La enfermedad periodontal como factor de riesgo para partos pretérmino

Y nacimiento de niños con bajo peso

Las enfermedades periodontales incluyen todas las alteraciones, de cualquier origen,

que ataquen los tejidos del periodonto. Dañan las estructuras de soporte del diente y se

caracterizan por una exposición bacteriana que puede fomentar una respuesta destructiva

del huésped, lo que lleva a la pérdida de inserción periodontal, ósea y, por último, de las

piezas dentarias.

Algunas evidencias apuntan hacia el hecho de que la enfermedad periodontal es un

factor de riesgo más para los partos pretérmino y nacimientos de bebés con bajo peso.

También se plantea que las embarazadas con periodontopatías, presentan 7 veces más

riesgo de tener niños prematuros y muy pequeños.

Se ha reconocido por muchos años la relación entre embarazo e inflamación

periodontal. Investigaciones actuales revelan que la enfermedad periodontal puede alterar

la salud sistémica del paciente y afectar negativamente el bienestar del feto al elevar el

riesgo de nacimiento de niños prematuros y de bajo peso al nacer.

ANTECEDENTES:

Pitcarin ( 1818 ) describió la hiperplasia gingival del embarazo.

Pinard (1877) Registró el primer caso de “gingivitis del embarazo”

Offenbacher y col(1996) determinaron que la enfermedad periodontal en gestantes

es un factor de riesgo significativo para partos prematuros.

HILL g (1998) encontró especies de Fusobacterium nucleatum y de capnocytophaga

en cultivos de fluido amniótico en mujeres con trabajo de parto pretérmino, indico

que a l menos una porción de las bacterias responsables de la infección genital

puede originarse no en la vagina, SINO EN LA BOCA DEL PACIENTE.

EMGEBRETSON Y COL (2000) determinaron de un estudio de 164 mujeres, que

las madres de los pretérminos tuvieron significativamente mayores niveles de

patógenos periodontales. Además sugirieron que el tratamiento periodontal en las

gestantes, puede reducir sustancialmente el riesgo de tener bebes prematuros con

bajo peso.

Enfermedades periodontales

En 1877, Pinard registró el primer caso de “gingivitis del embarazo”. Apenas en

años recientes la investigación periodontal ha comenzado a centrarse en los mecanismos

etiológicos. La aparición de “gingivitis del embarazo” es muy común y ocurre

aproximadamente entre 30 y 100% de todas las mujeres embarazadas. Se caracteriza por

eritema, edema, hiperplasia y aumento de la hemorragia. Desde el punto de vista

histológico, la descripción es la misma que de la gingivitis. Sin embargo, los factores

causales son diferentes a pesar de las similitudes clínicas e histológicas. Los casos pueden

presentarse con inflamación leve a moderada. Dicho estado puede progresar a hiperplasia

grave, dolor y sangrado. La región anterior de la boca es la más afectada y los sitios

interproximales tienden a estar alterados. El mayor edema de los tejidos lleva al aumento de

la profundidad de bolsas e incremento transitorio de la movilidad dentaria.

Los granulomas piógenos, por lo regular se presentan durante el segundo o tercer

mes del embarazo. Desde el punto de vista clínico sangran con facilidad y se convierten en

hiperplasicos y nodulares. Ellos no se relacionan con pérdida ósea alveolar.

Composición de la placa subgingival

La relación entre los signos de inflamación gingival y la cantidad de placa es mas

estrecha durante el embarazo. Durante el embarazo la composición de la placa subgingival

se modifica. Kornman y loesche informaron que durante el segundo trimestre, la gingivitis

y la hemorragia gingival aumentan, auque no se eleven los niveles de placa, la relación

entre las bacterias anaerobias y aerobias se incrementan conjuntamente con las

proporciones de B.melaninogenicus y P. intermedia.

ENFERMEDAD PERIODONTAL Y LACTANTES DE BAJO PESO

La opinión actual acerca de la correlación del la enfermedad periodontal y LBPN es

que aparece como resultado de infección y es mediada en forma indirecta, sobre todo por la

traslocacion de productos bacterianos como las endotoxinas, ( lipopolisacaridos) y la acción

de mediadores inflamatorios producidos por la madre. Las moléculas biológicamente

activas como las prostaglandinas E2 y el factor de necrosis tumoral alfa, que por lo general

intervienen en el parto, se elevan de modo considerable en forma artificial por la infección

que puede propiciar trabajo de parto prematuro.

