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PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

ESCUELA PROFESIONAL DE CIENCIAS DE LA SALUD TEMA: Diabetes mellitus tipo 2, absceso en el glteo izquierdo

ALUMNA: Vega Rodrguez Jannet

DOCENTE: Vera Zapata Karin JenniferSEMESTRE: 2015-I

INDICE

VALORACIN DE ENFERMERIA:Historia de salud de Enfermera. Valoracin individual.Conclusin de la valoracin de enfermera: redaccin situacin problema.Organizacin de datos objetivos y subjetivos por Dominios.DIAGNOSTICO:Anlisis e interpretacin de datos.Priorizacin de los diagnsticos enfermeros.

PLANIFICACIN:Elaboracin del Plan de Cuidados de Enfermera

EJECUCIN: Documentacin del cuidado segn sistema de registro SOAPIE.

EVALUACIN Evaluacin de cada una de las fases del PAE.

INTRODUCCIONEl cuidado de enfermera es un proceso que comprende juicios y actos dirigidos a la promocin y restablecimiento del equilibrio en los sistemas humanos. El cuidado de enfermera se lleva a cabo gracias a la relacin de colaboracin entre la enfermera y el usuario que incluye la comunicacin interpersonal entre ellos y con otras personas importantes para el usuario quienes forman parte del sistema de salud. Es importante sealar, que el PAE tiene un enfoque holstico, considerando tanto los problemas fsicos como los efectos de los mismos sobre el funcionamiento de la persona como ser individualizado. El mantenimiento de este enfoque asegura que se cubran las necesidades nicas y ayuda a la enfermera a adaptar las intervenciones al individuo (y familia) en vez de hacerlo a la enfermedad. El proceso de atencin de Enfermera est compuesta por 5 pasos: Valoracin, diagnsticos, planificacin, ejecucin y evaluacin.Todo ser humano pasa por diferentes etapas, observndose a lo largo de la vida cambios sistemticos y funcionales en todo el organismo El presente trabajo es un informe del proceso de atencin de enfermera aplicado a una persona adulta madura de 62 aos de edad, con un Diagnostico de diabetes mellitus tipo2 con absceso en el glteo izquierdo en el cual la estudiante en formacin de enfermera deber aplicar todos sus conocimientos para un buen resultado, as como tambin deber educar a la persona en estudio, generando una buena calidad de vida.

PRIMERA ETAPA

I. VALORACION DE ENFERMERIA:

1.1. Historia de Salud de Enfermera. Valoracin Individual: DATOS DE AFILIACION:1. Nombre: Escobar Huamn Dionisia.2. Edad: 62 aos.3. Etapa de vida: Adulto madura:4. Estado civil: Conviviente.5. Nmero de Hijos o historia obsttrica: 2 Hijas.6. Lugar de nacimiento o procedencia: Chiclayo - Lambayeque. 7. Religin: Catlica.8. Fecha de ingreso: 19-05-15.9. Motivo de ingreso: Por presentar absceso en el glteo izquierdo10. Diagnstico Mdico: Diabetes mellitus tipo2 con absceso en el glteo izquierdo11. Tratamiento mdico: Dieta blanda hiporglucida vt: 1200cc. CVS +. BHE Nacl 0,9% 1000cc_ 20gts x Clindamicina 900mg Ev c/8hrs Omeplazol 40mg E.V c/12hrs. HGT c/6hrs. Insulina NPM 8VI 7am Insulina: segn escala mvil Curacin de herida c/24hrs (Nacl x 1000cc Meropenen 1gr EV c/8hrs Vancamicina 1gr EV c12hrs Metamizol 1gr

12. Antecedentes Personales: Reacciones adversa a medicamento: Ninguna. Antecedentes Patolgicos: Ninguna. Antecedentes Quirrgicos:Ninguna. Antecedentes Ginecolgicos: Ninguna.13. Antecedentes Familiares: Tipo de Familia: Extensa. Dinmica Familiar: Normal14. Vivienda:Caractersticas de la vivienda: Material noble Si cuenta con Saneamiento bsico.

