La litiasis urinària 15-16.ppt [Modo de...

Litiasis. Dr. Pont. URV 2015

1

LA LITIASI URINÀRIA

Servei d’Urologia Hospital UniversitariSant Joan de Reus

Dr. Antoni Pont

2

Història

4.000 aC. Litiasis en mòmies egípcies

Segle V aC: Hipócrates va descriure la patologia litiàsica i extracció de càlculs vesicals.

1837: Invenció litotritor (Civiale)

Anys 60: Litolisis química (De Uries)

Anys 70: Litotriptors ultrasònic i electrohidràulic

Anys 80: Ureteroscopi (Pérez Castro)

1985: LASER litofragmentador

3

Incidència

Afecta al 4% de la població (15% de les famílies)

Prevalença (2007) 5.06% 75% Expulsió espontània Recidives:

40% als 5 a. 60% als 10 a.

4

Epidemiologia

Factors intrínsecs Edat, Sexe, Raça, Herència

Extrínsecs Dieta, Líquids Clima, professió, distribució geogràfica...

5

Epidemiologia

Malalties associades amb la formació de càlculs Hiperparatiroidisme Síndrome metabólica Nephrocalcinosis Maratíes gastrointestinals (malabsorció..) Sarcoidosi Hiperuricemia

Malalties genètiques Cystinuria (type A, B and AB) Primary hyperoxaluria (PH) Renal tubular acidosis (RTA) type I 2 8-Dihydroxyadeninuria Xanthinuria Lesch-Nyhan Syndrome Cystic fibrosis

6

Epidemiologia

Alteracions anatòmiques Ronyo en esponja (tubular ectasia). Cacci-Richi Estenosis de la unió pielo-ureteral Obstrucció diverticle calicilar Estenosi Ureteral Vesico-uretero-renal reflux Ronyo en ferradura Ureterocele


2

7

Factors predisponents

1. pH urinari:1. Alcalí: precipitació de sals de fosfat i oxalat

càlcic2. Àcid: precipitació de xantina, cistina i àcid úric.

2. Inhibidors de la cristal·lització1. Citrats, Pirofosfats, Magnesi, Zn

3. Èstasis urinària4. Infecciò urinària

8

Teoria de litogènesi

1. De la sobresaturació (límit de saturació)

2. De la nucleació (proteïnes o substancies com cristalls o cossos estranys que actuarien de nuclis )

3. De l'absència d’inhibidors

FASES:AgregacióNucleació Micròlits

Macròlits

9

Teoria de litogènesi

1. Alteracions de l’Uroteli1. Teoria de Randall: Lesió epitelial en la papil·la

del calze->litiasis calicilars2. Teoria de Carr: Necrosis i inflamació produirien

descamació->litiasis a la pelvis renal

10

Litiasi infecciosa F.A.M (Estrubita)

Infecció i formació de càlculs

Bacteris i anticossos de les cel·lules tubulars

Matriu orgànica insoluble

Que actua com nucli per al dipòsit de cristalls

pH ALCALI Afavoreix la precipitacióde fosfats càlcics

NH2 CONH2+H2O CO2+NH4

Urea

Ureasa

11

Gèrmens amb capacitat de produir ureasa

Bacteris Gram-positives

Gram-negatives

Fongs

Micoplasma

EstafilococsMicrococs

ProteusProvidènciaKlebsiellaPseudomonesBacteroides

CriptococsCàndides

Ureaplasma urealyticum

12

Classificació (segons composició química)

1. CÀLCIQUES (70-80%)1. Oxàliques-Càlciques (Whewellita)

Monohidrat Dihidrat

2. Fosfato-Càlciques2. ÀCID ÚRIC (5-10%)3. INFECCIOSES

1. Fosfat-amònic magnèsic (estrubita) (15-20%)2. Carbonat càlcic

4. Cistina (1-3%)5. Altres: Medicaments, subs. Metabòliques...


3

13 14

Classificació (segons localització -I)

Renals: Calicilars Pièliques Pseudocoral·liformes Coral·liformes

Càlcul coralifome

15

Litiasi pièlicaRXS

UIV

16

Ureterals Lumbar alt (denominar al costat de quina

vertebra) Sacre Ilíac Juxtavesical Intramural

Classificació (segons localització -II)

17 18

Vesicals Uretrals:Prostàtica, Bulbar, Peniana

Classificació (segons localització -III)

UIV

RXS


4

19

Normalment es classifica per mil·límetres, però és molt freqüent comparar-los amb...

Un gra d'arròs Una llentia Un pinyol (d’oliva...)

