uso apropiado deantibióticos en Atención Primaria

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8. ELABORACIÓN DE RECOMENDACIONES DE USO APROPIADO DEANTIBIÓTICOS EN ATENCIÓN PRIMARIA

Las recomendaciones que se exponen a continuación son el resultado de unarevisión de la literatura científica sobre el tratamiento de las principales infeccionesextrahospitalarias: catarro común, amigdalitis aguda, otitis media aguda, sinusitisaguda bronquitis aguda, reagudización infecciosa de la EPOC, neumonía adquirida enla comunidad, infección urinaria no complicada e infección dental.

La realización de revisiones sistemáticas originales para cada una de las nueveinfecciones contempladas es una tarea inabordable para el grupo de trabajo. Seestima que la realización de una revisión sistemática original podría llevar entre seis y18 meses de trabajo, con un coste entre 500.000 y dos millones de pesetas 63. Por ello,la metodología utilizada en este documento ha sido la identificación de revisionessistemáticas de calidad ya realizadas.

Para poder contextualizar los resultados obtenidos de la revisión de laliteratura científica a nuestro medio se han analizado los datos de resistencias localesde origen extrahospitalarios, así como la evolución de éstas a lo largo del tiempo.

Metodología

Revisión bibliográfica

1-. Búsqueda bibliográfica

La estrategia seguida ha sido identificar revisiones sistemáticas sobre eltratamiento de cada infección en las bases de datos documentales:

• Best Evidence (CD-ROM o disquet), 1997, Philadelphia. American College ofPhysicians 64;

• Cochrane Library (database en disquet o en CD-ROM). The CochraneCollaboration. Oxford: update software; 1996-updated quartely 65;

• International Network of agencies for Health Technologies Assessment (INAHTA);y • Medline. La búsqueda incluía publicaciones hasta febrero de 2000.


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2. Estrategia de búsqueda:

• Estrategia de búsqueda para la identificación de revisiones sistemáticas sobretratamiento antibiótico en Medline PubMed:

1. “meta-analysis” (MeSH Terms)2. Meta-analysis (Text Word)3. “review literature” (MeSH Terms)4. review (Publication Type)5. Meta Analysis (Publication Type)6. “historical article” (All Fields)7. “anti-infective agents” (MeSH Terms)8. #1 or #2 or #3 or #4 or #59. #8 not 610. #9 and #7

•Estrategia de búsqueda para identificación de ensayos clínicos sobretratamientos antibióticos en Medline PubMed:

1. randomized controlled trial (PTYP)2. “drug therapy” (subheading)3. “therapeutic use” (subheading:noexp)4. random* (WORD)5. “anti-infective agents”(MeSH Terms)6. #1 or #2 or #3 or #47. #5 AND #6

Los principales estudios en que se basan las recomendaciones fueron evaluadossegún criterios establecidos por la Universidad de MacMaster y publicadas en JAMAcomo Guías para usuarios de la literatura médica 66-68. En el anexo aparece laevaluación de cada uno de ellos en forma de tablas para facilitar su comprensión.

Las recomendaciones planteadas en este informe se han clasificado siguiendorecomendaciones de evidencia científica. Se utiliza la clasificación de la AHCPR de EEUU, adaptada recientemente por el Centre for Health Services Research de laUniversidad de Newscatle 69.

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Tabla 29.: Categorías de evidencia y grado de recomendación

Categorías de evidencia Grado de recomendaciónIa—Evidencia de meta-análisis o ensayosclínicos con asignación aleatoriaIb—Evidencia de al menos un ensayoclínico con asignación aleatoria

A— Basada en estudios de categoría Ide evidencia

IIa— Evidencia de al menos un ensayoclínico controlado sin asignación aleatoriaIIb— Evidencia de al menos un ensayo“quasi-experimental”

B— Directamente basada en estudios decategoría II de evidencia orecomendación extrapolada desde lacategoría I

III—Evidencia de estudios descriptivoscomo: comparativos, cohortes ycaso-control

C— Directamente basados en estudiosde categoría III de evidencia orecomendación extrapolada desde lascategorías I o II de evidencia

IV—Evidencia de informes de comités deexpertos, opiniones de clínicos“experimentados” o de ambos

D—Directamente basados en estudiosde categoría IV evidencia orecomendación extrapolada desde lascategorías I, II o III de evidencia

Clasificación del antibiótico

Los tratamientos antibióticos seleccionados se clasifican en tres categorías:

1. De elección: fármaco a elegir como primera opción siguiendo criterios de costo-eficacia.

2. Alternativo: opción válida en caso de no poder utilizar el ATB de elección en unpaciente concreto por distintas causas (alergia, intolerancia, etc.).

3. No indicado: ATB distinto al de elección o al alternativo.

Evaluación de las resistencias bacterianas

Se recogen los datos microbiólogicos disponibles referentes a las resistencias a losantimicrobianos de los microorganismos más frecuentemente implicados en patologíarespiratoria alta (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, H. influenzae),infección urinaria no complicada (Escherichia coli), y, Campylobacter jejuni como causade diarrea infecciosa susceptible de tratamiento antibiótico.

Se ha utilizado como fuente de datos los proporcionados el Servicio deMicrobiología del Complejo Hospitalario. Por lo tanto, los resultados obtenidoscorresponden a la provincia de Gipuzkoa.

A continuación se presentan las resistencias actuales (1997) de los gérmenesimplicados en las infecciones evaluadas.


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Tabla 30.: Resistencia a E. coli

Antibiótico % cepas resistentesÁcido pipemídicoCiprofloxacinoNorfloxacinoTMP/SXTNitrofurantoinaFosfomicinaAmpicilinaAmoxicilina-clavulánicoCefalosporinas de 1ª generación

27,116,516,623,26,31,154,64,72,3

Tabla 31: Resistencia a S. pneumoniae

Antibiótico % cepas resistentesPenicilina*Penicilina (Alto nivel)EritromicinaCloroanfenicolTetraciclinaTMP/SXT

45,533,328,323,237,455,6

*Resistencia global a penicilina (incluye resistencia parcial y de alto nivel)

Tabla 32.: Resistencia a H. influenzae

Antibiótico % cepas resistentesAmpicilinaCloroanfenicolTetraciclinaTMP/SXT

16,7<1<1

35,7

Las resistencias actuales a la eritromicina del S. pyogenes son del 13.7 %

Recomendaciones de uso apropiado de ATB en AP

Las recomendaciones generales expresadas son resultado de una revisiónexhaustiva de la literatura científica. La recomendación de un determinado antibióticose ha hecho en función de las resistencias locales, por lo que el tratamiento deelección de un determinado ATB podrá variar en el futuro según cambien lasresistencias.

1. Catarro común

El catarro común es una enfermedad vírica (70), por lo que no está justificado eluso de antibióticos en su tratamiento. No obstante el uso de antimicrobianos en sutratamiento es muy frecuente 44. En una reciente revisión sistemática se confirma lainutilidad de su uso 71.

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• Metodología

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en la base de datos: Cochrane Library.Best Evidence. Medline. La palabra clave utilizada en la búsqueda en MedlinePubMed:"common cold" como término MesH y se aplica el filtro para revisionessistemáticas. Con esta estrategía de búsqueda se identifica una revisión sistemáticaen la Cochrane Library.

• Recomendación

No está indicado el tratamiento antibiótico en el catarro común. Categoría IaRecomendación A

3. Amigdalitis aguda

En el manejo de la amigdalitis aguda se plantea el dilema de la conveniencia deiniciar o no el tratamiento antibiótico sin tener la constatación de la presencia decultivo positivo (patrón oro diagnóstico) para S. pyogenes.

Existen diferentes síntomas y hallazgos clínicos en la exploración que se hanintentado correlacionar con el cultivo. En una reciente revisión se citaban: ausenciade síntomas catarrales, adenopatías latero cervicales, exudado amigdalar y fiebre > 38ºC (72;73)

La eficacia del tratamiento antibiótico ha sido recientemente evaluada en unarevisión sistemática, obteniéndose unos modestos beneficios clínicos a favor deltratamiento(74).

En los países desarrollados, la baja incidencia que existe de complicaciones nosupurativas (fiebre reumática, glomerulonefritis...) no podría por sí solas, justificar elriesgo que supone el uso indiscriminado de antibióticos.

• Metodología

Búsqueda bibliográfica en la base de datos: Cochrane Library, Best Evidence yMedline. La palabra clave utilizada en la búsqueda en Medline PubMed: "pharyngitis"o "tonsillitis" como término MesH y filtro para revisiones.


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Con esta estrategía de búsqueda se identifica una revisión sistemática en laCochrane Library.

• Recomendación

Se consideraran hallazgos sugerentes de amigdalitis estreptocócica: comienzobrusco, fiebre, adenopatías laterocervicales, exudado amigdalar, edad 5-15 años yausencia de tos y rinitis. Categoría III Recomendación C. El tratamiento antibiótico enla amigdalitis estreptocócica acorta la enfermedad en 1 ó 2 días y disminuye el riesgode complicaciones supurativas. Categoría IA.Recomendación A

Tabla 33.: Tratamientos de elección y alternativo en la amigdalitis CAPV. 1998

Etiología Tratamiento de elección Tratamiento alternativo<3 años:Virica (40%)Bacteriana (10%)Desconocida (50%)

>3 años:Bacteriana (40%)s. pyogenesvirica (20%)desconocida (40%)

• Penicilina V vía oralAdulto: 500mg/8-12 h x 10 díasPediatría: 25-50mg/kg/díarepartidos cada 8-12 h x 10días

• Bencilpenicilina-benzatinavía IM

Adulto: 1.200.000 UI/dosisúnicaPediatría: 600.000-1.200.000 UI/dosis única

• AmoxicilinaAdulto: 500mg/8-12 h x 10 díasPediatría: 40mg//kg/díarepartidos cada 8 h x 10 días

ALÉRGICOS A PENICILINA:• AcetilmidecamicinaAdulto: 600mg/8-12 h x 10 díasPediatría:10-25mg/kg/12 h x 10días• JosamicinaAdulto: 500mg/6-12 h x 10 díasPediatría:7,5-12,5mg/kg/6 h x 10días

4. Otitis media

4.1. Otitis media en la infancia

La otitis en la infancia es un proceso muy frecuente. Así, alrededor de un 60% delos niños han padecido un proceso de otitis en el primer año de vida, que aumenta aun 82% al cumplirse los tres años. Es difícil hacer un diagnóstico diferencial entreuna otitis media aguda (OMA) y una otitis media serosa, mucoide, secretora, etc. Seríanecesaria la utilizacion de otoscopia neumática, timpanocentesis o timpanometriasseriadas para su diferenciación (58).

Se define como otitis media aguda la presencia de otorrea en el oído medio, enasociación con dolor local y/o afectación del estado general. La otitis media serosa esla presencia de secreciones serosas en oído medio, sin evidencia de infección local.