1.2. Conclusin de la Valoracin de Enfermera:

Situacin problema:Paciente L T E, se encuentra en el Hospital Regional Docente Las Mercedes, cama N 11, adulta madura de 62 aos de edad ,sexo femenino , despierta , orientada en tiempo espacio y persona , facie plida +/+++, actitud positiva , se encuentra en posicin cubito dorsal ,robusta, piel y mucosas orales secas ++/+++,al interrogatorio comunicativa , al control de funciones vitales :P: x , T:37c, FR: 24x ,PA:100/60 mmhg, peso: ,talla: IMC:Al examen fsico: cabello grasosos, piel sudorosa, pegajosa; en subclavia derecha catter venoso central per fundiendo CLNa 9% 1000cc 20gtsx ; miccin espontanea en paal ; un glteo izquierdo tumefacto, herida de 3cm de dimetro aproximadamente, enrojecida, drenando secrecin purulenta c/mal olor, a la palpacin dolorosa ; en miembros inferiores ende matizados ++/+++, dificultad para movilizarse solo, disminucin de fuerza muscular.HGT: 92mg/dl A la entrevista paciente refiere: me duele mucho al momento que lo lavan la herida, tengo dificultad para respirar, tengo mucha sed, desde que tengo est herida mis necesidades lo hago en paal no puedo ir al bao, la herida se hizo solo por colocarme una ampolla. Familia refiere: mi mama nunca nos comunic que se estaba inyectando, tengo miedo que no se cure y no pueda caminar. no se puede movilizar sola.Diagnostico medico: diabetes mellitus tipo2, absceso glteo izquierdo.Tratamiento: Dieta blanda hiporglucida vt: 1200cc. CVS +. BHE Nacl 0,9% 1000cc_ 20gts x Clindamicina 900mg Ev c/8hrs Omeplazol 40mg E.V c/12hrs. HGT c/6hrs. Insulina NPM 8VI 7am Insulina: segn escala mvil Curacin de herida c/24hrs (Nacl x 1000cc Meropenen 1gr EV c/8hrs Vancamicina 1gr EV c12hrs Metamizol 1gr

Anlisis clnicos: Hemograma autorizado Leucocitos 10,400.00 Hemates 4, 320,000.000 Plaquetas 235,000.000 Hemoglobina 13.10 Hematocrito 43.00

1.3. Organizacin de los datos objetivos y subjetivos por dominios.

Nombre del paciente: S.M.P.BEDAD: 83 aos.DATOS OBJETIVOS

DATOS SUBJETIVOSDOMINIO ALTERADAO

Piel y mucosas orales secas ++/+++ tengo mucha sedDominio 2: NutricinClase 5: hidratacinEtiqueta NANADA: dficit de volumen de lquido(00027)

Cabello graso , piel sudorosa, pegajosaDominio 4: actividad/reposoClase 5: autocuidadoEtiqueta NANDA: dficit de autocuidado :bao(00108)

Subclavia derecha catter venoso centralDominio 11: seguridad/proteccin Clase 2:infeccinEtiqueta NANDA: riesgos de infeccin(00004)

Miccin espontanea en paal paciente refiere: desde que tengo est herida mis necesidades lo hago en paal no puedo ir al bao.Dominio 4: Actividad / Reposo. Clase N 5: autocuidadoEtiqueta NANDA: dficit de autocuidado: uso de inodoro(00110

glteo izquierdo tumefacto, herida de 3cm de dimetro aproximadamente, enrojecida, drenando secrecin purulenta c/mal olor. la herida se hizo solo por colocarme una ampollaDominio 11: seguridad/ proteccinClase N 2: lesin fsicaEtiqueta NANDA: deterioro de la integridad cutnea(00046)

A la palpacin dolorosa en glteo(herida)Dominio 5: confort Clase N 1: confort fsico Etiqueta NANDA: dolor agudo (00132)

Disminucin de fuerza muscular Dificultad para movilizarse sola Familiar refiere que paciente no se puede movilizar solaDominio 4: actividad/reposo Clase N 2: actividad/ejerciciosEtiqueta NANDA: deterioro de la movilidad fsica(00085)

HGT: 92mg/dl

Dominio 2 : nutricin Clase N 4: metabolismoEtiqueta NANDA: riesgo de nivel de glucemia inestable (00179) .

