JESÚS CABALLERO Servei Medicina Intensiva · 4. Especificar en el tratamiento el NIVEL DE...
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JESÚS CABALLERO
Servei Medicina Intensiva
Hospital Vall d’Hebron. Barcelona
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SEDACIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO
CARDIOLÓGICO
SEDACIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO
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OBJETIVOS UCI
• CURAR/ALIVIAR
• CON EL MEJOR RESULTADO CLÍNICO POSIBLE
• EN EL MENOR TIEMPO POSIBLE
• AL MENOR COSTE POSIBLE
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OBJETIVOS UCI
• CURAR/ALIVIAR
• CON EL MEJOR RESULTADO CLÍNICO POSIBLE
• EN EL MENOR TIEMPO POSIBLE
• AL MENOR COSTE POSIBLE
SEDACIÓN
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JUSTIFICACIÓN SEDACIÓN paciente crítico
Si postoperatorio
Si ventilación mecánica
• Adaptación al ventilador.
• Tolerancia al tubo endotraqueal y al encamamiento
Si situación especial: - Hipotermia terapéutica
- SDRA/SIRS/TRALI
- FMO
Si técnica invasiva: - Intubación
- Traqueostomía
- Cardioversión
Si estado crítico: • Dolor, ansiedad y estrés físico y psíquico
por enfermedad y procedimientos
• Respuesta neuroendocrina: taquicardia, ↑ consumo O2, hipercoagulabilidad, inmunosupresión, ↑catabolismo proteico, ↑ morbimortalidad
• Aliviar y disminuir el dolor y la ansiedad.
• Facilitar el sueño y provocar amnesia sí
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Crit Care Med 2013
Med Intensiva 2013
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PARADIGMAS · SEDACIÓN
• Protocolizada + enfermeria
• Monitorizada
• Basada en analgesia
• Dinámica / adaptativa
•Ligera
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GUIDELINES PROTOCOLOS
PRÁCTICA CLÍNICA REAL
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RESULTADOS SEDAN-UCI 2013
DATOS POSITIVOS Protocolo sedación en 57% UCI Referente sedación 37% UCI Escala sedación 70% Escala dolor 44% Escalas conductuales 24% UCI Escalas delirio 10% Disponibilidad BIS 86% UCI Autonomía enfermería PRN 57%
DATOS NEGATIVOS No protocolo sedación en 43% UCI No referente sedación 63% UCI No escala de sedación 30% No escala de dolor 56% No escalas conductuales 76% UCI No escalas de delirio 90% No disponibilidad BIS 14% UCI Autonomía enfermería PRN 43%
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PARADIGMAS · SEDACIÓN
• Protocolizada + enfermeria
• Monitorizada
• Basada en analgesia
• Dinámica / adaptativa
•Ligera
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PROTOCOLO ¿INTERRUPCIÓN DIARIA?
¿ISQUEMIA MIOCÁRDICA?
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For mechanically ventilated adults managed with protocolized sedation, the addition of daily sedation interruption did not reduce the
duration of mechanical ventilation or ICU stay (< dosis of midazolam and fentanyl + higher nurse workload)
NURSE CONDUCTED PROTOCOL
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PARADIGMAS · SEDACIÓN
• Protocolizada + enfermeria
• Monitorizada
• Basada en analgesia
• Dinámica / adaptativa
•Ligera
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+ CAM-ICU / turno + TOF si BNM / turno
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PARADIGMAS · SEDACIÓN
• Protocolizada + enfermeria
• Monitorizada
• Basada en analgesia
• Dinámica / adaptativa
•Ligera
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PARADIGMAS · SEDACIÓN
• Protocolizada + enfermeria
• Monitorizada
• Basada en analgesia
• Dinámica / adaptativa
•Ligera
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SEDACIÓN DINÁMICA CON MÍNIMA SEDACIÓN MIXTA
(CONTÍNUA ± BOLUS)
Kollef. Chest 1998 Estébanez-Montiel. Med Int 2008
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PARADIGMAS · SEDACIÓN