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El beneficio del tratamiento antibiótico en ambas situaciones es controvertido; en elcaso de la otitis serosa ha sido objeto de dos revisiones recientes 58,75. Lasconclusiones de ambas revisiones muestran aparentes diferencias. Así, la de Rosenfeld75 parece mostrar un efecto más claro a favor del uso de ATB. Sin embargo según laguía de la AHCPR 58 en la que se incluyen todos los ensayos de la revisión deRosenfeld y alguno de más reciente aparición, el tratamiento antibiótico en la otitisproporciona un beneficio menos favorable. En conjunto, podría concluirse que eltratamiento antibiótico sólo mostró beneficio a corto plazo pero no fue efectivo paraprevenir complicaciones.

En el caso de la OMA, dos metaanálisis recientes 76,77 observan modestos beneficiosa favor del tratamiento antibiótico, concretado en una mejoría en la desaparición deldolor entre los días 2 y 7; pero no encuentran diferencias en la mejoría del dolor en lasprimeras 48 horas, ni en la prevención de recurrencias ni en la pérdida de audición.El diseño de los estudios no permite evaluar la incidencia en la prevención de lascomplicaciones graves, como la mastoiditis y meningitis.

En caso de utilizar tratamiento ATB, la pauta de cinco días es tan efectiva como lasclásicas 78.

• Metodología

Búsqueda bibliográfica en la base de datos: Cochrane Library. Best Evidence.Medline e INHATA Databases. Las palabras claves utilizadas en la búsqueda enMedline PubMed: "otitis" como término MeSH para la otitis media y "otitis media witheffussion" para la otitis media serosa y se ha aplicado el filtro para revisionessistemáticas. Los estudios se han limitado a la población infantil.

Con esta estrategía de búsqueda se identifica una revisión sistemática sobre otitismedia en la Cochrane Library (publicada a la vez en el BMJ en 1994) y unmetaanálisis sobre la duración del tratamiento, publicado en 1998.

En cuanto a la otitis media serosa, se identifica una guía de práctica clínica de laagencia de evaluación americana: Agency for Health Care Policy and Research(AHCPR) y un metaanálisis, publicado en 1992 y realizado por Rosenfeld y cols.


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• Recomendación

El beneficio a corto plazo del tratamiento ATB en la otitis serosa es modesto y noha demostrado ser efectivo en la prevención de complicaciones. Categoría IARecomendación A.

El tratamiento inicial puede ser la observación o el tratamiento ATB. Categoría IV.Recomendación D.

El uso precoz de antibióticos en una OMA produce ligeros beneficios en ladesaparición del dolor y no parece tener incidencias en la pérdida de audición ni enlas recurrencias. Categoría IA Recomendación A.

El uso de los antibióticos de forma precoz en una OMA puede ser acordado entrelos médicos y los padres de los pacientes, iniciando un tratamiento analgésico yposterior evaluación a las 48 horas. Categoría IV. Recomendación D.

En la OMA no complicada en niños >2 años, la pauta de cinco días es igual deeficaz que la de 8-10 días. Categoría IA Recomendación A.

Tabla 34.: Tratamientos de elección y alternativo en la otitis CAPV 1998

Etiología Tratamiento de elección Tratamiento alternativoS. pneumoniaeH. influenzae

• Amoxicilina40-70mg/kg/día repartidos cada8 h x 5-10 días

• No tratamiento antibiótico.Evaluación a las 48 horas

• Amoxicilina-clavulánico*:40mg/kg/día repartidos cada 8 hx5-10 días• Cefuroxima-axetilo15mg/kg/día repartidos cada 12hx5-10 días• ALERGIA A PENICILINA:

MACRÓLIDO

* Dosis expresada en mg de amoxicilina

4.2. Otitis media aguda en el adulto

La otitis media aguda afecta principalmente a niños, por lo que la investigación seha centrado principalmente en pediatría, siendo escasos los trabajos realizados sobrela otitis media aguda en el adulto 79.

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113

Los microorganismos más frecuentes en la OMA en el adulto son S. pneumoniae yH. Influenzae 80. Un meta-análisis de ensayos clínicos frente a placebo realizado enpacientes de 0 y 18 años concluye que el tratamiento antibiótico produce ligerosbeneficios en la mejora o desaparición del dolor, pero no disminuye el riesgo decomplicaciones 76.

En adultos mayores de 18 años no se han identificado ensayos clínicos frente aplacebo, por lo que se desconocen los posibles beneficios del tratamiento antibiótico.No obstante, dos guías de reciente aparición 40, 41 recomiendan el tratamientoantibiótico.

• Metodología

Búsqueda bibliográfica en la base de datos: Cochrane Library. Best Evidence.Medline , INHATA Databases y EMbase. La palabra clave utilizada en la búsqueda enMedline PubMed: otitis como término MeSH excluyendo la otitis externa y la crónica ylimitando los estudios sobre población adulta. Para identificar revisiones y ensayos seutilizó las combinaciones de términos antes indicados.

Esta estrategía de búsqueda no identificó ninguna revisión sistemática ni ningúnensayo clínico que cumpliera las condiciones para su inclusión.

Las recomendaciones son extrapoladas desde las revisiones que incluían adultosjóvenes y guías sobre tratamiento ATB en atención primaria.

• Recomendación

Hasta los 18 años, el uso precoz de antibióticos en una OMA produce ligerosbeneficios en la desaparición del dolor y no afecta a la pérdida de audición ni a laincidencia de recurrencias. Categoría IA. Recomendación A

En pacientes mayores de 18 años el tratamiento ATB puede resultar beneficiosoCategoría IV. Recomendación D

La selección del tratamiento antibiótico de la OMA en el adulto debe basarse en losmicroorganismos más probables y en sus resistencias locales. Categoría IIIRecomendación D


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Tabla 36.:Tratamientos de elección y alternativo en la otitis del adulto

Etiología Tratamiento de elección Tratamiento alternativoMuy probable:S.pneumoniaeH.influenzae

• Amoxicilina500mg-1g/8h x 7 días

• Cefuroxima-axetilo250mg/12h x 7 días Amoxicilina/clavulánico500/125mg/8h x 7 díasALÉRGICOS A LA PENICILINAMACRÓLIDO

5. Sinusitis aguda

Los episodios de sinusitis aguda pueden clasificarse, en función de la duración delos síntomas, en sinusitis aguda (duración de síntomas de 10 a 30 días), subaguda (30días a 3 meses) y crónica (duración de síntomas de más de 3 meses)81. Los principalesmicroorganismos asociados a la sinusitis bacteriana aguda son S. pneumoniae y H.influenzae.

Tanto el diagnóstico como el tratamiento antibiótico de la sinusitis aguda sonaspectos controvertidos. El diagnóstico de la sinusitis aguda se basa en síntomas,signos y en la evaluación clínica. Otras pruebas diagnósticas como el examenradiológico, analítica (PCR), ultrasonografía, transiluminación, TAC y la punción,aspiración con cultivo del seno (considerado como prueba diagnóstica de referencia)no son exploraciones rutinarias en atención primaria.

Los estudios que evalúan el valor diagnóstico de signos y síntomas en atenciónprimaria han concluido que existe un sobrediagnóstico y, por tanto, unsobretratamiento de la sinusitis aguda 82,83. En un estudio realizado por Hansen ycols. en A P, sólo la mitad de los pacientes en los que por la clínica se sospechaba unasinusitis aguda presentaron purulencia o mucopurulencia en el aspirado del seno 82.

La presencia de enfermedad bifásica (infección respiratoria que inicialmente mejorapara empeorar posteriormente), rinorrea purulenta, secreción purulenta en cavidadnasal y una tasa de sedimentación de eritrocitos (VSG) mayor de 10 se asociaron deforma independiente a sinusitis aguda. Una combinación de al menos tres de estossignos y síntomas da una especificidad de 0,81 y una sensibilidad de 0,66 83.

En cuanto al tratamiento, dos meta-análisis 84, 85 han estudiado la efectividadrelativa entre distintos antibióticos en la sinusitis aguda no complicada de laComunidad. El resultado del meta-análisis realizado por De Ferranti et al. 85 indicaque los antibióticos son más eficaces que el placebo en el tratamiento de los síntomas,pero 2/3 de los pacientes tratados con placebo mostraron una resolución o mejora

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espontánea de la sintomatología clínica y, por tanto, no se beneficiarían deltratamiento antibiótico. Ambos metaanálisis concluyen que, globalmente, laamoxicilina presenta una eficacia similar en comparación a otros antibióticos comoamoxicilina-clavulánico, azitromicina, cefaclor, cefixima, cefuroxima, cefpodoxima oclaritromicina, aun en presencia de cepas resistentes.

La revisión sistemática realizada por Williams et al 86 corrobora estos hallazgos.Frente a placebo el tratamiento ATB con penicilinas presenta sólo un beneficiomoderado en pacientes con sinusitis confirmada radiológica o bacteriológicamente. Eltratamiento con nuevos ATB no penicilínicos, fundamentalmente macrólidos ycefalosporinas, no son más efectivos que las penicilinas o que amoxicilina-clavulánico.

•Metodología

Búsqueda bibliográfica en las bases de datos: Cochrane Library, Best Evidence,INAHTA Databases, Medline PubMed. Se ha realizado la estrategia de búsqueda parala identificación de revisiones sistemáticas. Las palabras clave utilizada han sidosinusitis como término MeSH. Con esta estrategia se identificaron una revisiónsistemática en la Cochrane Library y dos meta-análisis.

• Recomendación

En cuanto al diagnóstico: la presencia de enfermedad bifásica, rinorrea purulenta,secreción purulenta en cavidad nasal y una VSG mayor de 10 son predictoresindependientes de sinusitis aguda en atención primaria. Categoría Ib.RecomendaciónA.

En cuanto al tratamiento, los antibióticos presentan un efecto modesto perosignificativo en la resolución de los síntomas de la sinusitis aguda. Categoría Ia.Recomendación A. La amoxicilina presenta una eficacia similar a los nuevosantibióticos. La evidencia científica actual no justifica la utilización de otrosantibióticos más costosos y de amplio espectro para el tratamiento de la sinusitisaguda no complicada en la comunidad. Categoría Ia. Recomendación A.


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Tabla 37.: Elección de tratamiento ATB en la sinusitis. CAPV. 1998

Etiología Tratamiento de elección Tratamiento alternativoS. pneumoniaeH.influenzaeM. catarrhalis

• AmoxicilinaAdultos: 500mg-1g/8h x 10díasPediatría: 40-70mg/kg /díarepartidos cada 8h x 10 días

• Amoxicilina/Clavulánico*Adultos: 500/125mg/8h x 10 díasPediatría: 40mg/kg/día repartidoscada 8h x 10 días

• Cefuroxima-axetiloAdultos: 250mg/12h x 10 díasPediatría: 30mg/kg/día repartidoscada 12 h x 10 días

ALÉRGICOS A PENICILINA:MACRÓLIDO


6. Bronquitis aguda

La bronquitis aguda es un proceso muy frecuente en la población sana. Su etiologíaes fundamentalmente vírica. Desde 1993 se vienen publicando revisiones en laliteratura sobre la utilidad del tratamiento antibiótico en la bronquitis aguda que hancuestionado su eficacia 53, 87. Tres revisiones sistemáticas de reciente aparicióndemuestran la escasa eficacia del tratamiento antibiótico en los pacientes sinenfermedad pulmonar de base (EPOC, asma, etc) 54, 55, 88.