ORGANIZANDO LA INFORMACION:Problemas Reales: Dominio 2: NutricinClase 5: hidratacinEtiqueta: dficit de volumen de lquido(00027)

Caractersticas Definitorias de la Persona.Caractersticas Definitorias de la NANDA.

Piel y mucosas orales secas ++/+++ tengo mucha sed Sequedad de la piel

Factor Relacionado en la Persona.Factor Relacionado NANDA.

Edad avanzada Deshidratacin compromiso de los mecanismos regulares

Formulacin del Diagnstico de Enfermera: (00027)dficit de volumen de lquido r/c compromiso de los mecanismos regulares m/p Piel y mucosas orales secas ++/+++

Dominio 4: actividad/reposoClase 5: autocuidadoEtiqueta: dficit de autocuidado: bao(00108)

Caractersticas Definitorias de la Persona.Caractersticas Definitorias de la NANDA

Cabello graso , piel sudorosa, pegajosa Incapacidad para acudir al cuarto de bao.

Factor Relacionado en la Persona.Factor Relacionado en la NANDA.

Falta de higiene .dolor Deterioro musco esqueltico

Formulacin del Diagnstico de enfermera: (00108) dficit de autocuidado: bao r/c dolor, Deterioro musco esqueltico m/p Cabello graso , piel sudorosa, pegajosa

Dominio 4: Actividad/ reposoClase N 5: autocuidadoEtiqueta NANDA: dficit de autocuidado: uso de inodoro(00110)


. Miccin espontanea en paal paciente refiere: desde que tengo est herida mis necesidades lo hago en paal no puedo ir al bao

. incapacidad para levantarse del inodoro o del -orinal

Factor relacionado en la Persona.Factor relacionado NANDA.

Postrada en cama .deterioro de la movilidad

Formulacin del Diagnstico de Enfermera:(00110) dficit de autocuidado: uso de inodoro r/c deterioro de la movilidad m/p Miccin espontanea en paal

Dominio 11: seguridad/ proteccinClase N 2: lesin fsicaEtiqueta NANDA: deterioro de la integridad cutnea(00046)

Caractersticas Definitorias en la Persona.Caractersticas Definitorias de la NANDA.

glteo izquierdo tumefacto, herida de 3cm de dimetro aproximadamente, enrojecida, drenando secrecin purulenta c/mal olor. la herida se hizo solo por colocarme una ampolla destruccin de la capa de la piel

Factor Relacionado a la Persona.Factor Relacionado NANDA

Absceso glteo izquierdo Diabetes mellitus tipo 2 Sustancias qumicas

Formulacin del Diagnstico de Enfermera: (00046) deterioro de la integridad cutnea r/c Sustancias qumicas m/p glteo izquierdo tumefacto, herida de 3cm de dimetro aproximadamente, enrojecida, drenando secrecin purulenta c/mal olor.

Dominio 5: confort Clase N 1: confort fsico Etiqueta NANDA: dolor agudo (00132)

Caractersticas definitoria de la personaCaractersticas definitorias en la NANDA

A la palpacin en el glteo (herida) Me duele mucho al momento que lo lavan mi herida escala 10 Expresa dolor

Factor relacionado de la personaFactor relacionado NANDA

Absceso glteo Agentes lesivos fsicos

Formulacin de Diagnstico de Enfermera: (00132)dolor agudo r/c Agentes lesivos fsicos m/p A la palpacin en el glteo (herida)

DOMINIO 4: Actividad / Reposo. CLASE 2: Actividad / Ejercicio.ETIQUETA NANDA: (00085) Deterioro de la movilidad fsica.


