La Docencia de la Patología Clínica en el Siglo XXI. · Gestión en el Laboratorio, Calidad en el...
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La Docencia de la Patología Clínica en el Siglo XXI. Educación Médica Continua. Prof. Dra. Raquel Ballesté Departamento de Laboratorio de Patología Clínica Hospital de Clínicas - Facultad de Medicina - UdelaR
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La Docencia de la Patología
Clínica en el Siglo XXI.
Educación Médica Continua.
Prof. Dra. Raquel Ballesté Departamento de Laboratorio de Patología Clínica
Hospital de Clínicas - Facultad de Medicina - UdelaR
En Uruguay:
La UdelaR es la institución con mayor responsabilidad sobre la
educación universitaria. Representa la institución formadora de
Recursos Humanos en Salud (RHS) con mayor cantidad de
estudiantes y egresados, y tiene dentro de sus cometidos la
formación de postgrado del profesional.
Promedio de Egresados Dr. en Medicina: 330-350 anual
Escuela de Graduados:
50 especialidades discriminadas en especializaciones de inserción
primaria y especializaciones de inserción secundaria, con distintas
modalidades de ingreso a las mismas.
Especialidad de Laboratorio de Patología Clínica
Inserción Primaria
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Denominación de la Especialidad
en el Mundo:
• Patología Clínica?
• Medicina de Laboratorio?
• Biología Medico-Clínica
• Patología Clínica - Medicina Laboratorial
• Laboratorio de Patología Clínica?
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• EEUU, Reino Unido, Portugal Italia.
• Alemania, Rumania, Polonia, Europa Oriental.
• Francia, Bélgica, Holanda, Austria, Norte y Este de Africa.
• Brasil
• Uruguay
Especialista en Laboratorio de
Patología Clínica
RESIDENCIA
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POSTGRADO
COMPETENCIA NOTORIA
En Uruguay
• En 1953 se crea el Departamento de Laboratorio
Clínico.
• En 1987: se crean 3 cargos de residentes,
ingresando en 1989 los primeros 3 residentes de
la especialidad.
• En los últimos 15 años: 52 especialistas
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En Uruguay
• Ingreso por Curso: 30 alumnos
• Ingreso por Competencia notoria: 4 alumnos
6
5 6
4 2
1
12
0
3
6
9
12
15
2011 2012 2013 2104 2015 2016
Distribución de ingresos (2011-2016)
En Uruguay
7
5
9
4 4 6
2
0
9
18
2011 2012 2013 2014 2015 2016
Distribución de Egresos (2011-2016)
• Egreso por Curso: 28 alumnos
• Egreso por Competencia notoria: 2 alumnos en el 2012
Patología Clínica • Conjunto de actividades científicas que, como
fundamento del arte médico, conducen a adquirir y
desarrollar los conocimientos de las distintas ciencias
básicas con la finalidad de aplicarlos al estudio de los
mecanismos de la enfermedad, su prevención, su
diagnóstico, pronóstico y tratamiento y la aplicación e
interpretación de las diversas técnicas especializadas,
para lograr los fines de la actividad médica en su
conjunto.
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Laboratorio de Patología Clínica
• Establecimiento que realiza análisis Microbiológicos, Serológicos,
Inmunológicos, Químicos, Hematológicos, Citológicos,
Parasitológicos, Genéticos, de Biología Molecular y todos aquellos
que surjan a partir de las nuevas tecnologías, en materiales
provenientes del cuerpo humano, con el fin de realizar un
diagnóstico para la prevención, tratamiento y seguimiento de
cualquier patología, así como proporcionar una evaluación de la
salud de los seres humanos.
• Puede proveer un servicio de consultas que cubra todos los
aspectos de la investigación realizada en el mismo, incluyendo
la interpretación de resultados y la sugerencia de realización
de estudios adicionales.
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Laboratorio Clínico El laboratorio clínico se ha definido recientemente como «el centro neurálgico
de la medicina diagnóstica» porque proporciona información esencial para:
- el diagnóstico y la monitorización,
- la prevención, el diagnóstico precoz,
- el tratamiento personalizado y a medida
- el control más eficaz de las enfermedades humanas.
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La Medicina de laboratorio es la «piedra angular en la toma de decisiones
médicas» en la adaptación de la medicina para el paciente individual.
En consecuencia, el Instituto de Medicina (OIM) ha incluido ahora los servicios
de laboratorio en las 10 categorías de beneficios esenciales en el sistema de
salud de EE.UU.
