6 REVISTA DE EDUCACIÓN

LA ENSEÑANZA DE LA PATOLOGIA MEDICAY LA 1 ERAPEUTICA

ROF CARBALLO

Así como en la Patología médica se coronatoda la labor previa de formación del médico.también en su enseñanza se integra cuanto elalumno ha aprendido sobre farmacología y te-rapéutica, pero ahora sobre esa realidad, eter-namente cambiante y llena de sugestivas sor-presas, que es la realidad clínica. La misiónprimordial del médico es curar y ha de ense-flärsele a hacerlo de la mejor manera posible.En general la enseñanza de la terapéutica enPatología médica puede decirse que ha pasadopor tres períodos.

EL NIHILISMO TERAPÉUTICO

En el primero, que ha durado hasta hacepoco tiempo, lo imperante de una manera tá-cita era el nihilismo terapéutico que caracteri-zó las grandes escuelas de París y de Viena.Lo que importaba era diagnosticar bien al en-fermo: en cuanto a la terapéutica, o no se creíaen ella —que era lo más corriente— o Se laconsideraba con una consecuencia lógica de laque el ocuparse no tenía suficiente rango cien-tífico. Quien corriera en esta época. como hi-cimos nosotros, las principales clínicas euro-peas podría encontrar muchos profesores queexplicaran admirablemente la interpretaciónde las radiografías o la patogenia de las en-fermedades. Rarísima vez surgía uno que, conigual pasión, hablase de terapéutica.

LA PANACEA FARMACÉUTICA

La Apoca del nihilismo terapéutico ha pasa-do, como anuncié yo hace muchos años, cuan-

El doctor ROF CARBALLO, patólogo sobresalien-te, se ha preocupado siempre por incorporar alas enseñanzas que forman instrumentalmenteal buen, médico aquella atmósfera emocional queacoge conjuntamente al paciente :y al médico,dando fe en si mismo a éste y enriqueciendo sutécnica con las conquistas de la psirotecnia.Esta es la tesis que se mantiene en, el presentetraba jo del autor de la "Introducción a la me-dicina psicosomática". "El hombre a prueba"y "Cerebro interno y mundo emocional".

do todavía no se podía prever que nuestra ge-neración viviría la era de mayores triunfos te-rapéuticos en la historia de la Medicina. Perohe aquí lo que ha venido a sustituirla. Si anteslos estudiantes eran poco o mal informadosde las técnicas terapéuticas (no me refiero aEspaña, sino a toda Europa), ahora lo son enexceso, pero por las casas de productos quí-micos. La terapéutica se ha vuelto enormemen-te eficaz, tanto que muchas gentes piensan quelos médicos, en realidad, somos menos necesa-rios que antes. Los médicos quedan reducidos.para muchas personas, a unos meros "dispen-sadores" de las grandes panaceas que la in-dustria química contemporánea ha regalado alhombre. He hablado de esto en mi libro Elhombre a prueba. Hay una tendencia subcons-ciente en el hombre de nuestra época a supri-mir al médico como intermediario entre él yla ciencia de curar. O a considerarlo, en el mo-jar de los casos, como un simple intermedia-rio. pues quien le cura, en quien tiene puestasu fe es en la Ciencia, en la magia de la cien-cia que va a curarle de su tremendo terror ala muerte, al apartar de su camino las infec-ciones, la tuberculosis o el cáncer. He escritoen otro lugar: "Si el hombre de ho y quiere. enel fondo de su alma, une los médicos noramos necesarios,necesarios, que la ciencia o la industria—70 el demonio!— inventaran pastillas y am-pollas que nos volvieran superfinos, es porque.aun suponiéndose creyente. está lleno de an-gustia ante la muerte. está subconscientemen-te dispuesto a hacer de Fausto. El médico comopersona le recuerda demasiado ore su enfer-medad, que SUS dolencias, están ligadas a sudestino personal. y esto. aunque el médico sea"organieista" a ultranza. Por eso prefiere elMefistófeles de la ciencia, la ampolla o el tubode pastillas que le renuevan su mágica ilusiónde ser perenne."

