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Envejecimiento
José R. Blanco Hospital San Pedro – CIBIR
Logroño
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Conflictos de interés
• Abbvie
• BMS
• Janssen
• Gilead
• MSD
• ViiV
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¿Qué es ser mayor?
http://www.diariosur.es/interior/201505/15/super-paco-sendero-acaba-20150515191250.html
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¿Cuándo se es mayor?
https://www.google.es; von Herbay H. Gerontologist 2013
Alemania se convirtió en el primer país del mundo en adoptar un programa de seguro social para la vejez en 1889.
o La ley determina que la edad de jubilación son los 70 años.
o Los servidores públicos ya estaban exentos de esta ley ya estaban cubiertos por un plan de pensiones independiente pudiendo retirarse después de 40 años de servicio.
o En ese momento, la esperanza de vida en Alemania (Baviera) era de 37,7 años para los varones recién nacidos y de 41,4 años para las mujeres.
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¿Cuándo se es mayor en la infección por VIH?
Blanco JR et al. AIDS Res Hum Retrov 2012
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https://www.google.es/#tbm=isch&q=is+it+relevant&imgrc=mmKUl6U8wE9qhM%3A
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Resumen
Situación actual
Edad e inmunidad
Comorbilidades
Respuesta al TAR
Manejo de las complicaciones
El futuro
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Situación actual de la infección VIH (2014)
www.unaids.org
Total: 36,9 millones [34,3 – 41,4]
Middle East & North Africa 240.000
[150.000 – 320.000]
Sub-Saharan Africa 25,8 M
[24 M – 28,7 M]
Eastern Europe &Central Asia
1,5 M [1,3 – 1,8]
Asia and the Pacific 5 M
[4,5 M – 5,6 M]
North America and Western and Central Europe 2,4 M
[1,5 – 3,5]
Latin America 1,7 M
[1,4 – 2 M]
Caribbean 280.000
[210.000 – 340.000]
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Número estimado de pacientes ≥50 años por región
www.unaids.org
Total: ≈4 millones
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Número estimado de pacientes ≥50 años por región
www.unaids.org
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Algunos de los motivos por los que están envejeciendo los pacientes VIH
1. Lee FJ et al. Plos One 2014; 2. www.unaids.org
Eficacia virológica Número de personas en TAR (regiones de medio y bajo ingreso)
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La edad media de los pacientes está aumentado
Encuesta hospitalaria de pacientes con VIH/sida Evolución global de la media de edad
http://www.msssi.gob.es
Los encuestados >50 años han aumentado del 7,7% en 2000 hasta el 36,1% en 2014
35
38
41
44
47
Med
ia d
e ed
ad (
años
)
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Vigilancia epidemiológica del VIH/SIDA en España
http://www.msssi.gob.es
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
2000 2001 2002 2003 2004 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
>50
40-49
30-39
25-29
<25
Año
Encuesta hospitalaria de pacientes con VIH/sida Evolución global por grupos de edad
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Nuevos diagnósticos (estimados) de VIH en los Estados Unidos (2013)
HIV Surveillance Rep 2015
El 18,1% de los nuevos diagnósticos son ≥50 años
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Nuevos diagnósticos en países de la Unión Europea
http://ecdc.europa.eu
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Nº
caso
s
Año
<50 años ≥50 años
11,5% 11,7%
12,5% 13,4%
14,5% 15,2%
15,2% 15,8%
16,4% 17,2%
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Patrón epidemiológico de la infección en España: Distribución por año y edad
Distribución de nuevos diagnósticos
http://www.msssi.gob.es
Porc
enta
je
Año
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
>50
40-49
30-39
20-29
<19
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En 2013, el 73% de los pacientes tendrá >50 años
§ Según este modelo predictivo de la cohorte ATHENA, la mediana de edad de los pacientes VIH en TAR aumentará de 43,9 años en 2010 a 56,6 años en 2030.
§ El porcentaje de pacientes ≥60 años aumentará del 8% al 39%.
§ El porcentaje de ≥70 años aumentará del 8% al 12%.
Smit M et al. Lancet Infect Dis 2015
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https://www.google.es/#tbm=isch&q=is+it+relevant&imgrc=mmKUl6U8wE9qhM%3A
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Resumen
Situación actual
Edad e inmunidad
Comorbilidades
Respuesta al TAR
Manejo de las complicaciones
El futuro
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VIH e inmunosenescencia
Basado en Deeks SG. Ann Rev Med. 2011
>70 años seronegativo
Paciente VIH sin TAR
Cociente CD4/CD8 bajo ✔ ✔
Cociente naive/memoria bajo ✔ ✔
Aumewnto CD8 específicos CMV ✔ ✔
Aumento de los LT CD28−CD8+ ✔ ✔
Aumento de IL-6 ✔ ✔
Aumento de la activación de los LT ≈ ✔
Disminución de la función tímica ✔ ✔
Menor respuesta a las vacunas ✔ ✔
Menor longitud de los telómeros en los LT ✔ ✔
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VIH e inmunosenescencia
Blanco JR et al. JAIDS 2015
En los >50 años, la longitud de los telómeros afecta a la recuperación de CD4
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VIH, inflamación e inmunosenescencia
Basado en Deeks S et al. Ann Rev Med. 2011
VIH sin TAR
Pérdida de la inmunoregulación
Disfunción tímica CMV
Replicación VIH
Traslocación bacteriana
TAR
Inflamación crónica
Immunosenescencia
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¿Cómo es el envejecimiento de nuestros pacientes?
