1Clnica Central Cira Garca, La Habana. Cuba.

La Cara, sus PrLa Cara, sus PrLa Cara, sus PrLa Cara, sus PrLa Cara, sus Proporoporoporoporoporciones Estticasciones Estticasciones Estticasciones Estticasciones EstticasDr. Jess Burgu Cedeo.Especialista en Ciruga Plstica y Reconstructiva.

ResumenEl presente artculo revisa los estudios del anlisis facial esttico que para muchas disciplinas de las ciencias mdicas relacionadas con la formay mejora facial, como son la Ciruga Plstica, Maxilo Facial, Mdicos Protsico, Ortodoncia etc. el estudio de las proporciones de la cara tienenuna gran relevancia cuando pretendemos realizar nuestro trabajo como es la ciruga o una rehabilitacin protsica con el fin de perfeccionaro normalizar la apariencia del individuo. Con este estudio recalcamos la importancia, que el mdico debe confiar no solo en la habilidadtcnica, sino tambin en la integracin complementaria del arte e incorporar a nuestro arsenal cientfico las medidas de proporcin facial y lagua de lneas que nos permitirn lograr un equilibrio y armona objetiva que suministre al paciente un resultado satisfactorio.

AbstractThe present article revises the studies of the aesthetic facial analysis that for many disciplines of the medical sciences related with the form andfacial improvement, like are the Plastic Surgery, Facial Maxilo, Doctors Protesico, Orthodontics etc. The study of the proportions of the face hasa great relevance when we seek to carry out our work like is the surgery or a rehabilitation proteases with the purpose of perfecting or tonormalize the individuals appearance. With this study we emphasize the importance that the doctor should not trust alone in the technical ability,but also in the complementary integration of the art and to incorporate to our scientific arsenal the measures of facial proportion and the guideof lines that will allow us to achieve a balance and objective harmony that give the patient a satisfactory result.

IntroduccinCuando el ser humano es capaz de percibir, cap-

tar y comprender el orden, simetra, y armona de lascosas, propiedades estas que posee el mundo, esta-mos en presencia del Concepto de Belleza.

El concepto de Belleza es una percepcin sub-jetiva influenciada por numerosos factores de la so-ciedad e interpersonales, es decir, el alma humana tienela simpata y compenetracin para captar y compren-der estas propiedades pero esto vara de acuerdo asu idiosincrasia, personalidad, edad, cultura, religin,raza, filosofa de la poca e incluso motivada por losmedios de comunicacin globalizados que tratan deimponer patrones estticos. Cada persona tiene su

propio concepto de la belleza, es decir, el conceptoindividual de belleza que determina la forma de mirar,concebir, juzgar y de razonar frente al mundo que losrodea (9).

El Arte ha sido la manifestacin universal de lobello, mediante la pintura, escultura, arquitectura seha expresado una visin personal y desinteresada queinterpreta lo real o imaginado (Fig.1). Nosotros in-corporaramos a esta manifestacin artstica de lo belloaquellas ramas de la medicina que tienen que ver conla apariencia del ser humano.

Este concepto de Belleza por su naturalezamultidimencional crea un reto significativo para elmdico que esta en contacto con el paciente que de-

2Figura 1. Arte. Manisfestacin de lo bello

sea corregir un defecto fsico o perfeccionar algnrasgo de su fisonoma, los cirujanos plstico,maxilofaciales, protsico etc. deben complementar sushabilidades tcnicas con los conocimientos artsticosy el desarrollo espiritual individual para lograr sime-tra, armona, balance y proporcin en el resultadode nuestro trabajo diario. Como deca Carrel Lahabilidad para captar y percibir lo Bello, se culti-va y se desarrolla al igual que el conocimientocientfico.

Resea histrica

Los egipcios descubrieron las proporciones di-vinas por anlisis y observacin buscando medidasque le permitieran dividir la tierra de manera exacta apartir del hombre; encontraron que el cuerpo huma-no media lo mismo de alto que de ancho con los bra-zos extendidos y que el ombligo es el punto de divi-sin de la altura (8). Los griegos buscaban para des-cribir la belleza acorde a una coleccin de lneas yngulos matemticos (3).