La enfermedad periodontal básicamente es una infección producida por bacterias

anaeróbicas Gram -. Esta infección compromete los sitios subgiginvales , productos

bacterianos, endotoxinas y lipopolisacaridos, que estimulan la producción de citoquinas

derivadas del hospedero, favorecen la elaboración de prostaglandina E2. y se disemina por

vía hematógena transplacentarias produciendo resultados adversos en el embarazo,

especialmente parto prematuro, que incluyen la gingivitis y periodontitis crónica.

Lógicamente, esto podría representar un riesgo para la unidad feto-placentaria,

aunque fuera transitorio.

En otro estudio se ha demostrado que el Actinobacilus actinomycetemscomitans (Aa) y la

Porphyromonas gingivalis (Pg), principales microorganismos causantes de la enfermedad

periodontal, inducidos experimentalmente pueden activar los monocitos en sangre

periférica, con el consiguiente incremento de interleuquinas 1 y 6 (IL 1 y IL 6) y del TNF

alfa, disminución del peso fetal y aumento de la mortalidad en fetos de animales de

laboratorio. Se conoce además la vinculación existente entre concentración de

prostaglandina E2 en el fluido crevicular y el líquido amniótico; datos que indican

Inicialmente se atribuyo el parto prematuro en mujeres embarazadas con

enfermedad periodontal, a un posible mayor prevalecía de vaginosis bacteriana en estas

madres. A estas investigaciones, se encontró que la enfermedad periodontal es más severa

en madres con parto pretérmino que de término. A su vez la enfermedad periodontal severa

es más frecuente en embarazadas con parto prematuro (Membranas intactas y nacimiento

de niños de bajo peso al nacer que en las mujeres con parto de término. El riesgo de

presentar parto prematuro se incrementa 4 y 7 veces con periodontitis crónica severa

ajustado para edad raza tabaquismo y paridad.

El tratamiento periodontal también demuestra asociación entre enfermedades

periodontales y parto prematuro. El tratamiento odontológico de la enfermedad periodontal

y gigingivitis efectuado en mujeres embarazadas antes de las 28 semanas de gestación

reduce el parto prematuro y nacimiento de niño con bajo peso, e comparación con e

tratamiento realizado a POST parto.

Cantidad de hormonas sexuales

Entre los factores biológicos, las hormonas sexuales femeninas desempeñan un

papel muy importante en ese proceso, ya que su concentración aumenta considerablemente

en el organismo durante el embarazo o por el uso de medicamentos anticonceptivos (2, 3).

Este incremento provoca cambios en el organismo a nivel vascular, celular, microbiológico

e inmunitario. Aunque la secreción de estas hormonas es cíclica, al final del tercer trimestre

del embarazo alcanza concentraciones plasmáticas más elevadas, lo que afecta

notablemente a las estructuras gingivo-periodontales.

En el tejido gingival existen receptores del estrógeno y de la progesterona. Los

estrógenos se metabolizan en ese tejido y pasan de estrona a estradiol. La progesterona

produce alteraciones clínicas en los capilares gingivales y puede provocar la llamada

gingivitis gestacional, caracterizada por la presencia de eritemas, edemas, exudado gingival

y el aumento de la permeabilidad capilar. La carga de bacterias aerobias y anaerobias en la

cavidad bucal aumenta durante el embarazo (4, 5), especialmente de Prevolella intermedia,

que utiliza la progesterona y el estradiol debido a su semejanza estructural con la vitamina

K necesaria para su crecimiento (6).

Las concentraciones habituales de progesterona y estradiol durante el embarazo

estimulan la síntesis de prostaglandinas en la encía de la embarazada (7–11). A esto se debe

añadir que durante la infección periodontal aumenta aun más el número de

microorganismos anaerobios gramnegativos que se acumula en las encías, así como las

concentraciones de lipopolisacáridos y endotoxinas producidos por esos microorganismos.

Además de las prostaglandinas E2, también se acumulan algunos mediadores de la

inflamación, como los factores de necrosis tumoral αy la interleucina 1β(12). La

combinación de estos dos procesos puede llegar a constituir un riesgo para la integridad del

feto y la placenta en mujeres con una respuesta inmunitaria celular reducida producto del

embarazo

Cual va a ser la ruta de la enfermedad periodontal y su asociación con parto

prematuro.

