La insuficiencia cardiaca en pacientes con insuficiencia renal

crónica. Perspectiva del nefrólogo.M.Goicoechea

Hospital Gregorio Marañon

Relación entre enfermedad renal crónica e insuficiencia cardiaca

congestiva

0

5

10

15

20

25

30

IR no IR

IRno IR

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20

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30

IR no IR

IRno IR

NHANES III, AJKD 2002; 40:1132-1137 Goicoechea et al, AJKD 2004;43:846-853

Insuficiencia renal: potente predictor de mortalidad en pacientes

con insuficiencia cardiaca.

Hillege et al, Circulation 2000; 102:203-210

Tratamiento de la insuficiencia cardiaca: directa relación con el riñón

Adaptado de Jessup et al, NEJM 2003; 348:2007-18

Ensayos clínicos en pacientes con insuficiencia cardiaca e insuficiencia renal

Fármaco Estudio

crp (med/exclus)

Análisis subgrupo

IECAs

ENALAPRIL

ENALAPRIL

CAPTOPRIL

TRANDOLAPRIL

RAMIPRIL

CONSENSUS

SOLVD

SAVE

TRACE

AIRE

1,4 mg/dl/3,4 mg/dl

1,2 mg/dl/2 mg/dl

1,3 mg/dl /2,5 mg/dl

NA /2,3 mg/dl

NA NA

Si

No

No

No

No

ARAII

VALSARTAN

VALSARTAN

CANDESARTAN

VAL-HeFT

VALIANT

CHARM

NA NA

NA / 2,5 mg/dl

NA /3 mg/dl

No

No

??

B-bloqueantes

METOPROLOL

BISOPROLOL

CARVEDILOL

CARVEDILOL

MERIT-HF

CIBIS II

US Carvedilol

COPERNICUS

NA NA

NA 3,4

NA NA

1,5 mg/dl/2,8 mg/dl

No

No

No

No

ESPIRONOLACTONA RALES 1,2 mg/dl/2,5 mg/dl Si

HIDRALACINA-NITRATOS V-HeFT NA NA no

DIGOXINA DIG 1,3 mg/dl/3 mg/dl no

Tratamiento de la insuficiencia cardiaca:

bloqueantes del SRAA e insuficiencia renal aguda

Mujer, 71 años, DM tipo 2.

IAM previo

Hipertensión arterial (enalapril 20 mg)

Ingresa en el Hospital por Insuficiencia

cardiaca

Función renal al ingreso: crp 1,3 mg/dl y

urea 55 mg/dl

Caso clínico 1

Caso clínico 1

Tratamiento con furosemida IV, enalapril y

nitroglicerina. Dieta sin sal. Incidencias durante el ingreso: diuresis

abundante con pérdida de 6 Kg de peso, TA 90/60

mmHg. Episodio de gota tratado con AINES. No disponemos analítica en 4 días. Disminución

del ritmo de diuresis, se realiza una analítica: crp

de 5 mg/dl.

Causas de IRA tras el tratamiento con IECAs/ARAII

Presión arterial insuficiente para mantener la perfusión renal:

gasto cardiaco bajo resistencias vasculares bajas Depleción de volumen: diuréticos,

diarreas, vómitos Enfermedad vasculo-renal:

estenosis de arteria renal bilateral, unilateral en riñón único, estrechamiento de arteriola aferente: hipertensión, CsA, ateroesclerosis difusa

AINEs, CsA

Caso clínico 1

¿Cuales son los factores patogénicos que condicionan el empeoramiento de la función renal? a) dieta estricta sin sal b) hipotensión c) balance negativo con furosemida d) insuficiencia renal crónica previa e) uso de AINEs

Recomendaciones para evitar el fracaso renal agudo en pacientes

con insuficiencia cardiaca

Evitar hipotensiones bruscasEvitar deshidrataciónDar una mínima ingesta de salEvitar nefrotóxicos, sobre todo

AINEsMonitorizar la función renal

Tratamiento de la insuficiencia cardiaca: bloqueantes del SRAA,

espironolactona e hiperpotasemia

Mujer, 76 años, DM tipo 2.

Prótesis mitral por estenosis. Tto con

digoxina, sintrom.

Ingresa en el Hospital por Insuficiencia

cardiaca

creatinina 1, 3 mg/dl, urea 45 mg/dl, sodio

135 meq/l, potasio 4 meq/l.

Caso clínico 2

Caso clínico 2

Tratamiento con furosemida IV, espironolactona,

captopril, nitroglicerina.Incidencias durante el ingreso: diarrea

autolimitada. A los 7 días de hospitalización, astenia y falta de

apetito; esa misma tarde, pérdida de conciencia

mientras está en la cama.

k+= 7,5 meq/l

Caso clínico 2

¿Cuales son los factores patogénicos? a) dieta estricta sin sal b) deshidratación: balances negativos con furosemida y diarrea c) fármacos ahorradores de potasio: IECAs y aldactone.¿Porqué la diarrea no atenuó la

hiperkalemia?

¿Qué papel pudo jugar la digoxina, aún sin intoxicación digitálica?

Caso clínico 2

¿Porqué la diarrea no atenuó la hiperkalemia?

¿Qué papel pudo tener la digoxina, aún sin intoxicación digitálica?

La inhibición de la Na-K ATPasa puede enlentecer la recaptación celular de K

Inhibición de la secreción intestinal de K por la espironolactona

...y menor flujo distal

Regulación de la excreción de potasioen el riñón.Adaptado de Palmer BF, NEJM 2004; 351:585-92

sal baja K no-sal sube K

Menor flujo distal, menor secreción

de K

Factores de riesgo de hiperpotasemia con el uso de drogas que interfieren en el

SRAA Enfermedad renal crónica Diabetes mellitus Insuficiencia cardiaca congestiva Depleción de volumen Edad avanzada Drogas que interfieren en la excreción de potasio:

AINEs, beta-bloqueantes, inhibidores calcineurínicos: CsA, FK506; heparina, ketoconazol, diuréticos ahorradores de potasio: espironolactona, amiloride, trianterene;trimetropim, pentamidina.

