J Varela Jornada IESE

La gestió clínica com element clau de les reformes

Jordi VarelaJornada Reformes i Nou Entorn:

ho podem fer diferent?

IESE 15 d’octubre de 2012gestioclinicavarela.blogspot.com

[email protected]

2

Categories de l’atenció als problemes de salut segons Wennberg

gestioclinicavarela.blogspot.com

3

Appleby J, Raleigh V, Frosini F, et al. Variations in Health Care. The good, the bad and the inexplicable. The King’s Fund 2011.

Les variacions en les taxes d’hospitalització són omnipresents i persistents, i fins i tot afecten a intervencions comunes de reconeguda efectivitat

Intervencions de pròtesi de maluc a Anglaterra

3

4

Segons VPM les variacions en intervencions de pròtesi de genoll a Espanya tenen un rang de 6,4 vegades més a les àrees més intervencionistes respecte les menys


5

Les variacions de la pràctica clínica generen dubtes sobre el rigor professional


6

On rau el problema? Què explica unes variacions tan extraordinàries?

7

The Surgical Signature


8

La persistència del fenomen


9

Els metges tenen dificultats per traslladar, amb rigor, el coneixement acadèmic a la pràctica assistencial


10

I davant de tanta arbritarietat mèdica, en alguns països, els pacients s’han organitzat


11

http://www.youtube.com/user/FIMDM

http://www.healthwise.org

http://www.nhsdirect.nhs.uk/en/DecisionAids

La medicina basada en la preferència dels pacients


http://www.youtube.com/user/FIMDM

http://www.healthwise.org/

http://www.nhsdirect.nhs.uk/en/DecisionAids

12

La medicina basada en la preferència dels pacients redueix l’intervencionisme quirúrgic en favor

d’opcions més conservadores

Revisió de 2011 basada en 86 assaigs clínics (Stacey D, Bennett CL, Barry MJ et al. (2011). "Decision aids for people facing health treatment or screening decisions". Cochrane Database Syst Rev (3): CD001431. doi:10.1002/14651858.CD001431.pub3. PMID 19588325)

Alguns treballs sobre patologies específiques conclouen que aquestes reduccions poden ser del

20%, o fins i tot superiors

http://en.wikipedia.org/wiki/Digital_object_identifier

http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD001431.pub3

http://en.wikipedia.org/wiki/PubMed_Identifier

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19588325

13

Un altre vector determinant: la capacitat instal·lada


14

Segons aquest treball de Wennberg els ingressos hospitalaris de persones de barris humils es

corelacionen bé amb els dels barris benestants


15

El nombre de llits de cada territori és el principal factor explicatiu del nombre d’ingressos hospitalaris


16

I ara m’agradaria parlar del fenomen de la sobreactuació diagnòstica i terapèutica


17

4 dades


18

En un estudi poblacional de consum de proves de laboratori a Eastern Ontario (11,7 milions d’habitants), el 50% de la població s’havia fet alguna prova en l’últim any, de les quals el 30% eren repeticions

S’estima que els costos de la redundància, segons criteris previs adoptats pels investigadors, podrien ser superiors a 13,9 M$Can

Walraven CV, Raymond M. Population-based study of repeat laboratory testing. Clinical Chemistry 2003;49(12):1997-2005.


http://taller-de-laboratorio.wikispaces.com/file/view/instrumentos.jpg/146856955/instrumentos.jpg





19

• Seshamani M, Gray AM. A longitudinal study of the effects of age and time to death on hospital costs. J Health Econ

2004;23(2):217-35• Polder JJ, Barendregt JJ, van Oers H. Health care costs in the last year of life. The Dutch experience. Soc Sci Med

2006;63(7):1720-31• Kardamanidis K, Lim K, Da Cunha C et al. Hospital costs of older people in New South Wales in the last year of life. Med J

Aust 2007;187(7):383-6

La despesa en serveis sanitaris del darrer any de la vida és 13,5 vegades superior a la de l’estàndard

En els pacients ingressats en els hospitals, en el darrer mes de la vida els costos són 8,6 vegades superiors que en els ingressos dels mateixos pacients en els darrers sis mesos de vida.


20

Comparació de 3 indicadors d’experiència final de vida en pacients amb condicions cròniques entre els dos hospitals més extrems del benchmark

NYU Med Center

Scott & White

Memor Hosp

Nombre d’estades d’hospital en els darrers 6 mesos de vida

31,2 dies 9,6 dies

% pacients visitats per 10 o més especialistes en els darrers 6 mesos de vida

64,8% 30,8%

% morts a l’hospital amb estada a UCI 35,1% 13,0%


21

Algunes opinions de professionals preocupats pel fenomen


22

Limitar la segona i tercera línies de tractament en el càncer metastàsic de tumors sòlids a la monoteràpia seqüencial

Els pacients als quals se’ls administra quimioteràpia haurien de ser capaços d’arribar caminant sense ajuda a l’hospital de dia

Als pacients amb metastàsis no se’ls hauria de forçar la quimioteràpia fins al nivell de necessitar factors estimuladors de cèl·lules blanques

Tant els metges com els pacients haurien de tenir expectatives més realistes

Caldria integrar més el pensament pal·liatiu en la gestió clínica oncològica ordinària

22

23

www.thelancet.com/oncology, vol 12 September/October 2011:933-980

Tant els oncòlegs com la indústria relacionada haurien de ser més responsables i no aceptar evidències subòptimes. Haurien de combatre contra l’ètica que defensa petits resultats a qualsevol cost. Caldria donar, doncs, un valor més real i ajustat a les noves tecnologies.

En els països del primer món, el tractament del càncer ha adoptat la cultura de l’excés: es diagnostica en excés, es tracta en excés i es promet en excés.

23

24

I alguns instruments útils


25

http://www.nice.org.uk/usingguidance/donotdorecommendations/index.jsp

La llista “do not do” de NICE amb 799 recomanacions (actualitzada el 14 de setembre de 2012)


26

Choosing Wisely és una iniciativa privada que ha demanat a les societats científiques nordamericanes

que suscriguin 5 recomanacions d’actuacions clíniques

http://www.abimfoundation.org/Initiatives/Choosing-Wisely.aspx


27

I per acabar, un model organitzatiu que funciona molt bé,

i un altre que no


28

El que funciona molt bé: El model d’atenció als pacients diabètics


29

La prova del cotó:El benchmarking internacional


30

El que funciona malament: L’osteoporosi i les fractures de fèmur

La incidència de les fractures de fèmur a Espanya és de 511 nous casos cada any per cada 100.000 habitants. Catalunya és la més elevada, 623, mentre que Galícia és la més baixa, 317

Les resolucions clíniques de les fractures de fèmur:


31

Dos documents oficials per millorar la prevenció

amb nul impacte a la pràctica assistencial

32

I mentrestant què fana la Kaiser?


33

En resum


34

L’actuació clínica dels metges deixa molt marge per a l’ajust i l’optimització

La capacitat instal·lada influeix molt més del que ens pensem

S’estima (a EUA) que el malbaratament de recursos clínics pot estar entre el 20 i el 30% dels costos totals

Les societats científiques nordamericanes comencen a estar preocupades pel cost/efectivitat

Sabem que hi ha models organitzatius de gestió clínica que funcionen, i models que no


J Varela Jornada IESE

Health & Medicine

Transcript of J Varela Jornada IESE