Classificació (segons mida)

20

Opacitat

CÀLCIQUES F.A.M (estrubita)

(Infecciosos)

CISTINA ACID. ÚRIC

Molt opac

Transparent

21

Litiasi úricaUIV

22

Litiasi i obstrucció

No obstructius Parcialment obstructius Anul·lació renal

23

Dificultats de pas anatòmics

24

Símptomes de la litiasis

Asimptomàtica Còlic nefrític

Dolor regió costo-lumbar irradiat a fosa ilíaca i genitals externs

Simptomatologia urinària Clínica vegetativa

Infecció urinària


5

25

Diagnòstic

De sospita: clínic Per l’HC i la exploració

Sediment urinari micro-macrohematuria Cristaluria Infecció urinària associada

26

Diagnòstic ESTUDIS RADIOLÒGICS

RX SIMPLE D’ABDOMEN U.I.V: (Les últimes guies aconsellen més el TAC) TAC Uro RMN En ocasions: Pielografia ascendent, Nefrostomia

ECOGRAFIA: molta informació sobre el grau d’obstrucció Regió renal urèter yuxtavesical àrea vesico-prostàtica.

ECOGRAFIA

27 28

Diagnòstic diferencial del còlic renal

Pielonefrits aguda (dd per ECO) Lumbalgia Còlic hepàtic Pancreatitis Ulcus Dolor ginecològic: ovulaciò dolorosa, anexitis,

endometriosis Apendicitis Diverticulitis

29

TRACTAMENT MÈDIC DEL CÒLIC NEFRÍTIC

1. Control del dolor2. Facilitar la expulsió del càlcul

• Analgèsics menors: Dipirones, Ketocorolato• Antiinflamatoris• Analgèsics majors: opiacis• Mesures complementàries: calor local, no beure

aigua en període de dolor• Alfa-bloquejants (Tamsulosina) ajuden a la

expulsió per la dilatació del urèter terminal

30

Tractament expulsiu

Sempre què és consideri el càlcul de una mida expulsable: De què depèn?

De la mida Fins a 4 mm. (90% s’expulsen) Fins a 6 mm (solament el 30% s’expulsen)

De la funció del ronyó afecte De les característiques de la via urinària


6

31

Hidratació forçada Antiinflamatoris Alfa-bloquejants (Tamsulosina)

ajuden a la expulsió per la dilatació del urèter terminal

Altres Hi ha gent que creu molt en herbes

(ROMPEPIEDRAS), productes naturals... No hi ha cap estudi seriós que demostri la seva

efectivitat, encara que...

Tractament expulsiu

32

Tractament del còlic renal sèptic

COLIC RENAL+FEBRE O SEPSIAActivar Codi sèpsia.

Desobstrucció URGENT! Per via transuretral: cateterisme ureteral Per el ronyó: nefrostomia percutànea

translumbar

Antibiòtics via parenteral abans d’una hora

SEMPRE D’URGÈNCIES

33

Tractament del còlic renal sèptic

Catèter DOBLE J

Catèter NEFROSTOMIA (Pig-tail)

34

Tractament de la litiasis urinària no expulsable

Dependrà de la mida, de la localització, del grau d’obstrucció i de l’anatomia del arbre urinari

Tècniques: Litotrícia Extracorpòrea per Ones de Xoc

(LEOC o ESWL) Endoscòpiques

NEFROLITOTOMIA PERCUTÀNEA (NLP) URETEROSCÒPIA (URS)

CIRURGIA

35

ESWL (LEOC)

Generació d’una ona d’energia que es transmet a través d’aigua, fins el càlcul.

Teoria de l’elipse:

LITOTRICIA EXTRACORPÒREA PER ONES DE XOC

36

Mitja elipsoide:


7

37 38

39 40

41 42

Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL)

Tipus de generadors d’energia Elèctrics: electrohidràulics Electromagnètics Piezoelèctrics

Localització de la litiasi: Sistema RX Sistema per ECO Mixtes


8

43 44

ESWL. Indicacions terapèutiques

És el mètode de elecció per el tractament de la majoria de càlculs no expulsables.

En alguns casos s’ha de combinar amb: Tècniques de uretereoscòpia (URS) Nefrolitotomia percutànea (NLP)

45

ESWL: Contraindicacions

Absolutes Obstrucció completa distal al càlcul que es tractarà Gestació Trastorns de la coagulació no tractables Ronyó no funcionant, no recuperable Aneurismes d’aorta calcificats

Relatives: Deformitats ortopèdiques Obesitat Malformacions: Ronyó en ferradura, Estenosis UPU Sèpsia HTA 46

Catèter Doble J previ a ESWL

Càlculs > de 2 cm Càlculs molts durs (OxCa Monohidrat) En alguns casos de càlculs ureterals

47

Catèter doble J

48

Tractament endoscòpic

NEFROLITOTOMIA PERCUTÀNEA (NLP)

Fragmentació del càlcul-Ultrasons (Litoclast)-Làser pulsatiu

- Holmium- Thulium


9

NLP rígida i flexible

49

NLP. Indicacions

Litiasis renals desfavorable per ESWL Grans masses litiàsiques Molt dures (OxCa monohidrat o Cistíniques) En infundíbuls tancats Associades a UPU (Estenosi Unió PU)

