La integración laboral de las personas con ... -...

Psiquis

La integración laboral de las personas con trastorno mental grave. Una cuestión pendiente

F. Rodríguez Pulido*, M. N. Rodríguez Diaz**, M. C. García Ramírez**

Psiquis, 2004; 25 (6): 264-281

Resumen

El empleo en la mayoría de las personas genera amplios beneficios psicológicos. Los avances científicos en el descubrimiento de la regeneración y estimulación del cerebro, la nueva visión inte- gradora de la discapacidad y una sociedad que camina hacia el pleno empleo, hacen que se presente en el siglo XXI un escenario de nuevas oportunidades para todos, entre ellas, para las personas con trastorno mental grave. La eliminación de las barreras culturales, muy vinculadas a la dis- criminación y al estigma, será determinante para hacer realidad el deseo de un amplio número de estas personas. Sabemos que un 30-40% de estas personas con apoyo se mantienen en el empleo. A la luz de la revisión realizada los profesionales y las familias no deberíamos fijarnos tanto en las características de la persona, sino en la forma en que intentamos apoyarla para conseguir y mantener un empleo. Existe legislación referida a la integración laboral de este colectivo que plantea medidas a promover la misma; sin embargo, el altísimo incumplimiento que se da por nuestra parte hacen que se tornen en ineficaces. Debemos emplear técnicas que hayan demostrado su eficacia de forma científica. Múltiples expertos de distintos países, reconocen la validez de los contextos normalizados como el terreno propio de la integración social en su mas amplio sentido.

Palabras clave: Rehabilitación psiquiátrica. Desempleo. Disability.

Abstract

Work integration of people with severe mental disorder: A pending question

For most people, work is psychologically beneficial. Scientific discoveries in brain regeneration and stimulation, the new integrative concepts on discapacity and the social tendencies towards full employment offer in this XXI Century new opportunities for al1 of us, including people with severe mental disorders. The elimination of cultural barriers related to stigma and discrimination would be essential for this reality to be implemented. With appropriate support, between 30 % - 40% of the people with severe mental disorder are able to keep a job. More research has to be undertaken on ways and techniques for helping chronic patients on obtaining and maintaining a job. Whereas new legal developments promote their integration in the work force, the lack of adequate psychiatric support systems would make this aim ineffectual. We have to apply techniques with demonstrated scientific efficacy. Most experts from severa1 countries coincide on the validity of normalized con- texts as the appropriate terrain for social integration in its most ample sense.

Key words: Psychiatric Rehabilitation. Unemployment. Mental disability.

* Profesor titular de Psiquiatría de la Universidad de La Laguna e investigador asociado de la Unidad de Investigación Clínico experimentalde Nuestra Señora de la Candelaria.SCS

** Psicóloga. Alumna de tercer Ciclo de Medicina y Cirugía del Departamento de Medicina Interna, Psiquiatría y Derma- tología de la ULL

Introducción

En 1999 el estudio Gomal Burden of Disease (GBD) llevado a cabo por la Organización Mundial de la salud y el Banco Mundial con el fin de proporcionar un conjunto de medidas sanitarias, facilitó información, incluso de los casos no mortales para el desarrollo de políticas de salud internacionales mediante el desarrollo de estimaciones de inciden- cia, prevalecía, duración y letalidad de 107 enfermedades y sus 483 consecuencias discapacitantes. Al introducir en este estudio el concepto de discapacidad, como es el caso de la discapacidad ajustada por años de vida (dissability-adjusted life years, DALY) los trastornos mentales obtuvieron una valo- ración tan alta como las enfermedades cardiovasculares y las respiratorias, superando a la combina- ción de enfermedades oncológicas y SIDA. Los hallazgos sugieren que las tendencias de salud para el 2020, entre las 10 primeras causas de discapacidad, tres están relacionadas con el cerebro: las depresiones unipolares, la esquizofrenia y el envejecimiento (1 -3). Estos estudios llevarán la con- sideración internacional que en las políticas de salud, las enfermedades mentales se impondrán como una prioridad de estas. No se podrá mirar para otro lado.

En nuestra sociedad existe un gran número de personas con discapacidad. El número total oficial de personas con discapacidades en el Reino de España en 1999 es de 3.528.221, lo que supone un 9% de la población (4). Estas para poder enfrentarse al día a día deben afrontar multitud de obstácu- los, no sólo los inherentes a su condición de salud sino del entorno, que les dificultan y, en muchas ocasiones, les impiden conseguir una integración sociolaboral, y por tanto una participación plena como ciudadanos y fomenta la discriminación y la estigmatización (5). Uno de los factores que más peso tiene en la discriminación social de la que son objeto estas personas es la integración laboral, concretamente, las enormes dificultades con las que se encuentran en el acceso al mundo laboral (6). Es esperable que el siglo XXI sea el siglo de la igualdad de oportunidades para todos. En las próxi- mas dos décadas asistiremos, en general, a importantes avances para las personas con discapacidad y de forma particular para las personas con enfermedades mentales graves y sus familias. El futuro esta cargado de esperanza para todos nosotros. Asistiremos a nuevos desarrollos legislativos, a nuevas políticas más globales, a descubrimientos espectaculares en el conocimiento de la estructura y funcionamiento cerebral, y en la disposición del

genoma humano, así como, en nuevas moléculas y procedimientos de psicoterapia mas breves y efica- ces gracias a la sociedad de la información, las maneras de entender el funcionamiento humano como componente de la salud, la aceptación de que la diferencia forma parte de la vida y el empuje del vivo movimiento asociativo actúan como acele- rador del nuevo presente. No hay vuelta atrás, cada vez mas, las personas con una enfermedad mental estarán el mayor tiempo de sus vidas en la comunidad. Este es ya un hecho indudable e irre- versible (7).

No obstante, en el presente trabajo, nos centrare- mos en la integración Laboral de un colectivo espe- cífico de personas con discapacidad, las personas con trastorno mental crónico. En primer lugar, realizaremos un dimensionamiento de este problema. y los costes económicos de la no-integración y de la integración de estas personas. En segundo lugar definiremos las características generales de este colectivo, las distintas opciones y estrategias laborales con las que cuentan, las barreras existentes, y el importante papel de las familias en el proceso de integración laboral. Y por último, realizaremos una breve descripción la situación actual de la integra- ción laboral y del mercado laboral y las nuevas polí- ticas de empleo

Dimension del problema

En la Tabla I puede observarse la dimensión del problema de los trastornos mentales y de la discapacidad a nivel mundial, europeo, español y local,

TABLA l

Dimensión del Problema

10% Población mundial padece alguna discapacidad (Informe Club Roma - Fundación ONCE)

10-1 5% Población Europea (80-1 00 millones) 9% Población española alguna discapacidad

(3.528.221 millones, INE - IMSERSO- Fundación ONCE)

4,59% Persona del grupo de edad entre y 64 años (1.405.992 Encuesta DD y ES, 2000)

58% Mujeres (6 de cada 10 discapacitados son mujeres) (INE - IMSERSO - Fundación ONCE)

Canarias 100.000 personas con discapacidades

Fuente: Elaboración propia

27

F. Rodríquez Pulido y cols.

en el año 1990 (1-3). Sin lugar a dudas, de cada 100 personas, de 9 a 15 padecen algún tipo de discapacidad, y los trastornos neuropsiquiátricos en todo el mundo, léase Tabla II, representan 30.8% de los años vividos con discapacidad. La depresión es la primera causa de discapacidad en el mundo, que representa el 27% de todos los años de discapacidad generados por todas las afecciones (véase Tabla 111). Las enfermedades mentales y10 relacionadas con el cerebro son un importante problema de salud pública.

Si las cifras que observamos en las Tabla I y Tabla II nos confirman la importancia de la discapacidad por trastorno mental en su impacto en las medidas de morbimortalidad ajustadas por años de vida perdidos o años de vida vividos con discapacidad, no lo es menos, cuando observamos, en la Tabla IV, que en relación al empleo, el 85% de las personas con trastorno mental grave esta en situa- ción laboral de desempleo, y probablemente esta cifra este infraestimada, porque en muchas ocasiones ni están inscritos en las oficinas de empleo. Si bien en los estudios realizados, al ser entrevistados las personas con enfermedad mental, del 50-75% indica que su meta es el empleo ordinario. La fuerte evidencia, del atraso en el cumplimiento de la legis- lación, lo vemos cuando revisamos el porcentaje total de contratos de personas con discapacidad realizados por el INEM en relación con el total de contratos (1 3.242.531) para el año 1999, la media es de 0.24, o sea, lejos del 1% del total de las con- trataciones de un año para todas las discapacidades (Tabla V). Oficialmente no tenemos cifras del

TABLA ll

Epidemiología Psiquiátrica de los trastornos mentales

OMS 2001

12% Enfermedades mentales en el mundo 1% Gasto sanitario 1 1-1 5% DALY (dissability adjusted life years) perdi-

dos por enfermedad en todo el mundo 30,8% YLD (años vividos con discapacidad) los

trastornos neuropsiquiátricos en todo el mundo

10% Primeras causas de discapacidad: - depresión unipolar - trastornos asociados al alcohol - esquizofrenia - trastorno afectivo bipolar

TABLA III

Las causas de DALY's entre los 15 y 44 años de edad, 1990

Total Porcentaje Total

Todas las causas 419.144 1. Depresión mayor 42.972 10.3 2. Tuberculosis 19.673 4.6 3. Accidentes de tráfico 19.625 4.7 4. Abuso de Alcohol 14.848 3.6 5. Daño autoinfringido 14.645 3.5 6. Trastorno bipolar 13.189 3.1 7. Guerra 13.134 3.1 8. Violencia 12.955 3.1 9. Esquizofrenia 12.542 3.0

10. Anemia Deficiencia de hierro 12.51 1 3.0

total de contratos para cada una de las discapacidades. En este sentido, también cabría contemplar introducir datos más específicos de empleo y desempleo para cada una de las discapacidades tanto en las Encuestas de Discapacidad como en las estadísticas de los Servicios de Empleo.