Dificultad para movilizarse solo. Disminucin de fuerza muscular.

Limitacin de la amplitud de movimientos. Movimientos descoordinados.

Factor relacionado en la Persona.Factor relacionado NANDA.

Paciente presenta disminucin de la fuerza muscular. Disminucin de la fuerza muscular.

Formulacin del Diagnstico de Enfermera: 00085, Deterioro de la movilidad fsica R/C disminucin de fuerza muscular, manifestado por paciente presenta dificultad para movilizarse solo y disminucin de fuerza muscular.

Problemas de Riesgo:

Dominio 11: seguridad/proteccin Clase 2:infeccinEtiqueta NANDA: riesgos de infeccin(00004).

Factor de Riesgo en la PersonaFactor de Riesgo en NANADA

. Subclavia derecha catter venoso central Procedimiento invasivos

Formulacin Diagnostico de Enfermera: (00004) riesgos de infeccin r/c Procedimiento invasivos: Subclavia derecha catter venoso central

Dominio 2 : nutricin Clase N 4: metabolismoEtiqueta NANDA: riesgo de nivel de glucemia inestable (00179) ..

Factor de Riesgo en la PersonaFactor de Riesgo en NANDA

.HGT: 92mg/dl .nivel de actividad fsica

Formulacin Diagnostico de Enfermera: (00179) riesgo de nivel de glucemia inestable r/c nivel de actividad fsica: HGT:92mg/dl

I. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:1.1. Anlisis de la Interpretacin de los Datos.Problemas reales:

Qu es lo que esta alterado?En qu medida esta alterado?Por qu esta alterado?Cules son las complicaciones u consecuencias de la falta o inadecuada atencin?

Dficit de volumen de lquidos Se le observa en una disminucin de la turgencia en la piel ysequedad de la mucosa oralesDOMINIO 2:NutricinCLSE:5 hidratacin

Por la falta de ingesta de lquido ya que el paciente refiere tener mucha sed``

deshidratacin: Aparece cuando se pierde agua del organismo haciendo que el paciente tenga un exceso de sodio. Ya que pierde agua mientras que los electrolitos, sobre todo el sodio, son retenidos, la osmolalidad y las concentraciones de sodio sricas aumentan Boca seca y pegajosa . Piel seca Dolor de cabeza Estreimiento Mareos o aturdimiento Lesiones en la piel


dficit de AUTOCUIDADO por falta de Dominio CLASE

Paciente con Dificultad para movilizarse

La higiene es el conjunto de conocimientos ytcnicasque aplican los individuos para el control de los factores que ejercen o pueden ejercer efectos nocivos sobre su salud. La higienepersonales elconceptobsico del aseo, de la limpieza y del cuidado delcuerpo humano.


Prdida de masa muscular, generando una atrofia y debilidad muscular.

. El movimiento corporal coordinado implica el funcionamiento integrado de los sistemas esqueltico, muscular y nervioso. Debido a que estos tres sistemas cooperan tan ntimamente en la sustentacin mecnica del cuerpo, con frecuencia se consideran una unidad funcional nica.

Actividad / Reposo:El movimiento es un componente tan esencial de la vida del hombre, que la perdida permanente de la capacidad para mover alguna parte del cuerpo es una delas peores tragedias que pueden ocurrirle a una persona.Todos los sistemas del cuerpo funcionan con mayor eficacia cuando estn activos. El desuso del sistema neuromuscular causa rpidamente degeneracin y la consiguiente la perdida de funcin.

Cadas Incontinencia Prdida de fuerza y capacidad aerbica Alteraciones metablicas. Ulceras por decbito


Seguridad/proteccin

.