• Protocolizada + enfermeria
• Monitorizada
• Basada en analgesia
• Dinámica / adaptativa
•Ligera
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CASO CLÍNICO
• Varón 69 años
• 85 kg peso
• Intubación y ventilación mecánica en postoperatorio
• STOP midazolam; morfina 1 mg / h
• Autoextubación
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Paciente crítico Necesidad sedación
Infrasedación
Médico-enfermería
Inexistencia de protocolo Falta de formación en fármacos Analgesia
Sedación-agitación
Caídas Agresiones
Retirada dispositivos
Referente Jefaturas
RELACIÓN DE LA INFRASEDACIÓN CON LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
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Male Surgical unit Low Ramsay 1-2 Midazolam use
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RESULTADOS SEDAN-UCI 2013 • 625/947 (66.1%) intubados
• 56% sin valoración del dolor / 53% sin valoración sedación 24 h
previas
• RASS: 2.2% +3+4, 11.2% +1+2, 27.2% 0, 29.7% -1-3, 27.2% -4-5
• 8.4% en VM con BNM, de ellos sólo 7,7% TOF; 15.5% en VM con BIS
• 17.5 % valoración delirio; 21.6% agitación/delirio, 9.8% contención mecánica
• Autoretirada tubos 2.8%, caídas 0%, extubación accidental 0’4%
• Midazolam 21.3%, propofol 21%, morfina 18.4%, fentanilo 17.2%, remifentanilo 6,5%, dolantina 1.5%, haloperidol 8.9%
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CASO CLÍNICO • Mujer 55 años • Pancreatitis necrohemorrágica • Intubación, ventilación mecánica, TRR, drogas
vasoactivas por FMO • Sedoanalgesia profunda no monitorizada con
fármacos de accción larga y metabolitos tóxicos durante 9 días
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CASO CLÍNICO • Mejoría a partir del 10º día • Retirada de la sedación • No despierta • TC craneal normal • EEG patrón de sedación • Traqueostomía • Miopatía • Weaning prolongado • Deprivación • Delirio • Neumonía asociada a ventilación
mecánica • Larga estancia en UCI • Larga estancia hostpilaria • Coste global elevado
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Paciente crítico Necesidad sedación
Sobresedación
Médico-enfermería
Inexistencia de protocolo Falta de formación en fármacos Analgesia
Sedación-agitación BNM
+ VM +EM
+ disfunción cognitiva +costes + M&M
Referente Jefaturas
RELACIÓN DE LA SOBRESEDACIÓN CON LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
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MIOPATÍA DÍAS EN VENTILACIÓN MECÁNICA TRAQUEOSTOMÍAS INFECCIONES NOSOCOMIALES DELIRIO ESTANCIA MEDIA DISFUNCIÓN COGNITIVA PICS COSTE MORBIMORTALIDAD
Efectos de la sobresedación
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Con el aval científico de
JESÚS CABALLERO
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SEDACIÓN ZERO
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PAQUETE DE MEDIDAS
BUNDLE para evitar sobresedación
1. Disponer de un protocolo de sedación y analgesia MULTIDISCIPLINAR consensuado con enfermería
2. MONITORIZAR el dolor tanto en paciente colaborador (EVA/EVN) como en sedado o no colaborador (mediante BPS/ESCID) y la sedación/agitación (RASS/SAS/BIS)
3. Mantener al paciente SIN DOLOR (EVN/ESCID < 4 o BPS < 6)
4. Especificar en el tratamiento el NIVEL DE SEDACIÓN DESEADO para modular la dosis de fármacos en función del nivel de sedación observado vs. deseado
5. Evitar sedación profunda no indicada o disminución de la sedación en pacientes sin criterio de sedación profunda (HIC, Status epiléptico, SDRA, BNM, hipotermia terapéutica)
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SEDACIÓN DINÁMICA LIGERA ADECUADA
INFRASEDACIÓN
-Ansiedad, desadaptación, …
-Edema de glotis
-Extubación no programada
-Estrés postraumático
SOBRESEDACIÓN
- ↑ días VM y LOS
-Miopatía
-Delírium-deprivación
-Costes
-Morbimortalidad