Por lo tanto, la importancia de las enfermedades mentales no solo vienen dadas por la prevalencia y la gravedad de las enfermedades en si misma, ni además por el impacto de las mismas en el funcionamiento humano, sino también, como reconoce la Organización Mundial de la Salud (O.M.S.) por su impacto social, ya que, los costes de los trastornos mentales son enormes (8). El coste total de los trastornos mentales, no sólo se derivan de los costes directos, ni de los costes indirectos, sino también, de los costes intangibles, raramente evaluados y relacionados estos últimos con el cuidado propor- cionado por los sistemas informales de apoyo (dolor, angustia y sufrimiento de la persona y sus familiares). Por ejemplo, en países como E.E.U.U. las enfermedades mentales suponen el 2,5% del producto nacional bruto; y de estos costos, el no

TABLA IV

Epidemiología de Empleo vs. Desempleo

85% Desempleo personas con TMS 5-15% Empleo

50-75% Indica que su meta es el empleo ordinario (Bates, 1996; Seebholm et al., 1999; Bond 2001)

30-40% Mantienen trabajo con apoyo adecuado

Fuente: Elaboración propia Fuente: Elaboración propia

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Comunidad Total de Porcentaje Autónoma Contratos contratos a

discapacitados

Andalucía 2.965.851 0.13 Aragón 358.766 0.38 Princ. de Asturias 251.496 0.47 Baleares 366.025 0.18 Canarias 589.678 0.12 Cantabria 147.049 0.44 Castilla La Mancha 385.723 0.27 Castilla y León 568.036 0.31 Cataluña 2.208.098 0.25 Com. Valenciana 1.293.982 0.25 Extremadura 399.854 0.1 Galicia 659.437 0.16 Madrid 1.692.891 0.26 Región de Murcia 117.912 0.31 Navarra 1 76.738 0.27 País Vasco 653.305 0.6 La Rioja 84.155 0.4 Ceuta 12.542 0.47 Melilla 10.993 0.93

Total 13.242.531 0.24

Fuente: INEM 1999

acceso al mundo laboral supone el 45%. En 1998 en el estudio realizado por la Sociedad Española de Psiquiatría (9), se puso de manifiesto que el coste total de los trastornos mentales en España ascien- de a mas de 3-005 millones de euros, sin contabili- zar los costes de los intangibles. Los costes directos representan el 38,8% y los costes indirectos el 61 . l % del total (21,6% mortalidad prematura, 8.7% incapacidad temporal, 218% invalidez, y 9.0% baja productividad). El coste debido a la mortalidad prematura, la invalidez y la hospitalización de larga estancia consumen las dos terceras parte del total. Así mismo, los trastornos mentales son la causa del 10,5% del total de días perdidos por incapacidad temporal y en torno al 6,8% de los años de vida perdidos de vida laboral por invalidez permanente. En Estados Unidos, se ha valorado que los costes directos de la esquizofrenia, en 1991, fueron de 19 billones de dólares y en 46 billones los costes indirectos (pérdidas de productividad). En España, según el estudio citado, el coste total anual de la esquizofrenia se eleva a 420 millones de euros. En esta línea, la OMS en el Congreso Internacional de

TABLA V la Asociación Mundial de Psiquiatría, celebrado en Madrid en el 2001, a través del director del Departa-

Número y porcentaje de contratos realizados a mento de Abuso de Sustancias Tóxicas, en la pesonas con discapacidad en las CCAA comunicación sobre el Informe de la salud mental

en el mundo (10) insistió en que la patología mental representa ya el 12,5% del coste económico de las enfermedades y la depresión es la primera causa de incapacidad, sobrepasando incluso a la que se deriva de las complicaciones cardiovasculares, e insistió de aue "había aue concienciar a las autori- dades de i u e la salud mental es el capital más importante de una sociedad, por lo que se deberían realizar programas destinados a eliminar los obstá- culos que impiden que los pacientes acudan al médico, así como hacer hincapié en la rehabilitación de los mismos".

Distintos estudios sobre el coste de la esquizofrenia (1 1-1 3) concluyen que desde la perspectiva de la reducción de costes del tratamiento, son estrategias apropiadas la reducción de síntomas y de la probabilidad de un deterioro importante del estado de salud mental, por un lado, y el incremento del funcionamiento social y laboral, por otro lado. Las características clínicas de la esquizofrenia, conlleva una alta tasa de hospitalización, alta pérdida de productividad, alto coste psicofarmacológico y alto coste intangible. Ahora bien, los resultados de los estudios que comparan los costes de la asistencia institucional de la esquizofrenia con los costes de la asistencia comunitaria confirman que la asistencia comunitaria es generalmente mas barata (14). De Lorenzo, en 1998, (1 5) al comparar el coste econó- mico que, para el Estado, tendrían distintas situa- ciones: Pensión No Contributiva, Centro Especial de Empleo, puesto de trabajo en una empresa ordinaria, Centro Ocupacional, concluyo que cualquiera de las fórmulas de inserción laboral planteada, ya sea empleo protegido o empleo ordinario, siempre conlleva un ahorro del gasto frente al de una Pen- sión No Contributiva. Por otro lado, al comparar ambos tipos de empleo, vemos que el empleo normalizado supone un ahorro económico no sólo frente a la PNC sino también frente al empleo protegido. Así, podemos señalar que la fórmula del empleo normalizado es la que menor carga social represen- taría.

Por lo tanto, la reducción de las recaídas, el menor número de ingresos y de días de hospitaliza- ción, el aumento de la productividad y la reducción de la carga familiar, hacen que la rehabilitación psicosocial contribuya al bienestar de los pacientes, las familias y la sociedad en general. Así pues, concienciar al público, a los profesionales y a los gobiernos de la carga real de las enfermedades

F. Rodríguez Pulido y cols.

mentales y su coste en términos humanos, sociales y económicos, no parece fuera de lugar. Al mismo tiempo, pretende ayudar a eliminar ciertas barreras, particularmente el estigma, la discriminación y los servicios inadecuados, que pueden impedir que millones de personas en todo el mundo reciban el tratamiento que necesitan. La OMS, en su Informe de la salud mental en el mundo del 2003 (16) llama la atención de la falta de fondos disponibles. Un 33% de los países destina menos del 1 % de su pre- supuesto de salud pública a los trastornos mentales y neurológicos. No obstante, los datos de algunos trabajos realizados en la última década en los paí- ses desarrollados estiman que, sólo en EEUU, los costes económicos de las patologías de la mente representan el 2,5% del Producto Nacional Bruto de ese país, si bien, el 25% de los países no disponen de los tres medicamentos que de forma más fre- cuente se prescriben en atención primaria para tratar la depresión, la esquizofrenia y la epilepsia. Todo, pese a que los avances en todos los campos de la Medicina (nuevas técnicas de imagen, genéti- ca, biología molecular o fisiología) ofrecen la oportu- nidad de tratar eficazmente a estos pacientes.

Las personas con discapacidad y su relación con el trabajo

En este trabajo, como ya anticipamos, nos vamos a centrar en la población con trastorno mental cróni- co, concretamente en personas con diagnóstico de esquizofrenia, por entender que es uno de los colectivos con discapacidad que mayores dificultades y barreras se encuentra en la inserción laboral. La complejidad de la esquizofrenia radica en que el trastorno no se limita únicamente a la presencia de diferentes formas de expresión de su sintomatolo- gía, sino que la misma, compromete el funcionamiento del individuo y su participación efectiva en los distintos ámbitos de la vida (17). Ya no podemos hablar invariablemente de un deterioro progresivo de la esquizofrenia, hacia la demencia precoz tal como anunció Kraepelin (18) o ni del efecto positivo significativo del envejecimiento sobre la evolución de la enfermedad a una edad avanzada, como sen- tenció Ciompi (19). En general se acepta que la esquizofrenia es un trastorno heterogéneo, con una evolución variable en diferentes grupos de pacientes (20, 21). Según la revisión de McGlashan (20), la evolución de la esquizofrenia se mantiene estable en un 60% de los pacientes, mientras que un 20% experimenta un agravamiento y el 20% restante presenta una remisión al llegar a la edad avanzada. Así los resultados de Jeste el al (22), sobre enveje-

cimiento y esquizofrenia, nos indica que no son incompatibles con la aparición de demencia en un subgrupo de pacientes con una demencia krapeilia- na ni con la remisión en algunos pacientes. Sin embargo, si indican que una gran mayoría de los pacientes con esquizofrenia, al envejecer, continua presentando síntomas y un deterioro, aunque con una ligera mejoría de la sicopatología general.

