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Juan Carlos Restrepo G. Juan Carlos Restrepo G. MD.,Esp.,MSc.,PhDMD.,Esp.,MSc.,PhDProfesor UdeAProfesor UdeA
Grupo de Gastrohepatología-Departamento de Medicina interna. UdeAGrupo de Gastrohepatología-Departamento de Medicina interna. UdeAUnidad de Hepatología, Cx Hepatobiliar y Pancreática. HPTUUnidad de Hepatología, Cx Hepatobiliar y Pancreática. HPTU
Programa de Trasplante Hepático HPTU-UdeAPrograma de Trasplante Hepático HPTU-UdeA
MANEJO DEL PACIENTE CON INFECCION MANEJO DEL PACIENTE CON INFECCION POR VIRUS B Y VIRUS CPOR VIRUS B Y VIRUS C
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•Hepadnaviridae• Existen varios genotipos: A-F• Virus envuelto
HBsAgHBsAg
22 nm22 nm
HBsAgHBsAg
HBV DNAHBV DNA
HBcAgHBcAg42 nm42 nm
ESTRUCTURA
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Distribución Geográfica de la Infección Crónica de VHBDistribución Geográfica de la Infección Crónica de VHB
HBsAg Prevalence
8% - High
2-7% - Intermediate
<2% - Low
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Epidemiología
Portadores 350 millones en el 90
Año 2000: 400 millones
Mueren 40 millones/año
6 millones hepatocarcinoma
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Mapa de RiesgoHepatitis B y D en ColombiaESPINAL C.
Mapa de RiesgoHepatitis B y D en ColombiaESPINAL C.
Alto Riesgo> 8% HBsAg
Mediano Riesgo2-7% HBsAg
+ VHD Virus Delta)
San AndrésSan Andrésy Providencia y Providencia
Perú
OcéanoPacífico
Ecuador
Brasil
Venezuela
Amazonas
Caquetá
PutumayoVaupés
Guaviare
Meta
Vichada
Guainía
Casanare
Arauca
Boyacá
SantanderAntioquia
Chocó
Nortede Santander
Guajira
Nariño
Cáuca
Tolima
Caldas
C/marcaRisaralda
Quindio
Atlántico
MagdalenaCesar
Bolívar
SucreCórdoba
Huila
Océano Atlántico
Valle
Panamá
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Hepatitis B (VHB)
La prevalencia de portadores en Colombia esta entre el 1% al 10% de la población, en Antioquia en donantes
sanos del Urabá se reportan prevalencias hasta del 28%.
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Características clínicas de la Hepatitis BCaracterísticas clínicas de la Hepatitis B
• Período de incubación: promedio 60-90 díasrango 45-180 días
• Enfermedad clínica: <5 años, <10%(ictericia) >5 años, 30%-50%
• Tasa de fatalidad aguda: 0.5%-1%
• Infección crónica: <5 años, 30%-90%>5 años, 2%-10%
• Mortalidad prematura unavez diagnosticada laenfermedad crónica : 15%-25%
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Infección aguda de VHB con recuperación
Evolución serológica típica
Semanas después de la exposición
Títulos
Síntomas
HBeAg anti-HBe
anti-HBc Totales
IgM anti-HBc anti-HBsHBsAg
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100
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Progresión de la Infección Crónica VHB
Evolución serológica característica
Semanas después de la exposición
Título
IgM anti-HBc
Total anti-HBc
HBsAg
Aguda(6 meses)
HBeAg
Crónica(años)
anti-HBe
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 Años
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Según el GGH actualmente existen activos con hepatitis crónica aproximadamente60 pacientes de los cuales 10% tienen CH.
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Se han trasplantado por enfermedad asociada al VHB de la serie del Grupo de Trasplante hepático de la UdeA (en el HUSVP y en el HPTU) de una serie de 279 Trasplantes Hepáticos (TH) (11.8%).
