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Índice

I. IntroducciónII. MétodosIII. DefinicionesIV. Predicción de una extubación difícil. V. Factores a evaluar antes de la extubación.VI. Preparación del paciente con vía aérea difícil

para la extubación.VII. Condiciones necesarias para la extubación

de una vía aérea difícil.VIII. Complicaciones asociadas a la extubaciónIX. Pruebas de pérdida de aire peritubo:"prueba

del manguito" o "prueba de fuga".X. El catéter guía de intercambio de tubo endo-

traqueal.

XI. Reintubación tras fracaso de extubación envía aérea difícil.

XII. Reintubación sobre intercambiador de tuboendotraqueal.

XIII. Conclusión

I. Introducción

El manejo de la vía aérea difícil constituye unafuente de preocupación para los anestesiólogos, de talforma que la intubación ha sido motivo de constitu-ción de comités de expertos y publicación de estrate-gias1-4, conferencias y cursos de habilidades prácticas.Sin embargo, la extubación ha sido considerada comoun subapartado en cualquier Guía de Manejo de la VíaAérea Difícil, incluso en la American Society of Anest-hesiologists (ASA) Task Force on the management ofthe difficult airway2, a pesar de que una gran cantidadde pacientes sufren morbilidad y mortalidad asociadadirectamente a este período de la anestesia.

Cuando un paciente presenta una vía aérea difícil5,6

conocida o sospechada, o el acceso a la vía aérea estálimitado por cambios anatómicos, mecánicos o dispositi-

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2005; 52: 557-570)FORMACIÓN CONTINUADA

La extubación de la vía aérea difícil

C. M. de la Linde ValverdeServicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.

Resumen

La extubación es, junto con la intubación, uno de losmomentos críticos del desarrollo de la anestesia general.No existen algoritmos o secuencias ordenadas de proce-dimientos diseñados para la extubación, sin embargo, laestrategia de actuación ha de enfocarse hacia la obser-vación estrecha del paciente en un entorno donde se dis-ponga de monitorización, equipamiento o material ade-cuado para manejo de la vía aérea difícil, de personalexperimentado para lograr el acceso inmediato a la víarespiratoria y capaz de facilitar el aporte e intercambiode oxígeno, manteniendo permeable y protegida la víaaérea, aún cuando la extubación haya sido fallida.

En este artículo revisaremos las condiciones clínicas yhallazgos fisiopatológicos que se asocian a una extuba-ción de alto riesgo de complicaciones y describiremosdiferentes estrategias de extubación en pacientes con víaaérea difícil conocida o sospechada.

Palabras clave: Extubación. Vía aérea difícil, manejo, reintubación,complicaciones.

Extubation of the difficult airway

Summary

Extubation, like intubation, is a critical moment ingeneral anesthesia. There are no algorithms or orderedsequences of steps for extubation. Rather, the approachto take is strict observation of the patient in a settingequipped with monitors, material for managing the dif-ficult airway, and experienced staff who should be ableto establish access immediately, provide oxygen, andfacilitate gas exchange, keeping the airway open andsafeguarding it in case of a failed extubation attempt.

This review will analyze the clinical conditions and pat-hophysiology associated with extubations at high risk ofcomplications. We will describe strategies for extubating insituations in which a difficult airway is known or suspected.

Key words: Extubation. Airway, difficult: management, exchange catheter.Complications.

Correspondencia:Carmen Mª de la Linde ValverdeAvda. Luis Miranda Dávalos nº 15718014 Granada E-mail: cdelalinde@telefonica.net

Aceptado para su publicación en junio de 2005.

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 9, 2005

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vos de fijación y, si además, existen alteraciones cardio-pulmonares, respiratorias, metabólicas o neurológicasque limiten la reserva respiratoria del paciente, podemosdecir que está ante una situación de "alto riesgo para laextubación"7,8. En este grupo de pacientes la preparaciónde una estrategia de extubación debería formularse comoun estándar rutinario. Dicha estrategia de extubacióndebería incluir consideraciones clínicas para el manejo deposibles complicaciones como hipoventilación postextu-bación, compromiso de la vía aérea y obstrucción.

La ASA considera que la extubación es una exten-sión lógica de la estrategia de intubación y recomien-da una preparación de la misma de acuerdo con lascondiciones del paciente, el tipo de cirugía realizada,los medios disponibles y las preferencias o habilidadesdel anestesiólogo responsable2.

En este artículo revisaremos las condiciones clínicasy hallazgos fisiopatológicos que se asocian a una extu-bación de alto riesgo de complicaciones y describire-mos diferentes estrategias de extubación en pacientescon vía aérea difícil conocida o sospechada.

II. Métodos

Para la realización de este artículo hemos efectuadouna revisión de la literatura médica sobre el tema "laextubación de la vía aérea difícil en el adulto"; paraello, realizamos una búsqueda bibliográfica en Medli-ne con los siguientes términos: "extubation; airway,difficult; extubation, complications; airway, manage-ment; airway, exchange catheter; airway, complica-tions". La búsqueda se limitó a artículos publicados enespañol, inglés o francés. Excluimos los referentes apacientes pediátricos por las particularidades especia-les de la extubación en este grupo de edad. El periodode inclusión fue desde 1987 hasta marzo de 2005.Dado que es relativamente escasa la literatura publica-da que hace referencia a la extubación de la vía aéreadifícil, entre los artículos analizados encontramos muypocos ensayos clínicos aleatorizados, revisiones siste-máticas y metaanálisis del tema, por lo que ampliamosla búsqueda a estudios observacionales y descriptivos,series de casos, casos clínicos aislados y guías de prác-tica clínica de comité de expertos que, aunque tienenbajo nivel de evidencia, establecen un precedentesobre una intervención en una situación particular per-mitiendo establecer las recomendaciones a seguir.

