José Miguel García Castro - juntadeandalucia.es · Atelectasia lineal en cisura mayor derecha ......
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José Miguel García CastroUGC Medicina Interna. Hospital La Inmaculada. Huércal Overa.21/01/14
CASO ABIERTO : Varón de51 años con “problemas
multisistémicos ”
� EPOC gold II
� FEV1 77 %; CVF 111 %; FEV1/CVF 57 %
� Tabaquismo activo (10 - 40 cigarrillos diarios; > 25 años)
� Nódulo subpleural de 3 mm en LSD (TAC de 2009)
� Miocardiopatía hipertrófica obstructiva (1990)
� Disnea de esfuerzo (CF II) sin otros síntomas
� Eco 2009: FE 75 %; septo 18 mm; AI dilatada; SAM de VM anterior.Gradiente TSVI basal 35; valsalva 55 mmHg
� Tratamiento: Bisoprolol 10 mg (1-0-0); Ramipril 2,5 mg (1-0-0)
� Cuadro agudo de 2 semanas de evolución:
� Diarrea (> 10 deposiciones escasas diarias, algunasnocturnas, con emisión de mucosidad sin sangrado)
� Dolor abdominal hipogástrico cólico, con sensaciónde distensión e hiporexia
� Disnea de curso progresivo (mínimos esfuerzos)
� Dolor escapular derecho punzante y respirofásico
� Tos intermitente con expectoración hemoptoica
� No fiebre ni síndrome constitucional
� Masa de partes blandas (37 x 34 mm) a nivel hiliar derecho
� Defecto de repleción intraluminal excéntrico en a. interlobar derechacon relleno distal de contraste
� Múltiples adenopatías de tamaño significativo a nivel pre yparatraqueal, prevascular y en ventana aorto pulmonar (13 mm)
� Moderado derrame pleural derecho
� Infiltrado intersticial extenso basal derecho
� Engrosamiento parietal estenosante de unsegmento largo (6 cm) de colon sigmoidecon divertículos en su pared, adenopatíasregionales y lámina de líquido libre
� Múltiples adenopatías intra y retroperitoneales
� Analítica: PCR 95,5 - 51,6 mg/L. Hemograma, función renal, perfil hepáticonormales.
� GSA: pO2 59,7 mmHg ; pCO2 33,8 mmHg; satO2 92 %.
� Dímero D: 1035 mg/dL
� Autoinmunidad: ANA, ENA, ANCA y ECA negativos
� Marcadores tumorales (CEA, PSA, Ca 19.9): negativos
� Cromogranina A: > 2379 ng/mL (normal hasta 100)
� Marcador sensible de tumoresneuroendocrinos:� Feocromocitoma, paraganglioma� Gastrinoma� Carcinoma de células pequeñas� Carcinoide broncopulmonar o intestinal� Tumores de islotes pancreáticos (insulinoma)� Carcinoma medular de tiroides
� Se relaciona con tamaño y extensión tumoral,enfermedad metastásica, pronóstico y respuesta altratamiento
� Poco específico: falsos + en toma de IBP, EPOC, IC,HTA…
� Colonoscopia (01.08.13):
� En ciego y colon ascendente úlceras friables� De 20 a 35 cm de ano mucosa hiperémica con
exudado
� Colonoscopia (27.08.13):
� Ileoscopia normal� De 20 a 30 cm de ano mucosa edematosa y
engrosada con dificultad de paso al endoscopio
Sospecha de DIVERTICULITIS: tratamientocon dieta y terapia ATB secuencial: pipertazo
? meropenem ? ciprofloxacino +metronidazol
� Resolución de los signos de TEP
� Disminución del tamaño de la masa
� Disminución del infiltrado intersticial
� Disminución del derrame pleural
� Persisten adenopatías mediastínicas
� Atelectasia lineal en cisura mayor derecha
� Engrosamiento parietal estenosante de sigma
� Abscesos intramurales
� Gammagrafía pulmonar con Tc99m (26.08.13):