Desde este marco clínico de la evolución de la enfermedad, los programas de rehabilitación cobran especial relevancia, ya que como profesionales, estamos en disposición de ofertar programas y téc- nicas -si bien los recursos no depende de nosotros- para recuperar la máxima autonomía de estas personas e integrarlas y mantenerlas en la comunidad en las mejores condiciones de calidad de vida, de independencia y de autonomía posibles (23). Nosotros partimos de una posición optimista de la ciencia. Desde la premisa que el empleo es la llave de la integración y de la participación plena en la comunidad, y hacia este esfuerzo, entendemos hay que dirigir nuestra esperanzas, con la participación de las personas. Así, se entiende que el desempleo en las personas con trastorno mental crónico es el camino hacia la marginación social, afectando a sus posibilidades de socialización, de productividad, de calidad de vida, de apoyo social, etc. El valor que tiene el trabajo se extiende a los ámbitos económi- co, social y psicológico (24), proporcionando una estructura básica para la conducta social (25). En su vertiente social, promueve la integración y la nor- malización del individuo haciéndolo miembro partíci- pe de la sociedad, generando conductas en la persona que la sociedad reconoce como propias del grupo. En su vertiente económica, el trabajo ofrece a la persona un salario, que por un lado, le va a aportarle independencia económica, y por otro lado, le va a hacer contribuir a la economía de la comunidad. En su dimensión psicológica, el trabajo favore- ce el establecimiento de la identidad, mantenedor de actividad, de las relaciones sociales y de la comunicación interpersonal, permite estructurar el tiempo, y refuerza la autoestima (26). En definitiva, tal como se reconocía en las Jornadas sobre reha- bilitación laboral, organizadas por la Conserjería de servicios Sociales de la CAM, los beneficios del trabajo para las personas con un trastorno mental cró- nicos, se centran en ofrecer a esta, salir de su arrai- gado rol de enfermo para incluirse en la sociedad con un rol de trabajador, un rol normalizado.

Distintas investigaciones reconocen los importantes beneficios psicológicos y sociales que el trabajo tiene para las personas con trastorno mental cróni- co. Desde finales de los años sesenta. con Faiweat-

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her y cols (27), encontraron que aquellas personas con enfermedad mental que estaban empleadas mejoraban su enfermedad, se veía reducida su sin- tomatología y tenían menor frecuencia de hospitali- zaciones. Strauss en 1981 (28) también encuentra resultados en la misma línea, observando disminu- ción de la sintomatología psiquiátrica al estar empleados. Por tanto, tal y como recoge posteriormente, Liberman en 1993, "el trabajo es, a la vez, un resultado y un determinante del curso de un trastorno mental crónico" (25). Si el empleo tiene aspectos sanitarios, sociales y económicos beneficiosos; se entiende que son las administraciones relacionadas con estos ámbitos las que deben dar una res- puesta conjunta a la integración laboral (29). En este sentido, estas consideraciones afectan, en nuestra opinión a la propia consideración de lo que se entiende por rehabilitación psicosocial. Esta no puede limitarse a un fin en si mismo, como el aumentar las capacidades o las competencias, este objetivo intermedio se realiza con una visión mas amplia. Por lo tanto, la rehabilitación laboral, forma parte de la rehabilitación psicosocial y no puede entenderse ambas sino como una parte de un único sistema. En este sentido, la Organización Interna- cional del Trabajo (OIT) en 1984 (30), definió que el objetivo de la rehabilitación laboral es el de "capaci- tar a una persona con una discapacidad a obtener, mantener y progresar en empleo adecuado y, por ende, mejorar su integración o reintegración en la sociedado la Organización Mundial de la Salud en 1993 (31). Entre las intervenciones esenciales en psiquiatría incluye la rehabilitación laboral, al mismo nivel que, por ejemplo, la farmacoterapia. Si esto no se entiende de esta manera, los espacios para la rehabilitación, serán espacios de deposito, en el sentido mas manicomial del término, aunque se rea- lice en el ámbito comunitario. El elemento central de la rehabilitación laboral será desarrollar las competencias y habilidades que cada persona necesita para comenzar a formar parte del mundo laboral y mantenerse en él de forma productiva y satisfactoria para todos los agentes participantes. Ahora bien, no existe una sola estrategia para la integración laboral, hoy disponemos desde las estrategias mas clá- sicas vinculadas a la estrategia de paso a paso (rehabilitación vocacional) a las estrategias mas modernas vinculadas al empleo rápido. Sea como fuese se trataría de un proceso continuo, con metas bien definidas y orientadas hacia el futuro, e inclui- do en un programa integral de rehabilitación, basa- do siempre en las necesidades cambiantes de cada persona (8), y enfocado hacia los principios de autonomía e independencia. El objetivo final es el

de la integración laboral plena, es decir, en las mismas condiciones que otro trabajador que no tenga discapacidad. Como señala Colodrón (32), la reha- bilitación laboral no pretende un "restitutio ad ínte- grum", sabemos que la persona seguirá presentando discapacidades, pero ello no impide que alcance la integración social y laboral, no impide que abandone su rol de enfermo para cambiarlo por un rol normalizado que le facilite su acceso a la sociedad. Este cambio de rol se ve facilitado por cuatro aspectos (Consejería de Servicios Sociales de la Comuni- dad de Madrid, (17): fomentar que la persona sea la protagonista y responsable de su rehabilitación (33), favorecer una adecuada imagen y autoimagen laboral, y distinguir claramente los espacios tera- péuticos y los de entrenamiento laboral. En este cambio de rol también influye que la persona con trastorno mental crónico participe de ambientes normalizados, es decir, donde no haya exclusivamente personas con discapacidad psiquiátrica, pudiendo aprender nuevas conductas más adaptadas al entorno. No obstante, el acento hay que centrarlo.

Las familias juegan un papel fundamental en el proceso de rehabilitación de la persona con trastorno mental crónico, tanto como facilitador de la reha- bilitación como obstaculizador de la misma. Según algunos estudios (17), el apoyo de la familia es clave en el acceso y mantenimiento de la persona con trastorno mental crónico en el puesto de trabajo. Por contra, en aquellas familias donde era más importante el cobro de la pensión, o un excesivo temor por la recaída, la persona con trastorno aban- donaba con mayor frecuencia el trabajo o no acce- de a los programas de rehabilitación. A la luz de estos resultados, sería un grave error no considerar e incluir a las familias en las intervenciones, ya que los objetivos planteados podrían verse obstaculiza- dos o facilitador por la acción de éstas.

La integración laboral

En 1999 el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, en una guia de buenas prácticas de empleo (34) define, la integración Laboral como "la incorporación de una persona con discapacidad a un puesto de trabajo real en una empresa ordinaria, pública o privada, donde el trabajador con discapacidad traba junto ale interactúa frecuentemente con otros trabajadores sin discapacidad, diferentes del personal de los servicios de apoyo". Ésta, además de propiciar la integración social, permite que la persona encuentre sentido a su proceso terapéutico, ya que le va a ayudar a desarrollar su rol normalizado de trabajador (7). Además, según los estudios


en EE.UU, (35) la gran mayoría de las personas con trastorno mental crónico desea trabajar (70%) y sólo una minoría no lo desea (15%). Sin embargo, a pesar de este deseo de las personas con trastorno mental grave y de las repercusiones positivas de la integración laboral, el acceso al empleo es muy complicado para este colectivo. En la realidad, nos encontramos con una población de personas con trastorno mental crónico, que presenta un altísimo índice de desempleo (36). El nivel de paro es tres veces superior al de la población general (15), cuando sabemos que estudios de EE.UU, Reino Unido y Alemania sugieren que entre el 30 y el 40% de las personas de este grupo son capaces de mantener un trabajo con el apoyo adecuado (29, 37, 38).

