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J. M. S * Renom * / L. Sanado /J. d ** blos rra

El injerto de peroné vascularizado fue descrito por Taylor en 197 5 3 , que practicaba la elevación del peró­né por vía posterior y también fue descrita por Gilbert en 1979 1 , realizando el abordaje del peroné por vía lateral, c¡ue e~ la vía utilizada por nosotros.

V ascularización

Con esta técnica, se consigue el aporte de un injerto óseo de muy buenas características, con vasculariza­ción a través de su arteria nutricia y también la vascu­larización perióstica circundante ya que se respeta 1 cm de la inserción muscular del peroné. La arteria nutricia del peroné entra en el hueso en el punto medio, ligera­mente superior, por su cara interna y es una rama de la arteria y venas peroneas. El pedículo del injerto es la arteria peronea pudiendo ser disecada hasta el tronco tibio-peroneo (fig. 1 ).

Técnica quirúrgica

Para la elevación de este injerto óseo, se señalan varios puntos de referencia. En primer lugar, la cabeza del peroné; después el maléolo externo y se unen estos dos puntos mediante una línea recta. Se marca también el punto medio de estas dos líneas y ligeramente supe­rior a éste, se considera que será la entrada del pedículo nutricio al hueso peroneo.

El fragmento de hueso necesario, tendrá como punto medio este posible punto de entrada de los vasos (fig. 2a y b).

La longitud del injerto de peroné, puede llegar a ser hasta de 2 5 cm., sólo es preciso conservar 3 cm. a nivel de la cabeza del peroné y 1 O cm a nivel distal para res­petar la articulación tibio-peroneo-astragalina. Se reali­za la incisión cutánea siguiendo el eje marcado. La extremidad inferior debe estar en flexión de 45° y con el manguito colocado pero sin expresión. Seguidamente, una vez realizada la incisión cutánea, se realiza disec­ción roma a través del tabique intermuscular externo, entre el músculo peroneo lateral largo y peroneo lateral corto, por delante, y el músculo sóleo por detrás, para

* Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora. = Departamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Clínica Uni­

versitaria. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra. Pam­plona. ·

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Fig. 1.-Esquema en que se aprecia la arteria peronea con sus ramas musculoperiósticas para el peroné y su arteria nutricia.

llegar a la cara externa del peroné. Se seccionan todos los músculos, dejando una inserción de 1 cm por donde cruzarán las ramas colaterales que dan la vasculariza­ción perióstica y que es preciso respetar (fig. 3a). Segui­damente se realiza la osteotomia a nivel inferior, donde calculamos que será el borde inferior del injerto; para ello, se desperiostiza un fragmento pequeño de peroné y se pasa la sierra de Gigli protegiendo el plano posterior, así como la musculatura para no lesionar la arteria peronea en su trayecto descendente. Una vez realizada la osteotomía, se procede a realizar la osteotomía en el borde superior del injerto, realizando las mismas maniobras de protección (fig. 3b).

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Fig. 2.-A) Diseño preoperatorio del injerto óseo. BI Esquema donde se aprecia la entrada de la arteria nutricia a la cara interna del peroné ligeramente por encima del punto medio entre la cabeza del peroné y el maleo/o externo.

Fig 3.-A) El abordaje del peroné se realiza por vla lateral respetando 1 cm de inserción muscular en el mismo. B) Osteotomla del peroné con sierra de Gigli con protector para no lesionar la arteria peronea. C) Injerto óseo ya liberado con el ped{culo vascular disecado. DI Injerto óseo con el ped{culo ya seccionado.

Fig. 4.-A) Tumor de células gigantes a nivel de radio. B) Imagen ra­diológica donde se aprecia la artrodesis de la muñeca practicada con injerto tibia!. C) Imagen radiológica donde se aprecia recidiva tumoral que afecta a toda la muñeca con destrucción del injerto óseo. D) Arte­riografla en la cual se aprecia la obstrucción de la arteria radial a nivel del tumor (por ligadura). ...

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Es muy importante proteger la musculatura , es decir, el plano profundo y realizar la osteotomia totalmente adherida en el hueso, ya que podr íamos lesionar a la ar ter ia peronea que pasa muy cerca del peroné en su borde interno .

Una vez realizadas las dos osteotomias , se tracciona hacia afuera el injerto óseo y se van seccionando los músculos insertados en la cara interna del peroné; se visualiza el pedículo vascular, así como la entrada de la arteria nutr icia; t ambién se respetan las ramas colate­r ales de la ar teria peronea, para los músculos que se inser tan en la cara interna y que apor tar án la vascula­r ización perióstica a este fragmento de hueso (fig. 3c) .

A partir del borde superior del injerto, se practicará disección de todo el pedículo peroneo hasta llegar al tronco tibio-peroneo; una vez realizada esta disección, se soltará el manguito de isquemia y se verificará que el injerto óseo está sangrando correctamente y se seccio­nará el pedículo vascular (fig. 3d) .