•Metodología

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Cochrane Library,Best Evidence, INAHTA Databases, Medline PubMed. Se ha utilizado el filtro derevisiones sistemáticas especificadas en la metodología general. La palabra claveutilizada ha sido bronchitis como término MesH.

Con esta metodología se ha identificado una revisión sistemática realizada porPichichero et al 60, una revisión no sistemática llevada a cabo por MacKay et al 59 y unmeta-análisis realizado por Bent S et al 95.

• Recomendación

No está indicado el tratamiento antibiótico de la bronquitis aguda en los pacientessin enfermedad pulmonar de base. Categoría Ia Recomendación A

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7. Reagudización infeccciosa de la EPOC

La utilización de antibióticos en la reagudización de la Enfermedad PulmonarObstructiva Crónica (EPOC) es una cuestión muy controvertida. El 50% de lasagudizaciones se deben a procesos no infecciosos (polución, sedantes, abandono demedicación, tabaco, insuficiencia cardíaca, etc…), por lo que el tratamiento antibióticono estaría indicado en todas las reagudizaciones de la EPOC.

La tercera parte de las exacerbaciones infecciosas son víricas y el resto,bacterianas. Debería sospecharse etiología infecciosa ante la presencia de aumento detos y disnea junto con incremento de la espectoración o cambios en la coloración de lamisma y fiebre 89. Los gérmenes más conmunmente asociados con reagudizacióninfecciosa son S. pneumoniae, H. influenzae y M. Catarrhalis 90, por lo que eltratamiento antibiótico debería cubrir la probable presencia de cualquiera de estosmicroorganismos.

El tratamiento antibiótico evaluado en el conjunto de los pacientes reagudizadosobtiene un modesto beneficio, siendo más significativo en los pacientes más graves61.

• Metodología

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Cochrane Library,Best Evidence, INAHTA Databases, Medline PubMed y EMbase. Se ha utilizado el filtrometodológico para revisiones sistemáticas especificado en la metodología general. Lapalabra clave utilizada ha sido “chronic obstructive pulmonary disease" término MeSHexcluyendo de la búsqueda el asma y la bronquiolitis. Con esta estrategia de búsquedase ha identificado un meta-análisis66.

• Recomendación

Se considerarán reagudizaciones de causa infecciosa aquellas que se presenten enpacientes con EPOC que muestren los tres siguientes síntomas: aumento de lapurulencia del esputo, incremento de la espectoración y disnea: Categoría Ia.Recomendación A.

El tratamiento antibiótico en la exacerbación de la EPOC produce un modesto perosignificativo beneficio, tanto en el estado clínico como en las pruebas de funciónrespiratoria (FEV) Categoría Ia Recomendación A


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La selección del tratamiento antibiótico de la EPOC debe basarse tanto en losaislamientos microbiológicos locales como en sus resistencias antibióticas: CategoríaIII Recomendación D 91-94.

Tabla 37.: Tratamientos de elección y alternativo en la exacerbación de la EPOCde causa bacteriana

Etiología Tratamiento de elección Tratamiento alternativoMuy frecuentes:S. pneumoniaeH. influenzaeM.catarrhalisVirus yMicoplasmas

Poco frecuentes:Gram negativos

• Amoxicilina/clavulánico*500-875mg/8h x 10 días

• Cefuroxima Axetilo500mg/12h x 10 días

• Amoxicilina500mg-1g/8 h x 10 días

• No tratamiento antibiótico

MACRÓLIDOFLUORQUINOLONA


8. Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)

En la evaluación del paciente con neumonía debe tenerse en cuenta la edad, elestado clínico, la presencia de enfermedades concomitantes y el contextoepidemiológico. Se ha publicado recientemente una clasificación pronóstica que dividea los pacientes en cinco categorías de riesgo 95, recomendando el tratamientoambulatorio para las dos primeras (mortalidad < 0.6%).

La mayoría de los estudios epidemiológicos sobre la etiología de las neumonías sehan hecho desde el medio hospitalario 96,97. La confirmación del diagnóstico etiológicoen las diferentes series varía entre el 40% y el 60%, siendo el neumococo el gérmenmás frecuentemente identificado 98. La frecuencia de los gérmenes implicados sufrevariaciones estacionales y por zona geográfica 99.

El tratamiento de la neumonía adquirida en la Comunidad debe realizarse de formaempírica, ya que si es difícil el estudio etiológico de la neumonía en medio hospitalario100 aún lo es más en atención primaria 101. La elección de un determinado antibióticodeberá hacerse en función de las características clínicas de los pacientes y delconocimiento de los gérmenes más frecuentes en nuestra Comunidad.

La eritromicina y amoxicilina continúan siendo ATBs útiles en el tratamiento de laneumonía. Una revisión sobre ensayos clínicos 102 comparando la eficacia de estos dosantibióticos con otros ATBs más modernos no encontró diferencias en la evoluciónclínica en los pacientes sin enfermedad de base.

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En un estudio de cohortes 103 donde se evaluaba el seguir o no las directrices de laAmerican Thoracic Society (amoxicilina y eritromicina para los pacientes sinenfermedad de base) se observó que los pacientes que seguían las recomendacionestenían igual evolución clínica a un coste menor que aquellos que no las seguían.

• Metodología

Búsqueda bibliográfica en Cochrane Library, Best Evidence INAHTA Databases,Medline PubMed. Se ha utilizado el filtro de revisiones sistemáticas, especificando enla metodología general la palabra clave utilizada ha sido "pneumonia" y "community-acquired infections" no identificándose ninguna revisión sistemática. Con estaestrategia de búsqueda se identificó un estudio de revisión descriptivo realizado porPomilla et al 102 y documentos de consenso sobre el tratamiento de la neumonía

• Recomendación

La decisión del tratamiento ambulatorio debe hacerse teniendo en cuenta elpronóstico del paciente según sus características clínicas. Categoría IIbRecomendación C

Tabla 38.: Tratamientos de elección y alternativo en la neumonía

Etiología Tratamiento de elección Tratamiento alternativoFrecuentesS. pneumoniaePneumoniaeC.Burnetii

Poco frecuentesChlamydiaH. influenzaeM.catarrhalisLegionella

• Eritromicina500mg- 1gr/6h.x10 días.Pacientes <60 años (subsidiarioscasi siempre de tratamientoantibiótico.

• Amoxicilina1 g / 8 h x 10 días. Pacientes >60años (sin factores de riesgo).

• Asociación: de macrólido +cefalosporina de 2ªgen 10-14Pacientes >60 años con factoresde riesgo o graves (alternativa alingreso)

• Fluorquinolona 2

• Doxiciclina100mg/12h x 10 días (alergia amacrólidos/sospecha de fiebreQ)

• Otros Macrólidos

• Amoxicilina/clavulánico875mg/8h x 10-14 días

• Cefuroxima axetilo500mg/12h x 10 días

• Ceftriaxona1 1g/día IM x 10-14 días. Ancianos de asilos yresidencias

• Fluorquinolona2 Ancianos deasilos y residencias

1Especialidad de diagnóstico hospitalario2Fluorquinolona con actividad frente a S.Pneumoniae ( levofloxacin o moxifloxacino)


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9. Infección urinaria no complicada en el adulto

En el caso de infección urinaria (ITU), solamente se considera la infección nocomplicada de la mujer, ya que es la única subsidiaria de tratamiento empírico sinsolicitar urocultivo previo. En el caso de ITU complicada del adulto y en la poblacióninfantil, la actitud terapéutica viene determinada por el resultado del urocultivo.

En el tratamiento de la infección urinaria no complicada existen tres pautas, yaclásicas, que difieren en cuanto al tiempo de duración del tratamiento.

• régimen de un solo día (dosis única)• pautas cortas de tres días de duración• régimen convencional de siete días.

En cuanto a la eficacia de la erradicación de la bacteriuria y la curación clínicaexiste evidencia científica de que el tratamiento de un solo día es menos eficaz que eltratamiento convencional o que la pauta de tres días 104.

La eficacia de la administración de una sola dosis de fosfomicina-trometamol esinferior a la mostrada por pautas convencionales con otros antimicrobianos 105. Endosis única el comportamiento es sensiblemente peor cuando se utilizan amoxicilina ycefalosporinas. Debido a que la síntomatología puede persistir uno o dos días despuésde una monodosis eficaz, el tratamiento con dosis única puede dar falsa sensación defracaso terapéutico.

La pauta de tres días y el tratamiento convencional son comparables en eficaciacuando se utilizan TMP/SXT y fluoroquinolonas siendo el de tres días más barato yprovoca menos toxicidad 106, 107.

Rn un ensayo clínico llevado a cabo por Raz R et al. 108 que estudia la eficacia de laamoxicilina clavulánico en la ITU, la pauta de tres días se muestra más eficaz que lade un día.

Sin embargo, las cefalosporinas orales de 1ª y 2ª generación presentan peoresresultados en la pauta de tres días 107.

Existen una serie de circunstancias que hacen desaconsejable el uso de la pautacorta, por lo que el tratamiento adecuado sería una pauta de siete días 109. Así, envarones es infrecuente el diagnóstico de ITU no complicada. Casi siempre eldiagnóstico de infección urinaria se asocia a patología urológica subyacente, por lo

Osteba 00/09

121

que, aun siendo posible el diagnóstico de ITU no complicada y aunque no se evidencieanormalidad de la vía urinaria, no es recomendable el uso de la pauta corta.

Tampoco es adecuada la pauta corta en enfermos diabéticos, en gestantes o cuandoexisten infecciones recurrentes (presencia de tres o más infecciones urinarias en elaño).

• Metodología

La búsqueda de información bibliográfica en las bases de datos: Cochrane Library,Best Evidence, INAHTA Databases, Medline PubMed. La palabra clave utilizada hasido "drug combinations" o "drug administration schedule", "urinary tract infections","female" como términos MeSH. Se ha aplicado el filtro para revisiones sistemáticas.

Esta estrategia de búsqueda ha identificado una revisión sistemática realizada porLeibovici et al. 104 y varias revisiones narrativas.

•Recomendación

El tratamiento de un solo día de la ITU no complicada es menos eficaz que la pautacorta o que el tratamiento convencional. Categoría Ib Recomendación A.

La pauta de 3 días presenta una eficacia similar a la de 7 días y se tolera mejor.Categoría Ib Recomendación A.

Los antibióticos a utilizar en pauta corta son: TMP/SXT, fluorquinolonas yamoxicilina-clavulánico. Se recomiendan pautas de al menos 5 días con amoxicilina ycefalosporinas orales. Categoría Ib Recomendación A.


122

Tabla 39.: Tratamientos de elección y alternativo en la ITU no complicada deladultoEtiología Tratamiento de elección Tratamiento alternativoMuy frecuenteE.Coli > 75 %

Menos frecuentes:Proteus spp,Klebsiella spp,StaphylococcussaprophyticusEnterococcus spp

• Amoxicilina clavulánico500mg/8 h x 3 días

• Norfloxacino*:400mg/12h x 3 días• TMP/SXT*

160/800mg/12h x 3 días.• Cefadroxilo1 gr/12 h x 5 días

• Fosfomicina-trometamol** 3 Gdosis única.