En la perpetuación de esta situación de aisla- miento social y laboral influyen distintos factores que obstaculizan el proceso de integración y se reconocen hoy, también factores facilitadotes de la misma. Analicemos los mismos.

a) Las barreras de la integración

Mucho se habla y se habla bien de tas barreras arquitectónicas como obstáculo a la integración social de las personas con discapacidad, pero poco se había, si cabe, de las barreras que forma en la arquitectura de nuestro pensamiento y emociones el prejuicio, las estigmatizaciones y las creencias erróneas sobre este aspecto. Esto ocurre diaria- mente con las personas que sufren un trastorno mental crónico, y más aún si hablamos de la empleabilidad de las mismas (24). Por lo tanto, a la hora de lograr la integración laboral, la persona con trastorno mental crónico debe, no sólo entrenar las habilidades y las capacidades que necesitará para desempeñar con éxito su trabajo, sino que debe salvar los distintos obstáculos con los que se encontrará en su proceso de integración plena. Ahora bien, las barreras que debe salvar no son . únicamente físicas, sino que más difíciles aún de enfrentar son, lo que unos (15) llaman las barreras psicosociales (superprotección familiar, déficits de formación, etc), otros (40) barreras culturales (los servicios de salud mental estan para atender a las personas fuera del trabajo), y nosotros barreras cognitivas (creencias y prejuicios erróneos: la esquizofrenia lleva al deterioro inevitable, estos enfermos no pueden trabajar, se corre mucho peli- gro con ellos...). Una combinación de estas barreras puede darse para cada sujeto, siendo particular para cada caso, si bien, globalmente consideradas, destacan los déficits comportamentales que pre-

sentan estas personas, la inexistente historia laboral previa a la patología, la falta o inadecuación de recursos de rehabilitación laboral, y por supuesto, el estigma asociado a los problemas psiquiátricos (36). No obstante, a la hora de analizar las barreras y obstáculos que deben afrontar este colectivo, nos encontramos con un consenso a la hora clasificar- las en tres grandes grupos (17, 36, 41). El primer grupo se incluyen aquellas dificultades derivadas del prejuicio social; el segundo grupo está com- puesto por las dificultades derivadas de la propia enfermedad, como las dificultades a la hora de elegir, de conseguir y de conservar un empleo; y un tercer lugar formado por las dificultades derivadas de la situación del mercado laboral. Pasemos a desarrollarlas en mayor profundidad. Como ya hemos visto, uno de los principales obstáculos son los prejuicios sociales. Para conseguir la integra- ción de cualquier colectivo en cualquier área de la vida, es tan importante la motivación del colectivo de participar en la comunidad, como de la comunidad en aceptar al colectivo. En nuestro caso, la sociedad no muestra actitudes de aceptación respecto a este tema, y en muchas ocasiones, es debido a la ignorancia que tienen sobre las enfermedades mentales. Esta ignorancia junto a la imagen distorsionada que se tiene sobre este colectivo ha sido ampliamente fomentada por los medios de comunicación, cine, literatura, etc quienes no suelen recoger entre sus titulares o noticias las relacionadas con el éxito en la integración de este colectivo, sino aquellas que siguen alimentando el estigma (fundamentalmente relacionado con la violencia) que recae sobre estas personas, a pesar de estar ampliamente demostrada en la literatura cien- tífica lo erróneo de las creencias fomentadas. Así, nos encontramos con una sociedad, incluyendo empresarios, profesionales, trabajadores, etc, con creencias erróneas y distorsionadas sobre el colectivo, lo que afecta enorme y dramáticamente a las posibilidades de integración sociolaboral. Ante ello, los profesionales podemos actuar difundiendo y promocionando en medios de comunicación, etc los éxitos conseguidos por las personas con trastorno mental crónico en materia de integración laboral, ya que esto ayudará a luchar contra el estigma y cambiar la visión de trabajadores y empresarios tienen sobre el colectivo.

Otra barrera la conforman aquellas dificultades derivadas de la propia enfermedad. Algunas de las dificultades que pueden presentar estas personas son el deterioro cognitivo y conductual, la falta de motivación en el mercado laboral (en muchas ocasiones fomentada por la familia, por miedo a que se

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agraven los síntomas o a perder la pensión), la carencia de hábitos básicos y habilidades sociales, el papel de la familia (ya sea por sobreprotección, o por excesiva presión). Además, suelen ser personas con escasa formación y casi inexistente historia laboral previa, debido a que la enfermedad suele aparecer cuando aún están inmersos en pro- cesos formativos; que desconocen el mercado laboral, sus características, normas, etc. Además, según Anthony (42, 43) estas limitaciones se dan en tres momentos concretos de la integración laboral. A la hora de elegir el trabajo, podemos encontrar que la persona no puede identificar sus intereses laborales (bien porque carece de ellos o porque son desajustados); que no pueda identificar sus habilidades ni sus carencias laborales (no conoce sus competencias por lo que cree que no podrá desarrollar adecuadamente algún tipo de trabajo, y tampoco conoce sus limitaciones); no relaciona sus intereses con actividad laboral alguna; no valora las alternativas laborales por su propio valor sino en base a sus ideas erróneas sobre el trabajo o por aspectos secundarios; no planifica los pasos profesionales que debe seguir para alcanzar un objetivo. A la hora de conseguir el trabajo, las dificultades se centran en no poder identificar las ven- tajas que supone el estar empleado; en no saber desenvolverse en la búsqueda de empleo (no sabe dónde ir para buscar empleo, no sabe hacer un currículum, no sabe rellenar un formulario, no se enfrenta adecuadamente a una entrevista de trabajo, etc). Por último, una vez que ya ha conseguido el empleo, aparecen otras dificultades en la conser- vación del mismo, entre ellas, las dificultades en realizar conductas implicadas en el mundo laboral (puntualidad, aseo, apariencia personal, organiza- ción, planificación, usar transporte, etc); carencias en habilidades sociales del ámbito laboral; dificul- tad para trabajar durante períodos continuados de tiempo; no poder establecer un juicio sobre su propio trabajo, etc. Por último, la situación del mercado laboral es otra de las barreras a superar. En la actualidad nos encontramos con un mercado caracterizado por la continua y rápida transforma- ción del mercado, por aumento del número de personas en desempleo, personas con mayor y mejor formación, demanda de polivalencia por parte del trabajador, empleo precario, etc. Además, las medidas de apoyo al empleo son insuficientes y, en algunos casos, inexistentes. Así, a pesar de existir la obligación, recogida en la Ley de Integración Social de los Minusválidos (L.I.S.M.I.) de una cuota de reserva para personas con discapacidad (44), hay un elevado incumplimiento de la misma y de

las medidas excepcionales planteadas. Por otro lado, la incompatibilidad que se da en la práctica, de las pensiones y de un contrato laboral dificultan enormemente la consecución de objetivos de inte- gración laboral, aunque existen mecanismos admi- nistrativos para la congelación de las pensiones dependiendo del tipo de esta, pero en realidad, al descongelarse los usuarios se quejan de los retra- sos en el pago de sus pensiones.

b) Los facilitadotes de la integración

En la literatura científica (35) se han descritos los posibles factores que pueden señalarse como barreras para el empleo para las personas con un trastorno mental crónico. Estos factores serían: los síntomas generados por la enfermedad, temor a fallar, rechazo social, ausencia de regulación nor- mativa, bajas expectativas que alberga el colectivo sanitario, la fragmentación de los servicios, uso de modelos ineficaces de integración, y el temor a perder la percepción de los subsidios. Profundizando en estos factores, Grove en el 2000 (40), en la UlMP nos comunicó, que los factores demográficos, los factores clínicos y las habilidades sociales ejer- cían una escasa o nula influencia en la empleabilidad, al contrario, que la historia laboral previa a la aparición del trastorno (es decir, tiene mayores pro- babilidades de alcanzar el objetivo planteado aquellas personas que hayan trabajado satisfactoriamente antes de la aparición de la enfermedad; aunque esto no significa que aquellos que nunca hayan trabajado no van a lograr un empleo satisfactorio), o/y los factores interpersonales. Los factores interpersonales más relevantes estaban en relación con la motivación (actitudes positivas, llegar a tiempo, tole- rar la crítica, la iniciativa/concentración), con un fuerte sentimiento sobre la importancia del trabajo, expectativas positivas de conseguir un empleo, el sueldo, y la autoeficacia. La autoeficacia se refiere simplemente a la creencia de un individuo sobre su eficacia o su sentimiento de en qué medida es eficaz. Se ha defendido que los niveles de autoeficacia de los individuos pueden determinar el inicio de conductas de afrontamiento y por cuanto tiempo continuaran manteniéndose (45). Sin embargo, aspectos como la edad, el género, la sintomatolo- gía, el número de ingresos, etc no aportan informa- ción relevante a la hora de predecir un buen resultado.

De todo esto se deduce que no deberíamos fijarnos tanto en las características de la persona, sino en la forma en que intentamos apoyarla para conseguir y mantener un empleo.