III. Definiciones

La ASA define una "vía aérea difícil" (VAD) comoaquella situación en la que un anestesiólogo experi-

mentado tiene dificultad para la ventilación con mas-carilla y/o para la intubación traqueal2. La definiciónmás extendida de "extubación fallida" es el fracaso enla retirada del tubo endotraqueal (TET) necesitandoreinstauración de ventilación mecánica y en ocasionesla reintubación8-14. Su incidencia varía según el grupode pacientes analizados, siendo más elevado enpacientes ingresados en unidades de cuidados intensi-vos (6-25% en las primeras 12 horas de la extubación)respecto a los de reanimación/quirófano (0,01-0,2%)9,12. La reintubación postoperatoria es más proba-ble tras cirugía de cabeza y cuello (tiroidectomía,microcirugía de laringe, endarterectomía carotídea ytrauma maxilofacial), cirugía abdominal alta y tórax,generalmente debido a complicaciones respiratorias11.No hay estudios seriados de porcentaje de reintubaciónen sujetos con dificultad inicial de intubación. En estoscasos, la reintubación es una situación urgente o emer-gente y suele llevarse a cabo en condiciones menosóptimas que cuando se realiza de forma electiva o pro-gramada sobre todo por factores como: situación dehipoxemia, hipercapnia, acidosis, edema, inestabilidadhemodinámica, agitación, posición inadecuada delpaciente, falta de preparación del material necesariopara intubación y de ayuda de personal experto. Ade-más, en estos pacientes, el acceso a la vía aérea puedeestar limitado por factores mecánicos15 (como un esta-bilizador de columna cervical o "halo vest", la oclu-sión intermaxilar, un collarín, etc.), o bien por distor-sión anatómica de la vía aérea16 (secundaria a edema,sangrado, hematoma, etc). Todos estos factores con-vierten a la extubación de la VAD en un escenariotemible y potencialmente desastroso.

IV. Predicción de una extubación difícil17-20

Debido a que es imposible garantizar que un pacien-te intubado tenga una extubación satisfactoria y sincomplicaciones, debemos considerar que cualquierextubación puede complicarse y es una potencial rein-tubación. Sin embargo, algunos pacientes presentan unmayor porcentaje de complicaciones asociadas a laextubación debido a su patología de base o a los pro-cedimientos quirúrgicos y anestésicos a los que sesometen21. La identificación de este grupo de pacientesnos permite realizar una evaluación de los riesgospotenciales, anticiparnos a las posibles complicacionesy planificar estrategias individualizadas de extubaciónpara evitar o reducir la tasa de complicaciones.

Una vía aérea difícil bien manejada durante unainducción controlada es completamente diferente auna reintubación en un paciente agitado, somnoliento,hipotenso, edematoso o con distorsión de su anatomía.

Los cambios anatómicos asociados al efecto residualde agentes anestésicos pueden convertir una intuba-ción previamente fácil en una catástrofe. Todos estosfactores de forma aislada o conjuntamente interaccio-nan agravando el problema y provocando una situa-ción especialmente difícil y vulnerable. Una intuba-ción fácil no implica extubación sin complicaciones.Por ello, debemos acostumbrarnos a repasar mental-mente un plan de actuación con anticipación al mane-jo de la vía aérea (tanto para la intubación y la extu-bación, como para una posible reintubación).

V. Factores a evaluar antes de la extubación

Son muy numerosos los factores a evaluar antes deproceder a la extubación, debiendo prestar especialatención a las siguientes situaciones y grupos de altoriesgo:

• Presencia de obstrucción en la vía aérea: Puedepresentarse tras descompresión cervical22, traumatis-mo16 o cirugía máxilofacial21, tras cirugía de tiroi-des23,24, cuello25, carótida26-28 o craneal29 que ocasioneedema, hematoma, lesión nerviosa, disfunción decuerdas vocales, traqueomalacia, etc.

• Síndromes con hipoventilación: Evaluar si elpaciente está aún bajo el efecto residual de relajantesmusculares y/o depresión farmacológica por las drogasutilizadas30 (mórficos, halogenados, propofol, benzo-diacepinas, bloqueo locorregional extenso, etc.) opadece alguna patología respiratoria, síndrome deapnea obstructiva del sueño (SAOS)31, enfermedadpulmonar obstructiva crónica (EPOC), disfunción dia-fragmática, obesidad mórbida, etc.

• Insuficiencia respiratoria hipoxémica32: En pacien-tes con alteración de la ventilación/perfusión, incre-mento de la demanda de oxígeno, shunt derecha-izquierda, aporte inadecuado de oxígeno, alteracionesen el transporte o en la difusión de oxígeno, etc.

• Dificultades para movilizar secreciones y realizarla toilette pulmonar33: Puede ser debido a disminucióndel nivel de conciencia, producción de secrecionesespesas y abundantes, debilidad neuromuscular, des-nutrición, parálisis frénica, disfunción diafragmática,mala hidratación y reposo prolongado en cama, dolormal controlado, etc.

• Incapacidad de proteger las vías respiratorias34:Por incompetencia laríngea tras intubaciones prolon-gadas; en pacientes con bajo nivel de consciencia; pordebilidad neuromuscular con tos ineficaz; daño ner-vioso postquirúrgico, sobre todo en cirugías de cabezay cuello, cirugía de tiroides, endarterectomía carotídea,endoscopias y biopsias de laringe, cirugía maxilofa-cial, etc. Todas estas cirugías tienen riesgo de producir

edema del eje oral-faringo-laríngeo, provocar la afec-tación de pares craneales bajos, lesión del n. recurren-te o del n. laríngeo superior y de ocasionar traumatis-mos directos sobre la vía aérea durante lamanipulación quirúrgica35-37.

• Vía aérea difícil prevista: Pacientes diagnosticadosde vía aérea difícil y en los que se ha realizado unatécnica especial de intubación2.

• Acceso limitado a la vía aérea: Pacientes cuyoacceso a la vía aérea queda limitado al final de la ciru-gía38,39 como ocurre tras la colocación de vendajes, dre-najes, colgajos, fijación intermaxilar; cirugía de cabe-za-cuello con reconstrucción maxilofacial, laríngea oresección traqueal; limitación para la movilidad decolumna cervical ("halo vest", anquilosis, etc.).

• Vía aérea lesionada40-54: Puede ser consecuencia deuna manipulación traumática durante una intubacióndifícil; inhalación de humo o sustancias tóxicas40; pordaños secundarios a quemaduras41, por edema angio-neurótico42, pénfigo, abscesos e infecciones hipofarín-geas43, etc. La posición quirúrgica, con un tiempo pro-longado en decúbito prono, en Trendelenburg, conflexión o extensión forzada de la cabeza49 y tras movi-mientos repetidos de la misma, pueden ser los respon-sables del edema en las vías aéreas superiores. Otrascausas descritas son: el aporte excesivo de fluidosdurante la intervención50, la manipulación de la orofa-ringe durante la introducción de sondas de ecocardio-grafía transesofágica51 y de endoscopia digestiva, y lautilización prolongada de dispositivos orofaríngeos52-54

(combitubo, tubo laríngeo, mascarilla laríngea, masca-rilla laríngea de intubación Fastrach®, etc.).