Suplementos de potasio (incluyendo sales y hierbas) estreñimiento

PAPEL DE LA ALDOSTERONA EN LOS PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA

La insuficiencia cardiaca congestiva estimula de forma inadecuada el SRAA

Aumento de la producción de aldosterona con importante retención de sal

Remodelado vascular y disfunción endotelial

Tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva con

espironolactona

Pitt et al, NEJM 1999; 341: 709-17Weber KT. NEJM 2001; 345: 1689-1697

Crp < 2,5 mg/dl

Hiperpostasemia 2%

Hiperpotasemia después de la publicación del estudio

RALES

Juurlink et al, NEJM 2004; 351:543-51

¿por qué las altas tasas de hiperpotasemia tras la publicación del RALES?

No se monitorizan los niveles de potasio No se tienen en cuenta factores predisponentes

como la diabetes o la insuficiencia renal Se prescriben dosis elevadas de

espironolactona en asociación con otros fármacos que predisponen a la hiperkaliemia

No se prescribe una dieta baja en potasio Se extiende el tratamiento con espironolactona

a todos los pacientes con insuficiencia cardiaca incluso sin disfunción ventricular izquierda

CHARM-Added

0 1 2 3 años0

10

20

30

40

50

Placebo

Candesartan

Candesartan 1276 1176 1063 948 457

Placebo 1272 1136 1013 906 422

3.5

HR 0.85 (95% CI 0.75-0.96), p=0.011 HR Adjusted 0.85, p=0.010

483 (37.9%)538 (42.3%)

%

McMurray et al, Lancet 2003

Hiperpotasemia 3,4% vs 0,9%

Crp < 3 mg/dl

CHARM-Added

0 1 2 3 años0

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Placebo

Candesartan

Candesartan 1276 1176 1063 948 457

Placebo 1272 1136 1013 906 422

3.5

HR 0.85 (95% CI 0.75-0.96), p=0.011 HR Adjusted 0.85, p=0.010

483 (37.9%)538 (42.3%)

%

McMurray et al, Lancet 2003

CHARM-Added

0 1 2 3 años0

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Placebo

Candesartan

Candesartan 1276 1176 1063 948 457

Placebo 1272 1136 1013 906 422

3.5

HR 0.85 (95% CI 0.75-0.96), p=0.011 HR Adjusted 0.85, p=0.010

483 (37.9%)538 (42.3%)

%

McMurray et al, Lancet 2003

Recomendaciones para minimizar el riesgo de hiperpotasemia en el

tratamiento con bloqueantes del SRAA

Estimar el filtrado glomerular, no tener en cuenta las cifras de creatinina

Siempre que sea posible evitar drogas que interfieran en la excreción de potasio: AINEs

Dieta con bajo contenido en potasio Diuréticos de asa o tiazidas Corregir acidosis metabólica en pacientes con ERC. Iniciar el tratamiento con dosis bajas y monitorizar los

niveles de potasio cada vez que aumentemos la dosis La dosis de espironolactona no debe ser superior a 25

mg/día cuando se usa en combinación con IECA o ARA2 No usar espironolactona cuando el FG estimado sea

menor de 30 ml/min.

Tratamiento de la insuficiencia cardiaca: diuréticos e

hiponatremia

Varon 77 años, insuficiencia cardiaca por

cardiopatía isquémica con FEVI 20%.

dislipemia

Hipertensión arterial

Doble bypass-coronario

tratamiento habitual: hidroclorotiazida 50

mg/día, enalapril 20 mg/día, carvedilol 12,5

mg/12 horas.

Caso clínico 3

Caso clínico 3

Acude a urgencias por disnea progresiva,

disminución de diuresis y aumento de edemasAnalítica: crp 1, 3 mg/dl, urea 65 mg/dl, sodio 125

meq/l, potasio 4 meq/lRx tórax: edema agudo de pulmón.No refiere sintomatología neurológica

Hiponatremia en la insuficiencia cardiaca congestiva

Secreción inapropiadade arginina-vasopresina

Disminuye el aclaramientoDe agua libre en túbulos colectores

Aumento Volumen intravascular

Hiponatremia Dilucional

Tratamiento con diuréticos: tiazidas

Inhiben el Ccde agua libre

Natriuresis:Estimulación de AVP

HIPONATREMIA

1) 2)

Nuevos tratamientos en la hiponatremia de la insuficiencia

cardiaca:acuaréticos

TolvaptanLixivaptanConivaptan

RESUMEN No existen estudios que analicen los diferentes

tratamientos de la insuficiencia cardiaca en pacientes con insuficiencia renal.

A pesar de ello, los pacientes con insuficiencia renal crónica e insuficiencia cardiaca probablemente se beneficien igual que la población general de los bloqueantes del SRAA, b-bloqueantes y antagonistas de la aldosterona.

Debemos individualizar el tratamiento según el grado de disfunción renal.

Hay que monitorizar siempre la función renal y las alteraciones hidroelectrolíticas en estos pacientes, recomendando pautas dietéticas y haciendo un seguimiento estrecho de los mismos.

Pacientes con IC y disfunción ventricular izda

Crp y FG estimado

< 30 30≤FG≤60 >60

IECA (ARA2) posible * definitiva * definitivaB-bloqueante ???? definitiva definitivaEspironolactona ???? Posible* definitivaDigoxina ???? posible definitiva Hidralazina-nitratos ???? posible definitiva

*Monitorizar función renal y electrolitos