Las estrategias de inserción en el empleo

Al hablar de integración en el empleo estamos incluyendo todas aquellas modalidades o las estrategias de inserción. En la autocrítica revisión realizada por Grove en 2000 sobre las integración laboral de personas con trastorno mental severo en Reino Unido (40), concluye, que en la era de la tera- pia industrial, en los años sesenta y setenta, basa- do en la idea del "cuidado en la comunidad" y en "ofrecerles a los pacientes experiencia laboral para prepararlos para la vida", fracaso porque esto era otra forma de tratamiento que mantenía a las personas ocupadas, y raramente culmino ofreciéndole empleo reconociendo que durante los 10 últimos años han tenido en el Reino Unido que enfrentarse al fracaso de la falsa expectativa de que los usuarios de los servicios de salud mental, pasaran gra- dualmente del trabajo protegido al empleo, Ileván- doles al desempleo permanente. A finales de los años noventa, comenzaron a publicarse los resultados de la nueva estrategia. ejemplos de los programas con empleo con apoyo en salud mental en el Reino Unido que han publicado descripciones de su trabajo incluyen: QEST. Employment support Tearms en Barnet y Aylesbury (46, 47); MITRA Employment Birmingham (48); ENABLE de Shoros- hire y Bury Est (49). En nuestro país, en las estrategias de integración laboral, ha habido un mayor peso de las estrategias procedente de las influen- cias de las estrategias de paso a paso de la rehabi- litación vocacional, manifestando en el desarrollo excesivo de los llamados Talleres o Centros Ocupa- cionales, y los Centros de rehabilitación Laboral. Asimismo, ha tenido un enorme impacto en ciertas zonas del país, como Andalucía, el desarrollo de los Centros Especiales de Empleo (50), y comienza a desarrollarse las estrategias de apoyo individualizado al Empleo, en Tenerife (51) siguiendo las expectativas positivas que ha generado la experiencia americana. Por tanto, disponemos de distintas posibilidades de integración laboral, que debemos ajus- tar a las necesidades concreta de cada persona con trastorno mental crónico. Posibilidades, cuya eficacia en términos de empleo y duración tendrá que ser oportunamente evaluada. En los EE.UU en las últimas décadas se han puesto en marcha numero- sas estrategias de empleabilidad, tal como nos comunico Bond en el 2000 en Sevilla (35). Entre ellas, el apoyo individualizado al empleo, los programas de las casas Club, el enfoque diversificado al empleo, los programas fairwearther Lodge, los programas de empleo "prosumer" y los negocios dirigidos por usuarios. Esta diversificación de estrategias

requiere que las mismas sean evaluadas en cuanto a su efectividad. La estrategia de apoyo individualizado al empleo, es la que hasta el momento, ha demostrado mejores resultados, con una mayor evidencia científica y mas investigaciones, en torno a la empleabilidad frente a la estrategias de los talleres ocupacionales, las casas-club y los programas de fairwearther, cuyos resultados son modestos (35). Esta manera de aproximación al empleo a tra- vés de los equipos de apoyo individualizado al empleo significa de hecho una estrategia que rompe con la estrategia mas clásica del paso a paso o estrategia de la rehabilitación vocacional o laboral. Uno de los problemas en EE.UU. de las estrategias de empleabilidad, es la no disponibilidad y limitaciones en el acceso a estos programas y que presentan una deficiencia recurrente, a saber, establecerse sin apoyo por el programa de rehabilitaron. El apoyo individualizado al empleo (IPS), dirigida a las personas que presentan una alta motivación para el empleo, se basa en seis principios: 1) el empleo competitivo es la meta, 2) la búsqueda rápi- da del empleo, 3) la integración de la rehabilitación y la salud mental, 4) atención a las preferencias de los usuarios, 5) evaluación continua y comprensiva y 6) apoyo por tiempo ilimitado.

No obstante vamos a detenernos en las experiencias mas cercanas. Las fórmulas de inserción que vamos a desarrollar a continuación son las del Empleo Protegido (caracterizados por los Centros Especiales de Empleo), las de la creación de Empresas Sociales, y por último, las de Empleo Normalizado. Dentro de este último apartado, anali- zaremos en profundidad el modelo que en la actualidad ha mostrado mayor eficacia para la integración laboral, el Modelo de Empleo con Apoyo.

Integración Laboral en Empleo Protegido

En España, los Centros Especiales de Empleo (C.E.E.) constituyen la fórmula por excelencia del Empleo Protegido. La L.I.S.M.1 (44). En su Título VII, define los C.E.E. como "aquellos centros cuyo objetivo principal es el de realizar un trabajo productivo, participando regularmente en operaciones de mercado y teniendo como finalidad el asegurar un empleo remunerado". El Real Decreto 227311 985 y el Real Decreto 136811 985, regulan la relación laboral de los minusválidos-que trabajan en los C.E.E. La misión de estos centros es doble: por un lado, asegurar un empleo remunerado a aquellas personas con discapacidad que, cualquiera que sea la causa, no puedan acceder a un empleo normalizado; y por otro lado, intentar preparar a estas perso-

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nas para un posible paso al mercado ordinario. Se trata de empresas como tal, pero con unas caracte- rísticas especiales, entre ellas: los trabajadores deben ser en su totalidad personas con minusvalía reconocida, o al menos el 70% de la plantilla; deben ofrecer servicios de ajuste personal y social, con el fin de lograr la integración plena (personal, laboral y social) de la persona. Sin embargo, los C.E.E. han mostrado limitaciones a la hora de conseguir el objetivo planteado inicialmente. Así, en muchas ocasiones, los trabajadores no realizan un trabajo productivo, permaneciendo más por razones sociales que por razones de productividad; y tampoco se da el salto del empleo protegido al empleo normalizado. No está muy clara la función de normalización e integración que se les pretende, ya que al estar las plantillas formadas casi en su totalidad por trabajadores con minusvalías, no se establece una red social normalizada (52).

A pesar de todas estas críticas, los C.E.E. son una fórmula de inserción a tener en cuenta, con revisiones y mejoras, fundamentalmente para un sector de la población con discapacidad que tienen importantes dificultades para integrarse en el mundo normalizado.

Integración Laboral en Empresas Sociales

La Asociación Europea de Empresas Sociales (CEFEC), define la empresa social como "una empresa normal para emplear a personas con discapacidad u otras desventajas en el mercado del trabajo". En el Plan Insular de Rehabilitación Psico- social de la isla de Tenerife, las empresas sociales son definidas como "empresas que están formadas por personas con discapacidades y personas sin discapacidad. Estas empresas deben ofrecer un producto competitivo en el mercado laboral local cuyos ingresos son para mantener y generar empleo estable de las personas con discapacidades. Se trata de centros de empleo con el doble carácter indicado en su denominación (<empresa. en tanto que desarrollan una actividad productiva que compita en el mercado, y nsocial>> en tanto que su objetivo no es lucro sino la consolidación de los puestos de trabajo". Se trata de aunar dos aspectos; por un lado, el aspecto económico (se trataría de una empresa normal, con planificación, planes de viabilidad, gestión, competencia, cuyos trabajadores cobran un salario en las mismas condiciones que en el mercado ordinario, etc, y cuyo objetivo es el de ser productiva); y por otro lado, el aspecto social (con la contratación de personas con discapacidad excluidas del mercado laboral, fomenta la

participación y la integración social de estos en la comunidad). En dichas empresas se tienen en cuenta las limitaciones y necesidades de cada persona, para planificar un itinerario de inserción laboral personalizado que le permita adquirir las habilidades que le van a facilitar su acceso al mundo del trabajo. Lo más eficaz es la formación y el aprendi- zaje en un entorno lo más cercano posible al laboral ya que se ha comprobado que la mera formación teórica no resulta útil para aprender un oficio y ade- más resultaría frustrante. En estas empresas la plantilla suele incorporar tanto trabajadores con discapacidad como sin discapacidad ya que, al estar inmersas en el mundo laboral ordinario, para poder subsistir deben llegar a ser totalmente competitivas.

Podemos clasificar las Empresas Sociales o Empresas de Inserción, en cuatro grandes grupos (24): 1 . Empresas de Transición. Son empresas que insertan durante un período temporal (aunque sus puestos son permanentes) a personas con discapacidad que necesitan adquirir herramientas y habilidades previamente a su incorporación al mundo laboral ordinario. 2. Empresas Solidarias. Son empresas que integran aquellas personas con discapacidad que no van a poder integrarse en ambientes laborales normalizados. Cuentan con personal de apoyo continuado. 3. Empresas de trabajo temporal de inserción. Insertan laboralmente, de forma temporal, a personas con discapacidad. 4. Empresas tuteladas. En este caso, inicialmente tanto la persona con discapacidad como la empresa participan del mismo proceso de evolución y desa- rrollando, partiendo de una situación inicial de empleo protegido, para ir incluyéndose en el mercado laboral ordinario. Esta fórmula de inserción ha sido ampliamente utilizada en países como Alema- nia, Italia y Francia (aquí conocidas como "Empre- sas de inserción") (36). Según nos indica Rguez. Pulido y cols. (24), en la actualidad, hay más de 300 empresas de este tipo en Alemania, con una planti- .Ila del 50% de trabajadores con discapacidad; siendo el 80% de estos, trabajadores con trastornos mentales graves. En nuestro país, la implantación de estas iniciativas ha sido mucho más reciente, por ejemplo, en la Comunidad de Madrid, desde 1991, existen dos empresas sociales, financiadas con Fondos Europeos (36), como en Tenerife (51).