Filsofos griegos han dirigido el desarrollo deun principio general de juzgar la cara humana comoatractiva debe poseer gran grado de simetra (10).

Policleto (450-420, a.c.), escultor griego delperiodo clsico, fue el ms famoso despus de Fidias.Realiz un cuidadoso y pormenorizado estudio sobrelas proporciones del cuerpo humano, un canon de labelleza ideal masculina basado en estrictas propor-ciones matemticas. Sus figuras poseen una marcadamusculatura y los rostros son cuadrados ms queovalados, con frentes anchas, narices rectas y barbi-llas pequeas. Existen rplicas en mrmol de sus es-tatuas ms famosas, tales como el Dorforo (Fig. 2)

Segn la opinin de todos los mdicos yfilsofos, la belleza del cuerpo humano se basaen la proporcin simtricas de sus miembros.

Policleto

El busto pintado de perfil de la princesa Nefertitiesposa del rey Amenofis IV (periodo Amarna 1350-34 a.c) es una de las piezas del arte egipto antiguomas conocida. Su nombre significa Ha llegado labelleza (Fig. 3). Si observamos y analizamos sus pro-porciones estamos en presencia de un rostro atracti-vo, bello. Es la mujer actual ms hermosa?

El Hombre de Vitruvio u Hombre Vitruviano esun famoso dibujo acompaado de notas anatmicasde Leonardo da Vinci realizado sobre el 1490 en uno

3Figura 2.Estatua de Dorforo

Figura 3: Busto pintado de laprincesa Nefertiti (perodo

Amarna 1340 A.C.)

de sus diarios. Representa una figura masculina des-nuda en dos posiciones sobreimpresas de brazos ypiernas e inscrita en un crculo y un cuadrado (Fig. 4).Tambin se le conoce como el Canon de las propor-ciones humanas. Smbolo de la simetra bsica delcuerpo humano y, por extensin, del universo en suconjunto. El dibujo est realizado en lpiz y tinta ymide 34.3 x 24.5 cm.

DaVinci, genio florentino, gran maestro del Re-nacimiento se apoya para crear este dibujo en los tra-bajos realizados por Marcus Vitruvio Pollio (70 - 25a.c.), arquitecto e ingeniero romano, quien escribidiez libros de arquitectura (De architectura) nico tra-tado sobre esta materia de la antigedad que ha lle-gado a nuestros das, dice que la simetra consiste enel acuerdo de medidas entre los diversos elementosde la obra y stos con el conjunto. Vitruvio ide unafrmula matemtica para la divisin del espacio den-tro de un dibujo, conocida como la seccin urea ode oro, tambin estableci una afinidad entre el hom-bre y las figuras geomtricas al descubrir que el hom-bre, de pie y con los brazos extendidos, puede inscri-birse en un cuadrado, y si separa las piernas puedeinscribirse dentro de un crculo que tiene como cen-

Figura 4. Hombre de Vitrubio

tro el ombligo (3) (16). Estas ideas sobre la armonay la proporcin tomaron un nuevo impulso catorcesiglos despus, durante el Renacimiento italiano. Unmatemtico, que adems era sacerdote, Fray LucaPaccioli, la denomino divina proporcin, sostenien-do que era una de las mltiples razones o cocientes

4que podan expresar una proporcin numrica. Estafrmula matemtica permita adaptarla al hombre yhumanizarla, lo que ha hecho su perennidad a travsde los siglos (3).

Dentro de la coleccin de dibujos de Leonardoda Vinci destacan los estudios sobre anatoma huma-na, proporcionalidad y su aplicacin en el arte Ej. Latoma de medidas de las proporciones de la cara(Fig.5) pero no fue el nico que intent ilustrar lasdivinas proporciones del cuerpo humano, otros artis-tas lo haban intentado con diferentes grados de xi-to.