Et, MÉDICO SIN FE EN EL MÉDICO

Lo grave para la enseñanza de la Medicinaes que el estudiante ha pasado de una situa-ción en la que, involuntariamente, de maneratácita y subconsciente, sus maestros le infun-dían una falta de fe en la terapéutica, a otraen la que. en efecto, ya no tiene esa falta de

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fe, ya cree él, como todo el mundo. en la ma-ravillosa eficacia de los antibióticos y de lashormonas. Pero, a cambio de eso. ha perdidola fe en 8i Mismo como médico, como hombrecapaz de curar no ya por lo que sabe, sino porlo que es, por su virtud personal, fruto de unalarga y penosa formación. Lo grave es quequien participa de esa nueva superstición denuestras masas ilustradas, de que los avancesde la química hacen relativamente superfluoal médico, son también los propios médicos. Heescrito en alguna ocasión: "... es la enseñan-za de una medicina orientada exclusivamentea la "máquina del cuerpo, a la interpretaciónmecanicista del hombre quien ha creado estetipo de médico sin fe en la grandeza de su mi-sión y, por tanto, fácil de derrotar por las má-quinas que hacen productos químicos y porlas máquinas burocráticas que organizan unamedicina social. Si el médico. dócilmente, sedeja convertir en pieza de maquinaria es por-que antes las Universidades no ban sabido ha-cer de el lo que debieran."

Del tercer período todavía muchos médicosno se han percatado debidamente. Recordemosla crisis de Krehl, esa crisis de la que di6 cuen-ta en el histórico prólogo a su Entstehung. Er-kennung und Behandlung: "Soy médico y parael médico el hombre lo es todo... No es permi-tido preguntarse: ;. pertenece esta investigacióna las ciencias naturales, a la Biología o a lasciencias del espíritu? El médico las necesitatodas. está vinculado a todas y en más de unaspecto sobre ellas se funda, ha de conocerlas,pero sin perderse en ninguna de ellas porquealgo muy esencial se añade ahora a su menes-ter. algo singular y peculiarisimo..." y su fra-e: "... Contra lo que he deseado y esperado

durante la mitad de mi vida no es la terapéu-tica una consecuencia, sino un complemento dela fi si opa tole:1."

LA TERAPAUTICA , MAESTRA

DE LA FISIOPATOLOGIA

;Cómo lo comprendemos ahora! Los antibió-ticos, la aureomicina, la terramicina nos hanabierto a una concepción fisiopatológicaenorme fecundidad, la de la necesaria simbio-sis con el perimundo bacteriano que acompa-ña al hombre, la de la enorme complejidad desus interacciones, proporcionándonos o sustra-yéndonos valiosos elementos nutritivos. La te-rapéutica con loe que en un tiempo se llama-ron "factores accesorios" de la nutrición nosha obligado a cambiar nuestros puntos de vis-ta sobre las más delicadas estructuras bioquí-micas de la célula. El Ao rrrr, con STI eficacia enlas enfermedades alérgicas o en la nefrosis, nosobliga a considerar de nuevo, de pies a cabeza.todo lo que sobre esto« procesos creíamos sa-ber. Las mostazas nitrogenadas o sus derivadossintéticos, lo mismo que las diamblinas o el

uretano nos sitúan de pronto en los umbralesde un gigantesco capitulo de la patología, lapatología nuclear, que a la fisiopatología clá-sica había pasado completamente inadvertido.Es decir, la terapéutica se ha convertido enmaestra de la fisiopatología, en soberana su-geridora de problemas, desconsertante e inquie-tadora. Pero no es esto todo. Lo que Krehl que-ría indicar era otra cosa : "... la investigacióndel hombre enfermo implica algo radicalmentediferente de la de los demás seres vivos. Sig-nifica algo peculiar, en tanto que el hombreenfermo pertenece al mismo mundo creador alque pertenece quien le observa, el médico. Elhombre puede modelar sus procesos morbosospor su propia influencia..." En enero de 1950publicó St. Wolff en el Journal of Clixical In-vestigation un minucioso trabajo sobre la far-macología de los placebos, titulado "Efecto dela sugestión y condicionamiento en la acciónde los agentes químicos en el hombre". En élse demuestra que productos de acción farma-cológica tan singular y constante como la pros-tigmina, la atropina, el benadril o la ipecacua-na producen, experimentalmente, efectos con-trarios a los esperados si se modifica la situa-ción anímica del sujeto de experiencia. Las ob-servaciones que se reúnen en mi libro Cerebrointerno y mundo emocional y la conclusión aque en él se llega sobre el sentido y funcióndel sistema neurovegetativo permiten compren-der el mecanismo de estos paradójicos resul-tados de las pruebas farmacológicas. El hom-bre interviene, como sujeto, en los resultadosde las experiencias, modificando, según su "en-tonamiento afectivo" con el mundo en torno.la objetiva reactibilidad de sus órganos peri-févico g. El cambio de esta reactibilidad en el

'sector terminal, sobre el que se ejerce la ac-ción de un ffirmaeo. puede ser superior, comodemuestra Wolff. a la más potente acción far-macológica. No sólo este trabajo, sino muchosotros nos prueban, hoy, de manera concluyen-te y experimental, que el hombre modela porsu subjetividad sus procesos morbosos y susreacciones a los medicamentos, y que la frasede Siebeck de que la psicoterapia puede poten-ciar la acción de la digital es mucho más realy profunda de lo que cree un lector apresu-ro do.