Confort fsico:Dolor es una sensacin causada por estmulos de naturaleza perjudicial. Es una de las causas ms comunes de molestia en un individuo, para Maslow, evitar el dolor es una de las Necesidades Fisiolgicas de mayor prioridad


. Actividad / ReposoEl movimiento corporal coordinado implica el funcionamiento integrado de los sistemas esqueltico, muscular y nervioso. Debido a que estos tres sistemas cooperan tan ntimamente en la sustentacin mecnica del cuerpo, con frecuencia se consideran una unidad funcional nica. No se moviliza solo. Deterioro de la movilidad fsica. Riesgo a Cadas. Riesgo a sufrir fracturas.

Problema de Riesgo:

Qu es lo que esta alterado?Por qu esta alterado?Cules son las complicaciones u consecuencias de la falta o inadecuada atencin?

Seguridad/proteccin.

Qu es lo que esta alterado?Por qu esta alterado?Cules son las complicaciones u consecuencias de la falta o inadecuada atencin?

.nutricin es principalmente el aprovechamiento de los nutrientes. Encargada del estudio y mantenimiento del equilibrio homeosttico del organismo a nivel molecular y marco sistemtico, garantizando que todos los eventos fisiolgicos se efecten de manera correcta, logrando una salud adecuada y previniendo enfermedades

.

Priorizacin del diagnstico de enfermera1. (00132)dolor agudo r/c Agentes lesivos fsicos m/p A la palpacin en el glteo (herida)2. (00027) dficit de volumen de lquido r/c compromiso de los mecanismos regulares m/p Piel y mucosas orales secas ++/+++

3. (00108) dficit de autocuidado: bao r/c dolor, Deterioro musco esqueltico m/p Cabello graso , piel sudorosa, pegajosa

4. (00110) dficit de autocuidado: uso de inodoro r/c deterioro de la movilidad m/p Miccin espontanea en paal

5. (00046) deterioro de la integridad cutnea r/c Sustancias qumicas m/p glteo izquierdo tumefacto, herida de 3cm de dimetro aproximadamente, enrojecida, drenando secrecin purulenta c/mal olor.

6. 00085, Deterioro de la movilidad fsica R/C disminucin de fuerza muscular, manifestado por paciente presenta dificultad para movilizarse solo y disminucin de fuerza muscular.

7. (00004) riesgos de infeccin r/c Procedimiento invasivos: Subclavia derecha catter venoso central

8. (00179) riesgo de nivel de glucemia inestable r/c nivel de actividad fsica: HGT:92mg/dl

lll. PLANIFICACION:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA.OBJETIVO.CRITERIO DE RESULTADOS.INTERVENCIONES/ACTIVIDADES (NIC)FUNDAMENTO CIENTIFICO

Estreimiento (00011) r/c cambios en tipos de alimentos ingeridos m/p paciente refiere no hacer deposiciones hace 4 das.

.

La persona consumir una dieta rica en fibras durante la estancia hospitalaria.

La persona refiere una mejora de la evaluacin intestinal.Manejo de estreimiento 0450: Valorando el patrn de eliminacin intestinal de la persona.

Fomentar el aumento de la ingesta de lquidos.

Coordinar con la nutricionista una dieta risa en fibras.

Fomentando la actividad de la persona dentro de la capacidad de movilizacin.

La valoracin es la primera etapa del proceso de enfermera, donde identificamos el patrn normal o habitual donde proporciona datos basales para establecer objetivos y aumentar la eficacia de las intervenciones.(Potter 2002). Se ha demostrado que la ingesta de lquidos de 1 lt - 2.5 lt, por da reduce el peso y la frecuencia de las heces (Klauser y Col. 1990a).