Alberto Durero (1471-1528), artista alemn,una de las figuras ms importantes del renacimiento,afirmaba que la geometra y las medidas eran la clavepara entender el arte renacentista italiano. Su interspor la geometra y las proporciones matemticas lomotivo para realizar su tratado ms conocido VierBcher von menschlicher Proportion (Cuatro librossobre las proporciones humanas, publicado a ttulopstumo en 1528). (Fig.6)

En el siglo XVI despus de Cristo, se desarrollauna corriente de pensamiento segn la cual un indivi-duo feo es decir carente de belleza no era tan sloque se incumpliera con las medidas externas de pro-porcionalidad sino que posiblemente estbamos enpresencia de un enfermo mental o de un criminal.

Aspectos a considerar en el anlisisfacial

Debemos tener presente en el anlisis facialevaluar cinco factores que influyen en la interpreta-cin y el xito de los resultados alcanzados en unaciruga o rehabilitacin protsica de la cara. Aunqueexisten muchos elementos que pueden afectar esto,los siguientes merecen ser considerados: Edad, Raza,Sexo, Hbito corporal y la personalidad del indivi-duo.

EdadEl envejecimiento conjunto de modificaciones

inevitables e irreversibles que se producen en un or-ganismo con el paso del tiempo y que en el hombreestas modificaciones comprenden la reduccin de la

Figura 5. Segmentos de la Cara, segn Leonardo Da Vinci

Figura 6. Proporciones de la cabeza, segn AlbertoDurero

flexibilidad de los tejidos, la prdida grasa en el tejidosubcutneo, perdida del colgeno etc., por lo que lapiel comienza a abolsarse cayendo en pliegues y arru-gas que dan como resultado la traslacin de las pro-porciones faciales a favor de las secciones superioresmediante la calvicie con el retroceso de la lnea deimplantacin del cabello, la cada de la punta nasal,perdida de los dientes y lipodistrofia subcutnea queacentan el esqueleto facial.

Generalmente, los signos de envejecimiento fa-cial aparecen a partir de los 30 aos de edad moti-vando en la mayora de los pacientes la bsqueda detratamiento medico-quirrgicos (Ciruga Plstica,cosmetologa) que mejoren su apariencia

Estudios pormenorizados al respecto fueron rea-lizados por Gonzlez-Ulloa y Flores (6)

5RazaEs la forma de clasificar al ser humano de acuer-

do a sus caractersticas fsicas y genticas siendo iden-tificada principalmente por el color de la piel, pero laapariencia y rasgos faciales son muy importantes ala hora de realizar un anlisis de las proporciones dela cara.

Watkins y Lubit en 1992, realizaron un estudioen 25 pacientes de la raza negra y concluyeron quelos cambios en el perfil blando tienen magnitud im-predecible y que la caracterstica tnica del perfil la-bial respondi con una notable reduccin en la con-vexidad del perfil (17)

Roland Song Teca y James D Smith (1999) es-tudiaron a 100 mujeres chinas seleccionadas al azar ysus proporciones estticas faciales fueron analizadaspor medio de fotografas. Uno de los resultados en-contrados es que el promedio del ngulomentocervical fue de 93.30 que nos indica que esmayor comparado con las personas caucsicas don-de el promedio se encuentra en 87.50, segn estosautores se debe a la menor proyeccin del mentn.De igual manera el ngulo nasofrontal hallado fuemayor en estas pacientes chinas (14).

SexoEntre el hombre y la mujer existen diferencias

en su apariencia facial, evidencias en estas propor-ciones es la nariz como profundizaremos mas adelan-te.

Los hombres tienen el arco supraorbitario msprominente, los ojos ms pequeos y la talla ceflicamayor que la mujer.

El rostro de la mujer tiende a ser ms redondo,con lneas curvas mientras que los hombres sus com-plexiones son ms fuertes y angulares.

Hbitos corporalesExiste correspondencia entre la apariencia fa-

cial y los hbitos corporales, los individuos brevilineos,tienden a tener cara ancha y redondas, con nariz pe-quea y ancha, mientras los individuos longilineos tien-den a tener caras alargadas y delgadas con nariz gran-de y estrecha.