LA INDISPENSABLE RELACIÓNEMOCIONAL ENTRE PACIENTE

Y MADICO

Efectivamente, hoy constituye, aun dentrode la medicina más ortodoxa, un grave errortécnico publicar un trabajo examinando la efi-cacia terapéutica de un preparado cualquiera.por ejemplo, sobre el asma bronquial o sobrela hipertensión arterial, sin tener en cuenta,como impartantisima cansa- de error. la rela-ción o vinculación afectiva que durante las ex-

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periencias se han establecido entre el pacientey el médico. En la literatura americana másreciente, esta posible causa de error es tomadarigurosamente en consideración, ya que se hademostrado multitud de veces que esta influen-cia puede ser tanto o más poderosa que la ac-ción farmacológica.

LA PSICOTERAPIA, EN LA ENSEÑAN-

ZA DE LA PATOLOGÍA MÉDICA

¿Por qué se ignora en la enseñanza de laPatología médica una de las más importantesfuerzas curativas del médico, su dominio de losfactores psicológicos? ¿Quizás porque se pien-sa que son arbitrarios y empíricos y por ellose habla, torpemente, de "sugestión"? Pero, siun médico no puede ignorar los modernos pro-greses de la fisiopatología del riñón, tampocodebía estar autorizado a profesar sobre la Psi-eopatología moderna conceptos antediluvianos.La Psicoterapia tiene sus técnicas, bastantecomplejas y de muy difícil aprendizaje, perotan sólidas y objetivas como las de la farma-cología. Sólo un argumento tiene cierta vali-dez en defensa de que no se provea al futuromédico con una de las armas que han de pro-porcionarle más triunfos con sus enfermos, deque no se le enseñen unas técnicas con las quepuede reportar inmensos beneficios a la hu-manidad, y este argumento es la convenienciade no sobrecargar en exceso una preparaciónprofesional demasiado compleja. Mas esto nodebería impedir que por lo menos se despierteen su ánimo el interés por algo, al que deberáluego en su vida una potenciación considera-ble de su capacidad curativa.

Debemos reconocer la dificultad que, en elterreno didáctico, presenta la enseñanza de unaimpecable objetivación de síntomas y signos,haciéndola compatible con la debida atención

a los factores subjetivos que intervienen en laenfermedad, en forma tal que ésta no perjudi-que a aquélla. En muchas clínicas americanasesto se logra, especialmente en los cursos depostgraduados, presentando a un enfermo enlas sesiones clínicas enfocado desde dos puntosde vista diferentes: el organicista y el psico-lógico por dos personas de formación diferen-te y entablándose una discusión, de la cual sa-len los defensores de las dos tesis mutuamen-te enriquecidos en su visión de la realidad clí-nica. Es este un buen método para aleccionara los escépticos, enseñándoles cómo, así, la vi-sión que se tiene sobre el enfermo gana en pro-fundidad y, sobre todo, en eficacia curativa.Mis colegas suramericanos me han referido que,sirviéndose de un método parecido, han idoconvenciendo paulatinamente de las ventajasde esta visión estereoscópica de la clínica alesmás reacios. También puede servir de unmétodo de enseñanza. La principal ventaja quenosotros vemos en el aprendizaje por el médi-co de los principios de la psicoterapia es quecon ello se le conforta y robustece en la segu-ridad de su actuación. Un médico completo,es decir, un médico armónicamente preparadopara afrontar los problemas terapéuticos des-de la fisiopatologla más ortodoxa y, a la vez.desde un conocimiento psicológico adecuado.no desfallecerá nunca ante la "mecanización"de la moderna medicina. Sabe, de una vez parasiempre. que no hay antibiótico ni aparato, niorganización que pueda sustituirla en su intima virtud curativa, en su "persona de médi-co". Se sentirá mejor hasta en los últimos re-covecos de su ser y, al mismo tiempo, produc-to insustituible e irreemplazable. Habrá gana-do infinitamente en la seguridad de su actua-ción, tendrá mayor fe en su eficacia y, antetodo, quedará sensibilizado para adquirir unaexperiencia que, de otra manera, va a pasarante sus ojos sin poder darse cuenta de ella.