El Laboratorio Clínico, es un servicio sanitario, imprescindible en
el diagnóstico
y absolutamente necesario para la toma adecuada de
decisiones clínicas
70% de las decisiones médicas se toman en base
resultados del Laboratorio
Costos de un Laboratorio suponen entre un 3-5
% del presupuesto de un Hospital
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Donde estamos hoy???
Que necesitamos incorporar en
la formación de la especialidad
????
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Docencia en el Pregrado
Decimos que el 70% de las decisiones clínicas se apoyan en pruebas de laboratorio……… ……..sin embargo, en la formación de grado no
existe a lo largo de la carrera una asignatura al efecto.
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Especialista en Laboratorio de
Patología Clínica
RESIDENCIA
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POSTGRADO
3 años de duración R1- Bioquímica
R2- Hematología- Parasitología R3- Microbiología - Inmunología
El postgrado tiene por finalidad de preparar a
los profesionales en el área del Laboratorio de
Patología Clínica….
Objetivos de la especialidad:
•Formar Patólogos Clínicos que tengan un nivel de conocimientos y dominio de
técnicas y destrezas manuales que le permitan realizar los exámenes e
interpretar las alteraciones fisiopatológicas y patológicas de los pacientes.
•Deberá manejar ampliamente la generalidad de la disciplina, estando
adecuadamente capacitado para poder desempeñarse con soltura en todas las
áreas básicas del Laboratorio de Patología Clínica, para lo cual tendrá una
visión en conjunto de la propia especialidad y podrá profundizar e interactuar
en alguna de las áreas de la misma, así como con los servicios clínicos,
formando parte de un equipo multidisciplinario con los demás profesionales de
la salud.
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Objetivos de la Especialidad Siguen vigentes ??????
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Se espera que que al final del programa el especialista
en Patología Clínica sea capaz, de estructurar y
administrar un laboratorio clínico de porte medio,
dominando las áreas técnicas básicas y teniendo
nociones de informática y de administración general del
laboratorio.
Fortalecer y Desarrollar
I. Relación con la Clínica
II.Garantizar Calidad
III. Gestión
IV.Valor Agregado
V.Avances tecnológicos
VI.Manejos de las Tecnologías de la Información.
VII.Investigación
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I. Relación con la Clínica
• Alejamiento del médico clínico……
• Nos quejamos de que se hace uso inadecuado de las
pruebas de laboratorio….
• Sabemos que existen errores diagnósticos por
interpretaciones inadecuadas….
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De quien son
estas funciones???
La decisión de cambiar la prioridad es
nuestra….
La pedida de relación con el paciente empobrece y deshumaniza nuestra actividad profesional. Al encerrarnos en el laboratorio, no entendemos que nuestro servicio incluye todo el centro sanitario: allí donde se hace una toma de muestra o se coordina una cita para una prueba especial, está el laboratorio. El auténtico laboratorio no tiene paredes. No podemos confundir el core (sala de equipos) con el auténtico corazón del sistema: el especialista de laboratorio.
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Rotación de los postgrados por Servicios
Clínicos del Hospital
•Especial énfasis en el contacto directo con los pacientes, con su
Historia clínica y con los médicos que están realizando la asistencia
directa.
•Beneficios para el Laboratorio: el postgrado se familiarizará con los
aspectos clínicos de aquellas patologías a las que se enfrenta el
médico clínico en la práctica diaria.
•Beneficios para la clínica: dado que el postgrado acompañará el
proceso de solicitudes de exámenes paraclínicos y podrá orientar a
cerca de la indicación particular, así como paraclínica que se realiza
en el Dpto. de Laboratorio Clínico.
•En la formación de patólogo clínico, éstas son parte de las habilidades
que tiene que adquirir el postgrado de nuestra especialidad.
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También son necesarios:
• Discusión de casos de pacientes con los clínicos.
• Asistir a comisiones clínicas.
• Ateneos clínicos.
• Sesiones periódicas interdisciplinarias de revisión y
mejora.
• Auditorias sobre procesos internos de laboratorio y
sobre procesos externos, ej. impacto del
laboratorio en resultados sobre salud.
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Integración de docentes del Departamento del
Laboratorio Clínico a Servicios Clínicos del Hospital.
• Robustecerá los espacios de discusión clínico-diagnóstico.
• A nivel del pregrado, permitirá que la disciplina se siga enseñando a lo largo de toda la
carrera con una participación real en el ciclo clínico.
• Permitirá realizar un trabajo en conjunto con los clínicos obteniendo como resultado una
enseñanza de postgrado más racional, de la cual se nutrirán residentes y docentes ambas
disciplinas.