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REMIFENTANILO MORFINA
FENTANILO
PROPOFOL MIDAZOLAM
DEXMEDETOMIDINA KETAMINA
ISOFLORANE ETOMIDATO
+
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Antídoto
Inestabiliza poco
Barato -genérico
Acción rápida 2-5'
Gran experiencia
VENTAJAS
Benzodiazepina
GABAérgico
Metabolismo hepático
Eliminación renal
PROPIEDADES
Síndrome de
infusión de
midazolam
En perfusión
Obesos
Ancianos
Fallo orgánico
Vida media 3-10 h
Se acumula
Propofol
Macrólidos
Azoles
Aumenta
vida media
Rifampicina
Carbamacepina
Fenitoína
Disminuye
vida media
Interacciones
farmacológicas
Variabilidad individual
Tolerancia
Delirium
Deprivación
DESVENTAJAS
MIDAZOLAM
Seymur. CCM 2012
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No se afecta por disfunción hepática o renal
Reduce presión intracraneal
Hipnosis rápida 40''
Vida media corta 2-4'
Despertar 10-15'
Escasa variabilidad interindividual
VENTAJAS
Ansiolítico, antiemético, hipnótico
GABA
PROPIEDADES
Síndrome de infusión de propofol
Arritmias, shock cardiogénico,
acidosis metabólica, hiperK,
fallo renal, rabdomiolisis
Depresor hemodinámico
Bradicardizante
Hipertrigliceridemia, hipercalórico
Infección catéter
INCONVENIENTES
PROPOFOL
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REMIFENTANILO
VENTAJAS PROPIEDADES INCONVENIENTES
Agonista receptores opiáceos µ Metab. esterasas pasmáticas
ANALGOSEDACIÓN < 72 h / Sedación secuencial
Efecto máximo 3’ Vida media 10’ No se acumula
< 72 h No bolus (apneas – bradicardias-hTA)
Vía única Rigidez muscular
Analgesia pre-retirada Efecto rebote-adicción
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KETAMINA
VENTAJAS PROPIEDADES INCONVENIENTES
ANESTESIA DISOCIATIVA Analgésico
Metabolismo hepático Bolus
Perfusión
Acción rápida 30’’ Acción corta 10’
Mantiene reflejos de vía aérea y respiración CURAS DOLOROSAS
No hipotensa STATUS ASMÁTICO
Estímulo adrenérgico: ↑ FC Contraindicado en IAM
Experiencias disociativas al despertar Poca experiencia habiitual
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ETOMIDATO
VENTAJAS PROPIEDADES INCONVENIENTES
Derivado imidazólico No depresión miocárdica
No ↓ tono simpático basal Poca depresión respiratoria
Acción rápida 1’ Duración corta 5’
IOT Pacientes inestables
↓ PIC
Insuficiencia suprarrenal No en perfusión No en sépticos
Trismus
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DEXMEDETOMIDINA
VENTAJAS PROPIEDADES INCONVENIENTES
Agonista α2 adrenérgico ↓ eferencia simpática
↓actividad noradrenérgica
SEDACIÓN SUPERF-MODERADA
SEDACIÓN DIFÍCIL↓ dosis otros sedantes SÍNDROME DEPRIVACIÓN
DELIRIUM AGITADO ↓OPIÁCEOS
Hipotensión Bradicardia
Introducción y retirada progresivas No bolus
MIDEX & PRODEX trials. JAMA 2012
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Pharmacology of α2 adrenoceptors
CNS - Sedation - Anxiolysis - Analgesia (at spinal level)
Cardiovascular system - Blood pressure (BP) and heart rate ↓ (central effect) - BP↑ at high doses (peripheral vasoconstriction) - Cardiac output and oxygen need ↓
Other - Diuresis ↑ - Salivation ↓ - Intraocular pressure ↓ - Shivering threshold temperature ↓ - Insulin secretion ↓ - Secretory and motor function of gut ↓
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SEDCOM – Time to extubation
Riker RR, et al. JAMA. 2009;301:489-499.
5.6
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SEDCOM – Length of ICU stay
Riker RR, et al. JAMA. 2009;301:489-499.
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SEDCOM - Reduced delirium prevalence with Dexmedetomidine vs Midazolam
Riker RR, et al. JAMA. 2009;301:489-499.
The effect of dexmedetomidine treatment was significant in reducing delirium, with a 24.9% decrease (95% confidence interval,16%-34%; P<0.001) relative to midazolam treatment.