VI. Preparación del paciente con vía aérea difícilpara la extubación55-57

Es fundamental la comunicación con el cirujano y eltrabajo en equipo durante la extubación de estospacientes. La decisión de cuándo debe llevarse a cabodebe ser consensuada. Hay que reevaluar el estado dela vía aérea al final de la cirugía; es recomendablerevisar las estructuras faringolaríngeas con fibroscopioo laringoscopia directa antes de la extubación58,59. Enocasiones tendremos que realizar otro tipo de pruebascomplementarias [tomografía computarizada (TC),resonancia magnética (RM), arteriografía, etc.] paraevaluar la permeabilidad de la vía aérea.

Antes de extubar al paciente podemos saber si cum-ple los requisitos ventilatorios para la extubación pero,tras una intubación dificultosa o tras una intubaciónprolongada, es difícil de prever las complicaciones quepueden aparecer. Es importante anticiparnos a la apa-rición de posibles complicaciones y preparar la reintu-

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C. M. DE LA LINDE VALVERDE– La extubación de la vía aérea difícil

bación con antelación, considerando toda extubacióncomo una potencial reintubación.

Aunque los criterios específicos de extubación pue-den variar con cada paciente, debemos insistir en laimportancia de los siguientes aspectos:

1. Preoxigenar y asegurar la oxigenación-ventilacióndel paciente siguiendo una estrategia de extubación60.

2. Hay que tener disponible y bien equipado el carrode intubación y preparar previamente el material quevayamos a necesitar61.

3. Debemos contar con la ayuda de personal experi-mentado en el manejo de la vía aérea difícil. Lo ideales que dicho personal tenga destreza en el manejo dela vía aérea, esté entrenado para el acceso quirúrgico yen la utilización de dispositivos avanzados de manejode la vía aérea y debería disponer de sistema de venti-lación jet y equipo para realizar abordaje percutáneode la tráquea62,63.

En esos momentos es importante la coordinación,dar ordenes claras siguiendo una estrategia de extuba-ción con el fin de mantener la oxigenación y la venti-lación del paciente; nuestro objetivo ha de ser una"extubación reversible" y restablecer la permeabilidadde la vía respiratoria.

En situaciones de extubación de alto riesgo conoci-do tenemos varias opciones a elegir:

a) Extubación estándar (y observación)20.b) Extubación guiada con fibrobroncoscopio64,65.c) Colocación de un dispositivo orofaríngeo (mas-

carilla laríngea, mascarilla laríngea de intubación Fas-trach®, etc.) tras la extubación, para el control rápidoy eficaz de la vía aérea y facilitar la reintubación encaso necesario66,67.

d) Extubación con guía intercambiadora de tuboendotraqueal (TET)68-73.

e) Extubación y ventilación jet63,74.

VII. Condiciones necesarias para la extubación deuna vía aérea difícil

Para asegurarnos una extubación exitosa en elpaciente con vía aérea difícil conocida, deberíamosasegurarnos que cumple los criterios reconocidos parael destete75-77 y además deberíamos seguir los siguien-tes pasos:

1. La extubación se realizará con el paciente des-pierto, en respiración espontánea y con reflejos recu-perados para que pueda proteger su vía aérea30.

2. El paciente ha de tener un patrón ventilatorioregular y normal, sin respiración paradójica, con esta-bilidad hemodinámica y debe presentar una recupera-ción completa del bloqueo neuromuscular [4 respues-tas a la estimulación directa de un nervio periférico

con respuesta motora (TOF) o capaz de mantener lacabeza elevada cinco segundos]78,79.

3. Elaboraremos un plan de actuación1, consideran-do las condiciones clínicas que pudieran comprometerla ventilación una vez extubada la tráquea, y las alter-nativas de reintubación si ésta fuera necesaria.

4. Es preferible comenzar la extubación a primerahora de la mañana e informar al paciente sobre el pro-cedimiento a realizar.

5. Elevaremos la cabecera de la cama80 de 30º - 90º. 6. Realizaremos una vigilancia estrecha de sus cons-

tates vitales y saturación de O2. 7. Se aspirarán cuidadosamente las secreciones oro-

faríngeas antes de desinflar el neumo del TET. 8. Debemos comprobar que no existe obstrucción

mecánica y que se ha resuelto la patología que originóel problema que obligó a mantener el TET.

9. También se deberían cumplir los siguientes crite-rios81-83 antes de llevar a cabo la extubación de la VADpara asegurarnos un resultado satisfactorio:

• PaO2 >60 mm Hg a una fracción inspirada de oxí-geno (FiO2) < 0,5.

• Saturación de O2 del 97-100%. • PaCO2 de 40-45 mm/Hg59.• Gradiente alveólo arterial (A-a) < 200 mm Hg.• Volumen Corriente de 5-8 mL Kg-1.• Capacidad vital >15 mL Kg-1 60.• Frecuencia respiratoria < 25 respiraciones minuto.• N2O espirado menor al 5%.• Presión inspiratoria negativa ≥ 20 cm H2O

61.Las anteriores condiciones deberían ser evaluadas

individualmente antes de cada intento de extubación.Ésta debe ser controlada del mismo modo que contro-lamos la intubación. Si para la inducción y la intuba-ción se requirió de ayuda suplementaria o de personalcualificado, se debería contar con ella antes de comen-zar con los procedimientos de extubación. Por ello, sise requirió de equipamiento especial para la intuba-ción, éste debería estar disponible para afrontar unposible reintubación de emergencia84. La técnica deextubación de la VAD queda resumida en la Figura 1.

Realizar la extubación en un paciente adulto aúndormido, sin reflejos presentes y ventilarlo mediantemascarilla facial o mascarilla laríngea, ha sido conside-rada como alternativa por algunos autores como pasointermedio, aunque ha sido criticada por otros al consi-derarla una práctica especialmente de riesgo cuando setrata de situaciones con vía aérea difícil conocida85.