Seguidamente se realizará hemostasia rigurosa, cie­rre por planos y vendaje compresivo. La secuela de la zona donante es mínima si se respeta la parte alta del peroné, es decir, la cabeza del peroné y la parte distal de 1 O cm para mantener estable la ar ticulación tibio­peroneo-astragalina.

Caso clínico

S.R.: h.c. 14 8 .829. Paciente nacida el día 16 de marzo de 195 7. En marzo de 1981, presentó pér dida de fuerza a nivel de la extremidad superior izquierda . Al cabo de dos meses le apareció un bultoma en antebrazo que, mediante estudio radiológico, fue diagnosticado de tumor óseo (fig. 4a), por lo cual fue sometida a resección ósea del tercio distal de radio y artrodesis de la muñeca con un injerto tibial (fig . 4b).

El diagnóstico anatomopatológico fue de un osteo­blastoma o tumor de células gigantes.

Al cabo de seis meses, presentaba recidiva a nivel local, así como metástasis distales, siendo estas metás­tasis también tumor de células gigantes (fig. 4c). Fue sometida a limpieza de todos estos bultomas así como a ligadura de la arteria radial que estaba invadida. El día 26 de julio de 1982, fue vista por primera vez en nues­tro Servicio de Cirugía Plástica, en el que se le practicó una arteriografla (fig . 4d) y posterior resección del tumor, así como de la parte distal del radio y cúbito, y colocación del injerto de peroné vascularizado suturan­do la arteria peronea a la arteria radial y la vena pero­nea con la vena cefálica. La longitud del injerto fue de 15 cm (fig. 5a, b, c, d). El estudio anatomopatológico de la lesión fue de tumor de células gigantes con áreas muy celulares de grado III de Jaffe. La cobertura cutánea se r ealizó mediante un colgajo inguinal (fig. 6a); posterior­mente fue sometida a tratamiento de quimioterapia intraarterial con Adriamicina.

Fig. 5.-A) Paciente en la mesa operatoria. B) Tumor resecado. Se aprecia la pérdida de sustancia en cúbito y radio . C) Injerto de peroné con la sutura vascular rea lizada. D) Detalle de la anastomosis micro­quirúrgica. Anastomosis término-terminal de la arteria radial con la

.... arteria peronea y de la vena peronea con la vena cef álica .

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Fig. 6.-A) Cobertura cutánea con un colgajo inguinal. B) Imaqen pos­toperatoria al mes de practicada la intervención.

La evolución fue satisfactoria, siendo dada de alta d~spués de seccionado el pedículo del colgajo inguinal (fig. 6b). El estudio radiológico evidenció alineamiento correcto del injerto óseo (fig. 7).

Discusión

La exéresis de este tumor y la utilización de un injer­to óseo sin vascularizar había sido ya realizado en este enfermo previamente y la evolución no fue satisfacto­ria. Debido a la recidiva, con afectación cutánea e incluso con metástasis distales que aconsejaban some­ter a la paciente a quimioterapia en el postoperatorio, se planteó la realización de una exéresis amplia del tumor y la reconstrucción mediante un injerto óseo vasculari­zado y un colgajo cutáneo para que la vascularización fuera satisfactoria.

De los colgajos osteomiocutáneos conocidos hasta la actualidad, el colgajo de cresta ilíaca descrito por Tay­lor en 1979 4 , no pareció adecuado, debido: a la forma curva del injerto que ocasionaría un recurvatum a nivel del antebrazo y a las seeuelas en la zona donante, que ocasionarían una deformidad acusada a nivel de la pel­vis. El colgajo de músculos pectorales descrito por Serra 2 con aporte de un injerto óseo vascularizado, no estaba indicado por las secuelas resultantes en la zona donante, pared torácica, al tratarse de una mujer.

La reparación se planteó con un injerto óseo vascula­rizado de peroné que daba una morfología correcta al antebrazo y el aporte cutáneo se realizó con un colgajo directo inguinal. La evolución fue satisfactoria, permi­tiendo la administración posterior de quimioterapia por vía intraarterial.

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Fig. 7.-A) Imagen radiológica del injerto óseo.

Bibliografía

1. Gilbert A. Nuevo abordaje del. peroné. Congreso de G.A.M. Marse­lla 1979.

2. Serra JM. The pectara/is muscles osteomyocutaneous free flap. 7th International Meeting of Microsurgery. Lausanne 1 981, 16 pp.

3 . Taylor GI, Miller GDH y Ham FJ. The free vascularized bone graft: a clínica/ extension of microvascular techniques. Plast Reconstr Surg 55 , 533, 1975.

4. Taylor I, Townsend P y Corlett R. Superiority of the deep circun­jlex iliac vessels as the supply far the free groin jlaps. Clínica/ work. Plast Reconstr Surg 64, 745, 1979.

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