• Favorecerá la formación continua en forma recíproca de los docentes, nuestros docentes en
el área clínica y docentes clínicos en el área del laboratorio clínico.
• Redundará en beneficios para el paciente al tomar decisiones diagnósticas y terapéuticas en
conjunto.
• mejorará la atención en el sistema de salud al realizarse un encare multidisciplinario.
• fortificará el reconocimiento de nuestra especialidad en el ámbito clínico.
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Cual
es la realidad
en otros países
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BRASIL
• Residencia o especialidad, 3 años
• R1: Rotación en en Clínicas
• R2-R3: Laboratorio Clínico
• 60 hs semanales
EEUU
• Solo residencia
• R3: 9 meses rotación en Clínicas
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PORTUGAL
• 4 años, residencia.
• 48 meses:
• Formación Básica, (esencialmente teórica): Organización de un laboratorio, Ciclo Analítico, Gestión en el Laboratorio, Calidad en el Laboratorio, Estadística aplicada al Laboratorio, Aspectos Legales.
• Bioquímica, 9m en laboratorio + 3m de clínica.
• Hematología, 10m en laboratorio + 2m de clínica.
• Microbiología, 10m en laboratorio + 2m de clínica.
• Inmunología, 5 m en laboratorio + 2m de clínica.
• Citogenética y Molecular: 4m en laboratorio.
• Evaluación Final: Prueba de discusión Curricular, Prueba teórica, Prueba Práctica.
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II. Garantizando Calidad
en el Laboratorio
• La provisión de un servicio de alta calidad de la medicina de laboratorio es la
responsabilidad principal de cada profesional que trabaja en la disciplina.
• La primer responsabilidad del Director del Laboratorio es asegurar la provisión
de un servicio de alta calidad, implantando un Sistema de Gestión de Calidad.
• El modelo más aceptado internacionalmente es el de las normas ISO, elaboradas
por la Organización Internacional de Normalización. La adopción de estas normas
por parte de los laboratorios es de carácter voluntario e implica un enorme
esfuerzo tanto personal como económico.
• CERTIFICACION - ISO 9000
• ACREDITACION - ISO 15189
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Clin Chem Lab Med 2013; 51(1): 221–227
III. Gestión
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Consolidarse como proceso clave
y no de apoyo en los sistemas de
salud
Laboratorio planteado como
servicio de atención al cliente
(paciente)
Aporte de valor agregado a los
servicios del laboratorio
Gestión Retos Operativos
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Incrementar los niveles de servicios Optimización
de los Recursos del Laboratorio
Contención de Costos
Garantizar Calidad
- Administración -
“Orden para accionar con menor esfuerzo y
mayor rendimiento’’.
•EL especialista en Laboratorio de Patología Clínica
debe tener conocimientos generales de
Administración.
•Gestión de RHS, Gestión de Insumos, Gestión de
Equipamiento, Gestión de Calidad, Gestión de la
demanda, entre otros.
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• La medicina laboratorio es un especialidad médica centrada en
los cuidados de salud.
• Usada de manera optima el laboratorio clínico genera
conocimiento que puede facilitar la seguridad de los pacientes,
mejorar los resultados de los pacientes, acortar estadías
hospitalarias, y llevar a un cuidado en salud mas costo-efectivo.
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Gestión
IV. Valor Agregado
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Agregando valor al Laboratorio Clínico
mediante la aplicación de “SCIENCE’’
La importancia y el verdadero impacto de la medicina de laboratorio solo puede ser
alcanzada agregando valor a las pruebas de laboratorio representadas por su
efectividad al influenciar el manejo de pacientes y resultados clínicos relacionados.
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Clin Chem Lab Med 2013; 51(1): 221–227
V. Avances Tecnológicos
• Automatización y robotización.
• Nuevas Tecnologías
• Nuevos Biomarcadores
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•Automatización y robotización
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Automatización y robotización
Beneficios para el paciente:
• Disminución del número de errores en las 3 fases del
proceso de laboratorio.
• Menor número de tubos, menor volumen sangre
• Mejora de la calidad analítica
• Mayor facilidad de repeticiones automáticas, test reflejos
• Mejora en el tiempo de respuesta en las 3 fases, lo que
determina impacto clínico: tto mas rápidos,altas mas
rápidas, iterconsultas más rápidas.