* Mala actividad frente a Enterococo** Mala actividad frente a S. saprophyticus

10. Infección dental

La mayoría de las infecciones dentales son autolimitadas, pero en ocasionespueden dar lugar a infecciones más severas. Son típicamente de etiologíapolimicrobiana, con flora mixta aerobia y anaerobia 110. Entre la flora anaerobiapredominante en la cavidad bucal se encuentran: Streptococcus, Peptostreptococcus,Veilonellla, Lactobacillus y Actinomyces, y la mayoría de los aerobios identificados sonespecies de Streptococcus. Los bacilos anaerobios gram negativos se aíslan con mayorfrecuencia en pacientes con infecciones severas que en aquellos con infección leve. Losbacilos aerobios, gram negativos (enterobacterias, Eikenella), aunque raros en adultossanos, su frecuencia aumenta en pacientes hospitalizados y ancianos.

Como agente etiológico de la caries dental tiene un papel establecido el S. mutans.En gingivitis y periodontitis los gérmenes predominantes son bacilos anaerobios gramnegativos (Bacteroides, Fusobacterium, Prevotella, Capnocytophaga). En abcesosperiodontales son frecuentes las infecciones por Prevotella, Fusobacterium yCapnocyophaga.

En el manejo del enfermo con infección dental el tratamiento antimicrobiano nuncadebe sustituir al drenaje quirúrgico y/o desbridamiento adecuado y debe hacerse sólocomo terapia adjunta. La administración de tratamiento de forma precoz antes de lacirugía puede acortar el periodo de infección y disminuir riesgos asociados como labacteriemia.

Las consideraciones microbiológicas, la clínica y la severidad pueden orientar laelección del antibiótico (penicilina o antibiótico de amplio espectro).

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• Metodología

Búsqueda bibliográfica en las bases de datos Cochrane Library, Best Evidence,INAHTA Databases, Medline PubMed. La palabra clave utilizada ha sido "focalinfection, dental" como término MeSH y se ha aplicado el filtro de revisionessistemáticas.

Con esta estrategia de búsqueda no se ha identificado ninguna revisiónsistemática. Las conclusiones propuestas parten de una reciente revisión narrativaidentificada.

• Recomendaciones

El tratamiento antibiótico debe usarse sólo como terapia adjunta al drenajequirúrgico y/o desbridamiento. Las infecciones dentales son de etiología mixta(aerobia-anaerobia), por lo que el tratamiento antibiótico empírico debe cubrir laposible presencia de ambos grupos de gérmenes. Categoría III. Grado derecomendación D.

Tabla 40.: Tratamientos de elección y alternativo en la infección dental

Tratamiento de elección Tratamiento alternativo

• ClindamicinaAdultos: 300mg/8hNiños: 20mg/kg/día repartidos cada8h• Amoxicilina- clavulánicoAdultos: 500/125mg/8hNiños: 40mg/kg /dia repartidos cada8h

• Metronidazol/espiramicinaAdultos: 250mg/1.500.000ui/8 h

• AmoxicilinaAdultos: 500mg/8-12 hNiños: 40mg/kg/día repartidos cada 8h

Penicilina: mal espectro frente a bacteroides y prevotella (resistencias)Macrólidos: mal espectro frente a fusobacterium (resistencias)Metronidazol: inactivo frente a aerobios


124

Tabla 41. Resumen de recomendaciones

• En la amigdalitis estreptocócica el tratamiento antibiótico acorta la enfermedad y

disminuye el riesgo de complicaciones supurativas, sobre todo en niños. La penicilina

es el tratamiento de elección.

• En la otitis media aguda en el niño el tratamiento antibiótico precoz produce ligeros

beneficios en cuanto a la desaparición del dolor, sin afectar a la pérdida de audición ni

a las recurrencias. El tratamiento de elección es la administración de amoxicilina o la

observación y evaluación a las 48 horas.

• El tratamiento antibiótico en la sinusitis produce una modesta mejoría en la

resolución de los síntomas, pero existe una alta tasa de curación espontánea. La

amoxicilina es el tratamiento de elección.

• No está indicado el tratamiento antibiótico en la bronquitis aguda sin enfermedad

pulmonar de base.

• En la reagudización infecciosa de la EPOC el tratamiento antibiótico produce un

modesto beneficio en el estado clínico y en la función pulmonar. La amoxicilina

asociada a inhibidores de beta-lactamasas o la cefuroxima axetilo son consideradas

como los tratamientos de elección.

• En la neumonía no complicada de la Comunidad el tratamiento de elección en el

paciente joven con sospecha de neumonía atípica es la eritromicina, siendo la

amoxicilina el tratamiento de elección en el paciente mayor de 60 años y con

neumonía neumocócica. En las neumonías graves o enfermos con factores de riesgo

está indicada la hospitalación, y las alternativas al ingreso incluyen la asociación de

un macrólido con un β-lactámico (amoxicilina o cefuroxima axetilo) o una quinolona

de amplio espectro (levofloxacino, moxifloxacino).

• En la infección urinaria no complicada de la mujer es de elección la pauta corta (tres

días) con amoxicilina clavulánico.

• En la infección dental, el tratamiento antibiótico debe usarse sólo como terapia

adjunta al drenaje quirúrgico y/o al desbridamiento

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125

TABLAS DE EVIDENCIA CIENTÍFICATABLA 42

Arrol B and Kenealy T. Antibiotics versus placebo in the common cold. Douglas R, Bridges-Webb C,Glasziou P, Lozano J, Steinhoff M, and WangE. Acute Respiratory infections Module of TheCochrane Database of Systematic Reviews [Updated 01 November 1998] Available in The CochraneLibrary [database on disk and CDROM]. Oxford.Update Software; 1998.Updated quaterly.1.¿Se hizo la revisión sobre un temaclaramente definido?

-Población-Intervención-Resultados

SI. Pacientes sin restricción de edad con diagnóstico clínico deinfección respiratoria alta (Se excluyen diagnósticos clínicosdefinidos :sinusitis, amigdalitis, otitis ...Tratamiento ATBMejoría de síntomas y efectos secundarios

.¿Se buscaron los estudios másadecuados?

-Dirigidos a la pregunta -Diseño más apropiado

SI-Ensayos clínicos con asignación aleatoria controlados con placebo yefvaluación de resultados clínicos. Las exclusiones son razonables(medicación concomitante, diagnósticos bacterianos...)

3.¿Se incluyeron los estudios másrelevantes?

-Bases utilizadas-Restricciones de idioma

-Otras fuentes de información

SIMedline, Embase, Cochrane Library,FAMLI (hasta 1993)Sin restricción de IdiomaSe contactó con expertos

4.¿Se valora la calidad de losestudios y se dice como se hahecho?

-Método explícito de calidad-Más de un revisorindependiente

-Exclusiones explicadas

SIMétodo explícito de calidad de los estudios (Escala Cochrane)Dos revisores independientesSe explican las exclusiones (defectos en la aleatorización)

5.¿Se han combinado de formarazonable los resultados de losdiferentes estudios?

-Los resultados de losestudios eran similaresentre sí. Empleo de test deheterogeneidad-Los resultados de losestudios están claramentepresentados-Explicación de lasvariaciones de losresultados

SISe analizan 7 ensayos (los ATB considerados son Eritromicina,betalactámicos y sulfamidas)Se emplea test de heterogeneidadLos resultados se expresan en Odds Ratio con Intervalos de confianzaSe evalúa escala clínica (Descarga nasal, odinofagia, efectossecundarios) y retorno a la actividad laboralExiste representación gráfica

II. ¿Cuáles son los resultados?6.¿Cuál es el resultado global de larevisión?-Conclusión final de la revisión–Expresión numérica adecuada-Términos usados(OR,NNT,NNH,etc)

No existe mejoría clínica (Sólo mejora la rinorrea;NNT.7) OR:0.94(0.77-1.14)No diferencias en la vuelta a la actividad laboral OR:0.85 (0.66-1.14)Aumento en efectos secundarios sin significación estadística.OR:1.95(0.74-5.14) NNH:19

7-¿Como es la precisión de losresultados?

Se dan Intervalos de confianza y se dan NNT y NNH

III.¿Son los resultados aplicables a nuestro medio ?8.¿Se pueden aplicar los resultadosa nuestra población?

SI

9.¿Se han considerado todos losresultados importantes?

SI

10.¿Los beneficios merecen la penafrente a los perjuicios y costes?

El tratamiento ATB es innecesario en los pacientes con catarrocomún que vemos en nuestras consultas de atención primaria


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TABLA 43

Del Mar, C. B and Glasziou, P.P. Antibiotics for the symtoms and complications of sore throat.Douglas R, Bridges-Webb C, Glasziou P, Lozano J, Steinhoff M, Wang E, (eds). Acute Respiratoryinfections Module of The Cochrane Database of Systematic Reviews [Updated 01 September 1997]Available in The Cochrane Library [database on disk and CDROM]. Oxford.Update Software;1997.Updated quaterly.1.¿Se hizo la revisión sobre un temaclaramente definido?


SIPacientes atendidos en atención primaria con faringoamigdalitisTratamiento ATB comparado con placeboComplicaciones: glomerulonefritis (GN), fiebre reumática (FR), otitisEvolución clínica



SIEnsayos clínicos controlados con placebo




SIMedline. Cochrane Library. Búsqueda manual. Referencias de losensayos encontrados.No restricción de idioma.




SISe valora la calidad de los ensayos sin especificarse los revisores.Se analiza si la asignación ha sido ciega.Se explica porque no se incluyen los estudios no considerados


-Los resultados de losestudios eran similaresentre sí.Empleo de test deheterogeneidad-Los resultados de losestudios están claramentepresentados-Explicación de lasvariaciones de losresultados

SISe incluyen 22 estudios que incluyen a 10.484 pacientesNo se describe si existe heterogeneidad en los resultados de losdiferentes ensayosSe emplean OR con Intervalo de confianza al 95% existerepresentación gráfica.Se comentan las diferencias de los estudios según grado de desarrollodel país y fecha de publicación. En los ensayos antiguos y en paísesen desarrollo se estudian complicaciones: GN y FR

II.¿Cuáles son los resultados?6.¿Cuál es el resultado global de larevisión?-Conclusión final de la revisión–Expresión numérica adecuada-Términos usados(OR,NNT,NNH,etc)7-¿Como es la precisión de losresultados?

Modesto beneficio clínico a favor del tratamiento .En los países endesarrollo previene las complicaciones sistémicas. Modesto beneficioen las complicaciones supuradas locales.Fiebre reumática: OR:0.28 (IC:0.19-0.40). NNT:63Otitis. OR:0.23 (IC:0.12-0.45) NNT:30 para niños y 135 adultosControl síntomas tras 3 días de tratamiento: OR:0.45 (IC:0.39-0.53)NNT:6


SIAunque la incidencia en nuestro medio de FR es casi nula losbeneficios sobre la clínica y complicaciones locales sobre todo enniños hacen que los resultados sean aplicables


SI


SILos ATB pueden ser útiles sobre todo en la población infantil

Osteba 00/09

127

TABLA 44

Rosenfeld RM, Vertrees JE, Carr J, Cipolle RJ, Uden DL, Giebink GS, Canafax DM. Clinical efficacyof antimicrobial drugs for acute otitis media: metaanalysis of 5400 children from thirty-threerandomized trials. J Pediatr.1994 Mar. 124:355-671.¿Se hizo la revisión sobre un temaclaramente definido?