Se postula que bacteriemias transitatorias que ocurren en pacientes con periodontitis

y gingivitis con sus productos bacterianos llegan a la placenta y membranas por vía

hematógena y producen el efecto inflamatorio que induce al parto prematuro.

Durante el curso de una gestación normal los niveles amnióticos de prostaglandinas

se elevan en forma gradual hasta alcanzar un umbral suficiente que induce el trabajo de

parto y el nacimiento. Las infecciones maternas pueden aumentar la producción de

prostaglandinas y alcanzar niveles inductorios del parto antes de llegar a una gestación

completa. Además de las prostaglandinas una variedad de citocinas pro inflamatorias IL-1.

IL-6 y TNF se encuentra el líquido amniótico de mujeres con trabajo de parto prematuro.

Es probable que se active un mecanismo indirecto en el que la cascada de productos del

huésped producidos en respuesta a la infección con frecuencia ocasiona el trabajo de parto

pretérmino. La infección materna podría conducir a la presencia de productos bacterianos

en el amnios, como LPS de microorganismos Gram. negativos, que estimulan la producción

de citocinas derivadas del huésped en el amnios y la decidua. Estas citocinas, que incluyen

IL1,TNF alfa e IL6 estimulan la mayor producción de prostaglandinas por el amnios y la

decidua y ello conduce a la instalación del trabajo de parto prematuro. Una elevación

prematura de PG2 y PGF2 es característica del trabajo de parto adelantado

Se ha encontrado que la detección de IgM (+) En cordón umbilical, para F

nucleatum, C rectus, y P gigingivals, p MICROS P negriscens y P intermedia es mas

frecuente que en los niños de termino.

También se ha encontrado que los fetos con IgM (+) para patógenos orales tienen

mayor riesgo de parto prematuro menor de 35 semanas cuando tienen respuesta

inflamatoria como Proteína C reactiva, IL-1, IL-6, TNF, PGE aumentados.

La importancia de la inflamación en la relación enfermedad periodontal y partos

prematuros se aprecia en estudios que encuentran que los niveles de IL-1 PGE2 en el fluido

crevicular giginval, y la PGE2 en sangre materna, son mayores en las madres con RN de

bajo peso prematuros q con partos de termino.

La hipótesis mas aceptada sostiene que las bacterias periodontales actuarían como

un reservorio crónico de endotoxinas y lipopolisacaridos que estimularían la liberación

constantes de mediadores inflamatorios y citoquinas que por vía hematógena lo cual

desencadenarían el parto prematuro.

Atención clínica

Examinar con diligencia y regularidad la estabilidad sistémica y periodontal del

sujeto debido a las alteraciones inmunológicas, por medio del interrogatorio sistémico que

debe incluir complicaciones del embarazo, antecedentes recientes de calambres, vómitos.

Y establecer contacto con el obstetra con el fin de comentar su estado medico y las

necesidades dentales, periodontales y plan de tratamiento.

Control de placa

Hay q explicar al paciente la tendencia a la inflamación gingival por ello se le debe

reforzar las técnicas de higiene bucal, realizar raspados , pulidos y alisados radiculares

durante el embarazo cuando sea necesario. Recomendar el uso de enjuagues sin alcohol.

Fluoruros prenatales

Estos han sido de gran controversia, algunos estudios como : Amaerican dental

association no recomienda el uso porque su eficacia no esa comprobada. La American

Academy of pediatric Dentistry apoya esta posición, mientras que La American Academy

of pediatric no ha fijado posición sobre el tema.

Tratamiento dental

Control de placa.

Evitar atención odontologiaza el primer trimestre y la ultima mitad del tercero. El

primero porque el feto esta propenso a sufrir influencias ambientales y el ultimo

porque el útero esta sensible a al estimulo externo en el que hay riesgo de parto

prematuro.

Evitar tiempos largos en el sillón odontológico.( síndrome de hipotensión supina) se

revierte si se coloca a la mujer sobre su lado izquierdo de ese modo se elimina la

presión sobre la vena cava y permite q la sangre llegue a las extremidades.

Las operaciones dentales mayores se posponen para después del parto.

Radiologías dentales

* Usar delantal de plomo en caso de que sea muy necesario la toma de radiografías

para el diagnostico y tratamiento.