• Mejora de la trazabilidad de todo el proceso de laboratorio
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Automatización y robótica
• La evolución de los métodos automatizados y robótica ha sido una predicción popular que incluye sistemas de principio a fin
• A pesar que las predicciones para la automatización hayan sido correctas para química clínica y hematología, la automatización y la robótica se han movido muy lentamente en otras áreas del laboratorio como microbiología y biología molecular.
• Se espera que la demanda por automatización y robótica va
a aumentar, no solo por costo eficiencia sino también por un manejo experto de las muestras
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V. Avances tecnológicos
38
Nuevas tecnologías
V. Avances tecnológicos
39
Nuevas Tecnologías
V. Avances tecnológicos
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Biología Molecular
V. Avances tecnológicos
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Nuevas tecnologías
V. Avances tecnológicos
Nuevos Biomarcadores
El proceso de validación de nuevos marcadores requiere:
• Validación técnica del proceso analítico
• Validación clínica (S,E,VPP,VPN,ROC..)
• Demostración de utilidad clínica: la atención del paciente es
mejor con el nuevo marcador que sin el (morbilidad,
mortalidad, indicadores, ensayos prospectivos
controlados,entre otros)
• Un paso más sería “ auditar el uso a lo largo plazo de los
biomarcadores’’
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V. Avances tecnológicos
Nuevos Biomarcadores
• En los últimos años, ningún biomarcador en cáncer ha sido
introducido en la práctica clínica….faltan procesos de
validación claramente definidos.
• Ser muy cautos en su puesta en marcha (troponina ultra
sensible, vitamina D, POCT, etc.)
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Medimos porque podemos medir o porque
realmente es útil?
Principios del Laboratorio Clínico contra
principios de manejo industrial
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• Responsables de todo el proceso (solicitar e interpretar resultados)
• Asegurar calidad en el total los procesos del laboratorio
• Servicios de laboratorio centrados en el paciente
• Seguridad del paciente
• Resultados clínicos valiosos
• Rendimiento y productividad • Costos por prueba • Eficiencia • Resultado económico (ganancia)
VI. Manejo de Tecnología de Información
• Laboratorio “ mayor generador de información en salud’’.
• El 80% de la información en salud está almacenada de forma no estructurada.
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Gestión de grandes bases de datos (Big data)
con la capacidad de capturar, consultar, gestionar
y analizar esas bases de datos de forma rápida y
eficiente con el objetivo de extraer
información útil
• La sobreutilización de pruebas de Laboratorio se
estima en un 20.6%.
• La infrautilización en un 44.8%
• Reclamaciones por malas prácticas (EEUU) en el
55% de los casos nos se solicitaron los estudios
de laboratorio correctos.
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VI. Manejo de Tecnología de
Información
• Selección de LIS, sistemas expertos, .. • Internet y telemática, son instrumentos muy
eficaces para adecuar la demanda, para facilitar la interconexión entre la clínica y el laboratorio.
• La web por su facilidad de uso y distribución ubicua
es útil para difundir información dentro y fuera de la institución (guias, pautas, protocolos, etc).
• Telemedicina
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VI. Manejo de Tecnología de
Información
VII. Investigación • Por sus características, por su conocimiento de manejo de datos
y por su visión transversal de las patologías… el Laboratorio
debería ser uno de los líderes en la investigación médica y en la
innovación.
• Debería ser un actor fundamental en cada uno de los proyectos
de investigación.
• Pero en la práctica, el peso del laboratorio es bajo y con
frecuencia los datos de laboratorio se incluyen en trabajos y son
interpretados de manera inadecuada por la falta de un papel
activo de los profesionales de laboratorio.
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El laboratorio presenta grandes oportunidades
que se deben aprovechar:
• La dotación técnica es alta, particularmente en los centros
hospitalarios.
• El parque de recursos tecnológicos es similar al de la mayor
parte de los laboratorios de centros de I + D.
• El laboratorio clínico es un espacio con elevado presupuesto,
que maneja gran cantidad de muestras biológicas
correspondientes a momentos clínicos definidos, lo que da gran
valor a sus serotecas.
• La cercanía al enfermo y al clínico es fuente de información
para el planteamiento experimental dirigido a la asistencia.
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El laboratorio presenta grandes oportunidades
que se deben aprovechar:
• El laboratorio dispone de varios niveles de implicación con la investigación, como la definición de paneles de pruebas en proyectos, trabajo analítico y nuevos procedimientos, asesoramiento estadístico o recogida y almacenamiento de especímenes anonimizados en condiciones acordes con la legalidad y la seguridad.
• El carácter central del laboratorio le confiere la capacidad para establecer alianzas con departamentos clínicos.