VIII. Complicaciones asociadas a la extubación34,66

Durante la extubación de rutina pueden aparecereventos críticos y complicaciones que son aplicables al

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paciente con extubación de vía aérea difícil. Una bre-ve descripción de complicaciones agudas a corto y lar-go plazo queda reflejada en la tabla I86.

A continuación detallamos alguna de ellas:

Alteraciones hemodinámicas: La extubación con elpaciente despierto o en un plano superficial de aneste-

sia produce incrementos significativos de la frecuenciacardiaca y presión arterial87, sin graves repercusiones,excepto en aquellos pacientes con enfermedades aso-ciadas. Por lo tanto, es razonable tratar de atenuar larespuesta hemodinámica a la extubación en pacientescon patología cardiovascular, hipertensión intracranealo con reserva miocárdica limitada. La administraciónde β-bloqueantes (esmolol o labetalol)88 y la lidocaína1 a 2 mg Kg-1 intravenosa, 2 a 3 minutos antes de laextubación, puede atenuar dicha respuesta89.

La hipoventilación90,91 es una complicación muy fre-cuente del postoperatorio tras la extubación. La dismi-nución de la capacidad residual funcional (CRF) quese suele observar durante el postoperatorio inmediatopuede ser consecuencia de: la disfunción diafragmáti-ca secundaria a irritación quirúrgica, del dolor, de ladistensión abdominal, del efecto residual de relajantesmusculares y/o de la depresión farmacológica por lasdrogas utilizadas. Todos estos factores tienen que serevaluados antes de extubar y observar el patrón venti-latorio que adopta el paciente. La reversión farmaco-lógica, una analgesia adecuada y la administración deoxígeno suplementario y presión positiva continua enla vía aérea (CPAP) tras la extubación pueden evitar lareintubación en algunos de estos casos.

Auto-extubación92-94: Generalmente el paciente reali-za la autoextubación de forma intencionada y la nece-sidad de reintubación suele ponerse de manifiesto enlos primeros 30 minutos tras su extubación. La extu-bación con el neumobalón del TET inflado puede trau-matizar la vía aérea provocando edema, sangrado odisfunción glótica que pueden obstaculizar la toleran-cia del paciente a la extubación y al proceso de reintu-bación si éste fuera necesario.

La extubación accidental: Suele producirse porincorrecta fijación del tubo, por movimientos delpaciente y cuando el cirujano trabaja sobre vía aérea95.

Laringoespasmo: Es la respuesta exagerada delreflejo de cierre de glotis, por contracción de su mus-culatura aductora96. Esta complicación suele presentar-se con más frecuencia en quirófano que en Reanima-ción y UCI, probablemente porque la extubación enestas áreas se suele realizar con el paciente bien des-pierto y colaborador. Puede producirse tanto en la intu-bación como en la extubación y su incidencia global esde 8/1000 pacientes. En niños menores de 9 años, lafrecuencia es tres veces mayor que en cualquier otrogrupo de edad. Las causas que con más frecuencia loproducen son: los movimientos de la cabeza y la mani-pulación del TET en un plano anestésico superficial, laestimulación mecánica de la laringe con sustanciasendógenas (como saliva, vómito, sangre, secreciones,etc.), o exógenas (como la manipulación con el larin-goscopio o la sonda de aspiración). El tratamiento

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TABLA IComplicaciones de la extubación86

- Edema, sangrado o disfunción glótica como resultado de auto-extu-bación

- Alteraciones hemodinámicas (HTA, arritmias)- Atrapamiento del tubo endotraqueal (fijación)- Incompetencia glótica- Aspiración- Laringospasmo

Obstrucción de la vía aérea (completa o parcial)Hipoxemia, hipercapniaEdema pulmonar por presión negativaEstridor

- Daño periglóticoEdema supraglóticoEdema de cuerdas vocalesEstrechamiento subglóticoDislocación cartilaginosaParálisis o paresia de cuerdas vocalesTraqueomalacia

- Tos, contener la respiración o realizar una pausa respiratoria.- Aspiración de contenido gástrico- Retirada no intencionada de sondas adyacentes (alimentación o

nasogástrica)- Disfunción laríngea inducida por medicación o por lesión nerviosa

HTA = hipertensión arterial.

Fig. 1. Técnica de extubación en la vía aérea difícil (VAD) para la retira-da del tubo endotraqueal.

Criterios habituales de extubaciónElevación de la cabecera > 30º

Preoxigenación FIO2=1 y aspirar secrecionesPreparar plan alternativo por si fracasa extubación

Carro de vía aérea a manoDisponibilidad de equipamiento y ayuda de personal experi-

mentado para manejo de la vía aérea difícil

Visualización de vía aérea (VAD)(laringoscopia o fibroscopia)

test de fugas

VAD no expedita VAD libre

Colocar Intercambiador de TET

positivo negativo

no extubación extubación

varía de acuerdo con la magnitud del laringoespasmo,básicamente consiste en eliminar la causa desencade-nante. Cuando el espasmo laríngeo es incompleto, seasocia con estridor inspiratorio y se resuelve retirandoel estímulo desencadenante, profundizando el planoanestésico, adecuando la posición de la vía aérea supe-rior y proporcionando presión positiva a la vía aéreapara conseguir una adecuada oxigenación-ventilación.En ocasiones, el laringoespasmo se resuelve espontá-neamente al deprimirse la actividad refleja por la pre-sencia de hipoxia o hipercapnia. Cuando el cierre gló-tico es completo y no cede tras ventilación con presiónpositiva a la vía aérea, puede ser necesaria la adminis-tración de un relajante neuromuscular para permitir laapertura de las cuerdas vocales y ayudar a la ventila-ción del paciente. Si el laringoespasmo persiste y laoxigenación mediante mascarilla facial no es satisfac-toria, será necesaria la reintubación para control de lavía aérea. En cualquier caso, el mejor tratamiento delespasmo de glotis se basa su prevención (evitar loselementos irritantes, correcta elección del momento dela extubación en un plano anestésico adecuado paraello y maniobras de extubación suaves).