Pathai S et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2014
Acelerado Acentuado
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Guaraldi G et al. Clin Infect Dis 2011
Prevalencia de polipatología en pacientes VIH+ y VIH- distribuidas por edad
0%#
20%#
40%#
60%#
80%#
100%#
<40# 40*50# 50*60# >60#0%#
20%#
40%#
60%#
80%#
100%#
<40# 40*50# 50*60# >60#
VIH+ VIH-
Ninguna 1 comorbilidad 2 comorbilidades 3 comorbilidades 4 comorbilidades
¿Cómo es el envejecimiento de nuestros pacientes?
Prevalencia 3,9% 9% 20% 46,9% 0,5% 1,9% 6,6% 18,7%
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En los pacientes VIH el número de comorbilidades aumenta con la edad
• Cohorte holandesa AGEhIVE (≥45 años, similar estilos de vida).
• Media de comorbilidades VIH+ 1,3 vs. 1 (p<0,001).
0%
20%
40%
60%
80%
100%
40-49 50-54 55-59 60-64 >65
3+
2
1
0
%
VIH+ VIH-
Basdo en Schouten J et al. Clin Infect Dis 2014
0%
20%
40%
60%
80%
100%
40-49 50-54 55-59 60-64 >65
3+
2
1
0
Basado en Schouten J et al. Clin Infect Dis 2014
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Althoff KN et al. Clin Infect Dis 2015
Cohorte de Veteranos (98.687 pacientes VIH+ y VIH-)
No existen diferencia con respecto a la edad
¿Envejecen antes los pacientes VIH?: Papel de los factores de riesgo
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El envejecimiento en los pacientes VIH
Envejecimiento
Estilo de vida
Envejecimiento natural TAR
Inflamación crónica
Basado en Deeks SG et al. Br Med J 2009
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Resumen
Situación actual
Edad e inmunidad
Comorbilidades
Respuesta al TAR
Manejo de las complicaciones
El futuro
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• Principales comorbilidades.
- Cardiovasculares - Renales - Oseas - Neurocognitivas - Oncológicas - Otras comorbilidades.
Infección VIH y comorbilidades
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La prevalencia de algunas comorbilidades son mayores en los pacientes VIH
Guaraldi G et al. Plos One 2015
0
10
20
30
40
ECV HTA DM Insuf. renal crónica
Multimorbilidad
VIH dx>20 años VIH dx<11 años VIH-
* p <0,001
%
Prevalencia de comorbilidades y multimorbilidades
**
**
**
*0,014
*
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Los modelos de predicción sugieren un importante aumento de las comorbilidades
Smit M et al. Lancet Infect Dis 2015
En 2030, los modelos predictivos de la cohorte ATHENA sugieren que el 84% tendrá una comorbilidad, y el 28% ≥3 comorbilidades
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Comorbilidades y polimedicación
Basado en Hasse B et al. Clin Infect Dis 2011
0
20
40
60
80
100
<50 years 50-64 years >65 years
% pa
cien
tes
Polimedicación
0
20
40
60
80
100
<50 years 50-64 years >65 years
Comorbilidades
0 1 2 3 >3
% pa
cien
tes
<50 años 50-64 años >65 años <50 años 50-64 años >65 años
Cohorte Suiza (n = 8.848)
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Queda por aclarar la importancia de la menopausia en la infección VIH
• La infección VIH está aumentando en las mujeres.
• Cada vez son más las mujeres VIH que llegan a la
menopausia.
• ¿Cómo afecta la menopausia a las comorbilidades de
estas pacientes?
• Existen datos contradictorios sobre el efecto del TAR en
estas pacientes.
Conde DM et al. Menopause 2009
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La fragilidad es un estado asociado al declive de la edad
Ferrucci L et al. J Endocrinol Invest 2002
ART
Fragilidad Ventana de tiempo
Tiempo
Rend
imie
nto
Discapacidad
Fragilidad
Pleno rendimiento
Envejecimiento normal
Envejecimiento acelerado
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La fragilidad
• No existe una definición universal.