PersonalidadLa expresin de la cara nos ofrece una impre-

sin del individuo, podemos juzgar a travs de lossignos faciales la personalidad.

No solo con el lenguaje oral nos comunicamos,con la mmica podemos expresar nuestros sentimien-tos, deseos, tendencias etc. expresar alegra, pena,furia, asco, sorpresa o miedo.

Estudio y Anlisis de la cara

Para la evaluacin y anlisis es necesario estu-dios radiogrficos (telerradiografas laterales, TACetc.), fotogrficos y clnicos, y el posterior anlisiscefalometrico basado en lneas y medidas matemti-cas estandarizadas y aceptadas universalmente (10).En la actualidad la imaginologa computarizada haoptimizado el estudio de las proporciones faciales.

Algunos puntos y planos son tomados comoreferencias para el anlisis (Fig. 7)

Figura 7: Definicin de algunos puntos claves en elanlisis facial

El plano horizontal de Frankfort es lnea que sedibuja desde el aspecto superior del canal auditivoexterno hasta el punto ms inferior del bordeinfraorbital mientras que los ojos del paciente estnen forma paralela con respecto al piso.

El Trichion (Tr) es el punto en el planomediosagital donde se inicia la lnea de implantacindel pelo.

La Glabela (G) es la zona ms prominente de lafrente en el plano mediosagital

El Nasion (N) depresin profunda donde se unenla piel de la frente con la raz de la nariz.

6Punto Subnasal (Sn) donde termina la columela(base) y comienza el labio superior.

Surco mentolabial (Si) zona mas posterior entreel labio inferior y la barbilla.

Pogonion (Pg) punto ms prominente del tejidoblando de la barbilla

Mentn (Me) es el punto ms bajo del tejidoblando de la barbilla.

Debemos sealar que no existe un grado per-fecto de simetra facial en la mayora de las personas

La cara en el plano mediosagital se divide encinco partes iguales, y cada una de estas partes equi-vale a la amplitud de un ojo, es decir, que la anchurade un ojo es la quinta parte de la cara (Fig. 8). Sitrazamos una lnea que baje desde el canto lateral delos ojos veremos que esta pasa muy cerca al cuello,por lo que el grosor del cuello es aproximadamenteigual a la distancia que existe entre los cantos latera-les de los ojos.

La altura facial se dividen en tres partes iguales,el primer tercio va desde el trichion (Tr) a la glabela(G), el tercio medio desde la (G) al punto subnasal(Sn) y desde este punto al mentn, corresponde altercio inferior de la cara. Por la variacin que sufre laaltura de la frente con los cambios secundarios queocurren con la edad, como son las alopecias que ele-van la lnea de implantacin del cabello, muchos pre-fieren excluir el tercio superior de la cara y en cambiolas medidas se toman desde el Nasion hasta el punto(Sn) que representa la altura nasal (43 %), y desde el(Sn) hasta el Mentn (Me) representando la mitadinferior de la cara (57 %) (Fig. 9a y 9b)

La FrenteCorresponde al tercio superior de la cara que

va desde las cejas a la lnea de implantacin del pelo,vista desde perfil produce una ligera convexidad, aun-que varia siendo plana, protuberante etc.

Las CejasForman un arco curvilneo cubierto de pelo so-

bre la cuenca de ambos ojos, que en las mujeres seubica ligeramente por encima del borde supraorbitarioy en el hombre descansa sobre este. Si se dibuja unalnea que asciende desde el surco facial-alar hasta el

Figura 8. La anchura de la cara se divide en cinco partesiguales

Figura 9a. Altura de la cara dividida en tres partesiguales

Figura 9b. Altura facial media e inferior, dividida enpartes desiguales

7canto medio del ojo y llegue perpendicularmente auna lnea que pasa paralelamente al surco palpebral,tenemos el comienzo de las cejas, y terminan en unalnea dibujada desde el surco facial-alar hasta el can-to lateral del ojo. El comienzo y el final de las cejasdeben estar en un plano horizontal. El punto mas altodel arco de las cejas esta en la lnea dibujadatangencialmente al limbo lateral. (12) (Fig. 10)