Integración Laboral en Empleo Normalizado

La inserción de las personas con discapacidad en el mercado laboral ordinario es la meta que debemos perseguir para este colectivo, ya que es la única que les va a permitir una integración y


autonomía plena en la comunidad, y la que va a ayudar a romper las barreras y estigmas que aún existen y que impiden la igualdad de todos los ciudadanos. Esta alternativa es la única que cumple los criterios de normalización e integración (36). En la propia LlSMl (44), en su artículo 37, se destaca que "será finalidad primordial de la política de empleo de trabajadores minusválidos, su integra- ción en el sistema ordinario de trabajo". Un empleo competitivo en ambiente normalizado, se debe caracterizar por estar inserto en la comunidad, donde el trabajador con discapacidad tenga com- pañeros sin discapacidad, y mantenga relación laboral con ellos y con condiciones laborales similares al resto de sus compañeros (35). Un factor importante dentro de esta ecuación es el mundo empresarial. Watts y Bennett (6), encontraron que el 79% de los empresarios creían que el rendimien- to de las personas con trastornos psiquiátricos sería bastante similar al de los trabajadores ordinarios; pero sólo el 38% manifestó que contraría a una persona con este trastorno. Esto nos hace reflexionar acerca de los agentes a los que debemos dirigir nuestra intervención; quizás no debería quedarse únicamente en la persona con discapacidad y su familia, sino que para lograr nuestro objetivo, debemos atender a la sociedad en general, y especialmente al mundo empresarial.

El modelo de trabajo que en la actualidad tiene mayor importancia, debido a los resultados positivos que está arrojando, es el Modelo de Empleo con Apoyo. El conseguir que una persona con discapacidad se integre en un trabajo normalizado, ofertán- dole apoyo continuado para que el resultado sea satisfactorio es la meta que persigue el Empleo con Apoyo. Se ha comprobado que este modelo es más eficaz que los de empleo protegido y taller ocupacional, ya que estos últimos no favorecen ni prepa- ran a la persona para pasar al mundo laboral ordinario (24). Además, se ha encontrado que el coste económico de trabajar con este modelo es similar al . coste derivado de otros servicios de inserción laboral (53).

Algunas de las definiciones cuentan con elemen- tos comunes, que son definitorios del Empleo con Apoyo:

-trabajo real en ambientes normalizados -formación y entrenamiento en el propio puesto

de trabajo -existencia de equipos técnicos que apoyen la

inserción laboral a largo plazo

El Modelo de Empleo con Apoyo nació en EE.UU. en 1996, por Drake y Becker (54), partien-

do de los conceptos de Integración y Normaliza- ción (24). Fue creado con la finalidad de favorecer la integración laboral de aquellas personas con discapacidades motivadas por trabajar, pero que sin los apoyos necesarios nunca podrían llegar a hacerlo. Este Modelo es efectivo y funciona. Los principios que están en su base son los siguientes (35): la objetivo final es lograr un empleo normalizado, la búsqueda de este empleo debe ser rápi- da, y debe atender a lo que el usuario demanda, deben trabajar conjuntamente los equipos de salud mental y los de rehabilitación, se deben realizar evaluaciones continuas, y debe existir un apoyo continuado dentro del puesto de trabajo. En Euro- pa, el Empleo con Apoyo empieza a tomar peso en los años 90, obteniéndose resultados positivos similares a los alcanzado en EE.UU. Concreta- mente en España, la presentación de este concep- to aparece en el I Simposium Internacional sobre Empleo con poyo, celebrado en Mallorca en 1991 (34). Sin embargo, aunque en la actualidad distintas experiencias en nuestro país avalan los resultados obtenidos en el ámbito internacional, la presencia de este modelo dista mucho de ser la satisfactoria, ya que al no estar claramente definida como otra opción de inserción laboral para este colectivo en las normativas al respecto, su implan- tación no cuenta con las facilidades en forma de subvenciones económicas, con las que cuentan otras alternativas (55). Este Modelo es especialmente relevante para las personas con trastornos mentales crónicos, ya que si bien les resulta difícil acceder a un empleo, es muchísimo más complicado el mantenerse en el mismo (24). Si tradicio- nalmente se entendía que la persona con discapacidad debía adaptarse a lo que se le ofrecía en un centro o institución asistencial, con una posición sumisa, donde eran los demás los que decidían por él; en esta nueva concepción el cambio es abismal, entendiéndose que la persona como ser adulto, debe tomar sus propias decisiones, ser responsable y asumir las consecuencias de las mismas, en igualdad de condiciones respecto al resto de ciudadanos.

Los rasgos fundamentales en que se sustenta el Modelo de Empleo con Apoyo son los siguientes: - Existencia de la figura del Preparador Laboral.

Se trata de un profesional que acompaña a la persona con discapacidada su lugar de trabajo y ayu- dándole en el proceso de entrenamiento laboral. Tiene a su carga una ratio de 20-25 personas (Rguez. et al, 2001). Esta figura es fundamental, ya que es la que va a proporcionar el apoyo (otra pieza clave) que facilitará la integración. Pero además,

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debe fomentar que la persona se implique en su entrenamiento, en resolver los problemas que le puedan ir surgiendo, etc y conseguir que los agentes relacionados con la persona, ya sea familia, amigos, etc participen también de este proceso (55). - Apoyo en el Puesto de Trabajo. Esta es una

pieza clave del modelo; es el que nos va a permitir que la persona pueda acceder y mantenerse en el empleo. Existen distintos niveles de apoyo, que dependerán de las necesidades de la persona, de las necesidades del entorno, y que variarán en fun- ción del momento. Así, podemos contar con apoyos intermitentes, apoyos limitados, apoyos extensos, y apoyos generalizados. El colectivo de personas con trastorno mental crónico, en líneas generales, suele necesitar un apoyo extenso y generalizado (34). La intensidad del apoyo varia en el tiempo. - Planificación Centrada en la Persona. Todo el

proceso se basa en los intereses, motivaciones, habilidades, etc de las personas, haciéndolos partí- cipes del mismo, y dotándoles del control que necesitan para llevar las riendas de su vida. Por tanto, debemos hacer una valoración individualizada, atendiendo a cómo la persona se desenvuelve en su entorno, más que a las dificultades que presenta en el mismo (34). - Puestos de trabajo en empresas ordinarias en

condiciones de igualdad. La persona debe integrarse en empresas normalizadas, en las mismas condiciones laborales que el resto de sus compañeros, es decir, con similar contrato y salario.

No debemos olvidar que el Empleo con Apoyo no sólo es beneficioso para la persona con discapacidad y su entorno, sino que para la sociedad en general, el que esta persona esté participando del mundo laboral tiene importantes repercusiones, incluyendo las económicas. Así, al pasar al rol de trabajador, la persona va a comenzar a producir y a contribuir económicamente al producto interior bruto del país. Además, el empresario no sólo va a contar con ayudas fiscales y económicas, sino que tam- bién y a pesar de tener un trabajador al que está formando, no verá disminuida la productividad de su empresa, ya que el preparador laboral se la asegu- ra.

Situación del mercado laboral actual

En la actualidad, existen 386 millones de personas con discapacidad que están en edad de trabajar y además desean hacerlo, según datos de la Organización Internacional del Trabajo (O.I.T.). Sin embargo, un alto porcentaje (incluso hasta el 80%)

no logran acceder al mercado laboral, por muy diversas razones, entre ellas encontramos la des- confianza del mundo empresarial que piensa que estas personas no serán productivas; también la falta de formación y de experiencia laboral previa; la falta de servicios y recursos dirigidos a su integra- ción laboral; las barreras existentes en el entorno; la escasez o incumplimiento de marco legislativo; etc. Estas dificultades se agravan en el caso de personas con trastorno mental crónico, ya que a pesar de seguir su tratamiento psicofarmacológico y tener controlada su enfermedad, las oportunidades se les siguen negando.

La Encuesta de Población Activa (56), del segundo trimestre del año 2002, cuyo tema fue el de las "personas con discapacidad y su relación con el empleo". El perfil de la población estudiada por esta Encuesta es de personas con discapacidad, con edades comprendidas entre 16 y 64 años, y cuya discapacidad tuviera una duración igual o superior a seis meses. Los resultados de esta Encuesta de Población Activa, reflejan que el 8,7% de la pobla- ción española presenta algún tipo de discapacidad. Los tipos de discapacidad que aparecen con mayor frecuencia son los originados por problemas de espalda o cuello (19,5%), seguidos de los problemas mentales (15,3%). En relación con la duración de la discapacidad, la Encuesta encuentra que cuanto más tiempo lleve instaurada la persona en esa discapacidad más gravemente se verá afectada por ella, es decir, más consecuencias y repercusiones tendrán en las distintas áreas de la vida, inclui- do el ámbito laboral. El nivel de formación de estas personas también se ve comprometido, fundamentalmente por la aparición temprana de la discapacidad que conlleva que la persona no pueda terminar sus estudios. La Encuesta también recoge que las tasas de paro de las personas con discapacidad frente a la población general son 40% superiores. Al analizar el porqué existe un porcentaje tan alto de personas con discapacidad en situación de inactivi- dad, la encuesta informa que muchas de estas personas informan de falta de motivación hacia el trabajo por distintas restricciones relacionadas con él. Estas restricciones las clasifican en tres tipos: restricciones en el tipo de trabajo (por ejemplo, algunas personas con discapacidad consideran que no serán capaces de desarrollar satisfactoriamente un trabajo), restricciones en la cantidad de trabajo (por ejemplo, algunas personas creen que no podrán aguantar una jornada laboral ordinaria), y restricciones en el desplazamiento al lugar de trabajo (por ejemplo, por la presencia de barreras arquitectóni- cas).