SINiños(4 meses y 18 años sin enfermedad de base con criteriosexplícitos de Otitis Media (OMA)Tratamiento ATBEvaluación clínica



SIEnsayos clínicos con distribución aleatoria controlado con placebo conclara definición de las variables clínicas de OMA y resultado




SIMedline. Current Contents.Búsqueda manual en libros e informes y resúmenes de congresosNo restricción de idioma




SIEvaluación por dos revisores independientes con escala explícita(Marchan y Surin)Se explican claramente las exclusiones



SISe emplea test de heterogeneidad. La variable principal de eficacia fuela ausencia de signos y síntomas a los días 7 y 14 de tratamiento.Se emplean Odds Ratio.Reducción absoluta de Riesgo X 100y NNTSe hacen varios análisis de sensibilidad (Tipo de ATB)Se comentan las diferencias en los análisis


Modesto beneficio a favor del tratamiento ATB

Cualquier tratamiento OR:2.9 (IC:1.8-4.9) NNT:7No existen diferencias según el tipo de ATB


SI


SI


SILos ATB de espectro reducido pueden ser una opción razonable detratamiento


128

TABLA 45

Christopher Del Mar PGMH. Are antibiotics indicated as initial treatment for children with acuteotitis media? A meta-analysis. British Medical Journal 1997, 1997;314:70931.¿Se hizo la revisión sobre un temaclaramente definido?


SINiños con diagnóstico clínico de otitis mediaTratamiento ATB frente a placeboEvolución clínica y complicaciones



SIEnsayos clínicos con distribución aleatoriaTratamiento ATB y/o cirugíaEvaluación clínica, complicaciones y efectos adversos




SIIndex Medicus (Hasta 1965).Medline y Current Contents. Seestudiaron las referencias de los artículos encontrados.No restricción de idioma




SIEvaluación por 3 autores de la calidad de los estudios mediantemétodo explícito (Chalmers).Se eligen 8 estudios. Se explican lasexclusiones



SIDe los 8 estudios se pueden combinar resultados de 6 de ellos. Seemplea test de heterogeneidad (χ2) resultando los estudioshomogéneos.Se dan las OR con sus intervalos de confianza con representacióngráficaAlgunas diferencias en los resultados (incidencia de mastoiditis)pueden deberse a fallos en el diseño de los estudio. (Asignación depacientes)


Modesto beneficio a favor del tratamiento ATBNo diferencias en el dolor a las 24 h de tratamiento OR:0.99 (IC:0.72-1.36)Dolor a los 7 días.OR:0.59 ( IC:0.44 -0.79) NNT:17Otitis contralateral:OR:0.57(IC:0.36 -0.91) NNT:17No diferencias en el resto de comparaciones


SI


SIAunque las complicaciones locales son escasas y no se observandiferencias


SIEl manejo inicial puede ser la observación o el tratamiento ATB

Osteba 00/09

129

TABLA 46

Stool SE, Berg AO, Berman S et al. Otitis Media with Effusion in Young Children. ClinicalPractice Guideline. 1994; Number 12. AHCPR Publication No. 94-0622.

I. Identificación de la GuíaIdentificación clara de la agenciaresponsable de la guía

SILa Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR )americana

¿Se señalan fuentes externas deapoyo o patrocinio?

SILa guía está desarrollada conjuntamente por American Academy ofPediatrics American Academy of Family Physicians y la AmericanAcademy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery coordinadaspor la agencia

¿El patrocinio o soporte externopuede suponer un sesgo en lasrecomendaciones de la guía?

NO

¿Se identifican a los profesionalesresponsables de la elaboración dela guía?

SI

¿Es adecuada y representativa lacomposición del equipo que hadesarrollado la guía?

SIEquipo multicéntrico y multidisciplinar de todo tipo deprofesionales en relación con el problema planteado. Las tareas decada uno están claramente especificadas

II.¿Son las recomendaciones válidas?¿Están todas las opciones yresultados claramenteespecificados?

SISe identifican 4 cuestiones generales: diagnóstico y valoración de laaudición, historia natural, factores ambientales y opcionesterapéuticas. En cada una de ellas se delimitan unas áreas dedecisión que vienen apoyadas según grados de evidencia fruto de laevaluación de las referencias encontradas.

¿Se ha utilizado un métodoexplícito para identificar, evaluar ycombinar la evidencia?

SIBúsqueda bibliográfica exhaustiva referenciada en un documentoaparte (Guideline Technical Report) Se describe como se evalúan losartículos según su diseño. Se da la escala de evidencia queproporcionan los diferentes trabajos.

¿Se ha utilizado un procedimientoexplícito y sensible paraconsiderar el valor relativo de losdiferentes resultados ?

SICuando es posible se realiza un metaanálisis con los datos.

¿Recoge la guía hallazgossignificativos recientes?

SILa búsqueda bibliográfica se combina con diferentes opiniones deexpertos con reuniones creadas con ese fin

¿Se ha hecho algún ensayo de laguía y ha sido sometida a revisiónexterna?

SIDentro del "consorcio" que evalúa la guía existe un subcomité derevisión.Se evaluaron diferentes borradores

III.¿Cuáles son las recomendaciones?¿Son prácticas y clínicamenterelevantes?

SI.Los resultados son aplicables sobre todo a niños 3 años sinmalformaciones craneofaciales ni enfermedades de base1.El manejo inicial de la otitis puede ser la observación o eltratamiento ATB y control de los factores de riesgo2.Si la secreción persiste más de tres meses debe de hacerse unavaloración de la audición.3.Si la secreción persiste más de 4-6 meses con una pérdidaauditiva bilateral está indicada la miringotomía con inserción detubos de drenaje y control de factores de riesgo ambientales

¿Cuál es la fuerza de las mismas? Pocas de las decisiones se apoyan en revisiones sistemáticas decalidad debido a que no se han llevado a cabo en el momento derealizar la guía. Los estudios proporcionan evidencia limitada y lamayoría de las decisiones se apoyan en las recomendaciones deexpertos.El metaanálisis evalúa la eficacia del tratamiento ATB . existe unmodesto beneficio .Disminución de riesgo absoluto 14.0% IC: 3.6%- 24.2%. NNT: 7.


130

¿Cuál es el impacto de laincertidumbre asociada con laevidencia y los valores utilizadosen la guía?

Las decisiones sobre el punto 3 son las que menor grado deevidencia tienen y están sujetas a varias posibles intervenciones. Ladecisión sobre el tratamiento ATB parece más clara

IV.¿Ayudarán estas recomendaciones a mis pacientes?¿El objetivo principal de la guíacoincide con el nuestro?

SIAunque la guía trata de múltiples decisiones a tomar sobre la otitiscontesta a nuestra duda sobre el tratamiento ATB

¿Son las recomendacionesaplicables a nuestros pacientes?

SI

Osteba 00/09

131

TABLA 47

A. L. Kozyrskyj, G. E. Hildes-Ripstein, S. E. Longstaffe, J. L. Wincott, D. S. Sitar, T. P. Klassen, andM. E. Moffatt. Treatment of acute otitis media with a shortened course of antibiotics: a meta-analysis JAMA 1998.Jun.3:1736-1742, 2791.¿Se hizo la revisión sobre un temaclaramente definido?


SINiños entre 4 semanas y 18 años con diagnóstico clínico de OtitisMedia Aguda (OMA)Dos pautas de ATB < 7 días frente a superiorEficacia del tratamiento: parámetros clínicos

2.¿Se buscaron los estudios másadecuados?


SISe especifica claramente que han de ser ensayos clínicos condistribución aleatoria con diagnóstico clínico de OMA conespecificación de días de tto y evaluación clínica de eficacia




SIMedline.Embase.Current Contents.Science Ciation Index.Sinrestricción de idioma.Se utlizan las referencias secundarias de los estudios localizados




SIExisten 7 revisores para la selección de estudios y 2 revisoresindependientes extrajeronn los datos de los estudios. Se utiliza unaescala explícita de calidad (Jadad)Se excluyen los ensayos con cirugía concomitanteSe analizan 32 ensayos de más de 200 identificados.



SISe emplea test de heterogeneidad ( χ2).Se utiliza Funnel Plot paradetectar sesgo de selección en los estudios.Se comparan 1)Duración de ATB < 48 frente a 7 días.2)Duración 5días frente a 8-10 días.3)Ceftriaxona(CF) frente a otrosATB3)Azitromicina (AZ) frente a otros ATBLos resultados se expresan mediante Odds ratio con su IC conexpresión gráfica. Se dan NNT y NNH


Los Tratamientos < 48 se asocian con mayores fracasos (OR:2.99IC:1.04-8.54) pero sólo se basa en 2 ensayos. El tratamiento de 5días tuvo más fallos en la evaluación entre 8 y 19 días(OR:1.52IC:1.17-1.98)NNH:13.En las evaluaciones posteriores 20 días(OR:1.22 IC:0.98-1.54) y 3 meses (OR:1.16 IC:0.9-1.5) no hubodiferencias.No hubo diferencias en el resto de comparaciones (CF y AZ)En el análisis de sensibilidad realizado ensayos de mayor calidad yexcluyendo los niños con otitis crónica no hubo diferencias entreambos grupos


SI.Los tratamientos con regimen de 5 días son igual de eficaces que lossuperiores en el Tto de la OMA. La ceftriaxona im o la azitromicina nosupone ninguna ventaja frente a los ATB clásicos.


SI


SILa pauta corta es una opción razonable en el caso de usar ATB en laOMA


132

TABLA 48De Bock GH et al. Antimicrobial treatment in acute maxillary sinusitis: a meta-analysis. J ClinEpidemiol .1997.Aug. 50:881-901.¿Se hizo la revisión sobre un temaclaramente definido?


SIPacientes con diagnóstico clínico de sinusitis agudaComparación entre diferentes ATBEvolución clínica y efectos adversos



SIEnsayos clínicos comparativos entre ATB con método deenmascaramiento ciego con distribución aleatoria y con datos sobreefectividad clínica y efectos secundarios.



-Otras fuentes deinformación

SIMedline. Embase. Referencias de los estudios encontrados y depublicaciones holandesas (tesis y Guía ) sobre sinusitis. Idiomas:Inglés, Francés, Alemán, Holandés, Danés y Sueco. Solamente entrelos años 1984 y 1995 debido al aumento de resistencias en losúltimos años.




SIDos autores evalúan la calidad de los estudios mediante uncuestionario no referenciado ni descrito en la publicación. Seespecifican las exclusiones (definición de la población a estudio ydefectos en el diseño) Resultan 16 estudios de 68 .



SISe evalúan curación clínica, mejoría clínica y efectos secundarios. Serealizan varios subanálisis: diferencias entre tipo de ATB, espectroreducido o amplio, asociado o no a β-lactamasas y efecto o nobactericida. Se utiliza test de heterogeneidad en las comparaciones.Se presentan Odds Ratio (OR) con Intervalos de confianza al 95%(IC). Se representan en varias tablas pero sin representación gráfica.Se explican las característica s y diferencias en cada subanálisis.