• Se puede abordar:
De un modo subjetivo Síndrome clínico Acumulación de déficits
http://chroniclesofthenerds.com/?m=201207
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http://www.body-buildin.com/2015/09/health-benefits-that-regular-exercise.html
La fragilidad no es un problema de edad
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Factores asociados con la fragilidad en los pacientes VIH
Fragilidad
Epidemiológicos
Sociales VIH
TAR
Basado en Deeks SG et al. Br Med J 2009
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Cambios en los mediadores inflamatorios e inmunológicos asociados a la fragilidad
Yao X et al. Clin Geriatr Med. 2011
Sistema inmune innato • é Leucocitos
• é Neutrófilos y monocitos
• é Expresión de monocitos en respuesta al estrés
Aumento del estado inflamatorio (é IL-6, é CRP, é WBC)
Sistema inmune adaptativo • é CD8+
• é CCR5
• ê Cociente CD4+/CD8+
Otros cambios fisiológicos
(ê hemoglobina, ê IGF-1,…)
FRAGILIDAD
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Resumen
Situación actual
Edad e inmunidad
Comorbilidades
Respuesta al TAR
Manejo de las complicaciones
El futuro
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La respuesta inmune al TAR varía con la edad
Althoff KN et al. AIDS 2010
Edad (años) OR ajustada <30 Ref. 30-40 0,92 (0,85-1,00) 40-50 0,85 (0,78-0,92) 50-60 0,74 (0,65-0,85)
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En la UE existe la misma tendencia al retraso diagnóstico al aumentar la edad (2013)
Caro-Murillo AM et a. Med Clin 2010; http://ecdc.europa.eu
0
10
20
30
40
50
60
70
80
15-19 20-24 25-29 30-39 40-49 50+
%
Edad (años)
<350 CD4+
<200 CD4+
Retraso diagnóstico CoRIS (2004-2008)
Retraso diagnóstico en la Unión Europea (2013)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
<30 31-50 >50 Global
% <2
00 C
D4+
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Los pacientes ≥50 años logran una peor recuperación inmunológica
Basado en Gras L et al. JAIDS 2007
0
200
400
600
800
1000
1 2 3 4 5 6 7
Med
ia d
e CD
4 (c
el/m
L)
Años desde el inicio del TAR
≥50 años <50 años
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¿Qué decían las guías terapéuticas?
START. NEJM 2015
START Tiempo hasta el primer evento
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¿Alguna consideración especial con el TAR?
Klotz U. Drug Metabolism Rev 2009
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Resumen
Situación actual
Edad e inmunidad
Comorbilidades
Respuesta al TAR
Manejo de las complicaciones
El futuro
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• Mantener la supresión del VIH.
• Identificación precoz y control de los factores de riesgo
(tabaquismo, presión arterial, índice de masa corporal).
• Control de las coinfecciones activas (ej. VHC).
• Uso de TAR más potentes y menos tóxicos.
• ¿Control de la inflamación de bajo grado?
Manejo de las comorbilidades
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Intervenciones para mejorar la situación de los pacientes VIH
Basado en Deeks et al. Immunity 2013
Objetivo Intervención terapéutica
Control replicación residual
Intensificación TAR, optimizar el TAR en base a la penetración tisular, nuevos antirretrovirales
Control coinfecciones Valaciclovir, Valganciclovir, AAD frente al VHC
Translocación bacterina Sevelamer, rifaximina, mesalamina, isotretinoina, prebioticos, probioticos
Mejorar funcionalidad LT IL-7, hormona de crecimiento, anticuerpos anti-PD1
Fibrosis linfoide Perfenidone, ACE inhibitors, angiotensin II receptor blockers
Inflamación cróncia Estatinas, cloroquina, hidroxicloroquina, inhibidores de COX-2, aspirina, metotrexato, lenalidomida, leflunomida, ruxolitinib, sirolimus, anticuerpos anti-interferon-alpha, anticuerpos anti-IL-6, anticuerpos anti-IL-1-beta
Hipercoagulabilidad Aspirina, apixaban, dabigatran
Envejecimiento celular Activadores de las sirtuinas, sirolimus
Síndrome metabólico Metformina, ejercicio, dieta, vitamina D
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¿Estamos haciendo todo lo que debemos en el manejo del riesgo cardiovascular?
Basado en Okeke NL et al. IAC 2014 #THPE035
Estudio retrospectivo que compara la proporción de pacientes a los que se les prescribe prevención primaria cardiovascular
0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6
AAS
Estatinas
Anti-HTA
p <0,0001
p 0,01
p <0,0001
A favor VIH- A favor VIH+
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La HbA1c infraestima la glucemia en los pacientes VIH
Slama L et al. JAC 2014
Relación entre la HbA1y la glucemia en pacientes VIH+ y VIH-
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Resumen
Situación actual
Edad e inmunidad
Comorbilidades
Respuesta al TAR
Manejo de las complicaciones
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Las necesidades de los >50 años en algunas ocasiones son ignoradas
www.unaids.org
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Resumen
El número de pacientes VIH ≥50 años está aumentado.
La infección VIH acelera/acentúa el envejecimiento.
El diagnóstico precoz del VIH es esencial.
Ofrecer el TAR de forma precoz, sin considerar los CD4.
El TAR puede agravar las comorbilidades y/o las interacciones.
Se debe hacer una búsqueda activa de las comorbilidades.
Son precisos programas educacionales específicos.