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Manejo farmacológico
Objetivos. Supresión de la replicación viral Seroconversión de HBeAg a anti-HBe Seroconversión de HBsAg a anti-HBs Negativización de HBV DNA Normalización de ALT Mejoría histológica Observar respuesta durante el tto y 6-12
meses después de finalizarlo
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Otros objetivos del tratamiento
•Estabilizar la progresión de la enfermedad
•Reducir la infectividad
•Inducir la remisión de la enfermedad
•La prolongación de supervivencia
•Disminuir riesgo de hepatocarcinoma
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Introducción
Hepatitis C es la causa principal de mortalidad y morbilidad asociada a enfermedad hepática en el mundo
En la última década grandes avances en diagnóstico y tratamiento
Siguen puntos sin resolver Especialmente en patogénesis Manejo de los no-respondedores Detección y manejo de la hepatitis aguda
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Factores de riesgo
Hoy en día OMS: 170-200 millones infección crónica x VHC
Europa/Mediterráneo: mayor prevalencia a mayor edad
USA: mayor prevalencia 30-47 años Nuevas infecciones: en países
desarrollados (35.000 c/año), no varía en países en vía de desarrollo
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Prevalencia de infección por VHC en donantes de sangre
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PROBLEMÁTICA DE HEPATITIS C ESTIMADA PARA COLOMBIAPROBLEMÁTICA DE HEPATITIS C ESTIMADA PARA COLOMBIA
POBLACIÓN: 42.000.000 POBLACIÓN: 42.000.000 PREVALENCIA HCV 1% PREVALENCIA HCV 1%
(420.000 con Serología +)
Remisión Espontanea (20%) Remisión Espontanea (20%) 84.000 Pacientes
Infección Persistente (80%) Infección Persistente (80%) 336.000 Pacientes
Hepatitis Crónica Leve (70%) Hepatitis Crónica Leve (70%) 235.200 Pac. Hep.Crónica Moderada-Severa (30%) Hep.Crónica Moderada-Severa (30%) 100.800 Pac.
Cirrosis (25%) Cirrosis (25%) 25.200 Pacientes
HepatocarcinomaHepatocarcinoma Insuficiencia Hep.Insuficiencia Hep.
MuerteMuerte
Trasplante HepáticoTrasplante HepáticoCOLOMBIACOLOMBIA
Pacientes Conocidos, Diagnosticados y Estudiados para Tratamiento : 500 (0.5%)
Pacientes Tratados: 250 (0.25%)
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•Aproximadamente 40 han recibido tratamiento antiviral con respuesta viral sostenida mas o menos en 11(55%).
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•Se han trasplantado por CH asociada al VHC de la serie del TOH-UdeA de una serie de 250 TH (11.7%) lo cual esta muy distante de las estadísticas mundiales,
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Período de incubación: Promedio 6 - 7 sem
Rango 2 - 26 sem
Enfermedad aguda (ictericia) ≤20%
Infección crónica 60%-85%
Hepatitis crónica 70%
Cirrosis 5%-20%
Características clínicas de la Hepatitis C
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Sintomas +/-
Tiempo después de la exposición
Títu
loanti-HCV
ALT
Normal
0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4AñosMeses
HCV RNA
Infección aguda de Hepatitis C con
recuperación
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Sintomas +/-
Títu
loanti-HCV
ALT
Normal
0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4AñosMeses
HCV RNA
Evolución de Infección aguda de HCV con progresión a infección crónica
Tiempo después de la exposición
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Historia naturalHepatitis agudaHepatitis aguda
Hepatitis crónicaHepatitis crónica50 – 85%50 – 85%
Cirrosis 20-30%Cirrosis 20-30%
MuerteMuerte5 – 10%5 – 10%
DescompensaciónDescompensación6 – 10%6 – 10%
Carcinoma hepatocelularCarcinoma hepatocelular5 – 10%5 – 10%
J of hepatology 2003; 38:S104-118
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Papel de la Papel de la Biopsia Biopsia
Hepática en Hepática en Hepatitis CHepatitis C
Confirma el diagnóstico
Evalúa severidad de Evalúa severidad de fibrosis y fibrosis y
necroinflamaciónnecroinflamación
Descarta Descarta enfermedad enfermedad
asociadaasociada (p.ej.,(p.ej.,alcohol, NASH)alcohol, NASH)
Decide Decide intervención intervención terapéuticaterapéutica
1. NIH Consensus Statement Online. Management of hepatitis C. 20022. British Liver Trust Information Service. A guide to liver function tests.