Así, vemos que dos de los factores que más influyen en la integración social, como son la educación y la integración laboral, se ven muy afectados en las personas con discapacidad.

Por tanto, la situación de las personas con discapacidad en el mercado laboral se caracteriza por una baja implicación en el mismo. Pero a esta situa- ción de poca participación, hay que sumarle el hecho de que los trabajos ofertados a estas personas son de poca cualificación, precarios, y con malas condiciones laborales (ej.- salario) (15). Según el Comité Español de Representantes de Minusválidos (C.E.R.M.I.) (57), de las personas con discapacidad que están trabajando, más de una ter- cera parte lo haría en empleos precarios (sector secundario del mercado de trabajo), mientras que únicamente el 10% en unas condiciones laborales adecuadas (sector primario).

En resumen, en la actualidad, las personas con discapacidad no sólo no participan o lo hacen en escasa medida en el sector laboral, sino que cuando aparecen, los encontramos en trabajos precarios y de baja cualificación, lo que contribuye a la des- motivación de otras personas con discapacidad por entrar en el mercado laboral y de sus familiares por apoyarles en este proceso. Además, esta situación se ve agravada tanto por la falta de cualificación profesional existente, de manera general, en este colectivo; como por la actitud desfavorable y las creencias erróneas que algunos agentes implicados (como empresarios y profesionales) tienen sobre estas personas en relación a su productividad.

Marco legislativo

En la actualidad, como hemos recogido, existe un marco normativo que pretende regular la atención a las personas con discapacidad, y concretamente, la integración laboral de las mismas; si bien también destaca el alto incumplimiento.que se da de las leyes referidas a la integración laboral de estas personas, sin que hayan medidas de control ni sancio- nadoras reales, por ejemplo a la cuota de reserva.

En la evolución histórica en España de estas polí- ticas legislativas se pueden describir tres etapas (58): l o ) Hasta 1982, marcada por el Decreto 253011970, que abordó la regulación del empleo para este colectivo. 2") De 1982-1 995, iniciada con la LlSMl y que supuso una apuesta a nivel legislativo por la integración laboral de estas personas, y que llevó a la redacción de distintas medidas encaminadas a tal fin (ej.- con las regulaciones de los C.E.E.) y a la realización de distintos proyectos de inserción y 3"). A partir de 1995, caracterizada por

la entrada de las Comunidades Autonómicas en este escenario y por el replanteamiento de las medidas seguidas hasta la fecha sobre este tema, siendo decisivos los resultados de algunos estudios sobre la situación de las personas con discapacidad en su relación con el empleo (véase el "Plan para la reactivación del empleo de las personas con discapacidad" propuesto por el CERMI), que mostraban las deficiencias existentes en materia de inserción laboral y el casi generalizado cumplimiento de algunas medidas, como la cuota de reserva.

En España, la aparición de la Ley 13/1982, de 7 de abril, de integración social de los minusválidos, más conocida como LlSMl (44), ha sido determinante en el caminar de las políticas y de las actuaciones referidas a las personas con discapacidad. Recientemente en Diciembre del 2003, veinte años después se publica una nueva ley, ley 51/2003, de igualdad de oportunidades y no discriminación para las personas con discapacidad (59), cuya justifica- ción se basa en el reconocimiento de que presten las desigualdades en la sociedad a pesar de los enormes esfuerzos realizados y lo que es mas importante todavía, se señala en la exposición de motivos, la aparición de nuevos enfoques y estrategias, por lo que es preciso diseñar estrategias de intervención que operen simultáneamente sobre las condiciones personales y sobre las condiciones ambientales. Pero volvamos a la LISMI. Los artícu- los de esta relacionados con la integración laboral de este colectivo, se detallan a continuación.

Artículo 64 "Las medidas tendentes a la promo- ción educativa, cultural, laboral y social de los minusválidos se llevarán a cabo mediante su inte- gración en las instituciones de carácter general, excepto cuando por las características de sus minusvalías requieran una atención peculiar a través de servicios y centros especiales". Artículos 374 38" y 394 "Art. 37. Será finalidad primordial de la políti- ca de empleo de trabajadores minusválidos su inte- gración en el sistema ordinario de trabajo o, en su defecto, su incorporación al sistema productivo mediante la fórmula especial de trabajo protegido que se menciona en el art. 41. Art. 38. 1. Las Empresas públicas y privadas que empleen un número de trabajadores fijos que exceda de 50 ven- drán obligadas a emplear un número de trabajadores minusválidos no inferior al 2 por 100 de la plantilla. 2. Se entenderán nulos y sin efecto los preceptos reglamentarios, las cláusulas de los convenios colectivos, los pactos individuales y las decisiones unilaterales de las Empresas que supongan en contra de los minusválidos discriminaciones en el empleo, en materia de retribuciones, jornadas y

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demás condiciones de trabajo. 3. En las pruebas selectivas para el ingreso en los Cuerpos de la Administración del Estado, Comunidades Autóno- mas, Administración Local, lnstitucional y de la Seguridad Social, serán admitidos los minusválidos en igualdad de condiciones con los demás aspiran- tes. Las condiciones personales de aptitud para el ejercicio de las funciones correspondientes se acre- ditarán en su caso mediante dictamen vinculante expedido por el equipo multiprofesional competente, que deberá ser emitido con anterioridad a la inicia- ción de las pruebas selectivas. 4. Se fomentará el empleo de los trabajadores minusválidos mediante el establecimiento de ayudas que faciliten su integra- ción laboral. Estas ayudas podrán consistir en subvenciones o préstamos para la adaptación de los puestos de trabajo, la eliminación de barreras arqui- tectónicas que dificulten su acceso y movilidad en los Centros de producción, la posibilidad de establecerse como trabajadores autónomos, el pago de las cuotas de la Seguridad Social y cuantas otras se consideran adecuadas para promover la colocación de los minusválidos, especialmente la promoción de Cooperativas. Art. 39. 1. Corresponde al Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, a través de las Ofici- nas de Empleo del Instituto Nacional de Empleo, la colocación de los minusválidos que finalicen su recu- peración profesional cuando ésta sea precisa. 2. A los efectos de aplicación de beneficios que la presente Ley y sus normas de desarrollo reconozcan, tanto a los trabajadores minusválidos como a las Empresas que los empleen, se confeccionará por parte de las Oficinas de Empleo un registro de trabajadores minusválidos demandantes de empleo, incluidos en el censo general de parados. 3. Para garantizar la eficaz aplicación de lo dispuesto en los dos apartados anteriores, y lograr la adjudicación entre las condiciones personales del minusválido y las características del puesto de trabajo, se estable- cerá, reglamentariamente, la coordinación entre las Oficinas de Empleo y los equhos multiprofesionales previstos en la presente Ley. "Artículos 4 1 " 1. Los minusválidos que por razón de naturaleza o de las consecuencias de sus minusvalías no puedan, provi- sional o definitivamente, ejercer una actividad laboral en las condiciones habituales, deberán ser empleados en Centros Especiales de Empleo, cuando su capacidad de trabajo sea igual o superior a un porcentaje de la capacidad habitual que se fijará por la correspondiente norma reguladora de la relación laboral de carácter especial de los trabajadores minusválidos que presten sus servicios en Centros Especiales de Empleo. 2. Cuando la capacidad resi- dual de los minusválidos no alcanzara el porcentaje

establecido en el apartado anterior, accederán en su caso a los Centros Ocupacionales previstos en el título VI11 de esta Ley. 3. Los equipos multiprofesionales de valoración previstos en el art. 10 determina- rán, en cada caso, mediante resolución motivada, las posibilidades de integración real y la capacidad de trabajo de los minusválidos a que se refieren los apartados anteriores.

