-Infección de vías urinarias altas-

Javier Valencia Montes #47

Alejandra Leyva Flores # 49

Nayeli Molina Ortega # 50

Leticia Velázquez Fregoso #51

Luis Enrique Villanueva Martel #52

-Universidad Autónoma de Guadalajara-

-Departamento de Urología-

-Pielonefritis Aguda-

Leticia Elizabeth Velázquez Fregoso #51

Infección de vías urinarias que ha alcanzado la pelvis renal , normalmente los microorganismos ascienden desde la vejiga hasta al parénquima renal.

-Definición-

Escherichia colli:

80%Kleibsiella Proteus

Pseudomona Serratia entorobact

er

-Etiología-

Los patógenos ascienden desde el

urinario inferior para establecer

la infección renal

Presencia de RVU facilita la

entrada de las bacterias

hacia el uréter

Mecanismos de adherencia de

los microorganismos al urotelio y existencia de

factores mecánicos

-Patogenia-

Se destacan microfocos purulentos o supurados, corticales o medulares o en ambas localizaciones, que pueden extenderse al tejido de la celda renal y desarrollar abscesos perirrenales.

En la médula los focos son alargados o radiados, dirigidos a los vértices de las papilas renales. 

-Anatomía patológica-

-Cuadro clínico-

Inicio abrupto Fiebre, Escalofrío y dolor unilateral o bilateral en el costado

Disuria Polaquiuria Tenesmos vesical Náuseas y vómitos

-Cuadro clínico-

Signos vitales taquicardia y fiebre 38° a 39°

Íleo paralitico distensión abdominal, hiperestesia, silencio intestinal

-Exploración física-

BH EGO Urocultivo Estudios de Imagen

-Diagnostico-

Biometría Hemática: Leucocitosis Significativa, con desviación significativa hacia las formas inmaduras de neutrofilos

EGO: Numerosos leucocitos acompañados de bacterias, proteínas, y eritrocitos

Urocultivo: Casi siempre es positivo, con crecimiento importante de la bacteria patógena (mayor 100 000 UFC/ml)

-Diagnostico-

Exámenes de imagen: TAC: Riñón afectado crecido, vasoconstricción

local debido a la infección bacteriana ha reducido el flujo sanguíneo a estos segmentos renales.

USG: Crecimiento renal, hallazgo mas común, además para excluir presencia de obstrucción o absceso

Urografía excretora: retraso de la excreción Rx abdomen

-Diagnostico-

Pacientes ambulatorios: fluoroquinolona ( ciprofloxacino) , ceftriaxona o aminoglucosido gentamicina de 7 a 14 dias, o el uso de TMP-SMX.

Unidosis de quinolona IV, Ceftriaxona 1g o gentamicina 3 a 5mg/kg. Seguidos de TMP-SMX oral por 14 días.

- Tratamiento-

Infección grave: Hospitalización, con reposo en cama, líquidos y antibióticos parenterales.

Aminoglucósido combinado con ampicilina como gentamicina

Alternativa: quinolonas o cefalosporinas de tercera generación vía parenteral como monoterapia

S. aerus : cefalotina 1g cda 6hrs

-tratamiento-

Si hay buena respuesta por vía parenteral, no es necesario

un tratamiento prolongado. Después de la desaparición de

la fiebre y el vómito, y si el microorganismo patógeno

cultivado es sensible, un antibiótico por vía oral, como el

trimetoprim-sulfa metoxazol suministrados cada 12 horas

por 7-10 días, erradica la infección renal restante

Deberán repetirse el urocultivo de 4 a 6 semanas después

del tratamiento para documentar la erradicación de la

infección

-tratamiento-

Dejar cicatriz y disminuir la función renal

Complicación mas grave en adultos: septicemia en choque

Absceso renal

-Complicaciones-

Pielonefritis crónica

José Javier Valencia Montes #47

Nefritis tubulointersticial crónica atribuida a una infección bacteriana

Mas en mujeres La infección suele iniciar en la infancia Se le atribuye el 10-30% de los casos

de insuficiencia terminal

Definición

Reflujo vesicoureteral Obstrucciones Factores metabólicos Inmunodepresión Factores quirurgicos

Factores predisponentes

E.coli Proteus Enterococo Pseudomona Estáfilococo Candida

Etiologia

Las cicatrices renales clásicas ocurren de manera característica en los riñones inmaduros en desarrollo como consecuencia de una IVU en lactantes y niños

La intensidad de la cicatrización renal varia al parecer de manera directa con la gravedad y el grado de reflujo vesiculoureteral en niños infectados

Patogenia

Inflamación predominantemente intersticial Destrucción del tejido renal y signos de

organización, con fibrosis, retracción, deformación pielocalicilar y depresiones corticales irregulares.

