Jornada sobre Calidad Jornada sobre Calidad del Agua para Diálisisdel Agua para Diálisis

Aspectos MicrobiológicosAspectos Microbiológicos

Dra. Cristina BazetDra. Cristina Bazet1º de agosto 20051º de agosto 2005

• Adherir a los criterios Adherir a los criterios microbiológicos más estrictos.microbiológicos más estrictos.

• Optimizar y racionalizar los Optimizar y racionalizar los estudios microbiológicos.estudios microbiológicos.

• Contribuir en la redacción de Contribuir en la redacción de Guías NacionalesGuías Nacionales. .

Adherimos a la modalidad de Adherimos a la modalidad de mayor exigencia en cuanto al mayor exigencia en cuanto al

contenido microbiológico del agua contenido microbiológico del agua y fluídos empleados en y fluídos empleados en procedimientos de HDprocedimientos de HD

• La estimulación repetida del sistema inmune por parte de La estimulación repetida del sistema inmune por parte de las bacterias y sus productos ( endo y exotoxinas ) resulta las bacterias y sus productos ( endo y exotoxinas ) resulta en activación de los monocitos , liberación de citoquinas e en activación de los monocitos , liberación de citoquinas e inflamación crónica.inflamación crónica.

• Relacionadas con complicaciones agudas y crónicas.Relacionadas con complicaciones agudas y crónicas.• Se estimulan los monocitos con niveles plasmáticos bajos Se estimulan los monocitos con niveles plasmáticos bajos

( 0.5 UE) y ya producen IL 1 incubados con 0.250 UE/ml de ( 0.5 UE) y ya producen IL 1 incubados con 0.250 UE/ml de endotoxina.endotoxina.

• El estímulo se potencia con la exposición acumulada y la El estímulo se potencia con la exposición acumulada y la presencia de coadyuvantes, por lo que puede haber presencia de coadyuvantes, por lo que puede haber reacciones no deseadas aún con los indicadores aceptables.reacciones no deseadas aún con los indicadores aceptables.

Nephrol Dial Trnsplant 2000 15: 528Nephrol Dial Trnsplant 2000 15: 528

• Normas Europeas fijan en 0.250 UE/ml (escaso Normas Europeas fijan en 0.250 UE/ml (escaso margen de seguridad)margen de seguridad)

• Si el origen de la endotoxina y otras sustancias Si el origen de la endotoxina y otras sustancias ( exotoxinas,peptidoglicanos, muramilpéptidos) ( exotoxinas,peptidoglicanos, muramilpéptidos) con capacidad pirogénica es la contaminación con capacidad pirogénica es la contaminación bacteriana esta debe ser la menor posible.bacteriana esta debe ser la menor posible.

• Impacto en la formación del biofilm aún con bajos Impacto en la formación del biofilm aún con bajos recuentos bacterianos.recuentos bacterianos.

• La excelente capacidad del LD como medio de La excelente capacidad del LD como medio de cultivo bacteriano.cultivo bacteriano.

• Reutilizacion de fibras.Reutilizacion de fibras.• Empleando criterios microbiológicos más Empleando criterios microbiológicos más

estrictos, los efectos no deseados agudos y las estrictos, los efectos no deseados agudos y las complicaciones crónicas tienden a disminuir.complicaciones crónicas tienden a disminuir.

Calidad Microbiológica Calidad Microbiológica del aguadel agua• Farmacopea Europea: Farmacopea Europea:

Agua: <100 ufc/ml < 0.25 UE/mlAgua: <100 ufc/ml < 0.25 UE/ml

LD: <1000 ufc/ml LD: <1000 ufc/ml

• AAMI:AAMI:

Agua: <200 ufc/ml < 2 UE/mlAgua: <200 ufc/ml < 2 UE/ml

LD: <2000ufc/ml LD: <2000ufc/ml

• LíMITES PERMISIVOS.LíMITES PERMISIVOS.

• MÁRGENES DE SEGURIDAD MÁRGENES DE SEGURIDAD ESCASOS. ESCASOS.

• OPERATIVIDAD AL SISTEMA.OPERATIVIDAD AL SISTEMA.