Por tanto, el gran salto dado por la LlSMl fue el de promover que todas las actuaciones encaminadas a la integración sociolaboral de las personas con discapacidad se realizaran en contextos normalizados, es decir, deben incluirse en los ambientes ordinarios tanto sociales como laborales para conseguir la verdadera integración. Por ello, la primera opción laboral que plantea es la de insertarlos en el mercado laboral ordinario, y sólo en aquellos casos que no puedan realizar satisfactoriamente su actividad laboral, podrán insertarse ya sea temporal o definitivamente en un Centro Especial de Empleo. Y, por último, cuando las dificultades fuesen tan graves como para impedir esta última opción laboral, se optaría por su integración en Centros Ocupa- cionales. Ahora bien, si analizamos la dinámica que se sigue en un gran número de recursos en la actualidad, observamos que ocurre todo lo contrario; es decir, se utiliza primero la opción de empleo protegido, por una falsa o errónea intención de proteccionismo dejando para último lugar, y para casos excepcionales, la opción del empleo normalizado.

Por último, resulta de especial interés comentar las figuras que existen en nuestro ordenamiento jurídico destinadas a fomentar el empleo de las personas con discapacidad (58), a saber, la reserva de empleo, el contrato de formación, la incentivación de la contratación indefinida, y el empleo a tiempo parcial. La cuota de reserva aparece recogida en el artículo 38 de la LISMI, que dice "Art. 38. 1. Las Empresas públicas y privadas que empleen un número de trabajadores fijos que exceda de 50 ven- .drán obligadas a emplear un número de trabajadores minusválidos no inferior al 2 por 100 de la plantilla. Este porcentaje fue ampliado recientemente al 5%. 2. Se entenderán nulos y sin efecto los preceptos reglamentarios, las cláusulas de los convenios colectivos, los pactos individuales y las decisiones unilaterales de las Empresas que supongan en contra de los minusválidos discriminaciones en el empleo, en materia de retribuciones, jornadas y demás condiciones de trabajo. 3. En las pruebas selectivas para el ingreso en los Cuerpos de la Administración del Estado, Comunidades Autóno- mas, Administración Local, lnstitucional y de la Seguridad Social, serán admitidos los minusválidos


en igualdad de condiciones con los demás aspiran- tes. Las condiciones personales de aptitud para el ejercicio de las funciones correspondientes se acre- ditarán en su caso mediante dictamen vinculante expedido por e l equipo multiprofesional competente, que deberá ser emitido con anterioridad a la inicia- ción de las pruebas selectivas. 4. Se fomentará e l empleo de los trabajadores minusválidos mediante el establecimiento de ayudas que faciliten su inte- gración laboral. Estas ayudas podrán consistir en subvenciones o préstamos para la adaptación de los puestos de trabajo, la eliminación de barreras arquitectónicas que dificulten su acceso y movilidad en los Centros de producción, la posibilidad de establecerse como trabajadores autónomos, e l pago de las cuotas de la Seguridad Social y cuantas otras se consideran adecuadas para promover la colocación de los minusválidos, especialmente la promoción de Cooperativas". Sin embargo, es ampliamente conocido el altísimo grado de incumplimiento de esta cuota de reserva, y de las medidas alternativas planteadas posteriormente a la misma. Además, se ha de reflexionar sobre la utili- dad de dichas medidas, ya que con ellas se desvir- túa la finalidad de integración laboral de la LlSMl (58). Los contratos de formación son de especial interés en el caso del colectivo que nos ocupa, ya que les permite acceder a una formación teórica y práctica, que como hemos visto en muy insuficiente en muchas de estas personas. Además, cuentan con una serie de características que lo convierten en una opción atractiva para el empresario, como son el hecho de poder durar hasta 4 años, incluir reducción del 50% de la cuota empresarial a la seguridad social, personas con discapacidad con contrato de formación no computan en el número máximo que las empresas pueden tener de este tipo de contrato, para trabajadores con discapacidad no hay límite de edad para poder formalizar este contrato. Dentro de este marco, tiene amplia cabida la el modelo de empleo con apoyo (58). Para el sector empresarial, la contratación indefinida de personas con discapacidad cuenta con una serie de incentivos que la hacen muy atractiva. Por un lado, la incentivación contractual que supone un abarata- miento del despido por causas objetivas; y por otro lado, la incentivación económica, que conlleva una suma de 3.000 euros aproximadamente por contra- to, y bonificaciones (70-90%) de la cuota patronal a la seguridad social. Por último, en cuanto al empleo a tiempo parcial, se reconoce que a pesar de ser una de las figuras que más puede favorecer y fomentar la integración laboral, es de las menos desarrolladas en la legislación.

Hasta los años noventa, las políticas de integra- ción laboral se caracterizaban por asegurar la pro- tección social de los individuos (mediante prestaciones de carácter económico); a partir de esta déca- da, se inicia un nuevo modelo, donde la persona con discapacidad abandone su rol pasivo, enfren- tándose a un nuevo rol de trabajador. Este cambio de rol por parte de la persona con discapacidad tiene consecuencias positivas no sólo para la propia persona, sino también para la comunidad, ya que además de generar riqueza, se recude el gasto público. Sin embargo, y .reconociendo que en muchas ocasiones las prestaciones caen más en el proteccionismo que en la promoción de la persona con discapacidad, y que pueden ser una importante barrera de cara a su integración, el abogar por polí- ticas activas, no implica la destrucción estas medidas de apoyo económico o técnico, ya que bien gestionadas también fomentan cierto grado de inte- gración social, al contar la persona con un capital que le permite acceder a actividades comunitarias (60).

Estas políticas activas deberán tener en cuenta el objetivo del pleno empleo, también para las personas con discapacidad y que el empleo generado, siempre que sea posible, debe ser en entornos normalizados. Además, la labor de integración se verá facilitada no sólo por la implicación activa de la persona y su familia, sino por el trabajo conjunto y coordinado de los distintos profesionales e instituciones de los servicios de educación, de empleo, servicios sanitarios y servicios sociales (1 5). Existen distintas actuaciones o medidas que se deberían incluir en las nuevas políticas de integración laboral. Así, la discriminación positiva no se queda única- mente en el otorgar subvenciones a la inserción laboral de este colectivo, sino que también han de incluir nuevas fórmulas de demostrada efectividad como es el Empleo con Apoyo, y el fomento de la comercialización de los productos que generan esta empresas que ayudan a la inserción (1 5).

El Comité Español de Representantes de Minus- válidos (CERMI), informa de una serie de aspectos de especial relevancia para el fomento de la integra- ción laboral de las personas con discapacidad (61): importancia de la cualificación y la preparación profesional que facilite el acceso a un mercado alta- mente cualificado y competitivo; incorporar a las personas con discapacidad en las redes de formación profesional normalizadas; fomentar las políticas activas de empleo; investigación e intercambio de infor- mación; estudiar la situación laboral de las personas con discapacidad; incluir las nuevas tecnologías como posibles yacimientos de empleo; mejorar las

condiciones de competitividad del empleo protegido; potenciar el empleo normalizado; participación de los distintos agentes implicados en el sector social, sanitario y de empleo, como pueden ser los sindica- tos, que deben implicarse no sólo en la lucha por el cumplimiento de la cuota de reserva o de las medidas alternativas a ella, sino también en la lucha por mejorar la imagen que algunos empresarios y trabajadores tienen de las personas con discapacidad.

Conclusiones

El trabajo, además de ser un derecho de todas las persona con o sin discapacidad, genera amplios beneficios reconocidos ampliamente para las personas, principalmente, gracias al salario, las hace sen- tir partícipe de la vida de la comunidad y le permite transformar su habitual rol de enfermo por un rol de trabajador, más adaptado y normalizado. Las personas con trastorno mental crónico presentan una gran heterogeneidad, lo que nos obliga a dar res- puestas diferentes y adaptadas a cada persona. Para facilitar la integración sociolaboral de estas personas, se hace necesario el trabajo conjunto entre los distintos profesionales (sector sanitario, social, de empleo, etc), los usuarios, las familias, los empresarios, y las organizaciones sindicales, para fundamentar e incluir actuaciones en la comunidad encaminadas a eliminar las graves barreras que dificultan este proceso. Las enfermedades mentales tienen un alto coste para la sociedad. Existe un amplio número de personas con discapacidad que desean y pueden trabajar, y que con apoyo se mantienen en el empleo. pero que no consiguen emple- arse. No deberíamos fijarnos tanto en las caracte- rísticas de la persona, sino en la forma en que intentamos apoyarla para conseguir y mantener un empleo. Existe legislación referida a la integración laboral de este colectivo que plantea medidas a promover la misma; sin embargo, el altísimo incumplimiento que se da de las mismas hace que se tornen en ineficaces. Debemos emplear técnicas que hayan demostrado su eficacia de forma científica; y concretamente, en el campo de la integración laboral, contamos con el modelo de apoyo individualizado al empleo, que ha generado resultados muy positivos en las iniciativas de ámbito internacional y nacional evaludas. Múltiples expertos de distintos países, reconocen la integración en contextos normalizados como la mejor opción para conseguir la integración laboral y social plena; y dejan el empleo protegido exclusivamente para aquellos casos en que la primera opción no sea viable.

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CORRESPONDENCIA: Dr. F. Rodríguez Pulido E-mail: fpulido @ u1l.e~

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