No se encuentran diferencias clínicamente significativas entre losdiferentes ATB.De los 16 artículos solo en 2 se encuentran diferencias. Laheterogeneidad de los estudios no permite el análisis conjunto. De lasmúltiples comparaciones sólo se encuentran diferenciasestadísticamente significativas entre ATB asociados β-lactamasas ycuración bacteriológica. OR:2.44 IC:1.27-4.81


SIAunque la mayoría de los estudios son americanos y del norte deEuropa con tasas de resistencias diferentes a nuestra comunidad


SI


SINo parece existir diferencias clínicamente significativas entre losdiferentes ATB. En algunas ocasiones los ATB asociados β-lactamasas pueden ser la primera opción de tratamiento

Osteba 00/09

133

TABLA 49De Ferranti SD, Ioannidis JP, Lau J, Anninger WV, Barza M. Are amoxycillin and folate inhibitorsas effective as other antibiotics for acute sinusitis? A meta-analysis. BMJ 1998.Sep.5. 317:632-7.1.¿Se hizo la revisión sobre un temaclaramente definido?


SI.- Pacientes con sinusits aguda.No se epecifica claramente laprocedencia de los pacients (Atención primaria u hospitalaria).Lasopciones de tratamiento y los resultados están claramenteindicados. (ATB de espectro reducido frente a placeboy frente ATBde amplio espectro. Fracaso clínico a las 48 h de finalizar eltratamiento)



SI-Ensayo clínico frente a placebo y Amoxi/TMP-SMX frente a “nuevos” ATB




SI.No hubo restricción de idioma. Se amplió la búsqueda a resúmenesde congresos. Se investigaron las referencias de los estudios. No secontactó con autores.

4.¿Se valora la calidad de losestudios y se dice como se ha hecho?



SISe identifican 80 estudios. Se clasifican según escala explícita(Jadad). Se incluyen 27 y se explican las exclusiones. Colaborandos revisores independientes


-Los resultados de losestudios eran similares entresí.Empleo de test deheterogeneidad-Los resultados de losestudios están claramentepresentados-Explicación de lasvariaciones de los resultados

SILos resultados principales fueron el fallo o la mejoría a las 48 del findel tratamiento. Se midió la heterogeneidad de los estudios (χ2). Sehicieron diferentes análisis de sensibilidad en función de algunascaracterísticas de los estudios(método diagnóstico, edad, tipo deenmascaramiento en el diseño, calidad según escala de Jadad) nomodificándose los resultados.Los resultados se expresan claramente en 3 tablas.

II.¿Cuáles son los resultados?6.¿Cuál es el resultado global de larevisión?-Conclusión final de la revisión–Expresión numérica adecuada-Términos usados (OR,NNT,NNH,etc)

Amoxicilina y TMP/SMX son más útiles que el placebo e igualde útiles que los nuevos ATB en el tratamiento de la sinusitisaguda.Se utiliza el Riesgo Relativo y diferencia absoluta de riesgo. No sedan NNT pero se dan los datos que permiten calcularlos .Lo mismosucede con la OR

7-¿Como es la precisión de losresultados?-Expresión mediante intervalos deconfianza

Correcta Se utilizan intervalos de confianza con expresión gráfica

III.¿Son los resultados aplicables a nuestro medio ?8.¿Se pueden aplicar los resultados anuestra población?-Los pacientes son diferentes a losnuestros-Nuestro medio de trabajo ¿Esparecido?

SIAunque desconocemos la procedencia de todos los pacientes y elnivel de resistencias bacterianas de cada zona .El análisis desensibilidad efectuado y el % tan elevado de mejoría espontáneahacen que los datos sean extrapolables a nuestro medio.


SIAunque no se analiza los efectos secundarios entre los dos ATB y elplacebo


SILa Amoxicilina y el TMP/SMX son ATB baratos y bien tolerados


134

TABLA 50MacKay DN. Treatment of acute bronchitis in adults without underlying lung disease. .J GenIntern.Med 1996.Sep. 11:557-61.¿Se hizo la revisión sobre un temaclaramente definido?


SIPacientes con diagnóstico clínico de bronquitis agudaTratamiento ATB o broncodilatadorNo se especifica claramente como se evalúa la eficaciaTambién se revisaron estudios sobre etiología de la bronquitis aguda



SISe analizan 9 ensayos controlados pero no se aclara el porqué de suelección.




No se puede saberNo se especifica la estrategia seguida de búsqueda sólo se busca enMedline en Inglés.




NONo se especifica como se han analizado los datos ni se comentan lasexclusiones.



NOAl ser los resultados heterogéneos no se realizan análisis conjunto delos datos. Se realiza la revisión de forma narrativa y se comentan losresultados de cada estudio de forma individual.

II.¿Cuáles son los resultados?6.¿Cuál es el resultado global de larevisión?-Conclusión final de la revisión–Expresión numérica adecuada-Términos usados(OR,NNT,NNH,etc)

La mayoría de los estudios no demuestran beneficio del tratamientoATB


Descripción narrativa


Aunque se trata de una revisión narrativa puede senos útil ya que lospacientes son del ámbito de la atención primaria


NO se puede aplicar

10.¿Los beneficios merecen la penafrente a loe perjuicios y costes?

No deben usarse ATB en el tratamiento de la bronquitis aguada

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TABLA 51Becker, L, Glazier, R, McIsaac, W, and Smucny, j. Antibiotics for Acute Bronchitis. In: Douglas R,Bridges-Webb C, Glasziou P, Lozano J, Steinhoff M, and Wang E (eds.) Acutre Respiratory InfectionsModuleee of The Cochrane Database of Systematic reviews,[Updated 01 September 1997] Availablein The Cochrane Library [database on disk and CDROM].The Cochhrane Collaboration; Issue 4.Oxford: Update Software;1997.Updated quarterly1.¿Se hizo la revisión sobre un temaclaramente definido?


SIPacientes con el diagnóstico clínico de bronquitis aguda (se excluyenEPOC)Tratamiento ATB controlado con placeboEvolución clínica y efectos adversos



SIEnsayos clínicos controlados con distribución aleatoria contratamiento ATB e información clínica de evolución




SIMedline,Embase,Referencias de artículos identificados,Libros detexto,Contacto con "expertos".No restricción de idioma




SIDos revisores seleccionan los artículos de forma ciega. Identificando10 referencias que son de nuevo evaluados,sus datos extraídos yevaluada su calidad de forma explícita (Escala de Chalmer) por tresrevisores independientes. Se evalúan 8 artículos. Las exclusiones sonpor el diseño e inclusión de pacientes con EPOC



SISe evalúan conjuntamente el nª de pacientes con persistencia desíntomas al final del tratamiento (Odds Ratio con intervalo deconfianza y representación gráfica) y duración de algunas variables(duración de la tos y días de inactividad) (Diferencia estandarizada demedias con IC y representación gráfica)Se explican algunas diferencias en los resultados EJ: algunosestudios sólo referencian resultados positivos.


Beneficio marginal del tratamiento ATB que no justifica su empleo entodos los casos de bronquitis aguda.De 17 variables clínica estudiadas sólo beneficio en sentirse mal el lasegunda visita OR:42.IC:0.23-0.79 NNT:13:, exploración pulmonaralterada OR:0.33 IC:0.13-0.86 NNT:6 y retorno a la actividadnormal (mejoría en 0.744 días IC:0.16-1.32.). Aumento significativoen los efectos secundarios OR:1.64 IC:1.05-2.57 NNH:15


SI


SINingún estudio evalúa hospitalización y evolución hacia neumonía

10.¿Los beneficios merecen la penafrente a loe perjuicios y costes

NOEl beneficio del tratamiento ATB no justifica los costos sanitarios yexposición a efectos adversos


136

TABLA 52Becker, L, Glazier, R, McIsaac, W, and Smucny, J. Antibiotics for Acute Bronchitis. In: Douglas R,Bridges-Webb C, Glasziou P, Lozano J, Steinhoff M, and Wang E (eds.) Acutre Respiratory InfectionsModuleee of The Cochrane Database of Systematic reviews,[Updated 01 September 1997] Availablein The Cochrane Library [database on disk and CDROM].The Cochhrane Collaboration; Issue 4.Oxford: Update Software;1997.Updated quarterly1.¿Se hizo la revisión sobre un temaclaramente definido?


SIPacientes con el diagnóstico clínico de bronquitis aguda (se excluyenEPOC)Tratamiento ATB controlado con placeboEvolución clínica y efectos adversos



SIEnsayos clínicos controlados con distribución aleatoria contratamiento ATB e información clínica de evolución




SIMedline,Embase,Referencias de artículos identificados,Libros detexto,Contacto con "expertos".No restricción de idioma




SIDos revisores seleccionan los artículos de forma ciega. Identificando10 referencias que son de nuevo evaluados,sus datos extraídos yevaluada su calidad de forma explícita (Escala de Chalmer) por tresrevisores independientes. Se evalúan 8 artículos. Las exclusiones sonpor el diseño e inclusión de pacientes con EPOC



SISe evalúan conjuntamente el nª de pacientes con persistencia desíntomas al final del tratamiento (Odds Ratio con intervalo deconfianza y representación gráfica) y duración de algunas variables(duración de la tos y días de inactividad) (Diferencia estandarizada demedias con IC y representación gráfica)Se explican algunas diferencias en los resultados EJ: algunosestudios sólo referencian resultados positivos.

II.¿Cuáles son los resultados?6.¿Cuál es el resultado global de larevisión?-Conclusión final de la revisión–Expresión numérica adecuada-Términos usados(OR,NNT,NNH,etc)7-¿Cómo es la precisión de losresultados?

Beneficio marginal del tratamiento ATB que no justifica su empleo entodos los casos de bronquitis aguda.De 17 variables clínica estudiadas sólo beneficio en sentirse mal el lasegunda visita OR:42.IC:0.23-0.79 NNT:13:, exploración pulmonaralterada OR:0.33 IC:0.13-0.86 NNT:6 y retorno a la actividadnormal (mejoría en 0.744 días IC:0.16-1.32.). Aumento significativoen los efectos secundarios OR:1.64 IC:1.05-2.57 NNH:15


SI


SINingún estudio evalúa hospitalización y evolución hacia neumonía


NOEl beneficio del tratamiento ATB no justifica los costos sanitarios yexposición a efectos adversos

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TABLA 53S. Bent, S. Saint, E. Vittinghoff, and D. Grady. Antibiotics in acute bronchitis: a meta-analysis.Am.J.Med.1999.Jul.:62-67, 107.1.¿Se hizo la revisión sobre un temaclaramente definido?


SIPacientes con diagnóstico clínico de bronquitis agudaTratamiento ATBEficacia del tratamiento



SIEnsayos clínicos con distribución aleatoria controlados con placebode pacientes con bronquitis aguda. Se excluyen EPOC y neumonía.Deben de mostrar datos suficientes para poder evaluar la eficacia deltratamiento.




SIMedline con restricción al Inglés. Referencias de artículosencontrados. Se contactó con expertos. No se observa sesgo deselección de los estudios mediante la correlación entre nº depacientes y tamaño del efecto




SISe excluyen los estudios con diseño no experimental y los quecomparan dos ATB entre sí. Dos autores independientes evaluaron lacalidad de los estudios. No se referencia el método seguido. Seincluye una tabla con las principales exclusiones. Se analizan 8estudios.