En un comienzo existe infiltración celular linfoplasmocitaria

Luego se producen glomeruloesclerosis, atrofia de túbulos con material coloideo (cilindros hialinos) y esclerosis vascular.

Anatomía patológica

Pielonefritis crónica con acentuada retracción renal, superficie abollonada con áreas deprimidas irregulares. Existe desproporción entre el tamaño del riñón y la pelvis y vasos del hilio renal demostrando pérdida de tejido renal.

Pielonefritis crónica, aspecto macroscópico de la superficie renal externa de un riñón decapsulado; observe la nodularidad y las zonas deprimidas que corresponden a amplias cicatrices.

Episodios de infección aguda Fiebre Asintomáticos Si es grave o bilateral puede haber síntomas

relacionados con hipertensión, anemia e hiperazoemia

Signos: no específicos, solo que se agregue infección aguda, en casos graves hipertensión

Cuadro clínico

BH: suele ser normal EGO: puede haber piuria y bacteriuria Proteinuria considerable en

enfermedad avanzada con daño glomerular

Bacteriuria, cultivos positivos Creatinina sérica y nitrógeno ureico

sanguíneo normales o elevados

Laboratorio

Riñon(es) pequeños e irregulares Urograma excretorio: anormal, cicatrización

y atrofia del parénquima y retraso de la excreción con mala concentración del medio del contraste

Atrófica unilateral: hipertrofia compensadora del riñón contralateral

Cistouretrografia de micción: suele mostrar reflujo vesicouretral.

Datos radiológicos

—39-year-old woman with right-sided chronic pyelonephritis. Coronal maximum-intensity-projection excretory MR urogram shows caliceal blunting associated with cortical atrophy in upper part of right kidney. Irregular and mild dilatation of ipsilateral ureter can also be seen

A) Bone scintigram (posterior view) in a patient with history of chronic pyelonephritis shows a small right kidney. An intravenous pyelogram (B) confirmed the presence of a small scarred right kidney

IVU bajas: no síntomas muy sugerentes de pielonefritis crónica, episodios aislados de IVU bajas

Enf.renal tubulointersticial cronica (Nefropatia por analgesicos)

Tuberculosis renal ( frotis y cultivos positivos para micobacterias, urograma excretor)

Tumores renales(gammagrama renal, TAC, angiografia)

Diagnósticos diferenciales

1. Curación con cicatrices de extensión variable. 2. Extensión en forma de pielonefritis flegmonosa o apostematosa, o de perinefritis, abscesos perinefríticos, pioemia u otras septicemias.3. Persistencia de factores predisponentes o gérmenes resistentes al tratamiento.4. Insuficiencia renal

Rara vez evoluciona a IRC, relacion mal tx niñez

Evolución y pronostico

Pielonefritis infantil Complicada (DM, enf.renal subyacente,

urolitiasis, uropatia renal obstructiva), riesgo de perdida funcional renal progresiva

Septicemia HTA y cálculos renales IRC

Complicaciones

Detección temprana y tratamiento adecuado de las IVU en la infancia

Prevención

Medidas medicas: identificación y erradicación rápidas

de la IVU establecida tx antimicrobiano Medidas quirúrgicas

Tratamiento

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

1.Patógenos causales específicos

2.Tx profiláctico continuo a largo plazo

3.Infección complicada o no complicada

4.Factores de riesgo asociados

Pielonefritis aguda o complicada

Iniciar con EV , luego VOTerapia de 14 días a 1 mes

gramnegativo: fluoroquinolonagrampositiva: amoxicilinaVia EV : cefalosporina o fluoroquinolona Gentamicina, amikacina

corregir defectos anatómicos que causen uropatia obstructiva

eliminar cálculos en especial infectados,

corregir reflujo vesiculoureteral sin respuesta a tx medico

Nefrectomía terapéutica

Medidas quirúrgicas

-Pielonefritis xantogranulomatosa-

Luis Enrique Villanueva Martel #52

La Pielonefritis Xantogranulomatosa (PNF XG) es una patología de baja prevalencia, frecuentemente asociada a litiasis y destrucción del parénquima renal.