Fracàs de la ESWL o URS Anomalia anatòmica que contraindiqui

la ESWL o URS Evacuació fragments desprès ESWL

50

51

Tractament endoscòpic: URS

URETEROSCÒPIA: Rígida o flexible

Fragmentació del càlcul-Ultrasons-Làser pulsatil-Extracció amb pinces 52

URETEROSCÒPIA

Sola o combinada amb ESWL

53

URETEROSCÒPIA

Carretera litiàsica i restes ureterals després de ESWL 54

TRACTAMENT QUIRÚRGIC

INDICACIONS: Fracassos, contraindicacions o complicacions de la

ESWL o tècniques endoscòpiques Pacients amb molt poc funcionalisme renal Grans masses litiàsiques

TÈCNIQUES Nefrolitotomia Pielolitotomia Ureterolitotomia Cistolitotomia


10

55

Lumbotomia

56

Pielolitotomia

57

Ureterolitotomia

58

Quimiolisis

S’administra tractament mèdic per dissoldre els càlculs: Cistina: alcalinització, dieta hipoproteica, D-penicilamina,

alfamercaptopropionilglicina, tiosalicilatos

Àcid úric: Disminuir la ingesta de purines, Alopurinol, Alcalinització de la orina (pH 7 o superior) amb bicarbonat, citrat sòdic o citrat potàssic (si HTA)

Càlculs infecciosos: Inhibidores de la ureasa com fosfato amònic, magnesi o acido acetohidroxámic.

59

Estudi metabòlic de la litiasi

Solament un 5-10% de les litiasis recidivants son idiopàtiques

Sang: Ca, P, Ac.Úric, Cr ORINA 24 hores: Volum, Ca, Mg, Ac.Oxàlic ORINA de 2h. recent: pH, Test de Brand

60

Ingesta de líquids: 2.5-3.0 L/dia

Begudes de ph neutre

Dieta equilibrada

1-2gr/dia de ingesta de Ca

ClNa (sal) 4-5 gr/dia

Proteïnes d’origen animal : 0,8 a 1,0 g / kg / dia

Conservar un IMC normal

Activitat física amb exercicis que facilitin la expulsió

Equilibri en la pèrdua excessiva de líquids

Mesures preventives generals


11

61

Ca++ urinari >300 mg/24h. Home i 250 mg/24 a la dona Absortives (60% normocalcémiques)

Tipus I de Pack: Hipercalcituria amb dieta baixa amb Ca

Tipus II: Hipercalciúria amb dieta Normal de Ca

Tipus III: Associada a hipofosfatèmia

Excretores o renals (10%): Trastorns del túbul renal que produeix una hipocalcèmia en sang

Ressortiva hipercalcémica (5%) per mobilització del Ca ossi.

Malaltia litiàsica Hipercalciúria

62

Tractament de les hipercalciúries

Mesures generals:

2-3 litres d’aigua al dia

Evitar sedentarisme

Dieta pobra en Ca (no molt estricte)

Llet, formatges i derivats, col, bròquil, fruits secs, xocolata,

espàrrecs, espinacs i aigües dures

Absortives: Fosfat de cel·lulosa+Mg o tiazides

Excretores: Tiazides i citrat potàsic

63

Tractament de les Hipercalciúries

Resortives hipercalcèmiques:

segons la patologia de base

Hiperparatiroidisme: paratiroidectomía

Sarcoidosis: corticodes

Mieloma:

Osteoporosis: calcitonina

Immobilització: hidratació i tiazides

64

Malaltia litiàsica Hiperoxaliúria

Oxalat en orina> 40 mg/24 hores Absortiva: malalties intestinals (Chron..): Tt: dieta

Endògena: Primària, pel trastorn del metabolisme. Tt: dieta

Renal (ó excretora). Tractament amb tiazides i citrat potàssic

Aliments rics en oxalats: espinacs, espàrrecs, maduixes, fruits secs, remolatxa, cacau

65

Malaltia litiàsica Hiperuricosúria

Àcid úric >800 mg/24 hores (en orina)

Tractament: Aigües bicarbonatades

(Vichy), dieta pobra en purines y citrat

potàssic

Endògena: Tt. amb alupurinol

Renal: Tt. Amb alcalinitzants

66

Malaltia litiàsica Cistinuria

Malaltia familiar de H.A.R.

Cistina en orina de 24h> de 100 mg/24 h.

Heterozigots: 150-300

Homozigots > 600

Molt típic els cristalls en forma hexagonal

TT: Dieta hipoprotéica pobra en metionina

Alcalinització

Alfa-mercaptopropionilglicina i

D-penicilamina


12

67

Malaltia litiàsica Litiasis infecciosa

Són càlculs secundaris la presència de gèrmens ureolítics (sobretot el Proteus)

Tractament:

Eliminar el càlcul (del tot)

Antibiòtics

Inhibidors de la ureasa: Àcid acetohidroxàmic

68

69

Flebolit

Diagnòstic diferencial

70Litiasi biliar Apòfisis transversa

Diagnòstic diferencial

71

RXS

UIV

Nefrocalcinosis

-Estudi de PTH-Descartar:

HIPERPARATIROIDISME

72

RXS

UIV

Litiasis urèter juxtavesicalen un ureterocele

Imatge en cap de cobra

La litiasis urinària 15-16.ppt [Modo de...

Documents

Transcript of La litiasis urinària 15-16.ppt [Modo de...