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Clasificación METAVIR para Fibrosis
Bedossa P, Poynard T. Hepatology 24:289, 1996
Vena Central
Fibrosis Tracto Portal Septos Escasos
Septos Numerosos Cirrosis
F1 F2
F3 F4
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![Page 40: Juan Carlos Restrepo G. MD.,Esp.,MSc.,PhD Profesor UdeA Grupo de Gastrohepatología-Departamento de Medicina interna. UdeA Unidad de Hepatología, Cx Hepatobiliar.](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061222/54c14e09497959e9068b469a/html5/thumbnails/40.jpg)
![Page 41: Juan Carlos Restrepo G. MD.,Esp.,MSc.,PhD Profesor UdeA Grupo de Gastrohepatología-Departamento de Medicina interna. UdeA Unidad de Hepatología, Cx Hepatobiliar.](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061222/54c14e09497959e9068b469a/html5/thumbnails/41.jpg)
Nuevos estándares de terapia para hepatitis C
Progresiva mejoría en los últimos 10 años
NIH: sugiere combinar IFN PEG + Ribavirina
Existen en el mercado 2 presentaciones: PEG-INF 2 a (40 KDa) PEG-INF 2 b (12 KDa)
Ambas formas están aprobadas en USA
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Nuevos estándares de terapia para hepatitis C
INF-PEG-Alfa 2a : 180 Micogramos/semINF-PEG-Alfa 2b : 1.5 Micogramos/k/sem
Ribavirina (800 Mgr/d VHC 2 o 3; 1000-1200 Mgr/d VHC 1).
24 Semanas a los fáciles de tratar (VHC 2 ó 3)
48 semanas a los difíciles de tratar (VHC 1 ó 4) + enfermedad metabólica – inmunosupresión– comorbilidad
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![Page 44: Juan Carlos Restrepo G. MD.,Esp.,MSc.,PhD Profesor UdeA Grupo de Gastrohepatología-Departamento de Medicina interna. UdeA Unidad de Hepatología, Cx Hepatobiliar.](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061222/54c14e09497959e9068b469a/html5/thumbnails/44.jpg)
IFN PEG + RibavirinaIFN PEG + Ribavirina
PCR PCR NegativaNegativa
PCR positivaPCR positivaCaída > 2 logCaída > 2 log
PCR -PCR -
ContinúaContinúa ContinúaContinúa
PCR positva PCR positva Caída< 2 logCaída< 2 log
StopStop
PCR +PCR +
StopStopContinúaContinúa
StopStopStopStop
1212
2424
4848
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Virus C y ALT normales 30% de los pacientes con infección crónica por
el VHC tiene ALT normales independientes de edad y sexo. (Hepatology 2002; 36: S179-184)
Algunos de estos pacientes con ALT normales tienen fibrosis ó cirrosis en la Bx
NIH en junio-1992 (hepatology 2002; 36 S3-20) “Se deberán tratar con base en: Bx, edad, motivación, genotipo, carga viral, contraindicación y comorbilidad”.......
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Hepatitis C leve
Bx con poca fibrosis y ALT “casi” normales
La mayoría muestran progresión a fibrosis en 3-10 años
NIH sugiere tto a: “..pacientes jóvenes, altamente motivados e infectados con VHC 2 ó 3 y sin contraindicaciones..”
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Re-tratamiento
Su beneficio depende de: Tto inicial (solo el que recibió
monoterapia) malo. Tipo de respuesta alcanzado en el
primer mes
La respuesta antiviral es igual en Naive que en re-tratamiento
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Terapia en no respondedores
“......Por ahora debe considerarse la observación clínica.....”
REPEAT
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Vacunación y Virus C
Problema no resuelto Por qué?
Se desconoce la inmunología de los que se recuperen en forma espontánea después de la infección aguda
VHC heterogénea, supera a la respuesta inmune
No se ha podido cultivar el virus Intentos con proteinas estructurales (E1-E2) y las
no estructurales Por último esperar y no adelantar en vacuna sino
en alternativas de potencializar la respuesta inmunológica
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Universidad de AntioquiaFacultad de Medicina
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