Residencia de Clínica Médica 1

LA IMAGEN DE LA SEMANA

CASO CLINICO Edad: 53 años

Sexo: Femenino

Motivo de internación: síndrome de compresión medular aguda

Enfermedad actual: paciente que consulta a la CEA por parestesias y debilidad de miembros inferiores de 24 horas de evolución.

Antecedentes de enfermedad actual: Cáncer de colon: diagnóstico 2000: cirugia, quimio y radioterapia. 2001: secundarismo hepático (cirugía). 2004: metástasis pulmonar (cirugia). 2007: Recidiva en pulmón (cirugía). Actualmente en tratamiento quimioterápico (cetuximab e irinotecan)

Examen físico: Paciente lucida, orientada en tiempo y espacio. Motilidad pasiva en MMII conservada. Tono conservado. Motilidad activa: paresia 4/5 mmii izquierdo y 2/5 MI derecho, sensibilidad conservada. Parestesias en ambos MMII. Se indican corticoides a altas dosis. Evoluciona con nivel sensitivo y motor, correspondiente a D10 con falta de control de ambos esfínteres.

RADIOGRAFÍA DE COLUMNA DORSAL, LUMBAR Y SACRA

RESONANCIA MAGNÈTICA DE COLUMNA DORSOLUMBAR

Lesión expansiva del cuerpo vertebral de T10, que infiltra la parte posterior del cuerpo y del arco posterior y el conducto raquídeo, refuerza con contraste EV. Invade el conducto raquídeo y comprime la médula espinal. La médula muestra aumento de la señal en este sector debido a edema o mielomalacia. El pedículo izquierdo de T11 también se observa infiltrado, con refuerzo con el contraste.

Evolución Comienza a realizar durante la internación radioterapia en lesión vertebral. Sin mejoría del foco sensitivo ni motor. Acorde a antecedentes y estadio de la enfermedad, se decide no instaurar medidas invasivas de diagnóstico y/o tratamiento. Se externa con cuidados paliativos

Residencia de Clínica Médica 2

VIÑETA CLINICA: Síndrome de Compresión Medular (SCM)

El SSCM es la segunda complicación neurológica más frecuente en las entidades malignas luego de las metástasis cerebrales. Aproximadamente el 5% de los pacientes con cáncer tiene metástasis epidurales en la autopsia. El SCM es la primer manifestación de enfermedad tumoral en aproximadamente 10% de los casos. En cerca del 50% de los pacientes de los SCM se originan en metástasis óseas de cáncer de mama (21%), de pulmón (19%), y de próstata (10%). La evolución natural del SCM produce paresia-plejía, disfunción autonómica, trastornos sensitivos, e incontinencia esfinteriana.

El SCM es un evento pronóstico adverso, que en un significativo número de malignidades señala el ingreso a la fase de preterminalidad. La mediana de sobrevida varía entre 3 y 6 meses, y el 4 al 39% de los pacientes está con vida al año del diagnóstico.

El factor determinante en la evolución del SCM es el estado neurológico en el momento de la identificación del síndrome.

Existen dos explicaciones de la alta frecuencia de metástasis en columna vertebral: a) la elevada concentración de factores de crecimiento en el estroma de la médula ósea estimularía la proliferación de células malignas in Vitro b) está documentado que el plexo venoso prevertebral de Batson drena las vísceras torácicas, abdominales y pelvianas cuando aumenta la presión intraabdominal.

En el 95% de los pacientes el síntoma inicial es dolor, que comúnmente se localiza en la vecindad del área afectada y que puede preceder en días o meses a la compresión. El dolor habitualmente es constante y progresivo, y se exacerba con el paciente en posición supina (al contrariode lo que ocurre con las herniopatías), con los movimientos, la maniobra de Valsalva y la flexión del cuello. Una manifestación clínica adicional es la paresia (70-80%). Un síntoma neurológico concomitante lo constituye la presencia de parestesias o disminución de la sensibilidad (50-60%). La disfunción autonómica aparece tardíamente y se ve en un 10-70% de los casos.

Diagnóstico: La Rx detecta anormalidades en un 70-85% de los pacientes con SCM, pero una Rx normal no excluye el diagnóstico. Las Rx anormales se ven más frecuentemente en el cáncer de mama (94%), cáncer de pulmón (74%), y cáncer de próstata. El centellograma óseoe s más sensible que la Rx, pero su especificidad es del 53%, con una alta tasa de falsos positivos. La tomografía computada es más sensible y específica que la Rx y el centellograma óseo para diferenciar enfermedad vertebral benigna de enfermedad maligna, y para identificar masas paravertebrales. La Resonancia Magnética Nuclear (RMN) es el estudio standard para el diagnóstico de SCM. Puede documentar la extensión paraespinal del tumor y es sensible para delimitar los campos de radioterapia. Permite visualizar metástasis leptomeníngeas sincrónicas e intramedulares.

Tratamiento: La finalidad es la paliación. Los objetivos son: - Regresar a la ambulación - Conservar la continencia esfinteriana - Control local del tumor - Control del dolor

Corticoides: tratamiento primario. La dexametasona es el esteroide de elección y la dosis varía de moderada (32 mg/día) a alta (96 mg/día) Radioterapia: desempeña un rol preponderante en el tratamiento del SCM, en la actualidad como adjunta a la cirugía ortopédica. Los objetivos del tratamiento son: • Descompresión de las estructuras neurológicas a través de la citorreducción tumoral • Prevención de progresión neurológica • Alivio del dolor • Prevención de recurrencia local La RT reduce el dolor en el 70% de los casos, mejora la función motora en un 45-60% y revierte la paraplejía en menos del 10% de los casos. Cirugía: es el tratamiento electivo en tumores sólidos con un único sitio de compresión y que no presenten plejía de más de 48 hs de instalación. Los pacientes tratados con cirugía descompresiva + RT retienen la capacidad de deambular por más tiempo y recuperan la función más frecuentemente que los tratados con RT exclusiva. La cirugía permite que más pacientes puedan caminar por el resto de sus vidas. Claramente, el tratamiento de primera línea con cirugía y RT secuencial es la estrategia de elección del SCM por cáncer metastásico.

Thorvardur R. Halfdanarson, MD, William J. Hogan, MBBCh and Timothy J. Moynihan, MD Oncologic Emergencies: Diagnosis and Treatment. Mayo Clinic Proceedings June 2006 vol. 81 no. 6 835-848 Instituto Roffo. Urgencias en oncología. Disponible on line en: http://www.institutoroffo.com.ar/Pautas/Capitulos/13_urg_oncologicas.pdf