El edema pulmonar por presión negativa97: Se pro-duce por un incremento de la presión negativa intra-pleural en los esfuerzos inspiratorios cuando existeuna obstrucción importante en la vía aérea superior, locual provoca un incremento en la presión hidrostáticacapilar y edema pulmonar. Algunas de las causas des-critas en adultos han sido el cierre parcial o completode la vía aérea que acompaña al laringoespasmo, ladisfunción bilateral de cuerdas vocales o la obstruc-ción provocada por una masa tumoral; siendo el "crup"y la epiglotitis las causas más frecuentes en los niños.Su aparición puede variar de minutos a varias horastras el episodio de obstrucción. Puede resolversemediante ventilación mecánica no invasiva o requerirun breve periodo de ventilación mecánica con presiónpositiva y PEEP tras intubación traqueal.

El broncospasmo98 es otra complicación muy comúnasociada a la extubación. Se desencadena por la esti-mulación de laringotraqueal o por la liberación de his-tamina, muchas veces asociado a medicación anestési-ca o a reacciones de hipersensibilidad.

Daño periglótico o laringotraqueal: El traumalaríngeo y traqueal99-103 son complicaciones que nosuelen ser diagnosticadas hasta después de la extuba-ción. Las situaciones más frecuentes son: la incompe-tencia glótica (que agrava el riesgo de aspiración pul-monar), la luxación de aritenoides y el edemasupraglótico. Otras menos frecuentes son la traqueo-malacia, el edema retroaritenoideo (produce disminu-ción de la movilidad aritenoidea, menor aducción delas cuerdas vocales en inspiración) y la más grave, la

rotura traqueal104. La laceración traqueal yatrogénicageneralmente está asociada a una intubación traumáti-ca105 o al sobreinflado del neumobalón, el cual provo-ca daños isquémicos en la mucosa traqueal. Las lesio-nes laríngeas y traqueales también pueden estar enrelación con la utilización de un tamaño de TET ina-decuado para el paciente, con la duración de la intuba-ción, los movimientos de cabeza-cuello en un pacien-te intubado, la utilización de un fiador para laintubación y pueden también ser lesiones derivadas dela cirugía de tiroides, laringe o tráquea.

El edema laríngeo106 puede ser provocado por múl-tiples factores: manipulación quirúrgica, alteración deldrenaje venoso por la postura en prono, litotomía oTrendelenburg, vendajes compresivos, intentos repeti-dos de intubación, sobreinflado del neumotaponamien-to, drogas o reacción sistémica [angioedema, anafila-xia, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica(SRIS), sepsis, etc.], resucitación con excesivo aportede fluidos, autoextubación con el neumobalón inflado,aspiración repetitiva o introducción dificultosa de son-das de endoscopia o ecocardiografía entre otras. En latabla II se enumeran los factores que contribuyen aledema o al daño laringotraqueal.

El edema supraglótico49 provoca el estrechamientode la vía aérea superior desplazando la epiglotis y pue-de contribuir a limitar la abducción de las cuerdasvocales mediante la restricción de los movimientos de

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TABLA IIFactores que contribuyen al edema o al daño

laringotraqueal86

- Tamaño del TET en relación a la laringe y cartílago cricoides- Duración de la intubación- Movimientos de cabeza y cuello- Posición: prona, cabeza abajo, Trandelenburg, litotomía, lateral, - Flexión o extensión forzada de la cabeza- Succión repetitiva y vigorosa de hipofaringe y zonas de alrededor

del TET- Introducción de dispositivos (sonda de ecocardiografía, de endosco-

pia digestiva, sondas de taponamiento con balón, de sonda nasogás-trica, esofagoscopio, etc.)

- Intubación traumáticaNúmero de intentosDaño por el fiadorPaso a ciegas durante una intubación difícil

- Tos violenta y a sacudidas sobre el TET- Autoextubación con el neumobalón inflado- Sobrepresión en el neumobalón o herniación del mismo- Neumobalón mal posicionado, sobre la glotis- Drogas o reacciones sistémicas

AngioedemaAnafilaxiaSepsisSíndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS)

- Resucitación con excesivo aporte de fluidos

TET = tubo endotraqueal.

los aritenoides. El examen externo del paciente puedeno reflejar el grado de inflamación de la región peri-glótica; si existe sospecha, hay que examinar alpaciente con detenimiento, incluida la realización deuna laringoscopia o fibroscopia como paso previo a laextubación.

El edema subglótico postextubación107 se caracterizapor la presencia de estridor, retracción torácica, toscrupal y grados variables de obstrucción ventilatoria.En el período postoperatorio su incidencia varía entreel 1 y el 6% entre la población infantil. En pacientesde UCI con trauma, el requerimiento de reintubaciónpor esta complicación puede ser superior al 30%. Enestos pacientes el mejor predictor es la ausencia depérdida de aire alrededor del tubo. El curso clínico esmuy variable. Tras la extubación, el estridor se haceevidente en las primeras 2 horas, con su pico máximode severidad entre las 4 y 6 horas. Tiene mayor inci-dencia entre la población infantil, ya que en éstos laregión subglótica es la zona más estrecha de la víaaérea y una pequeña disminución en su diámetro gene-ra un gran aumento en la resistencia al flujo e incre-menta el trabajo respiratorio. Además, la tráquea delniño sufre un colapso dinámico durante la inspiración,que puede deteriorar aún más la insuficiencia respira-toria. Existen algunos factores favorecedores o desen-cadenantes: a) la edad: es más frecuente en niños entre1 y 3 años; b) el tamaño del tubo endotraqueal (TET):se presenta con más frecuencia cuando se empleanTET que cierran completamente la luz de la tráquea yno permiten una pequeña pérdida de gas a su alrede-dor; c) intubación prolongada; d) intubación dificulto-sa o traumática; e) cirugía de cabeza y cuello; f) cam-bios de posición de la cabeza con el paciente intubado;g) historia previa de crup o edema subglótico postex-tubación; h) trisomía del par 21.

El tratamiento del edema subglótico consiste enadecuar la posición de la vía aérea, administrar oxíge-no humidificado y calentado, y una nebulización conadrenalina 0,5-5 µg Kg-1. Si los síntomas no se corri-gen con nebulizaciones cada 30 minutos o aparecensignos francos de hipoventilación y/o hipercapnia, sedebería reintubar al paciente para estabilizar la víaaérea. El tubo seleccionado debe ser de una medidaque permita pérdida de gas peritubo al desinflar elneumobalón con presiones inspiratorias de 20 a 30cmH2O. El uso de corticoides en la prevención y tra-tamiento de estos casos sigue siendo muy controverti-do. Las drogas más comúnmente utilizadas son ladexametasona108 0,5-1 mg Kg-1 y la hidrocortisona109 10-20 mg Kg-1.