SILa variable principal de efecto fue "días de expectoración". Cadaresultado se transformó en variable continua expresándose enunidades de desviación standard. Se evaluó la diferenciaestandarizada de medias (SM). Se descartó heterogeneidad entre losestudios (χ2)Se utilizan intervalos de confianza al 95 % con representacióngráfica.


Los ATB proporcionan un modesto beneficio en la evolución de labronquits.Reducción en 0.5 días con expectoración SM=0.21 IC:0.05-0.36. Noexiste significación en ninguna otra comparación días de tos eincapacidad laboral.No se dan los resultados sobre efectos adversos


SIEl tratamiento con ATB en Los pacientes con diagnóstico clínico debronquitis aguda sin enfermedad de base no está justificado. Esta esla conclusión de los autores que puede aplicarse a nuestra población


SÍ*Los estudios no medían ingresos ni evolución a neumonía


NOEl uso de ATB en este caso no puede justificase por los resultados deeste estudio


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TABLA 54Saint S, Bent S, Vittinghoff E, Grady D. Antibiotics in chronic obstructive pulmonary diseaseexacerbations. A meta-analysis. JAMA 1995.Mar.22.-29. 273:957-60.1.¿Se hizo la revisión sobre un temaclaramente definido?


SIPacientes con criterios clínicos de EPOC y reagudizaciónTratamiento ATBEvaluación clínica y funcional



SIEnsayos con distribución aleatoria controlados con placebo condefinición de las variables EPOC y reagudización




SI.*Aunque la búsqueda sólo fue en Inglés en Medline e Index Medicusantes de 1966.Se contactó con expertos. Se incluyen 9 estudios sobre239 encontrados




SIEvaluación por dos revisores independientes Se valora la calidad delos estudios pero no se especifica la escala utilizada. Se explican lasexclusiones (defectos en el diseño)



SIAunque algunos resultados son heterogéneos se transforman envariables continuas (se pondera el peso de cada estudio). Se calculala diferencia estandarizada de medias con Intervalos de Confianza al95 %.. Se utilizó test de heterogeneidad (χ2).Se hicieron análisis de sensibilidad por tipo de paciente (Ambulatorioo ingresado)Se hizo otro análisis en 6 estudios que reportaban datos sobre PEFR.Existe homogeneidad en los resultados (favorable al tratamiento )

II.¿Cuáles son los resultados?6.¿Cuál es el resultado global de larevisión?-Conclusión final de la revisión–Expresión numérica adecuada-Términos usados(OR,NNT,NNH,etc)

Modesto beneficio a favor del tratamiento Resultado global :diferenciaestandarizada de medias 0.19 (IC:0.03-0.35) mayor beneficio en lospacientes más graves 0.38 (0.13-0.62). cambios en PEFR: 10.75L/min (IC:4.96-16.54 L/min)


Se utilizan intervalos de confianza


SI


NONo se han encontrado estudios que evaluaran ingresos hospitalariosni mortalidad


SIEl tratamiento ATB produce un beneficio modesto sobre todo en lospacientes más graves. Este estudio no permite decidirnos por laelección de un antibiótico en concreto

Osteba 00/09

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TABLA 55Leibovici L,Wysenbeek AJ.Single-Dose antibitic teatment fosymtomatic urinary traact infections inwomen: a meta-analysis of randomized trials.Q.Jmed 1991:78:43-571.¿Se hizo la revisión sobre un temaclaramente definido?


SIMujeres con sopspecha clínica de infección urinaria (ITU)Dosis única frente a tratamiento convencionalCuración clínica y efectos secundarios



SIEnsayos clínicos con distribución aleatoria controlados entre las dospautas de ATB.Diagnóstico bacteriológico de ITU




SIBusqueda en Medline y manual (index Medicus). Referencias de losestudios identificados. Contacto con autores para identificar estudiosno publicadosSe evalúan 25 estudio que incluyen 2400 pacientes

4.¿Se valora la calidad de losestudios y se dice como se ha hecho?



SISe evalúa la calidad pero no se cita la escala utilizada.Tampoco seespecifica los revisores ni la forma de llevarlo a cabo.Se explican las exclusiones (defectos de diseño y en la definición deITU)


-Los resultados de losestudios eran similares entresí.-Empleo de test deheterogeneidad-Los resultados de losestudios están claramentepresentados-Explicación de lasvariaciones de los resultados

SI.Se calcula el % de curación al finalizar cad tratamiento y entre las 4y 6 semanas.Se hace subanálisis según ATB y sensbilidad en el antibiograma delgermen a dicho ATB.Se utilizó test de heterogeneidad (χ2)Los ATB analizados son Amoxicilina, TMP/SMZ, Cefalosporinas.pefloxacino y doxiciclina

II.¿Cuáles son los resultados6.¿Cuál es el resultado global de larevisión?-Conclusión final de la revisión–Expresión numérica adecuada-Términos usados (OR,NNT,NNH,etc)

La dosis única es menos eficaz en el trtamiento de ITU y tiene menosefectos secundarios.1Cura al final del trtamiento OR:0.5 IC:0.4-0.7.2.NNH:13Cura entre4- 6 semanas: OR 0.48 IC:0.3-0.83.NNH:12.Efectos secundariosOR: IC0.5 (0.4-0.6)

7-¿Cómo es la precisión de losresultados?

4.Cura según susceptibilidad en el antibiograma. No mejoran lascifras anteriores

III.¿Son los resultados aplicables a nuestro medio ?8.¿Se pueden aplicar los resultados anuestra población?

SI*El estudio es de 1991 desconocemos las tasas de resistencias de laspoblaciones de los estudios. Tampoco se evalúa la asociación debetalactamasas


SI

10.¿Los beneficios merecen la penafrente a los perjuicios y costes

NOAunque la conclusión del estudio dice que la decisión de utilizarladosis única debe de hacerse con criterios de costo beneficio dentrode cada sistema sanitario

IX. Evaluación económica delconsumo antibiótico

Osteba 00/09

143

9. EVALUACIÓN ECONÓMICA DEL CONSUMO ANTIBIÓTICO

Metodología

En este apartado se utilizan indistintamente los términos importe, coste o gastoaunque, en cualquier caso, se está haciendo siempre referencia al PVP (precio de ventaal público), es decir, la suma del gasto que supone a Osakidetza/SVS más laaportación del usuario

Se ha analizado la evolución del importe total consumido en antibióticos en elperiodo estudiado (1988-1997), y para hacer una estimación real del aumento delgasto se ha realizado un ajuste de pesetas corrientes a pesetas constantes utilizandolos IPC anuales y tomando como base el año 1997.

Para el análisis del importe por grupos de ATB se ha seguido la clasificaciónanatómica de medicamentos que establece la OM de 13 de mayo de 1985, modificadapor la OM de 13 de octubre de 1989. Los grupos antibióticos utilizados son:antisépticos urinarios (G04A), tetraciclinas (J01A), penicilinas (J01C), cefalosporinas(J01D), macrólidos (J01F), aminoglucósidos (J01H), antibióticos asociados a otrassustancias (J01K2, donde se incluyen las penicilinas asociadas a inhibidores de ß-lactamasas), sulfamidas (J03A), quinolonas (J03B), antituberculosos (J04),expectorantes y mucolíticos con antibióticos (R05C1) y un último grupo de otros queincluye el resto de ATB (J01B, J01E, J01G, J01J, J01K1 y J08).

Se ha analizado también la evolución del importe por habitante/año y en losdistintos Territorios Históricos.

Por otro lado, se ha realizado una estimación del coste económico que supone la“PRESCRIPCIÓN INNECESARIA” de ATB en infecciones que no requieren tratamientoantibiótico (catarro de vías altas, bronquitis aguda y gripe) por ser en su mayoría deorígen viral..

Para ello, a partir del estudio indicación-prescripción se ha obtenido el porcentajede catarros de vías altas, bronquitis agudas y gripes tratadas con ATB (Tabla 9 delEstudio de Indicación-Prescripción) así como el tipo de ATB utilizado en estosprocesos, y el porcentaje que estos ATB suponen respecto al consumo global en todoslos procesos infecciosos (Tabla 8 del Estudio de Indicación-Prescipción).


144

Para hacer la estimación del importe debido a la “PRESCRIPCIÓN INNECESARIA”de ATB aplicamos los resultados anteriores a los datos de consumo en importe del año1997.

Para llevar a cabo este estudio se ha tenido en cuenta únicamente el importe de losantibióticos, sin abarcar los efectos secundarios que podrían haberse evitado o lasresistencias que no se hubieran creado si la utilización antibiótica hubiera sidocorrecta.

Resultados

9.1. Evolución del importe de ATB en la CAPV (1988-1997)

Se ha realizado una evaluación económica del importe total consumido enantibióticos en la CAPV en el periodo estudiado, ajustando las pesetas corrientes apesetas constantes, en función de los IPC anuales, y tomando siempre como base elaño 1997.

Gráfico 65.: Evolución del importe de antibióticos en la CAPV

Como puede apreciarse en el gráfico anterior el incremento en pesetas corrientesaumenta desde 1.882 millones de pesetas en el año 1988 a 3.875 millones en el año1997, lo que supone un aumento de más del 100%. Si esto se traslada a pesetasconstantes, se observa un incremento del 33% (2.907 millones de pesetas en el año1988 a 3.875 en el año 1997). El IPC acumulado entre los años 1988 y 1997 es de62%.

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AÑO89

AÑO90

AÑO91

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AÑO93

AÑO94

AÑO95

AÑO96

AÑO97

PESETAS (millones)

PESETAS CORRIENTESPESETAS CONSTANTES

AÑO88

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9.2 Importe por grupos de antibióticos

Como se había comentado en la metodología, para analizar el importe que se hagastado en antibióticos en los últimos diez años en la CAPV, se han clasificado losantibióticos en distintos grupos.

Estos grupos no son los mismos que los utilizados para estudiar los consumos.

Gráfico 66.: Evolución del importe de antibióticos en la CAPV

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AÑO 88 AÑO 90 AÑO 92 AÑO 94 AÑO 96

PESETAS (millones)

ANTISEPTICOSTETRACICLINASPENICILINASCEFALOSPORINASMACROLIDOSAMINOGLUCOSIDOSATB CON OTRAS SUST.SULFAMIDASQUINOLONASANTITUBERCULOSOSEXP-MUC CON ATBOTROS

En el año 1997 fueron las cefalosporinas el grupo de antibióticos que consumió lamayor parte de recursos, seguido de cerca por los macrólidos. Posteriormente, y conun importe muy similar, se encuentran las penicilinas asociadas a inhibidores de ß-lactamasas y las quinolonas.El importe en penicilinas ocupa un lugar intermedio ymuy por debajo se encuentran el resto de los grupos de ATB. Si se analizan lastendencias de cada grupo por separado, se observa que su evolución es paralela alconsumo en DHD. Destaca el incremento en el importe de las cefalosporinas, quepartían en el año 1988 de 168 millones de pesetas y que alcanzaron 908 millones en elaño 1997, con un máximo que superaba los mil millones de pesetas, en el año 1996.Esto supone un incremento del 440% entre los años 1988 y 1997. También merece lapena destacar el incremento de los macrólidos que han pasado de 149 millones depesetas en el año 1988 a 870 millones en 1997 (incremento total del 484%).