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Contraindications
– Hypersensitivity to the active substance or to any of the excipients
– Advanced heart block (grade 2 or 3) unless paced
– Uncontrolled hypotension
– Acute cerebrovascular conditions
– Liver failure
Dexdor – Summary of Product Characteristics 2011 – http://www.ema.europa.eu
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REMIFENTANILO MORFINA
FENTANILO
PROPOFOL MIDAZOLAM
DEXMEDETOMIDINA KETAMINA
ISOFLORANE
•PREVISIÓN DE VM > 72 H •PROFUNDIDAD SEDACIÓN REQUERIDA •FUNCIÓN RENAL •FUNCIÓN HEPÁTICA •ESTABILIDAD HEMODINÁMICA
+
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SEDACIÓN de CORTA DURACIÓN < 72 h
Estabilidad hemodinámica Inestabilidad hemodinámica Broncoespasmo
Remifentanilo Propofol O
Propofol + mórfico / fentanilo Midazolam + mórfico
Porpofol + fentanilo Ketamina
Neurocrítico
Propofol + opiáceo
SEDACIÓN PROLONGADA > 72 h
SOBRESEDACIÓN
↑ VM ↑ estancia media
↑ delirio ↑ morbimortalidad
↑ infección, VAP
INFRASEDACIÓN
No comfortabilidad Edema de glotis Autoextubación
Protocolo + Monitorización: Ramsay / BIS
Sedación secuencial: Midazolam + opiáceo → remifentanilo
Sedación dinámica
Interrupción diaria de la sedación
Sedación difícil + propofol + clonidina + cloracepato
DEPRIVACIÓN
+ clonidina + cloracepato
+ haloperidol si delirio + clometiazol si OH
Midazolam + mórfico
Propofol + mórfico si neurocrítico Propofol + fentanilo si broncoespasmo
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MORFINA
VENTAJAS PROPIEDADES INCONVENIENTES
Opiáceo natural
Metabolismo hepático
Eliminación renal
Miosis
↑ capacitancia pulmonar
↓ precarga
Bolus / perfusión
Excelente eficacia analgésica
Gran experiencia de uso
Relación coste/efectividad
Dolor corornario
Edema agudo de pulmón
Se acumula en
insuficiencia renal / cirrosis
Mayor toxicidad en ancianos
Libera histamina: no en asma
Hipotensión si hipovolemia
Espasmo vía biliar
Íleo y estreñimiento
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FENTANILO
VENTAJAS PROPIEDADES INCONVENIENTES
Opiáceo sintético
Más potente que morfina
Bolus / perfusión /
parche transdérmico
Acción rápida
Metabolito no tóxico
No libera histamina:
Indicado si broncoespasmo o
inestabilidad hemodinámica
Si obesidad o
administración prolongada
acúmulo en tejido adiposo
Si fiebre ↑ absorción parche
Prurito, rigidez muscular
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ANALGESIA Metamizol
Nolotil ®
Analgésico + antipirético
no opiáceo + potente (2 gr = 6 mg
morfina)
menos lesivo para mucosa gástrica
Relaja m. liso, útil en dolor cólico
VO / EV
Hipotensión si hipovolemia
Agranulocitosis
Paracetamol Analgésico + antipirético
Sinergia con AINEs
VO / EV
Hepatotóxico
Petidina
Dolantina ®
Escaso paso placentario: dolor obstétrico
Menor contracción esfínter de Oddi
EV / IM / SC
Opiáceo de potencia intermedia
Metabolito se acumula
NO dar dosis repetidas
Tramadol Menos estreñimiento
EV / VO
Opiáceo de potencia intermedia
Náuseas y vómitos
Dexketoprofeno
Enantyum ®
AINE, dolor inflamatorio
VO / EV / IM
Antiagregación plaquetar
Lesión mucosa gástrica
No en fallo renal
Fentanilo parche (Durogesic®)
Mepivacaína
Lidocaína + Prilocaína (Emla ® )
dolor crónico
anestesia local: vías, drenajes, traqueos
Pomada: Drum, catéter arterial
Náuseas, somnolencia
Vasoconstrictora
Tarda 1 hora
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PAUTAS DE ANALGESIA
CON SEDACIÓN - VM SIN SEDACIÓN
Sedación corta
Remifentanilo / fentanilo / morfina
Sedación prolongada
Morfina / Fentanilo
Broncoespasmo,
inestab. Hemodinám.,
fallo renal
Fentanilo
Dolor leve - moderado
Metamizol + paracetamol
Dolor moderado severo
+ tramadol
+ dexketoprofeno
+ parche fentanilo
+ perfusión morfina /
bomba PCA
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Succinilcolina
(Anectine®)
Inicio rápido / duración ultracorta
Medio quirúrgico / extrahospitalario
Contrae esfínter esofágico inferior
Hiperpotasemia
Evitar en críticos
No en perfusión
Rocuronio
(Esmeron®)
Inicio rápido
No libera histamina
Cierto efecto vagolítico
Antídoto: sugammadex
Duración intermedia
Se acumula en fallo hepático
Cisatracurio
(Nimbex ®)
Eliminación esterasas plasmáticas
No se acumula
No libera histamina
Inicio + lento / duración intermedia
INDICACIONES BNM
BOLUS PERFUSIÓN → TOF + BIS
Técnicas cruentas Desadaptaciòn VM
Con correcta sedoanalgesia
IOT
Traqueostomía
FBS + biopsia
SDRA
Hipertensión intracraneal
Hipotermia terpéutica
Sd. Neuroléptico maligno
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Bolus morfina
EAP
IOT
Etomidato
Midazolam
Morfina
VENTILACIÓN
MECÁNICA
INVASIVA
FRACASO
RESPIRATORIO
CARDIOGÉNICO
Sedación corta
Propofol + fentanilo
vs
remifentanilo + propofol
POSTOPERATORIO
CIRUGÍA
CARDÍACA
Midazolam
Morfina
Ramsay - BIS
FRACASO
MULTIORGÁNICO
PARO
CARDÍACO
TÉCNICAS
CRUENTAS
PACIENTE
CRÍTICO
CARDIOLÓGICO
SEDACIÓN PACIENTE CRÍTICO CARDIOLÓGICO
Si VNI: Remi Dex
Remi + PPF Fenta + Mida ¿Sed inhalatoria?