• AUMENTAR LA SENSIBILIDAD EN AUMENTAR LA SENSIBILIDAD EN LA DETECCIÓN MICROBIANA.LA DETECCIÓN MICROBIANA.

Control Microbiológico del Control Microbiológico del aguaagua

• ((Objetivo) Objetivo) Conocer el número de Conocer el número de bacterias viables presentes en el agua bacterias viables presentes en el agua (Método)(Método) cultivando una cantidad de cultivando una cantidad de agua conocida en un medio de cultivo agua conocida en un medio de cultivo y contando el Nº de colonias visibles y contando el Nº de colonias visibles en un medio sólido (placa de agar) y en un medio sólido (placa de agar) y depende de la composición del medio, depende de la composición del medio, la temperatura y el tiempo de la temperatura y el tiempo de incubación. incubación. (Sensibilidad de detección)(Sensibilidad de detección)

Calidad Microbiológica del Calidad Microbiológica del aguaagua

AAMIAAMI ERER ISOISO SENSEN CDCCDC

MetMet 0.1ml0.1ml MF oMF o

0.5-0.5-1ml1ml

MF oMF o

0.5-0.5-1ml1ml

0.5 ml0.5 ml

MedioMedio

cultivcultivoo

TSATSA R2AR2A TSATSA R2AR2A TSATSA

TiempTiempoo

48 hs48 hs 7 d7 d 72 hs72 hs 14 d14 d 48 hs48 hs

TempTemp 37º c37º c 22º c22º c 37º c37º c 22º c22º c 37º c37º c

Calidad Microbiológica del Calidad Microbiológica del aguaagua

Metodología de estudio:Metodología de estudio:• Extensión en superficie. (Spread plate)Extensión en superficie. (Spread plate)• Inclusión en agar.Inclusión en agar.• Membrana filtrante.Membrana filtrante.

• Todos los ensayos proveen recuperación Todos los ensayos proveen recuperación microbiana aceptable y comparable.microbiana aceptable y comparable.

CDCArduino MJ. CDCArduino MJ. J Clin MicrobiolJ Clin Microbiol 1991 29: 592-594 1991 29: 592-594

Calidad Microbiológica del Calidad Microbiológica del aguaagua

• Culture of dialysis fluids on nutrient Culture of dialysis fluids on nutrient rich media for short periods at an rich media for short periods at an elevated temperature underestimate elevated temperature underestimate microbial contamination.microbial contamination.

Pass T et al. Pass T et al. Blood PurifBlood Purif 1996; 136-145 1996; 136-145

Taller de ConsensoTaller de Consenso: Metodología de : Metodología de estudio del agua para diálisis. estudio del agua para diálisis. Laboratorio de Microbiología Clínica y Laboratorio de Microbiología Clínica y Cátedra de Nefrología, Hospital de Cátedra de Nefrología, Hospital de Clínicas. Fac. de Med. Clínicas. Fac. de Med. Junio/2005Junio/2005

• Objetivo : Mejorar la sistemática metodológica Objetivo : Mejorar la sistemática metodológica y la sensibilidad de los estudios.y la sensibilidad de los estudios.

RecomendacionesRecomendaciones• Volúmenes conocidos standarizados 0.1, 0.5 , 1 Volúmenes conocidos standarizados 0.1, 0.5 , 1

mlml• Medios de cultivo: TSA ,R2A, Medios de cultivo: TSA ,R2A, • Temperaturas: 21ºC y 35ºCTemperaturas: 21ºC y 35ºC• Tiempo de incubación entre 7 y 14 días.Tiempo de incubación entre 7 y 14 días.• Técnica: Siembra por extensión en placa.Técnica: Siembra por extensión en placa. Membrana filtrante. (100ml)Membrana filtrante. (100ml)• En presencia de efectos no deseados no En presencia de efectos no deseados no

alcanza con la cuantificación, es necesario alcanza con la cuantificación, es necesario análisis cualitativo.análisis cualitativo.

• COSTOS COSTOS

Control MicrobiológicoControl Microbiológico

• Recuento de heterotrofos. Nº total Recuento de heterotrofos. Nº total bacteriano.bacteriano.