La ingesta de una dieta con elevado contenido en fibra, facilita un ritmo de eliminacin normal, ayuda a mantener un ritmo regular del peristaltismo del colon.(Kozzier1999)

La actividad fsica estimula el peristaltismo, mantiene el tono msculo esqueltico que actan durante la defecacin.(potter 2002)

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA.OBJETIVO.CRITERIO DE RESULTADOS (NOC).INTERVENCIONES / ACTIVIDADES(NIC)FUNDAMENTO CIENTIFICO

(00027) dficit de volumen de lquido r/c compromiso de los mecanismos regulares m/p Piel y mucosas orales secas ++/+++

.la persona mejorara su estado de hidratacin progresivamente posterior a cuidados de enfermera

Estado nutricional: ingestin alimentaria y de lquidos(1008) Dominio: salud fisiolgica(ll)Clase: Nutricin(k)Definicin: cantidad de ingesta de lquidos y solidos durante un periodo de 24 horasEscala de medicin:Inadecuado hasta completamente adecuadoValor actual: 1Puntuacin diana de resultados: aumentar a: 5

indicadoresGSMLN

100801)ingestin alimentaria oral15

100803) ingestin de lquidos orales14

(100804) Administracin de lquidos iv

14

.monitorizacin de lquidos(4130) Definicin: recogida y anlisis de los datos del paciente para regular el equilibrio de lquidos Actividades: Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de lquidos

Vigilar el peso

Observar las mucosas, la turgencias de la piel y la sed

Administrar lquidos si procede

Los desequilibrios isotnicos aparecen cuando se pierden o se ganan agua y electrolitos en proporcin iguales, de modo que la osmolalidad de los lquidos corporales permanece constante.

Para medir el peso con exactitud, conviene equilibrar la bscula antes de cada uso, y pesar al paciente, a la misma hora cada da. La medicin regular del peso es particularmente importante para pacientes intrahospitalarios y en residencias que estn en riesgo de padecer desequilibrio

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA.OBJETIVO.CRITERIO DE RESULTADOS(NOC)INTERVENCIONES/ACTIVIDADES (NIC)FUNDAMENTO CIENTIFICO

(00108) dficit de autocuidado: bao r/c dolor, Deterioro musco esqueltico m/p Cabello graso , piel sudorosa, pegajosa

la persona mejorara su estado de higiene en 6 horas posterior a cuidados de enfermera Autocuidado: bao(0301)Dominio: salud funcional(l)Clase: autocuidadoDefinicin: capacidad para lavar el propio cuerpo independientemente con o sin mecanismoEscala de medicin: gravemente comprometido hasta no comprometidoValor actual: 1Puntuacin diana resultados: aumentara a 4indicadoresGSMLN

(030113)se lava la cara35

(030115) se lava la parte inferior del cuerpo13

(030111) seca el cuerpo)

14

.ayuda con los autocuidados: bao/higiene(1801) Definicin: ayudar al paciente a realizar la higiene personal Actividades: determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada

Facilitar que el paciente se cepille los dientes ,si es el caso

Facilitar al paciente que se bae el mismo ,si procede

Comprobar la limpieza de uas, segn la capacidad de la de autocuidados del paciente

Mantener rituales higinicos

La valoracin de enfermera es un proceso continuo ordenado, la mayor parte de la valoracin se realiza cuando se atienden las necesidades higinicas del paciente La higiene es fundamental para mantener una ptima salud dermatolgica. La higiene oral favorece la prevencin de caries o el aumento de piezas dentales cariadas y con ello la proliferacin bacteriana

El bao diario debe realizarse de manera cfalo caudal, de la cabeza a los pies. El bao diario tiene como objetivo eliminar de la piel y los grmenes y desechos orgnicos. Al mismo tiempo brinda comodidad y relajacin

La limpieza de las uas es fundamental ya que contribuye a mantener una buena higienel, elevando as la autoestima y la salubridad

Hacer

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIAOBJETIVOCRITERIO DE RESULTADOS(NOC)INTERVENCIONES ACTIVIDADES(NIC)FUNDAMENTO CIENTIFICO