Los OjosSon ms pequeos en los hombres que en las

mujeres, su anchura equivale a la quinta parte de lacara, por lo que la distancia que existe entre ambosojos es igual a su anchura, si esta distancia fuera ma-yor estamos en presencia de un telecanto. El cantolateral de los ojos es un poco ms elevado que elcanto medio. El pliegue del parpado superior esta de7 a 15 mm de la lnea de las pestaas. En una miradaneutral el parpado superior cubre un rea del iris sinllegar a la pupila y el parpado inferior esta de 1 a 2mm del iris. (10)

La NarizConstituye una unidad esttica facial. A su vez es

dividida en subunidades que tienen una gran importanciacuando vamos a realizar una reconstruccin de la mismay queremos conseguir un mejor resultado esttico, de-biendo en ocasiones ampliar el defecto para completarla unidad correspondiente (4) (5)

Si la incisin se realiza por los mrgenes de es-tas subunidades anatmicas la cicatriz resultante severa menos.Subunidades nasales:

Dorso nasal, las paredes laterales, alas, puntanasal, tringulos blandos y columela. (Fig. 11)

De una forma simple, basado en los estudios dePowell que utilizando lneas y ngulos interrelacionadosentre si, podemos analizar las principales masas est-ticas de la cara. Estos estudios formularon relacionesentre la nariz y la cara (7) (11).

La relacin Nasofacial incluye cuatro ngulos:

1.- ngulo Nasofrontal: Se crea en la transicinde la nariz a la frente.

Se forma por la lnea tangente a la Glabela a

Figura 10. Posicin ideal de las cejas

Figura 11. Subunidades nasales

travs del nasion que se intercepta con una lnea tan-gente del nasion al dorso nasal (Fig. 12). Este ngulosu valor flucta entre 115o y 130o, y esta condiciona-do por la prominencia de la Glabela que presentamodificaciones de un individuo a otro, por lo quemuchos autores lo consideran quizs el menos im-portante.

2.- ngulo Nasolabial: Define la inclinacin an-gular de la columela al encontrarse con el labio supe-rior. Se forma con la interseccin de una lnea tan-gente al labio superior al punto subnasal (Sn) y deeste (Sn) una tangente al punto mas anterior de lacolumela (Fig. 13). Este ngulo en las mujeres midede 95o a100o y en los hombres de 90o a 95o.

8Figura 12. Angulo nasofrontal

Figura 13. Angulo nasolabial

Figura 14. Angulo nasofacial

Figura 15. Angulo nasomental

3.- ngulo Nasofacial: Es la inclinacin del dor-so nasal con relacin al plano facial, por lo que pri-mero tenemos que hallar el Plano Facial que estadeterminado por una lnea que une la Glabela con elPogonion y luego se traza la tangente al dorso nasal,que se halla trazando una lnea que parte de la puntadel dorso de la nariz hasta el nasion (Fig. 14).

Con este ngulo evaluamos el balance de la pro-yeccin nasal con el perfil del paciente

El ngulo nasofacial tiene una norma de 30o a40o. Para las mujeres se consideran estticamente msaceptables valores cercanos a los 30 y viceversa (7)

4.- ngulo Nasomental: Describe el ngulo en-tre la lnea tangente desde el nasion a la punta nasalcon la interseccin de la lnea desde la punta alpogonion, (Fig. 15). Este ngulo es considerado elms importante del triangulo esttico de Powell.

Tiene una norma entre 120o a 132o y relacionados masas muy modificables quirrgicamente que sonla nariz y el mentn.

Existen mltiples formas de nariz y diversas cla-sificaciones de acuerdo a su tipo, pero sobre la basede parmetros tnicos pueden considerarse tres gru-pos principales: Los leptorrinos (nariz caucsica), losmesorrinos (nariz amarilla o mestiza) y los platirrinos(nariz negroide) (Fig. 16). La amplitud de la nariz esaproximadamente el ancho de un ojo.