Si bien la literatura reporta que se presenta en todas las edades, el intervalo de edad más frecuente es entre la 5a y 6a década de vida, presentando una preferencia por el sexo femenino.

- Pielonefritis xantogranulomatosa-

Etiología no Clara:

Obstrucción urinaria infección ,(macrófagos espumosos cargado de lípidos (cels. Xantomatosas) distribución en cálices formación de abscesos obliteración del parénquima renal.

Enfermedad imitadora por sus características histológicasCarcinoma renal de células clarasAgentes P. Mirabilis, E. Coli Patognomónico: nódulos amarillos de tejido inflamatorio, cerca de áreas de abscesos en parénquima

- Cuadro clínico-

Dolor intermitenteFiebreEscalofríosMasa palpable en flancos 11 a 48%

-Diagnostico-

Urocultivos positivos (proteinuria, leucocitosis)Bh leucocitosis, anemiaPfh anormales 50 a 80% x hepatitis reactivaRecomendable TAC (áreas de intensidad, disminuida en el riñon, inflamación del parénquima por células xantomatosas, dilatación calicial, absceso, área central calcificada, rodeada por pelvis renal contraída

-Tratamiento-

Nefrectomia con escisión de todo tejido afectado Se han obtenido buenos resultados con nefrectomia parcial con lesiones focales

PIONEFROSIS

Alejandra Leyva Flores #49

Definición

Infección bacteriana de un riñón hidronefrótico obstruido, que conduce a destrucción supurativa del parénquima renal y a la pérdida potencial de la función renal.

Acumulación de pus en una vía excretora obstruida, ya sea por litiasis, una anomalía congénita, fibrosis o tumor, es un cuadro grave.

Etiopatogenia

Es una grave complicación de la uropatía obstructiva, originada por la sobreinfección de la orina acumulada en la vía.

La causa mas frecuente de obstrucción es la litiasis urinaria que se presenta entre un 50% a 60% de los casos, seguida de los tumores

Etiopatogenia

Debido a la extensión de la infección y la presencia de obstrucción urinaria, Si no es tratado con rapidez puede evolucionar a un cuadro de shock séptico, habitualmente por Gram(-) o a una destrucción del parénquima renal

Factores de riesgo

Litiasis Infecciones urinarias recidivantes Tratamientos con LEOC Técnicas endourológicas Derivación urinaria intestinal

Bacilos Gram (-), E. coli, Proteus, Pseudomona aeruginosa, Enterococo

Cuadro Clínico

Varia desde la bacteriuria asintomática hasta la sepsis urinaria o incluso evolucionar al absceso perirrenal

Generalmente es aguda Fiebre Escalofríos Dolor lumbar Leucocitosis

Cuadro Clínico

Existe una forma de presentación subaguda, no infrecuente, que se manifiesta por febrícula, anorexia, perdida de peso y dolor sordo lumbar

Si el proceso es bilateral el paciente puede presenta un cuadro de insuficiencia renal.

*** Orina purulenta por aspiración percutánea

BACTEREMIA

SHOCK SÉPTICO

Fiebre Hipotensión

Oligoanuria

Leucocitosis/leucopenia con

desviación izquierda

Plaquetopenia /hipoprotrombin

emia

Complicaciones

Distres respiratorio o disfunción

hepática grave

Diagnóstico

El diagnóstico del cuadro de pionefrosis se realiza por criterios clínicos y analíticos, con el apoyo fundamental de las técnicas de imagen.

Analíticamente se suele encontrar leucocitosis con desviación izquierda y piuria en el sedimento

Radiografía simple de abdomen

Normal hasta en una tercera parte de los pacientes

Permite la visualización de cálculos radiopacos, hasta en un 50% de los pacientes

Signos indirectos como aumento de la silueta renal o borramiento de la línea renopsoas

Ultrasonografía Renal

Generalmente se detecta de moderada a marcada hidronefrosis en el 90% de los pacientes

Dilatación del uréter y la presencia de litiasis en el sistema colector

El hallazgo ecográfico más importante es la presencia de material en el interior del sistema colector.