� Perfusión heterogénea con defectos en segmentos 6 y9 de LID pero con existencia de perfusión periférica
� Fibrobroncoscopia (01.08.13):
� Signos de inflamación crónica sin lesiones
� PET - TAC (19.08.13): sin lesiones hipermetabólicas
� Gammagrafía con galio 67 y SPECT torácico(26.08.13):
� Normal, sin depósitos patológicos
� SPECT con In111 Octreótido (08.10.13): negativo
� Mantoux: negativo x 2
� Cultivo esputo bacterias: negativo
� BAAR y cultivo micobacterias en esputo: negativo
� BAAR y cultivo micobacterias en heces: negativo
� Serologías (VIH, VHB, Mycoplasma, Chlamydia, Coxiella): negativas
� Coprocultivo y toxina Clostridium difficile: negativos
� Citologías esputo (x 3) y cepillado bronquial(LSI x 2):
� Sin células neoplásicas� Celularidad epitelial reactiva, macrófagos,
hemosiderófagos, material mucoide, espirales deCurschmann, leucocitos PMN
� Biopsia colónica:
� Fibrosis, vasocongestión, infiltrado inflamatorio mixto� No granulomas ni BAAR� No atipias
� Dos ingresos posteriores por IC (Sep y Dic 2013)
� Se hace cardioversión eléctrica programada (queda en RS)
� Holter normal
� Ecocardio: HVI concéntrica. Septo 16 mm. SAM de valva anterior coninsuficiencia severa. FE normal. Disfunción diastólica. Dilatación de AI.Gradiente subaórtico moderado
� TAC abdomen y colonoscopia sin cambios. Biopsia -
� Se rechaza PAAF adenopatía con EBUS y mediastinoscopia por PETnegativo. Cirugía descarta intervención
� Foco hipermetabólico en base de pulmónizquierdo (SUV 2,09) de aspecto neoplásico
� Foco de moderada actividad en LID en relacióna infiltrado pulmonar
� Leve actividad metabólica en hilio derecho
� Masa hipermetabólica en pelvis, sobre sigma
Nueva fibrobroncoscopia (Diciembre 2013): normal
� Lesión inflamatoria persistente y subestenosante encolon sigmoide ? DIVERTICULITIS CRONIFICADA yCOMPLICADA con abscesificación parietal yadenopatías regionales
� TROMBOEMBOLISMO PULMONAR idiopático
� COMBINACIÓN DE LESIONES PULMONARES:� Nódulo pulmonar hipermetabólico en base izquierda� Adenopatías mediastínicas estables (PET negativo)� Masa hiliar derecha en resolución (TEP,
infecciosa…)
� MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA OBSTRUCTIVA
¿Alguna idea?
•Seguimiento clínico y con TAC•PAAF transtorácica•Biopsia transbronquial•Videotoracoscopia•Mediastinoscopia
INFECCIONES
Tuberculosis
Bacterias
Aspergilosis
AUTOINMUNES
Sarcoidosis
Wegener
NEOPLASIAS
Carcinoma pulmonar
Carcinoide bronquial
Linfoma
MetástasisOTROS
Impactación mucosa
TEP – infarto pulmonar
Neumoconiosis
Neumopatía intersticial
� ¿Una diverticulitis complicada o cronificadapodría justificar las lesiones colónicas?
� ¿Qué tratamiento podría ofrecerse?
� ¿Queda descartada la neoplasia? ¿y uncarcinoide?
� ¿Se podrían sospechar otras causas?Colitis isquémica
Enfermedad inflamatoriaColitis diverticular
Colitis infecciosa - TBC
� Desde el punto de vista cardiológico teniendoen cuenta el riesgo de TV y muerte súbita:
� ¿estaría indicado estudio electrofisiológico?
� ¿podría ser útil la cardio RMN?
� ¿se podría valorar la colocación de un DAI?
� ¿hay que realizar estudio genético o familiar?
� el paciente se negó a ablación septal ¿debemosinsistir?