Dex
Fenta / Remi RASS BIS
No sed
Evitar ketamina y AINEs No Dex si shock o bloqueo sin MCP
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↓ Ventilación mecánica ↓Riesgo de delirio ↑bradicardia sin consecuencias ↓Riesgo TV
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Algoritmo de SVA adulto
No responde?
Abrir via aérea
Buscar signos de vida
RCP 30:2
Hasta desfibrilador/monitor preparado
Análisis ritmo
Descarga indicada
(FV/TV sin pulso)
Descarga no indicada
(AESP/Asistolia)
1 descarga
150-360 J bifásico
360 J monofásico
Iniciar RCP
inmediatamente
durante 2 min.
Iniciar RCP
inmediatamente
durante 2 min.
Activar
equipo de
emergencias
Durante RCP:
- corregir causas reversibles
- Posición contacto electrodos
- Intente/verifique
-Acceso EV
-Vía aérea
-No interrumpir compresiones
con la vía aérea asegurada
-Adrenalina cada 3 min
-Considere:amiodarona, atropina,
magnesio
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Jesús Caballero HVH
Indicacions
• Aturada cardíaca intra o extrahospitalària
• Inici de les maniobres de reanimació en els primers 15 minuts
• Recuperació de circulació espontània en menys de 30 minuts
• Inici de la hipotèrmia en les primeres 6 hores de l’aturada
• Estat comatós post aturada (no obeeix ordres) no explicable per altres causes
Hipotèrmia terapèuticaHipotèrmia terapèutica
¿NORMOTERMIA?
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Fase de
inducción
Fase de
mantenimiento
Fase de
recalentamiento
Fase de
normotermia
HIPOTERMIA TERAPÉUTICA
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BIS
Propofol
Remifentanilo / Fentanilo
Cisatracurio
Estabilidad hemodinámica
Inestabilidad hemodinámica leve
FiO2 < 0'6
BIS
Midazolam
Morfina / Fentanilo
Cisatracurio
Inestabilidad hemodinámica moderada
FiO2 > 0'6
Contraindicación
para
hipotermia
Shock refractario
Hipoxemia refractaria
HIPOTERMIA TERAPÉUTICA
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DESFIBRILACIÓN
FV / TV sin pulso
Propofol
+
Fentanilo
Normotensión
Euvolemia
No bradicardia
Etomidato
+
Fentanilo
Inestabilidad
hemodinámica
CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA
TV con pulso, FA, TPSV
TECNICAS CRUENTAS
paciente cardiológico
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Fentanilo 0'05-0'15 mg EV
Midazolam 5 mg EV
Etomidato 15-20 mg EV
Rocuronio 50 mg EV
INTUBACIÓN OROTRAQUEAL
Mepivacaína
VENOSAS
EMLA
Arteriales
Drum
VÍAS
TECNICAS CRUENTAS
Crítico cardiológico
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El outcome del paciente depende de la enfermedad de base y del manejo en UCI (sedación: tipo, profundidad, duración) La sobresedación es evitable y compromete la seguridad del paciente y el outcome La sedación debe ser protocolizada, monitorizada, priorizando la analgesia, dinámica y ligera Dexmedetomidina es una nueva herramienta que permite alinearse con nuevos paradigmas en sedación
Minimizar el uso de benzodiacepinas, no Dex si bloqueo sin MCP o shock, no ketamina, no AINEs
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