***Aspiración percutánea

TAC

Esta indicada en aquellos casos en los que la pionefrosis no es la primera sospecha clínica

También es útil para evaluar el sitio y la causa de la obstrucción, especialmente si es debido a una neoplasia, y para detectar o excluir la extensión perirrenal de la infección.

Tratamiento

El tratamiento de elección es el drenaje del sistema colector afectado por medio de una nefrostomía percutánea asociado al tratamiento antibiótico apropiado.

La administración de antibióticos debe comenzarse antes de la manipulación del tracto urinario

Tratamiento

El uso de catéter ureteral debe reservarse para los pacientes no sépticos.

Una manipulación extensa rápidamente puede inducir sepsis y toxemia.

Los antibióticos de amplio espectro están indicados para prevenir la sepsis en tanto el microrganismo causal es identificado

Tratamiento Empírico Recomendado

Ciprofloxacina 400 mg IV c/12 hrs Ofloxacina 400 mg IV c/12 hrs Gatifloxacina 400 mg/día IV Levofloxacino 500 mg/día IV Gentamicina 1 mg/kg c/8 hrs IV Ceftriaxona 1 – 2 g/día IV Ampicilina 1 g c/6 hrs IV Imipenem con cilastatina 250 – 500 mg c/6 – 8 hrs IV Ticarcilina con clavulanato 3.2 g c/8 hrs IV Aztreonam 1 g c/8 – 12 hrs IV

- Absceso renal-

Nayeli Molina Ortega # 50

DEFINICIÓN

Son consecuencia de una grave infección que conduce a la licuefacción del tejido renal; posteriormente esta zona es secuestrada. ABSCESO .

Pueden romperse al espacio perinéfrico ABSCESOS PERIRRENALES.

Cuando se extienden mas a lla de la fascia de Gerota ABSCESOS PARARRENALES.

La mayor parte de los abscesos renales y perirrenales son resultado de la diseminación hematógena de estafilococos, en particular de lesiones infectadas por la piel.

Corteza. Union Corticomedular. Bacterias

GRAMNEGATIVAS.

Los pacientes

con diabetes.

sometidos a hemodiálisi

s.

consumidores de

fármacos IV.

CUADRO CLINICO:

FIEBREDOLOR

ABDOMINAL ESCOLOFRIOS DISURIA

LABORATORIO:

EGO Leucocitos, sin embargo puede ser normal en aproximadamente el 25% de los casos.

CULTIVOS DE ORINA Identifican a los organismos causales en aproximadamente una tercera parte de los casos y en los cultivos sanguíneos en solo cerca de la mitad de los casos.

IMAGENOLOGÍA:

Pueden ser detectados con el uso de la ultrasonografía o de exploraciones por TAC.

Masa anecoica dentro del riñón.

Las exploraciones de TC un riñón agrandado con áreas focales de hipoperfusion en los inicios del curso de la infección.

IMAGENOLOGÍA

Una ves que la pared inflamatoria se forma alrededor de la colección de liquido, el absceso se muestra como una masa con un borde de contraste aumentado SIGNO DEL «ANILLO»

TRATAMIENTO:

Tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro:

AMPICILINA O VANCOMICINA EN COMBINACION CON UN AMINOGLUCÓSIDO O UNA CEFALOSPORINA DE TERCERA GENERACIÓN

48H

TRATAMIENTO….

Drenaje percutáneo guiado por TC o por Ultrasonido.

El liquido drenado debe ser cultivado.ORGANIS MOS

CAUSA

LES

TRATAMIENTO …sino resuelve

Drenaje Quirúrgico o NEFRECTOMÍA .

Imagenología de seguimiento RESOLUCIÓN

Valoración en busca deanomalías subyacentes del tracto urinario.

INFECCIÓN

OBSTRUCCIÓN

LITIASI

S

BIBLIOGRAFIA

UROLOGIA GENERAL DE SMITH 13ª EDICION PAGINAS 205-207.

Urología general de Smith 11va edición, paginas: 246-248