(00110) dficit de autocuidado: uso de inodoro r/c deterioro de la movilidad m/p Miccin espontanea en paal

la persona utilizara los dispositivos para evacuacin espontanea durante su hospitalizacin posterior a cuidados de enfermeraAutocuidados: uso del inodoro(0310)Dominio: salud funcional(D)Clase: autocuidadoDefinicin: capacidad para utilizar el inodoro independientemente con o sin mecanismo de ayudaEscala de medicin : gravemente comprometido hasta no comprometidoValor actual: 1Puntuacin diana de resultados: aumentara a 5indicadoresGSMLN

(031001)reconoce y responde a la replecin vesical24

(031002)reconoce y responde a la urgencia para defecar13

(

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIAOBJETIVOCRITERIO DE RESULTADOS(NOC)INTERVENCIONES/ACTIVIDADES(NIC)FUNDAMENTO CIENTIFICO

(00046) deterioro de la integridad cutnea r/c Sustancias qumicas m/p glteo izquierdo tumefacto, herida de 3cm de dimetro aproximadamente, enrojecida, drenando secrecin purulenta c/mal olor.

Paciente mejorara la integridad de la piel progresivamente posterior a cuidados de enfermera Integridad tisular: piel y membranas mucosas.(1101)Dominio: salud fisiolgica(ll)Clase: integridad tisularDefinicin: indemnidad estructural y funcin fisiolgica normal de la piel y las membranasEscala de medicin: gravemente comprometido hasta no comprometidoValor actual:1Puntuacin diana de resultados: aumentar a 4

indicadoresGSMLN

(110113) integridad de la piel45

(110115) lesiones cutnea25

(110120) raspado cutneo)

14

Manejo de presiones (3500).Definicin: minimizar la presin sobre las partes corporalesActividades:

Colocar al paciente sobre un colchn/cama teraputica

Colocar a la zona sobre una almohadilla de espuma de poliuretano, si procede

Girar al paciente inmovilizando al menos de 24 horas de acuerdo con el programa especifico

Observar si hay zonas de enrojecimiento o solucin de continuidad de la piel

Comprobar la movilidad y actividad del paciente

Es importante comprobar la movilidad y la actividad del paciente para realizar los cuidados de enfermera.(kossier 9ed.)

Es importante observar signos de alarma en la piel del paciente para brindar los respectivos cuidados.

Esta accin facilitara al paciente a movilizarse y no sentirse incmodo


(00132)dolor agudo r/c Agentes lesivos fsicos m/p A la palpacin en el glteo (herida)

Disminuir el grado del dolor del pacienteNivel del dolor(2102)Dominio: salud percibida(v)Clase: sintomatologa(v)Definicin: intensidad de dolor referido o manifestadoValor actual: 1Puntuacin diana de resultados. Aumentar a 4indicadoresGSMLN

(210201) dolor referido14

(210217) gemidos y gritos14

(210206) expresiones faciales de dolor

14

Manejo del dolor(1400)Definicin: alivio del dolor disminucin del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptableActividades: Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluya la localizacin caracterizada ,aparicin/duracin, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Asegurarse que el paciente reciba los cuidados analgsicos correspondientes

Considerar las influencias culturales sobre las respuestas del dolor

Ayudar al paciente y a la familia a obtener y proporcionar apoyo

Ensear los principios de control del dolor

. La valoracin del dolor, nos permitir medir el grado del dolor que presenta el paciente.(Potter 2002).

Explorar el uso de medicamentos nos permitir evaluar si los frmacos indicados si estn aliviando o no el dolor del paciente.(potter 2002).


00085, Deterioro de la movilidad fsica R/C disminucin de fuerza muscular, manifestado por paciente presenta dificultad para movilizarse solo y disminucin de fuerza muscular.