9Figura 16. Grupos tnico nasales; a) Leptorrinos, b) Mesorrinos, c) Platirrinos

Para cuantificar la proyeccin nasal podemosusar el mtodo de Simons (13) entre otros, el cualplantea que la proyeccin de la punta nasal es aproxi-madamente igual a la del labio superior. El labio su-perior se mide desde el borde libre de este hasta labase de la columela (Fig. 17).

Si observamos al paciente de perfil, la columelanasal debe mostrarse de 3 a 4 mm y la relacin entreel complejo lobular del ala y la punta nasal es aproxi-madamente 1:1

Los LabiosSe encuentran en el tercio inferior de la cara. El

labio superior se mide desde el punto subnasal (Sn)hasta el punto ms superior del borde libre de losmismos. El labio inferior comprende desde el bordeinferior de este hasta el mentn.

La posicin y forma de los labios se determinapor dos mtodos: El primero trazando una lnea des-de el Sn y el pogonion, donde los labios deben estardetrs de esta lnea y el surco mentolabial (Si) tam-bin (Fig. 18). El segundo mtodo es utilizando elngulo Nasomental donde el labio superior cae de-trs de la lnea a 4 mm y el labio inferior cae detrs dela lnea 2 mm (Fig. 15).

La BarbillaLa posicin ideal de la barbilla va a travs de

una lnea desde el nasion que yace perpendicularmenteal plano horizontal de Frankfort (Fig. 19) (2). En lamujer la barbilla debe estar posterior a esta lnea.

La OrejaPara un resultado satisfactorio en una Otoplastia,

reconstruccin del pabelln de la oreja o la confec-cin de una prtesis auricular debemos tener una ca-

Figura 17. Proyeccin de lapunta nasal igual a la dellabio superior

Figura 18. Posicin horizantalde los labios y surcomentolabial

Figura 19. Posicin de la barbilla, linea que baja desdeel nasion perpendicular al plano horizontal de Frankfort

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bal idea de sus dimensiones promedios y de cmo sehallan sus proporciones con otras estructuras facia-les. Trabajos interesantes revisan las relaciones arts-ticas de la oreja con respecto a la cara (1) (15).

El eje largo de la oreja esta aproximadamenteparalelo al eje del dorso nasal, no siendo as en mu-chos sujetos normales (Fig. 20)

Leonardo Da Vinci aprecio que el borde supe-rior del pabelln auricular esta a nivel de las cejas y elborde inferior a nivel del ala nasal.

La anchura de la oreja es aproximadamente el55 % de su longitud, desde su borde helicoidal a lapiel mastoidea es 15 a 25 mm y el ngulo de protrusinpromedia 21o a 25o.

El CuelloEl cuello juvenil debe poseer una mandbula bien

definida y un surco Cervicofacial armnico.El ngulo Mentocervical se halla trazando una

lnea perpendicular al plano horizontal de Frankfortdesde la Glabela al pogonion (Plano facial anterior) yesta se va a interceptar con una lnea tangencial delmentn al punto cervical (C), el rango de este nguloflucta entre 80o y 95o (Fig. 21)

Conclusiones:

En las ciencias medicas, al igual que cualquiermanifestacin artstica como la escultura, pintura, ar-quitectura etc. los conceptos matemticos, las medi-das de proporcin facial, la gua de ngulos y lneasestn bien establecidas y aceptadas universalmente.La necesidad que cada mdico vinculado de una for-ma u otra a la esttica facial, incorpore estos elemen-tos en su arsenal de trabajo se traducir en una ma-yor ganancia funcional y esttica como resultado desu labor.

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Figura 20. Eje de la oreja paralelo al eje del dorso nasal

Figura 21. Angulo mentocervical

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DISEO Y MAQUETACION:Alexander Blanca Prez

Editorial CIMEQ