La parálisis de cuerdas vocales es con frecuenciaun daño secundario a la lesión nerviosa postquirúrgicadel nervio laríngeo inferior o recurrente y/o del nervio

laríngeo superior110, sobre todo en cirugías de cabeza ycuello, cirugía de tiroides, endarterectomía carotídea,cirugía torácica y cirugía maxilofacial, etc. Las cuer-das vocales pueden adoptar diferentes posiciones alafectarse su inervación, desde la abducción a la aduc-ción completa. La lesión del nervio recurrente larín-geo, que proporciona inervación a todos los músculoslaríngeos excepto al músculo tensor cricotiroideo, oca-siona la posición paramediana de la cuerda vocalcorrespondiente al perder la fuerza abductora lo queprovoca ronquera o disfonía si la afectación es unila-teral y obstrucción completa de las vías respiratoriaspor adducción de cuerdas vocales si la lesión nerviosaes bilateral. Esta complicación nos obliga a recurrir alacceso a una vía aérea permanente. Cuando la lesiónnerviosa es más alta e involucra al nervio laríngeosuperior las cuerdas vocales quedan en posición inter-media o abducidas dejando al paciente expuesto alriesgo de aspiración pulmonar.

Atrapamiento del TET (fijación): La dificultad paraextraer el TET ha sido documentada en varias publica-ciones y suele estar en relación con malfuncionamien-to de la válvula piloto del neumobalón del TET111 ocon la temible situación de la fijación del TET a la trá-quea o al bronquio en el caso de un tubo de doble luzpor suturas o grapas durante el acto quirúrgico112.Naturalmente, nunca debemos forzar la retirada delTET si apreciamos dificultad durante la maniobra, yaque sus complicaciones pueden ser mortales.

IX. Prueba de pérdida de aire peritubo: “pruebadel manguito” o “prueba de fuga”44-47

En el año 1988 Potgieter44 describió la "prueba delmanguito" o "prueba de fuga", para evaluar una extu-bación más segura. Consiste en la oclusión de la luzdel tubo endotraqueal para evaluar el movimiento deaire por fuera del mismo tras desinflar el neumobalón;también se puede medir calculando la diferencia delvolumen corriente espirado con y sin el neumobalóninflado con presión positiva de 30 cm H2O (sensibili-dad 100%, valor predictivo positivo 79%)113. La ausen-cia de fuga de aire peritubo tras desinflar el manguitodel tubo endotraqueal nos debe hacer sospechar laexistencia de edema y posible compromiso de la víaaérea tras la extubación. Aunque este test no se utilizarutinariamente en quirófano como paso previo a laextubación, puede ser muy útil en aquellos pacientesen los que la cirugía, la posición, edema generalizado,infecciones, dificultades de drenaje de cabeza-cuello,reacciones sistémicas, angioedema o los factores anes-tésicos hayan alterado las características de su víaaérea (Figura 1). La falta de pérdida de aire peritubo

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indica edema periglótico y es considerado un impor-tante predictor de extubación fallida y requerimientode reintubación en estos pacientes114-116.

X. El catéter guía de intercambio de tuboendotraqueal67-70

A veces es necesario cambiar un tubo oral por unonasal117 o viceversa o bien cambiar un tubo orotraquealpor otro (ej. tubo de doble luz). Estas maniobras pue-den hacernos perder la vía aérea, sobre todo si la intu-bación ha sido difícil. Para evitarlo, debemos hacerlocon la ayuda de un fibroscopio118 o de una guía de inter-cambio de TET. Muchos son los métodos descritos enla literatura para este fin119-121: sondas nasogástricas,catéteres de vía central, guía de Frova, etc. Sin embar-go, es el intercambiador de tubos de Cook® (CAEC,Cook Critical Care) el más utilizado y el que mayoresprestaciones nos ofrece122-124. También se han comercia-lizado guías de intercambio por otras casas comercialestales como el intercambiador TTX® y JETTX® (Sheri-dan Catheter Corporation, Argyle, NY) y el catéter deventilación traqueal ETVC® (CardioMed Supplies,Gormley, ON).

Esta guía es utilizada para realizar un intercambiode TET atraumático (Figura 2). Su interior es huecoy disponen de un adaptador extraíble "Rapi-fit", quepermite el empleo de dispositivos de ventilacióndurante el procedimiento de intercambio si fueranecesario (por ej: sistema de ventilación jet) y dispo-ne también de un conector de 15 mm convencionalpara administrar oxígeno al paciente (2-8 L min-1 deO2 humidificado para mantener SaO2>93%) (Figura3). También puede administrarse además O2 suple-mentario o aerosoles mediante mascarilla facial ogafas nasales. El diseño con orificios laterales a tra-vés de la luz garantiza un flujo adecuado de aire. Lasguías de intercambio son radioopacas, su extremo esredondeado y tienen la distancia al extremo distalmarcada en centímetros. La longitud y diámetro varíasegún el tamaño elegido, puede ser utilizado enpediatría y para intercambio de tubos de doble luz.

La extubación sobre guía intercambiadora de TETestá basada en la técnica de Seldinger (Figura 4). Lafinalidad es introducir la "guía" intercambiadora, quepreviamente habremos lubricado, por dentro del tuboendotraqueal. Hay que dejarla colocada a una pro-fundidad similar a la del TET para no estimular lacarina, evitar el barotrauma125 y la perforación delbronquio o del parénquima pulmonar; por ello, hayque asegurarse de que la punta del catéter quede a 2-3 cm por encima de la carina. Es conveniente realizaruna señal en la guía de intercambio marcando la dis-tancia que hay desde la punta del TET a la boca o alorificio nasal para asegurar su posición final correc-ta. Antes de retirar el TET comprobaremos por cap-nografía que la guía está en tráquea. Este sistema nospermite dispensar oxígeno, utilizar como método deventilación jet y facilitar la reintubación en caso deser necesario. En la Figura 5 se resumen los pasosaconsejados para la extubación de la VAD utilizandoel catéter intercambiador de tubos.