El grupo de quinolonas ha pasado de los 20 millones del año 1988 a 542 en 1997.

Las penicilinas con inhibidores de ß-lactamasas han tenido una tendencia siempreal alza, aunque con pendientes menos pronunciadas que las descritas anteriormente.De los 321 millones del año 1988 pasaron a 652 en 1997(incremento del 203%).


146

Uno de los grupos que ha experimentado mayor descenso es el de los expectorantesy mucolíticos asociados a antibióticos, que ha disminuido un 64%. El resto de grupos(antisépticos urinarios, tetraciclinas, sulfamidas) ha ido descendiendo máslentamente.

9.3 Importe por habitante

Otro dato que se ha tenido en cuenta a la hora de revisar el importe de antibióticoses el gasto por habitante y año en la CAPV y en los tres territorios históricos.

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Gráfico 67. Evolución del importe de antibióticos por población

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88 89 90 91 92 93 94 95 96 97

AÑO

Ptas por habitante y año

ARABAGIPUZKOA��

�� BIZKAIA�� CAV

Hasta el año 1992, Araba tenía un gasto por habitante y año superior a los otrosdos territorios históricos. A partir del año 1991 empieza a verse un incremento mayoren Bizkaia, que ya en el año 1992 iguala a Araba y a partir de este momento se colocacomo el territorio histórico que más pesetas consume por habitante/ año en la CAPV.Gipuzkoa se ha mantenido en todos estos años como el TH que menos pesetas porhabitante/año destina a los antibióticos.

El consumo en pesetas por habitante y año en la CAPV ha pasado de 881 pesetasen el año, a 1.847 pesetas en el año 1997(incremento del 109%).

9.4 Evaluación económica de la “PRESCRIPCIÓN INNECESARIA” de ATB

Uno de los objetivos del estudio de indicación-prescripción fue ver cuánto podríahaberse ahorrado si no se hubiera prescrito un antibiótico en las patologías en las queno estaba indicado utilizarlos: “PRESCRIPCIÓN INNECESARIA” de ATB en catarro devías altas, bronquitis aguda y gripe.

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La estimación se ha realizado cruzando los resultados del estudio de Indicación-Prescrición con los datos del consumo en importe de ATB referidos al año 1997.

En el año 1997 se habrían ahorrado 1.155.604.350 pesetas si no se hubieranprescrito tratamiento antibiótico en gripe, catarro común o bronquitis aguda.Considerando que en el año 1997 el importe total en antibióticos fue de 3.875millones de pesetas, ello supone que el 30% del importe de antibióticos se destinó altratamiento de infecciones que no requerían un antibiótico.

Discusión

El gasto en ATB aumenta más que el consumo, lo que indica un desplazamiento dela prescripción hacia ATB más caros. Los grupos responsables de este progresivoaumento del gasto son fundamentalmente las cefalosporinas de segunda y terceraageneración, nuevos macrólidos y quinolonas (aunque su consumo no es muy elevado,el coste sí los es), así como un aumento gradual en el consumo de amoxicilina-clavulánico.

Al igual que ocurre con el consumo de ATB, parece evidenciarse una tendenciahacia la estabilización en el gasto de ATB. No obstante, la constante introducción denuevos ATB de amplio espectro y coste elevado, tal como las nuevas fluorquinolonas,pueden hacer variar estas tendencias.

Uno de los datos más llamativos de la evaluación económica es el referente al gastoque supone la utilización innecesaria de ATB en procesos que no requierentratamiento ATB. Esta estimación tiene algunas limitaciones, ya que no coinciden losperiodos del estudio de indicación-prescripción con el de consumo y puede habervariaciones estacionales. Además, el hecho de utilizar un cuestionario en estudioindicación-prescripción puede infravalorar el uso innecesario de ATB y, por tante, elgasto que ello genera. Por otro lado, no se evalua el posible ahorro si en lugar deutilizar ATB alternativos o no indicados se hubieran seleccionado ATB de primeraelección. En cualquier caso, creemos que nuestros datos son orientativos y pueden sermotivo de reflexión para todos los agentes implicados en la prescripción, dispensación,uso y gestión de los antibióticos. Resulta muy revelador que el 39% de lostratamientos antibióticos se hayan prescrito en infecciones respiratorias en las que noestaba indicado un antibiótico, y que esto suponga un desembolso de 1.155 millonesde pesetas. Podrían, además, ser objeto de un estudio posterior los perjuicios quepueden ocasionar este mal uso, tales como los efectos adversos que podían haberseevitado al no tratar pacientes que no lo necesitaran o el efecto que puede acarrear laaparición de cepas resistentes o el dinero destinado a antibioterapia y que podríahaberse utilizado para otros fines que revirtieran en un mayor beneficio.

X. Resumen de resultados y conclusionesprincipales del estudio

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10. RESUMEN DE RESULTADOS Y CONCLUSIONES PRINCIPALES

Se observa un ligero aumento en el consumo de ATB en nuestra Comunidad enlos últimos 10 años, con una posible tendencia hascia la estabilización, que habrá queconfirmar en años sucesivos. Sin embargo, la incidencia de patología infecciosamuestra una evolución descendente en los últimos años que no ha influido en elconsumo de antibióticos (desde hace 10 años las infecciones respiratorias agudas,junto con la gripe, muestran una tendencia a disminuir en los tres territorioshistóricos).

Los datos microbiológicos presentados en este estudio ponen de manifiesto unosniveles muy elevados de resistencia de los principales microorganismos implicados enlas infecciones más prevalentes y muestran un aumento de resistencias a lo largo deltiempo. Aunque sólo disponemos de datos microbiólogicos extrahospitalarios deGipuzkoa, una encuesta reciente en el Estado, en la que se incluyen aislamientos deBizkaia 111 muestra unos niveles de resistencia similares a los obtenidos en nuestroestudio.

• La hipótesis de que el aumento de consumo de ATB conlleva un aumento deresistencias bacterianas 112 parece confirmarse en nuestro estudio, siendoespecialmente llamativo en el caso de las quinolonas y E.Coli.

• El perfil de utilización de ATB ha cambiado de forma radical en los últimos años.Los antibióticos clásicos han sido desplazados por los nuevos de amplio espectro yprecio más elevado, como macrólidos (a excepción de la eritromicina), cefalosporinasde 2ª y 3ª generación y quinolonas. Este cambio cualitativo en la prescripción es dedudosa compresión teniendo en cuenta que el 55% de los macrólidos sin incluir laeritromicina, el 22% de las cefalosporinas de 3ª generación y el 12,5% delciprofloxacino se utilizan en procesos que no requieren tratamiento antibiótico.

• Los nuevos ATB se van prescribiendo a medida que se comercializan, de lo que sededuce que el marketing de la industria farmaceútica tiene una gran influencia en elperfil de prescripción.

• Las infecciones con mayor peso en AP son las respiratorias (vías altas y bajas),que suponen el 88,4% de los casos estudiados, consumiendo el 88,5% de lasprescripciones de ATB.

• Es elevada la utilización de antibióticos en procesos infecciosos de etiologíamayoritariamente vírica como catarro de vías altas y bronquitis aguda. Ello implica


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que en la CAPV podría evitarse el 40% de toda la prescripción antibiótica, con unahorro anual superior a los 1.000 millones de pesetas. A esto habría que añadir elgasto adicional por elegir ATB que no son de primera elección en los procesos querequieren tratamiento antibiótico.

• En aquellos procesos en los que está indicado el tratamiento antibiótico(amigdalitis, otitis, infección urinaria sinusitis, infección dental) no es adecuada laelección del antibiótico, sobre todo a expensas antibióticos de amplio espectro comolos nuevos macrólidos, cefalosporinas de 2ª y 3ª generación y amoxicilina-clavulánico.La prescripción inadecuada afecta más a los procesos más leves, mientras que lasinfecciones potencialemente más graves se tratan mejor.

• La aparición de resistencias bacterianas es un proceso en el que influyen muchosfactores. En un exhaustivo informe sobre resistencias publicado por el Ministerio deSanidad de Gran Bretaña 2 se apuntan varios de ellos: aumento de consumo, tipos deATB usados, posología y dosificación incorrecta, transmisión de resistencias entregérmenes y abuso de ATB en medicina veterinaria. Para el control de las resistenciasse han recomendado acciones conjuntas destinadas a incidir sobre todos estosfactores 1.

• Son múltiples las llamadas a conseguir una utilización más racional de ATB113,114.En ellas juega un papel clave el profesional que prescribe. La prescripción ATB es unproceso complejo en el que juegan un papel muy importante las expectativas delpaciente y los factores relacionados con el profesional ( actitudes, formación, modelode atención primaria, etc).

• Parece que sobre la formación del médico influye más el marketing de la industriafarmacéutica que una FMC de calidad. Este hecho supone una contradicción con lavaloración por parte de los profesionales de la FMC ofrecida por la industria. En unestudio reciente realizado en nuestra Comunidad, la utilidad de las actividades deformación ofrecidas por la industria se valoraban en último lugar entre todas a las quetienen acceso los médicos y pediatras de atención primaria 115.

• Es necesario actuar mediante actividades de formación continuada sobre losprofesionales para conseguir una prescripción más racional. En una reciente revisiónsistemática 116 sobre la efectividad de la educación médica según la metodologíautilizada, Davis y col. observabaron cómo la FMC más efectiva era la individualizada,cercana al profesional y que incluya información sobre su propia práctica. Lasactividades de FMC tradicional tipo lección magistral y el enviar material escrito sindiscusión del mismo con los profesionales se mostraban ineficaces. En otro estudio

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específico sobre mejora de prescripción de ATB 117 en AP, las estrategias más útileseran las que seguían una metodología activa y cercana al profesional.

• Deberían monitorizarse los datos sobre resistencias locales, consumo deantibióticos, e incidencia de patología infecciosa y difundirse a los prescriptores deforma continua.

• Debemos promover la realización de estudios tipo indicación-prescripción paradetectar y mejorar las prácticas de prescripción, así como la actualización y difusiónde recomendaciones de uso apropiado de antibióticos con una metodología adecuadaque asegure la eficacia de la formación continuada.

• Es necesario profundizar sobre el proceso de prescripción/consumo antibiótico,explorando nuevos aspectos no abordados en este trabajo, como son las actitudes delos profesionales, interrelación médico-paciente y automedicación y el papel de lasoficinas de farmacia en el mismo.

El presente trabajo proporciona claves sobre las cuales actuar para conseguir unaprescripción más racional. Entre ellas están la colaboración multidisciplinar entretodos los protagonistas en la prescripción antibiótica y la actuación a distintos niveles(industria farmacéutica, población general, uso de ATB en veterinaria, acciones sobreel profesional en las que se incluye una FMC cercana y centrada en el profesional). Esnecesario replantear las estrategias actuales en la formación continuada sobreantibioterapia. El profesional debe colaborar e implicarse de forma activa, siendoimprescindible que participen también microbiólogos, monitorizando e informando delas resistencias locales; farmaceúticos informando sobre los consumos de ATB yasesorando sobre el uso racional de los mismos y epidemiólogos informando sobre laevolución de las enfermedades infecciosas.

XI. Bibliografía

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