Control MicrobiológicoControl Microbiológico

• Bacterias fotosintéticas: utilizan la energía solarBacterias fotosintéticas: utilizan la energía solar• Bacterias quimiosintéticas: utilizan compuestos Bacterias quimiosintéticas: utilizan compuestos

inorgánicosinorgánicos• Bacterias heterotróficas: utilizan compuestos Bacterias heterotróficas: utilizan compuestos

orgánicos. Todas las bacterias saprofitas y orgánicos. Todas las bacterias saprofitas y patógenas.patógenas.

Término genérico para designar las bacterias del Término genérico para designar las bacterias del agua con escasos requerimientos nutricionales agua con escasos requerimientos nutricionales

Control MicrobiológicoControl Microbiológico

• Recuento de Heterotrofos. Nº total Recuento de Heterotrofos. Nº total bacteriano.bacteriano.

• Indicadores fecales.Indicadores fecales.

• Detección y cuantificación de Detección y cuantificación de endotoxinas.endotoxinas.

• Cualitativo cuando sea necesario.Cualitativo cuando sea necesario.• Mycobacterias y hongos.Mycobacterias y hongos.

Bacilos Gram negativosBacilos Gram negativos No fermentadores No fermentadores

• Ubicación taxonómica incierta, fenotípicamente Ubicación taxonómica incierta, fenotípicamente similares, actividad bioquímica escasa, inertes.similares, actividad bioquímica escasa, inertes.

• Difícil categorización y especiación aún empleando Difícil categorización y especiación aún empleando todos los kits comerciales disponibles en el medio, todos los kits comerciales disponibles en el medio, identificación presuntiva basada en reacciones identificación presuntiva basada en reacciones bioquimicas de baja especificidad.bioquimicas de baja especificidad.

• Kits bioquímicos comerciales con diferente performance.Kits bioquímicos comerciales con diferente performance.• Variable accesibilidad en el país.Variable accesibilidad en el país.

• Complica reproducibilidad de resultados Complica reproducibilidad de resultados intralaboratorio e interlaboratorios.intralaboratorio e interlaboratorios.

• Pseudomonas,Stenotrophomonas, Burkholderia, Pseudomonas,Stenotrophomonas, Burkholderia, Achromobacter, Acinetobacter, Ralstonia, Agrobacter, Achromobacter, Acinetobacter, Ralstonia, Agrobacter, Moraxella, Brevidimonas, etcMoraxella, Brevidimonas, etc

Bacilos Gram negativosBacilos Gram negativos No fermentadores No fermentadores

Centralización de los estudios Centralización de los estudios microbiológicosmicrobiológicos

• La participación de un mismo equipo de La participación de un mismo equipo de laboratorio en el seguimiento, laboratorio en el seguimiento, mantenimiento y control microbiológico mantenimiento y control microbiológico del agua, en el procesamiento de los del agua, en el procesamiento de los materiales clínicos de los pacientes y en materiales clínicos de los pacientes y en la resolución de los problemas, de un la resolución de los problemas, de un mismo Centro de Diálisis, mejora y mismo Centro de Diálisis, mejora y acelera la ubicación y resolución de los acelera la ubicación y resolución de los eventos infecciosos.eventos infecciosos.

• Mejora la trazabilidad en la investigación Mejora la trazabilidad en la investigación de un brote y condiciona la rapidez en la de un brote y condiciona la rapidez en la toma de decisiones.toma de decisiones.

Redactar Guías Redactar Guías Nacionales:Nacionales:

• Algoritmos de validación, mantenimiento y Algoritmos de validación, mantenimiento y problemas.problemas.

• Frecuencia y tipo de controles, puntos de Frecuencia y tipo de controles, puntos de recolección, técnica microbiológica, recolección, técnica microbiológica, interpretación de resultados.interpretación de resultados.

• Cuando iniciar acciones correctivas.Cuando iniciar acciones correctivas.• Qué tipo de acciones.Qué tipo de acciones.• Controles post-desinfección.Controles post-desinfección.• …………………… ……………………