El paciente lograra movilizarse solo y recuperara su fuerza muscular al DURANTE SU hospitalizacinMovilidad(0208)Dominio: salud funcional(l)Clase: movilidad (c)Definicin: capacidad para moverse con resolucin en el entorno independiente con o sin mecanismo de ayudaEscala de medicin: gravemente comprometido hasta no comprometidoValor actual:1Puntuacin diana de resultados: aumentar a 5indicadoresGSMLN

(020801)mantenimiento del equilibrio14

(020809) coordinacin35

(020803) movimiento muscular14

Enseanza: Actividad / Ejercicio prescrito.(5612)Definicin: preparar a un paciente para que consiga y/o mantenga el nivel de actividad prescritoActividades: Evaluar el nivel actual del paciente de actividad y ejercicio.

Ensear al paciente a realizar actividades.

Ayudar al paciente a incorporar la actividad / ejercicio en la rutina diaria y en su estilo de vida. Incluir a la familia en los cuidados del paciente

Remitir al paciente a un centro de rehabilitacin, si se precisa.

Es importante evaluar el nivel de movilizacin del paciente para ver el grado de deterioro de la movilidad que presenta el paciente

. Es importante educar al paciente en la realizacin de actividades para que pueda movilizarse sin complicaciones. asi ampliara su nivel de conocimientos su colaborara con los cuidados

Es importante ayudar al paciente en su rutina de la vida diaria para que poco a poco vaya independizndose y logre hacer sus actividades.

Educar a los familiares en los cuidados del paciente, para que el paciente este protegido en casa. . Esa accin ayudara al paciente a recuperarse pronto a travs de la rehabilitacin fsica. .

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIAOBJETIVOCRITERIO DE RESULTADOS(NOC)INTERVENCIONES/ ACTIVIDADES(NIC)FUNDAMENTO CIENTIFICO

(00004) riesgos de infeccin r/c Procedimiento invasivos: Subclavia derecha catter venoso central

el paciente se mantendr libre de signos de infeccin Control del riesgo: proceso infeccioso(1924)Dominio: conocimiento y conducta de saludClase: control de riesgos y seguridad(T)Definicin: accin personales para prevenir, eliminar o reducir la amenaza de una infeccinEscala de medicin: nunca demostrando hasta siempre demostrando(m)Valor actual: 1Puntuacin diana de resultados: aumentara a 5indicadoresGSMLN

(192401) reconoce el riesgo personal de infeccin45

(192402) reconoce las consecuencias personales asociadas al riesgo de infeccin15

(192404) identifica el riesgo de infeccin en situaciones diarias

14

Control de infecciones(6540) Definicin: minimizar el contagio y transmisin de agentes infecciosos

Actividades:Lavarse las manos antes y despus de cada actividad de cuidados de paciente

Llevar ropas de proteccin o bata durante la manipulacin de material infeccioso

Utilizar guantes estriles ,si procede

Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano, si procede

Mantener un ambiente asptico optimo durante la insercin

El lavado de manos antes y despus de cada actividad es importante para evitar infecciones cruzadas. (Dugas 9 ed)Usar medidas de proteccin como batas, guantes, para la eliminacin de grmenes o agentes infecciosos

Los guantes estriles son medidas de barrera que impedirn contaminar un rea desinfectada. (Kossier 9 ed) Es importante preparar la zona donde se va realizar procedimientos invasivos para evitar el ingreso de microorganismos y posibles infecciones. (Kossier 9 ed)

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIAOBJETIVOCRITERIO DE RESULTADOS(NOC)INTERVENCIONES/ ACTIVIDADES(NIC)FUNDAMENTO CIENTIFICO

(00179) riesgo de nivel de glucemia inestable r/c nivel de actividad fsica: HGT:92mg/dl

.nivel de glucemia(2300)Dominio: salud fisiolgica(ll)Clase: respuestas teraputicaDefinicin: magnitud a la que se mantienen los niveles de glucosa en plasma y orina dentro del rango normalEscala de medicin: desviacin grave del rango normal hasta sin desviacin del rango normalValor actual: 1Puntuacin diana de resultados: aumentara a 4indicadoresGSMLN

(230001) concentracin sangunea de glucosa14

(230004)hemoglobina glucosilada14

(230007glucosa en la orina14

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