• Existen, además, profesionales líderes con visión asistencial, docente, investigadora y de gestión capaces de pilotar la inversión económica. Son híbridos escasos y muy valiosos que pueden formar equipo cualificado y acometer programas pactados con los responsables del centro.
• Con este respaldo…cómo no hacer investigación?
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VII.Investigación
• Por otro lado el laboratorio es parte fundamental de los
equipos de investigación clínica.
• Los laboratorios clínicos, asociados con los servicios
clínicos, e incorporando a científicos básicos, forman la
base para mejorar la infraestructura de investigación, tan
necesaria, para que funcionen con eficacia los equipos
multidisciplinarios de investigación en ciencias biomédicas
con el objetivo fundamental de lograr una investigación de
calidad.
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VII. Investigación
• El ambiente del laboratorio clínico ofrece una
oportunidad singular para nuevos investigadores.
• El microclima, marcado por el deseo de saber, la
interacción con los clínicos, el planteamiento de
hipótesis, etc., es la matriz en la que aplicar el método
científico, y permite integrar las capacidades
particulares en la dinámica de los laboratorios.
• Acercar los servicios básicos al Hospital, promover el
tercer ciclo entre los residentes y completar su
formación con una estancia posdoctoral en un centro de
referencia pueden dar impulso a la actividad
investigadora.
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Conductores de desarrollo en el
Laboratorio Clínico.
53
Clin Chem Lab Med 2015; 53(7): 995–1004
MEJORAS EN EL LABORATORIO DE MEDICINA
MODERNA
• Tiempo de respuesta acortado (real time) gracias a desarrollos de los instrumentos analíticos e información tecnológica.
• Disponibilidad de pruebas mas efectivas (influenciando
fuertemente el proceso clínico de toma de decisiones) • Biomarcadores para diagnóstico precoz y detección de
factores de riesgo para prevención de enfermedades. • La era de “omics’’…. proteómica y genómica.
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Opiniones sobre tecnologías emergentes, factores económicos
y desarrollo social que pueden tener un impacto importante en
el futuro del Laboratorio clínico y sus especialistas
• Laboratorios organizados como grandes centros terciarios supraregionales y centros locales.
• Tendencia a consolidar laboratorios especializados (inmunologia, microbiología, química) en un modelo de Laboratorio Core Central.
• Grandes compañías farmacéuticas que proveen servicios de Farmaco-genómica y Metabolo-genómica de uso en el hogar.
• Gran dependencia de la robótica, manejo automatizado de muestras, seguimiento automatizado de muestras, tecnología humanoide.
• Mayor Desarrollo de la telemedicina, microscopios con control remoto, microscopios con inteligencia artificial, comunicación internet, plataformas de trabajo de telepatología de accesibilidad remota.
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Opiniones sobre tecnologías emergentes, factores económicos
y desarrollo social que pueden tener un impacto importante
en el futuro del Laboratorio clínico y sus especialistas
• Tecnología de cito - screening automatizada de inteligencia artificial.
• Chips implantado semipermanente de perfil personal, para detección de enfermedades en sangre perisférica.
• Nanorobots diagnosticos, para monitoreo de enfermedades
• Microgenómica de la coagulación.
• Laboratorio en un chip para microbiología y testeo de enfermedades infecciosas
• Ensayos en chip proteína - Ac alta densidad para diagnostico de enfermedades autoinmunes.
• Perfil genómico individual para cada paciente.
• Implantes médicos inteligentes utilizando biosensores y células de combustible (monitoreo real time).
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Computación e Información tecnológica
• Desarrollo de bancos de información hiper-linkeados a gran
escala para el cuidado de pacientes. ej: bancos de
información para enfermedades genéticas - que permite
correlacionar genes y riesgo de enfermedad.
• Inteligencia artificial para la interpretación de resultados
• Metodos de encriptación para asegurar privacidad y
confidencialidad
• Tecnología emergente: impresión 3D
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• Para ponerlo en concepto de exclusión…. podemos decir que un patólogo clínico no es exactamente un investigador, o un consultor clínico, o un médico administrador pero, al mismo tiempo, es todo lo anterior.
• El gran reto de la especialidad está en el compromiso firme,
responsable y generoso de formar, con calidad, entusiasmo y perspectivas laborales a los futuros especialistas.
• Debemos formar mas y mejor a esos nuevos profesionales que
pueden, que deben, realizar el verdadero punto de inflexión en la medicina de laboratorio.
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El Patólogo Clínico
Muchas Gracias
Prof. Dra. Raquel Ballesté
