la historia clínica resumida en el sistema nacional de salud

LA HISTORIA CLÍNICA RESUMIDA EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

ICÍAR ABAD ACEBEDOMinisterio de Sanidad y Consumo

INFORMACIINFORMACIÓÓN RELEVANTEN RELEVANTE

CONJUNTO DE DOCUMENTOS CLCONJUNTO DE DOCUMENTOS CLÍÍNICOSNICOS

CONTENIDOS MCONTENIDOS MÍÍNIMOS CONSENSUADOS POR GRUPOS DE PROFESIONALESNIMOS CONSENSUADOS POR GRUPOS DE PROFESIONALES

CONSENSO INSTITUCIONAL A TRAVCONSENSO INSTITUCIONAL A TRAVÉÉS DEL CONSEJO INTERTERRITORIALS DEL CONSEJO INTERTERRITORIAL

EL PROYECTO DE HISTORIA CLINICA EL PROYECTO DE HISTORIA CLINICA DIGITAL EN EL SNSDIGITAL EN EL SNS

TRANSFERENCIA AUTONTRANSFERENCIA AUTONÓÓMICA (1981MICA (1981--2002)2002)

OBJETIVO DEL PROYECTO: OBJETIVO DEL PROYECTO: ASEGURAR AL ASEGURAR AL CIUDADANO QUE SE DESPLAZA FUERA DE CIUDADANO QUE SE DESPLAZA FUERA DE SU COMUNIDAD AUTSU COMUNIDAD AUTÓÓNOMA, Y A LOS NOMA, Y A LOS PROFESIONALES A LOS QUE ESTE PROFESIONALES A LOS QUE ESTE DEMANDA ASISTENCIA, EL ACCESO DEMANDA ASISTENCIA, EL ACCESO (TELEM(TELEMÁÁTICO) A LA INFORMACITICO) A LA INFORMACIÓÓN N RELEVANTE SOBRE SU SALUDRELEVANTE SOBRE SU SALUD

HISTORIA CLHISTORIA CLÍÍNICA RESUMIDANICA RESUMIDA

CONJUNTO MÍNIMO DE DATOS PERSONALES DE

SALUD QUE SEAN DE INTERÉS PARA CUALQUIER

PROFESIONAL SANITARIO QUE LE ASISTAN, CUYA

IGNORANCIA PODRÍA SUPONER UN RIESGO PARA

LA SALUD DEL CIUDADANO, Y EXPRESADOS DE

FORMA SINTÉTICA

HISTORIA CLHISTORIA CLÍÍNICA RESUMIDA: NICA RESUMIDA: CONTENIDOCONTENIDO


HISTORIACLÍNICA

RESUMIDA

NO ES UN DOCUMENTO

HABITUAL DE LA PRÁCTICA CLÍNICA

SE ALIMENTA DE REGISTROS

MAYORES

SE ACTUALIZAVISIBLE EN LA CA DEL CIUDADANO Y EN EL

SISTEMA HCDSNS

ESTRUCTURADAE

INTEROPERABLE

EL GRUPO DE PROFESIONALESCOORDINADOR DEL GRUPO

3 FACULTATIVOS DE ATENCIÓN PRIMARIA

2 FACULTATIVOS DE PEDIATRÍA DE ATENCIÓN PRIMARIA

1 FACULTATIVO ESPECILISTA DEL ÁREA MATERNO-INFANTIL

1 FACULTATIVO ESPECIALISTA DEL ÁREA QUIRÚRGICA

1 FACULTATIVO ESPECILISTA DEL ÁREA MÉDICA

1 GESTOR DE CENTROS DE PRIMARIA

1 TÉCNICO DEL MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

1 FUNCIONARIA DEL MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO


APORTACIONES DEL GRUPO DE

TRABAJO DE ENFERMERÍA


FORMATO -VALORES ACLARACIONESCM/RETIQUETA

VOLCADO DE DATOS

ACCESO


Datos d

e salu

d


RecomendadoVolcado de datos manual

DesplegableRecomendadoDesplegable


CMCodificación: R CIE/CIAP

CMCodificación: R NANDA

NICNOC


ALERTASALERTAS

COMENTARIOS SUBJETIVOS DEL PROFESIONALCOMENTARIOS SUBJETIVOS DEL PROFESIONAL

Advertencias objetivasobjetivas de especial trascendencia que deben ser resaltadas a los profesionales

Valoraciones subjetivassubjetivas del un profesional que tienen interés para el manejo de problemas de salud por otro profesional y que pueden encuadrarse en:-VALORACIONES SOBRE HIPHIPÓÓTESIS DIAGNTESIS DIAGNÓÓSTICAS STICAS NO DEMOSTRADAS- SOSPECHA ACERCA DE INCUMPLIMIENTOS TERAPINCUMPLIMIENTOS TERAPÉÉUTICOSUTICOS-SOSPECHA DE TRATAMIENTOS NO DECLARADOSTRATAMIENTOS NO DECLARADOS-SOSPECHA DE HHÁÁBITOS BITOS NO RECONOCIDOS-SOSPECHA DE HABER SIDO VÍCTIMA DE MALOS TRATOSMALOS TRATOS--COMPORTAMIENTOS INSCOMPORTAMIENTOS INSÓÓLITOSLITOS

PATIENT SUMMARYPATIENT SUMMARY

ALEMANIAALEMANIA HOLANDAHOLANDA ESCOCIAESCOCIA ESLOVAQUIAESLOVAQUIA ESPAESPAÑÑAA

Datos personalesNombre, fecha nac.Dirección, Numero de asegurmiento

Información GeneralNombre, Fech nac., aseguramiento

Datos personalesNombre, dirección, Teléfono, número ident.

Datos Identificación y AdministrativosNombre, fech Nac. Num Identif, dirección, aseguram, limit legales.

Datos del usuario/pacienteNombre y Apell, Fech Nac, CIP CA, CIP Nac, dirección, N Historia

AlergiasIntolerancias a Fármacos y Contraindicaciones

Alergiasy recciones adversas

AlergiasVacunaciones

Datos clínicosPeso, resultados de laboratorio, observaciones

Historia Personal y Familiar (Laboral, heridas, intervenciones)

Problemas cerrados

Anotaciones clínicas e Informes Lista de Episodios Datos Técnicos

Consentimientos

Datos ClínicosAlergia, Grupo sanguineo, alteraciones funcionales, Enf contagiosas, vacunas

CondicionesEspeciales

Contactos(últimos 4 meses o 5 contactos)

Reserva InformaciónInstrucciones PreviasProtocolo de Investigac.

DiagnósticosEnfermedades y problemasde salud

Enf. actuales, enf.crónicasEnfermedadespsiquiátricasImplantes

Episodios/Problemas Activos



Alertas/ObservacionesSubjetivas del profesional

Contacto de suMF

Fecha de últimaactualización

Nombre de suMF

Fármacos(activos)

Medicaciónaguda (30 dias) y MedicaciónCrónica

MedicaciónActual y últimos4 meses

Medicación

Tratamiento ActivoRecomendaciones

Tratamientos(Méd, quirúrg, implantes)



MUCHAS GRACIAS

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