La guía de intercambio obstaculiza el cierre glóticoque protege de la posible aspiración pulmonar en casode vómito o manejo de secreciones; por dicho motivoestos pacientes han de mantenerse en ayunas duranteel procedimiento. Las complicaciones publicadas has-ta el momento quedan reflejadas en la tabla III86.

No hay consenso a la pregunta ¿cuánto tiempodebe dejarse la guía intercambiadora de TET?Miller 20 sugiere que 1 hora es suficiente tiempo, perocreemos que esto solo es cierto en un grupo selec-cionado de pacientes; puede ser un tiempo demasia-do breve para aquellos pacientes con trauma de lavía aérea, deterioro neurológico y con problemaspulmonares con baja saturación de oxígeno que pue-den presentar complicaciones después de una horade la retirada de la guía intercambiadora. Puedendejarse hasta 72 h73. En la tabla IV126 reflejamos eltiempo aconsejado de permanencia del catéter deintercambio.

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Fig. 2. Catéter de intercambio para la vía aérea del Cook®.

Fig. 3. Imágenes del catéter de intercambio y sus conexiones.

XI. Reintubación tras fracaso de extubación enVAD

Si la ventilación y/o la oxigenación no son adecua-das tras la extubación, tendremos que elegir entrealguna de las siguientes alternativas, dictadas según ladisponibilidad de material y el grado de urgencia de lasituación:

a) La aplicación de altas concentraciones de oxíge-no suplementario a través del catéter intercambiador,si está colocado, y/o por mascarilla facial127; b) la apli-

cación de ventilación mecánica no invasiva con oxíge-no al 100%128; c) reintubación vía laringoscopia direc-ta, guiada por el intercambiador de TET, con ayuda debroncoscopio, de dispositivos orofaríngeos129,130(Figura6) o realizar cricotiroidotomía131 o traqueostomía deemergencia1-4; d) si la hipoxemia es significativa o lareintubación es fallida podemos realizar ventilación jeta través del catéter intercambiador69 o vía transtraque-al tras punción de la membrana cricotiroidea paramantener la ventilación/oxigenación mientras se pre-para un abordaje definitivo a la vía aérea con más cal-ma62.

Si es necesaria la reintubación de un paciente conVAD estaremos ante una situación de gran riesgo parael paciente y estresante para el anestesiólogo56.

Recordar los siguientes consejos al preparar la rein-tubación:

1. Hay que tener disponible y bien equipado el carrode intubación y preparar previamente el material quevayamos a necesitar.

2. Contar con la ayuda de personal experimenta-do en el manejo de la vía aérea difícil (lo ideal es

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C. M. DE LA LINDE VALVERDE– La extubación de la vía aérea difícil

TABLA IIIComplicaciones asociadas a la utilización delcatéter intercambiador de tubo endotraqueal86

Intolerancia y disconfort del paciente.- Tos, broncospasmo (suele ser por irritación de la carina)- Daño en la mucosa traqueal/bronquial

Daño de paredSangrado - HemoptisisPerforación - Barotrauma

- Desplazamiento accidental- Broncorrea- Dificultades para la fonación y la deglución.- Incapacidad para generar tos eficaz.Riesgo de aspiración

Fig. 4. Modo de colocación del catéter de intercambio de tubo endotra-queal.Paso 1: Tras lubricar la superficie del intercambiador de tubo endotra-queal (TET), avanzaremos el intercambiador hasta la marca señalada pre-viamente a su introducción para asegurar su posición final correcta (quela punta del catéter quede a 2-3 cm por encima de la carina).Paso 2: Retirar el TET sobre el intercambiador sujetando éste para que nose desplace de la posición deseada.Paso 3: Fijación del catéter de intercambio a la piel del paciente y admi-nistración de O2 a través de su conector Rapi-fit.Dibujos tomados de la dirección: http://www.cookgroup.com/cook_criti-cal_care/education/posters/C-P-CAE.pdf

Paso 1

Paso 2

Paso 3

TABLA IVGuía para mantenimiento de catéter intercambia-

dor de tubo endotraqueal ante una vía aéreadifícil126

Condiciones del paciente Tiempo de mantenimientodel intercambiador TET

VAD, sin problema respiratorio, 1 horasin edema.VAD, sin problema respiratorio, con > 2 horasedema potencial.VAD, con problema respiratorio asociado, > 4 horaso fracaso previo de extubación.VAD, trastorno respiratorio o neurológico 4-72 horasasociado, precauciones para columnacervical o "halo-vest"

TET = tubo endotraquealVAD = vía aérea difícil

que dicho personal tenga destreza en el manejo dela vía aérea, entrenado para el acceso quirúrgico dela vía aérea y en la utilización de dispositivos avan-zados y disponer de equipo para realizar abordajepercutáneo de la tráquea y sistema de ventilaciónjet).

3. No agotar la capacidad ventilatoria del paciente.4. Procurar no perder la ventilación espontánea y no

usar relajantes musculares durante el procedimientohasta haber conseguido la reintubación.

5. Realizar la técnica que mejor dominemos y6. Asegurar siempre la oxigenación durante la rein-

tubación (a través del intercambiador, broncoscopio,gafas nasales, ventilación transtraqueal, mascarillalaríngea o mascarilla laríngea de intubación Fas-trach®).

XII. Reintubación sobre intercambiador de TET

Si al paciente le hemos colocado un intercambiadorde TET a la extubación, la reintubación puede ser lle-vada a cabo con más seguridad. Debemos explicar elprocedimiento al paciente, aspiraremos secreciones deorofaringe y lubricaremos la superficie del intercam-biador de TET, desconectaremos el adaptador extraíble"Rapi-fit" para permitir insertar el TET sobre el inter-cambiador y lo volveremos a conectar para asegurar laoxigenación durante el procedimiento, avanzaremos elTET sobre la guía; puede que encontremos dificultadpara deslizarlo si no hemos lubricado bien o si la posi-ción de la cabeza no es la apropiada, en cuyo caso,realizaremos un giro suave del TET mientras avanza-mos para que su bisel se alinee con las cuerdas voca-

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Fig. 5. Algoritmo para extubación de la vía aérea difícil (VAD) con la ayuda del intercambiador (IT) de tubos endotraqueales (TET)20.

Colocado Intercambiador (IT)

Retirar TET

VE adecuadaInadecuada SpO2

Suministrar O2

vía ITVE adecuadaAdecuada SpO2

Retirar ITtras un tiempo

Adecuada SpO2

Reintubar sobre IT

Fracaso

Intento de intubación(asistido con fibroscopia o con

dispositivos orofaríngeos)

Inadecuada SpO2Adecuada SpO2

Éxito

Inadecuada SpO2Ventilaciónmanual

Retirar IT Adecuada SpO2 Inadecuada SpO2

Fracaso

Vía aérea quirúrgica

Nuevo intento deIntubación

Éxito

VE inadecuadaMala SpO2

Ventilación jetvía IT

Baja SpO2

Ventilación jettranstraqueal

les y no choque con la pared anterior de la laringe132.También podemos elevar el espacio mandibular protu-yendo la mandíbula manualmente o con la ayuda de unlaringoscopio y, si el paciente está despierto, será másfácil el paso del TET durante una inspiración manteni-da. Finalmente, retiraremos el catéter de intercambio einflaremos el neumo del nuevo TET, asegurando suposición mediante auscultación o capnografía. Estemismo procedimiento se puede hacer de forma mássegura con la ayuda del fibroscopio65,122.

En los casos en que la reintubación con catéter deintercambio sea fallida, habrá que recurrir a un planalternativo de ventilación mediante: laringoscopiadirecta, cricotiroidotomía, ventilación jet transtraqueal,fibrobroncoscopia directa o con la ayuda de dispositi-vos orofaríngeos.

A pesar de la publicación de la ASATask Force gui-delines para manejo de la vía aérea2, las recomendacio-nes realizadas para la extubación tienen un reducidoporcentaje de seguimiento en la práctica diaria133; sonpocos los anestesiólogos que rutinariamente hacen usodel catéter intercambiador de TET, a pesar de ser unatécnica poco traumática y bien tolerada por los pacien-tes, o que realizan la extubación guiada por fibroscopiaen casos de extubación con vía aérea difícil conocida.Probablemente se deba a una infravaloración de lasimplicaciones de la vía aérea difícil o a una sobrevalo-ración de la habilidad del anestesiólogo para su mane-jo. Gran proporción de pacientes superarán la extuba-ción con éxito, pero un manejo inadecuado de la víaaérea no será justificable en caso de complicaciones.

XIII. Conclusión

La extubación es, junto con la intubación, uno delos momentos críticos del desarrollo de la anestesiageneral. Cuando un paciente presenta una vía aéreadifícil o de "alto riesgo para la extubación" es necesa-ria la preparación de una estrategia de actuación tantopara la extubación como para una posible reintubaciónya que ésta suele realizarse de forma urgente o emer-gente y en condiciones poco óptimas. Dicha estrategiade extubación debe incluir la observación estrecha delpaciente, la disponibilidad de equipamiento especial,material y ayuda de personal experimentado paramanejo de la vía aérea difícil. Sería deseable que aligual que los comités de expertos han consensuadoalgoritmos de estrategia para la intubación y recomen-daciones para la extubación, se diera un paso más enel tema que nos ocupa y se completara el procesopublicando un algoritmo de actuación para la extuba-ción de la vía aérea difícil; una propuesta inicial seríala descrita en las figuras 1 y 5.

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Test de autoevaluación:

1) En relación con el manejo de la vía aérea:A) Una intubación fácil implica una extubación sin

complicaciones.B) La necesidad de reintubación es más probable

tras cirugía de cabeza y cuello.C) Una vía aérea difícil es aquella situación en la

que un anestesiólogo experimentado tiene difi-cultad para la ventilación con mascarilla y/opara la intubación traqueal.

D) La incidencia de "extubación fallida" es máselevada en pacientes de UCI respecto a los dequirófano/URPA.

E) La preparación de una estrategia de extubacióndebería formularse como un estándar rutinario.

2) Entre los factores que debemos evaluar antes de laextubación, debemos prestar especial atención a:

A) La presencia de obstrucción en la vía aérea.B) El efecto residual de relajantes musculares.C) El nivel de consciencia.D) La posición durante la intervención quirúrgica.E) La existencia de una insuficiencia respiratoria

hipoxémica.

3) Cuando planeamos la extubación de un pacienteque ha presentado una dificultad de intubación impre-vista, las opciones a elegir son:

A) Extubación con guía de intercambio de TETB) Realizar traqueostomía y posterior extubación.C) Extubación con el paciente anestesiado cuando

aún no haya recuperado reflejos para evitar esti-mulación laringotraqueal.

D) Extubación guiada con fibrobroncoscopia.

E) Extubación y realización de ventilación jettranstraqueal si la ventilación/oxigenación esineficaz.

4) Para preparar la extubación de un paciente con víaaérea difícil conocida es necesario:

A) Tener disponible y bien equipado el carro deintubación y preparar previamente el materialque vayamos a necesitar.

B) Desinflar el neumobalón lentamente sin aspirarorofaringe para evitar tos y laringoespasmo.

C) Realizar traqueostomía urgente si el pacientepresenta edema subglótico postextubación.

D) Es indispensable colocar un catéter de intercam-bio de TET como paso intermedio para aseguraruna extubación sin incidencias.

E) Preoxigenar al paciente y realizar vigilancia estre-cha de sus constantes vitales y saturación de O2.

5) La extubación es una extensión lógica de la estrate-gia de la intubación y se recomienda:

A) Una preparación de la misma de acuerdo con lascondiciones del paciente y el tipo de cirugía rea-lizada.

B) El método elegido para llevarla a cabo dependeen gran medida de los medios disponibles.

C) La extubación se realizará de acuerdo con laspreferencias o habilidades del anestesiólogo res-ponsable.

D) Reevaluar siempre mediante pruebas comple-mentarias (TC, RM, arteriografía...) el estado dela vía aérea al final de la cirugía si considera-mos que la extubación será dificultosa.

E) Considerar toda extubación como potencial rein-tubación.

En este test de autoevaluación el lector debe responder según considere las afirmaciones verdaderas (V)o falsas (F). Las respuestas correctas se encuentran en la pág. 582.

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 9, 2005

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